FICHA DE ENCAMINHAMENTO DE ALUNO À DIPSE

UNIDADE DE ENSINO: Município:

Responsável pelas informações: ( ) Gestor ( ) Coordenador ( ) Orientador ( ) C.A.
Nome: Contato:
ALUNO (a):
Série: Turma: Turno: PCD? ( ) SIM ( )NÃO QUAL?
Idade: Data de nascimento: / / Sexo: Gênero:
Naturalidade: Nacionalidade:
Cor/Raça: ( ) branco ( ) pardo ( ) preto ( ) Indígena
Pais separados: ( ) Sim ( ) Não O(a) aluno(a) mora com quem?
Filiação:
Responsável:
Contatos telefônicos:
Endereço completo:
Ponto de Referência:
Quantas pessoas moram na casa? Quantos quartos? Casa própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( )
Quantos trabalham? Renda total da família: +/- R$
Programas sociais? Religião? Qual?
Doença com diagnóstico? ( ) Sim ( ) Não Qual? Tem laudo?
Toma remédio controlado? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual? Já foi ao psicólogo?

Demandas Identificadas:
( ) Problemas Familiares;
( ) Violência Doméstica;
( ) Problemas Emocionais;
( ) Bullying;
( ) Autolesão;
( ) Ideação suicida;
( ) Tentativa de Suicídio;
Rendimento Escolar:
( ) bom ( ) regular ( ) ruim
( ) Ato Infracional;
( ) Ato Indisciplinar;
( ) Maus – Tratos/Omissão;
( ) Drogas Lícitas
( ) Drogas Ilícitas;
( ) Faltas Injustificadas/FICAI;
( ) Apatia/Ansiedade;
( ) Isolamento social;
( ) Atenção dispersa;
( ) Gravidez na Adolescência;
( ) Exploração Sexual;
( ) Assédio Sexual;
( ) Abuso Sexual;
( ) Assédio Moral;
( ) Dif. de Aprendizagem;
( ) Desinteresse;
( ) Dificuldade de concentração;
( ) Outros: ________________

1-Situação (relatar todas as falas e observações sobre o aluno (a) e de seu responsável)
2-Quais foram os procedimentos e/ou providências que a orientação e demais membros da equipe escolar
realizou para ajudar o aluno? Exemplo: (Atendimentos aos pais, Encaminhamentos; Visitas domiciliares,
assinatura de Termos de Compromisso, inserção dos alunos em atividades e projetos etc.) CÓPIAS ANEXAS

3- Qual a solicitação da escola em relação ao Psicossocial/SEED?

Boa Vista, ____ de ________________ de ________.

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Professor (a) orientador (a) (Legível)

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Ciência da Gestão