Formulário de Anamnese Psicológica

Introdução:

A Anamnese psicológica é um formulário tipo questionário que visa recuperar informações

relevantes sobre a história pregressa do paciente, sendo um resumo do seu processo bio-psico-
social. Não é uma história qualquer, a anamnese precisa de um cuidado especial por parte de quem
a responde, pois, para o tratamento ser bem-sucedido e as informações adquiridas serem bem
aproveitadas, é importante que o paciente seja sincero e leal às respostas para as perguntas inseridas
neste documento.

Você deverá responder ao questionário de forma digital. E, ao concluí-lo deverá assiná-lo e

escaneá-lo para envio a psicóloga via e-mail, em casos de atendimento on-line. Já para os casos de
atendimento presencial, após preenchimento digital você poderá imprimi-lo e entrega-lo
pessoalmente em sua próxima sessão.

Procure responder às perguntas em local tranquilo, e preferencialmente sozinho (a). Cabe ressaltar,
que não há limite de linhas para cada resposta.

O que contém neste relatório:

I – Dados pessoais
II – Estrutura familiar
III – Vida acadêmica ou escolar
IV – Histórico profissional
V – Vida social
VI - Humor/ comportamento
VII – Saúde
VIII - Conclusão

I - Dados pessoais:

Nome:
Apelido (caso possua):
Data de nascimento: Idade: Sexo:
Carteira de identidade: CPF:
Cidade Natal: Cidade da residência atual:
Data preenchimento do relatório:
Telefones para contato:
Telefones de emergência (falar com):
E-mail:

Este documento tem caráter confidencial, cabe ao solicitante a responsabilidade de preservar o sigilo das informações
prestadas, conforme disposto no Art 6º do Código de Ética do Psicólogo de 27/08/2005.

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II - Estrutura Familiar:

Família de Origem:

Seus pais são vivos: ( ) Sim ( ) Não

Nome do pai: Idade*: Profissão:

Nome da mãe: Idade*: Profissão:
(*) Se vivos
Em caso de falecimento, qual foi a causa mortes e há quanto tempo?

Cite se há algum tipo de semelhança na sua forma de ser (físico, acadêmico, psicológico) associado
com algum dos seus pais.

Você sabe algo sobre seu nascimento? Exemplo: como foi a gestação da sua mãe? Seus pais já lhe
contaram quando souberam da sua chegada na família? Você sabe alguma coisa sobre em que
hospital você nasceu, qual foi seu peso, horário de nascimento, pessoas que foram visitar ou
estiveram presentes e etc. Sinta-se a vontade para descrever apenas o que sabe a respeito. Se não
souber de nada, não há problemas.

Possui irmãos: ( ) Sim ( ) Não

Quantos?
Qual a idade deles?
Você perdeu algum de seus irmãos(as)? Qual o motivo?

Você considera que possui algum tipo de semelhança na sua forma de ser (físico, acadêmico,
psicológico) associado com algum dos seus irmãos? Cite:

Algum membro da família tem problema de saúde física ou mental?

( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, descreva quais:

Desenvolvimento infantil:

Na infância você se recorda ou sabe de algum tipo de dificuldade que você teve para:

Falar - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual idade?

Andar - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual idade?
Visão / enxergar - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual idade?
Audição/ Ouvir - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual idade?
Controle dos esfíncteres (largar a fralda) - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual idade?
Chupar bico e ou dedo - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual idade?
Tique nervoso: ( ) Sim ( ) Não _ Quais?
Escrever - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual foi a maior dificuldade?
E, como lhe ajudaram neste tempo?
Ler - ( ) Sim ( ) Não – Se sim qual foi a maior dificuldade?
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E, como lhe ajudaram neste tempo?

Família constituída:

Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) União estável ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)

Quantos anos de relacionamento você tem ou teve*: de __________ até__________
(*) Considere responder este tempo apenas se você marcar todas as opções do estado civil, exceto a
opção solteiro(a).
Nome do(a) cônjuge:
Profissão do(a) cônjuge:
Como se encontra a saúde do(a) seu(a) cônjuge?: ( ) Boa ( ) Ruim
Caso seu cônjuge não esteja com boa saúde no momento, descreva o seu problema:

Há crianças em casa: ( ) Sim ( ) Não

Qual o grau de parentesco?
Há outras pessoas que vivem com vocês? ( ) Sim ( ) Não
Porque esta pessoa convive na sua casa?
Você é feliz com esta situação? Explique.
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, descreva quais:

Resumo:
Relate como se dá a relação familiar em geral:

III - Vida acadêmica ou escolar:

Qual a sua formação?

Porque você escolheu este curso? É feliz com esta escolha?

Caso possua, cite suas formações acadêmicas considerando os níveis de graduação, pós-graduação,
mestrado e/ou doutorado. Gentileza mencionar abaixo o curso, instituição e ano de formação:

Cite fatos marcantes na sua formação escolar em qualquer fase da sua vida:

IV - Histórico Profissional:
Você trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Qual o nome da empresa que você trabalha atualmente? _________________________
Há quanto tempo você está lá? De: ______ até _______.
Cargo ou função atual: __________________________________________
Há quanto tempo você está nesta atividade?
Relate um pouco sobre sua vida profissional. Sente-se feliz? Triste? Gosta das pessoas que convive
no trabalho? O que mais lhe dá prazer e o que mais lhe incomoda? Relate o que considera ser
importante neste aspecto da sua vida.
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V - Vida Social

Adapta-se facilmente aos ambientes? ( ) Sim ( ) Não

Caso negativo, qual o tipo de ambiente você não se sente a vontade?
Vai facilmente ao encontro de novas pessoas? ( ) Sim ( ) Não
Você frequentemente muda seu jeito de ser na tentativa de ser bem aceito socialmente?
( ) Sim ( ) Não
Caso positivo, em quais situações isto acontece?
Possui algum tipo de vício? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Consegue descrever os prejuízos que ele lhe traz?

Lazer:

Resuma os tipos de lazer que você gosta:

Você reserva tempo para realizá-los? ( ) Sim ( ) Não
Você pratica algum esporte ou atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Faz parte de alguma rede social? Qual?
Quanto tempo você fica na internet nestas redes?
O que mais você gosta de ver na internet? Quanto tempo se dedica a isto?

Religião:

Você possui algum tipo de religião? ( ) Sim ( ) Não

Caso positivo, qual?
É praticante? ( ) Sim ( ) Não

VI - Humor/Comportamento:

Neste tópico você deverá escrever em frente de cada frase, situações ou circunstâncias da sua vida
que provoquem os sentimentos abaixo. Caso você não se recorde de situações importantes que o
fazem se sentir desta forma, basta deixar em branco. Então, vamos começar?

Sinto-me triste ou angustiado, quando:

Sinto-me muito emotivo (chorando facilmente), quando:
Mostro-me apático (a) - se sente como se nada mais importasse, quando:
Sinto-me ansioso (a) quando:
Sinto-me amedrontado (a) quando:
Irrito-me facilmente ou apresento nervosismo quando:
Sinto-me estressado com:
Fico (a) facilmente frustrado (a), quando:
Sinto euforia (se sentindo no topo do mundo): Sim ( ) Não ( ) – Caso positivo quando isso
acontece?
Problemas no sono? Sim ( ) Não ( ) [ cochilo ( ) ou dormindo muito ( )
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Tem pesadelos em uma base diária/semanal: Sim ( ) Não ( )
Normalmente o que aparece neste sonho?
É impulsivo ou faz coisas automaticamente (sem consciência), quando:
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes), quando:
Tem dificuldade em ser espontâneo, quando:
Houve mudança na energia? Sim ( ) Não ( ) [perda ( ) / aumento ( )], quando:
Houve mudança no apetite? Sim ( ) Não ( ) [perda ( ) / aumento ( )], quando:
Houve mudança no peso? Sim ( ) Não ( ) [perda ( ) / aumento ( )], quando:
Houve mudança no interesse sexual? Sim ( ) Não ( ) [aumento ( ) / queda ( )], quando:
Houve falta de interesse em atividades prazerosas, quando:
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
Você está passando por algum problema em sua vida nos aspectos listados a seguir? Se sim, cite o
tipo a situação. Caso negativo, deixe em branco.
Matrimonial/Familiar:
Financeiro/Jurídico:
Social/ Amigos:
Profissional:

VII - Saúde / Preocupações físicas

Cite sensações físicas de dor relacionadas ao seu corpo: Dói? Sim ( ) Não ( )
Onde dói? O que dói? Como é a dor?
Possui algum tipo de dificuldade comportamental que lhe cause prejuízo no meio social? Sim ( )
Não ( )
Qual?
Possui algum déficit cognitivo, de linguagem, atenção ou memória? Sim ( ) Não ( )
Qual? Quando surgiu?
Possui algum vício? Sim ( ) Não ( )
Qual?
Você toma algum medicamento controlado? Sim ( ) Não ( )
Qual?
Já realizou algum tratamento médico regular? Sim ( ) Não ( )
Qual a especialidade?

Referente aos sintomas de saúde mencionados até aqui:

Se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?

Porque você sente necessidade de realizar um tratamento psicológico clínico?

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VIII - Conclusão:

As informações contidas neste relatório são estritamente confidenciais, sendo restrito à utilização
para atendimento psicológico clínico com a psicóloga Deborah Vilela Martins, CRP 06/153743.

Caso seja necessário divulgar para outro fim, é dever do interessado buscar autorização prévia com
a psicóloga e paciente por meio de procuração. A divulgação ou reprodução deste documento para
outro fim, sem a autorização prévia, irá recair sob penalidades legais.

Declaro serem totalmente verdadeiras as informações contidas neste relatório.

_________________, xx de xxxx de 201x.

_______________________________________
Assinatura do cliente/paciente

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