ANAMNESE INFANTIL

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança:
Data de nasc: / /_ Sexo: Naturalidade:

Filiação:
Pai: Idade:_________________
Profissão:
Mãe: Idade:

Profissão:
Endereço:
Telefone: Cidade: Estado:

Diagnóstico:
Toma Medicação? Sim ( ) ou Não ( ) Qual?

Composição familiar
Estado civil dos pais biológicos:
• Se separados ou divorciados
Quantos anos a criança tinha na época da separação?
Quem tem a custodia legal da criança?
• Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos
Motivo:
Nome do responsável legal:

Pessoas que moram com a criança:

Nome Idade Parentesco Escolaridade

 2. QUEIXA

Queixa principal:

O que os pais apresentam como prioridade para tratamento

3. CONCEPÇÃO
Gravidez foi planejada?
Posição na ordem de gestações (1ª, 2ª):

GESTAÇÃO
Quanto tempo após estarem juntos?
Doenças: Acidentes:

Medicação:
Enjoo? Sim ( ) ou Não ( ) Quanto tempo?
Fez pré-natal: Sim ( ) ou não ( )
Pais consanguíneos: Sim ( ) ou Não ( )
Grau de parentesco:
Como foi a participação do pai durante o período da gestação?
Quando sentiu a criança mexer?
Houve o consumo de algum tipo de substância durante a gestação? Sim ( ) ou Não ( )
Se SIM , que tipo?
Duração da gravidez:

4.PARTO

( )normal ( )cesárea ( )fórceps

Duração do parto:_

Condição ao nascer:

( )icterícia ( )sofrimento fetal ( )desconforto respiratório

( )convulsões ( )mal formação
( )anoxia
 Nasceu a termo? SIM ( ) NÃO( )
Peso ao nascer: Cm:_
Chorou logo que nasceu? ( ) SIM ( ) NÃO
Ficou mais de três dias no berçário: ( ) SIM ( )
NÃO. Se sim qual motivo?

Internações (Infecção, cirurgias):

Vacinas: ( ) Em dia ( ) Atrasada Qual:_

Antecedentes alérgicos: SIM ( ) NÃO ( ) Qual:

Por qual profissional a criança é acompanhada? Médicos ou atendimentos (psicológico, fonoaudiólogo,

escolar) ...

5.CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

Alguns dos itens abaixo eram presentes nos primeiros anos de vida?

( )muito quieto ( )cólicas ( )bater a cabeça na parede

( )inquieto ( )pouco alerto ( )não gostava de ser abraçado

( )sono excessivo ( )interessado ( )número excessivo de acidentes

( )difícil para ser acalmado ( )pouco sono

6.DESENVOLVIMENTO NEURO-MOTOR

• Indicar idade aproximada do comportamento abaixo:

Sorriu: Comeu sozinho

Virou-se sozinho: Balbuciou:

 Saiu das fraldas durante o dia:
Sentou:

Engatinhou: Parou de fazer xixi na cama:

Andou: Saiu das fraldas durante a noite:

Correu: Controle de esfíncter:

Tomou banho sozinho: É organizado com o suas coisas?

• Dentição: _
• Rói unhas? Desde quando?
• Morde os lábios? Desde quando? _

7.ROTINA DA CRIANÇA

Com que/ onde fica a criança:

Manhã:
Tarde: Noite:

( )calmo ( )agitado ( )acorda muitas vezes durante a noite

( )fala dormindo ( )range os dentes ( )olhos abertos durante o sono( )terror

noturno ( )pesadelos ( )ronca ( )enurese noturno

• Dorme com os pais? Sim ( ) ou não ( )

• Sono: ( ) Dorme bem ( ) Sono Agitado

8.LINGUAGEM
Idade das primeiras palavras: _ Idade da
primeira frase:
Atualmente apresenta exames que comprovem dificuldades:

9.ESCOLARIDADE

Idade que entrou na escola:

 Adaptação:

Motivo que começou a frequentar a escola:

Como é seu comportamento na escola?
Apresentam algum queixa da escola ou professor? Qual:

10.ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA (AVD)

Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

Come tudo?
Higiene: ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão
 Aceita escovar os dentes: Sim ( ) ou não ( )
Banho: ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão
Gosta? Sim ( ) ou não ( )
Vestir: ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão
Já sabe? Sim ( ) ou não ( )
Despir: ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão
Já sabe? Sim ( ) ou não ( )
Usou mamadeira? Quanto tempo?_ Por que parou de usar? _ _ Usou chupeta?
Quanto tempo?

Reconhece
Letras: ( ) SIM ( ) NÃO Números: ( ) SIM ( ) NÃO

Animais: ( ) SIM ( ) NÃO Obedece Comandos Simples: ( ) SIM ( ) NÃO

Rituais:

Apresenta alguma estereotipia?

Pelúcia ou brinquedo de preferência?

Hiperfoco ou assunto/ personagem/desenho de fixação?

Gosta de música (preferência, como reage):

Gosta de música (preferência, como reage):

Brincar (como, tempo, nível de atenção):

11.SOCIABLIDADE

Tem amigos? ( ) ou Não ( )

Prefere brincar sozinha ou acompanhada?
É retraído ( ) ou extrovertido ( )
Faz amizade facilmente? Sim ( ) Não ( )
Prefere brincar com crianças : ( ) Mais velhas ( ) ou mais novas ( ) Mesma idade ( )

Que tipo de brincadeiras prefere?

Quando tem algum problema como reage?

Observações:
Data: / / Local