Nome da criança:

Sexo: F ( ) M ( ) Idade: Data de nascimento: / / Escolaridade:

A criança reside com:
Estado civil dos pais:
Motivo da consulta:

Sintomas e quando apareceram:

História da criança:
Gravidez:
Gravidez planejada: S ( ) N ( ) Qual a reação à notícia da gravidez:
Idade dos pais na concepção e a quanto tempo estavam juntos:
Teve outras gestações: S ( ) N ( ) Se sim, quantas:
Abortos: S ( ) N ( ) Quantos: Espontâneo ( ) Provocado ( )
Gravidez foi de risco: S ( ) N ( )
Condições físicas durante a gestação:

Condições psicológicas durante a gestação:

Parto:
Normal ( ) Cesárea ( ) Nasceu com quantas semanas: Altura/peso:
Complicações:
Incubadora: S ( ) N ( ) Quantos dias na uti neonatal:
Quantas horas depois do parto pegou seu filho:
Quantas horas depois do parto colocou ao seio:
Primeiros meses/anos:
Mamou no seio: S ( ) N ( ) Quanto tempo:
Usou mamadeira: S ( ) N ( ) Quanto tempo:
Como era alimentado: Em contato ( ) No berço ( ) Cadeirão ( )
Como costumava acalmá-lo:
Como foi o processo da mudança de alimentação:
Problemas alimentares:
Problemas com dentição:
Dorme: Com os pais ( ) Sozinho ( )
Problemas com o sono:
Já foi internado: S ( ) N ( ) Quanto tempo: Motivo:
Já foi operado: S ( ) N ( ) Motivo:
Já sofreu algum trauma/acidente/queda: S ( ) N ( ) Gravidade:
Reação dos pais:

Desenvolvimento motor:
Idade que engatinhou: Idade que andou:
Algum problema relacionado:

Desenvolvimento Linguagem:
Idade que falou a primeira palavra:
Algum problema relacionado:

Desenvolvimento Social:
Como é a relação com os pais:

Irmãos:
Restante da família:
Amigos/Escola:
Estranhos:
Aprendizagem dos controles dos esfíncteres:
Idade:
Como foi feito:
Creche/Escola:
Quantos anos tinha:
Motivo:
Reação da criança:
Reação dos pais:
Dificuldades sociais/aprendizagem:
Rotina:
- Como é um dia útil na vida da criança:

Quem a acorda e que horas:

Se veste sozinho: S ( ) N ( ) Desde que idade:
Se alimenta sozinho: S ( ) N ( ) Desde que idade:
Se banha sozinho: S ( ) N ( ) Desde que idade:
- Como é o fim de semana:

Costuma sair com ela: S ( ) N ( )

Demonstra afeto: S ( ) N ( )
Brincadeiras favoritas:

Tem alguma mania: