ATENDIMENTO #01

Data do atendimento:

1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Idade:
Sexo: M ( ) F ( )
Data de nascimento:
Nome da(o) responsável:
Cidade:
País:
Telefone:
Como me conheceu?
Já passou em algum nutricionista antes?

2. MOTIVO DA CONSULTA:

3. HISTÓRIA CLÍNICA:
Patologias da criança:
Patologias dos familiares:
Acompanhamento profissional:
Hábito intestinal:
Diurese:

4. HISTÓRIA ALIMENTAR:
Recusas alimentares
Grupos de alimentos:
Texturas:
Líquidos (sucos, água):

Leite
Teve aleitamento materno? Não ( ) Sim ( ) Por quanto tempo?
Tem/teve outro tipo de leite?

Introdução alimentar
Iniciou com quantos meses?
Como foi feita a introdução alimentar?

Alterações alimentares
Mastigação:
Intolerância alimentar:
Alergia alimentar:

Refeição
Realiza com quem:
Local:
Telas:
Consegue comer sozinho ou precisa de ajuda?
Como é a refeição:
Hábitos
O que a família faz se a criança não come?
Tem muitos alimentos industrializados no dia a dia?
Tem algo lúdico envolvendo os alimentos?

5. ROTINA DA CRIANÇA:
Horário que acorda:
Horário que dorme:
Como é o sono?
Acorda de madrugada para mamar?
Rotina e refeições:
O que muda nos finais de semana?

6. MEDICAMENTOS E EXAMES:
Medicação atual:
Suplementação:
Hospitalização:
Exames laboratoriais:

7. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL:
Peso ao nascer:
Estatura ao nascer:
Peso atual:
Estatura atual:
Peso teórico:
Estatura teórica:
P / I:
P / A:
A / I:
Classificação:

8. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS: