QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA

NOME:
DATA DE NASCIMENTO:
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OBJETIVO(S) do acompanhamento nutricional:

Dê uma nota de 0 a 5 do menos para o mais frequente/importante.

Ansiedade

Estresse

Dificuldade para pegar no sono

Vontade de comer doces

Descontrole diante a comida

Autoestima baixa

Baixa adesão a dietas

Insatisfação corporal

Disposição

Sinais e sintomas relevantes ou patologias presentes:

OUTROS QUESTIONAMENTOS:
Horário de maior apetite:

Quantas refeições você faz ao dia:

Come distraído? (Assistindo tv ou mexendo no celular)

Mastiga bem os alimentos?

Quais alimentos são “indispensáveis”, que você ama comer?

Pratica atividade física?

Já perdeu algum peso significativo fazendo dieta? (Se sim, quantos quilos)

O que mais te incomoda na maneira que você se alimenta?

Observações: