QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA

Nome:
Josias Goulart
Data de nascimento: 05/09/1989

E-mail: jojodoxa@hotmail.com

WhatsApp: (54)999285802

ENDEREÇO:Av. Rio Branco

Objetivo(s) do acompanhamento nutricional:

Saúde

Nutricionista Clínica e Esportiva Daiane Pistore CRN2:12449

nutri.daiane1201@gmail.com
Fone: 98428-8419
 DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante oufrequente

DÊ UMA
SISTEMA SINAL/SINTOMA NOTA DE 1
A5
Fraqueza muscular
Dores musculares
Fadigacrônica ou cansaço
constante
Câimbra noturna
Neuromuscular/
Câimbra no exercício
linfático
Dores nas pernas
Dormência dos membros
Formigamentos
Inchaço no corpo
Olho fibrilando (tremendo)
Artrite
Artrose
Articulações
Dores articulares

Halitose (mau hálito)

Aftas
Boca
Herpes
Bruxismo
Corrimento nasal, espirros
Renite
Sinusite
Respiratório
Asma
Bronquite
Amigdalite/Otite com frequência
Imunológico Fica doente com frequência
Quais doenças?

Nutricionista Clínica e Esportiva Daiane Pistore CRN2:12449

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 Falta de apetite
Náuseas
Vômitos
Dificuldade de deglutição
Refluxo gastroesofágico
Azia
Eructação (Arrotos frequentes)
Esofagite
Hérnia de Hiato
Gastrite / Ulcera
Indigestão
Gastrointestinal Flatulência imediata pós-prandial
(após as refeições)
Gases ao longo do dia
Sensação de empachamento após
comer
Gases com dor abdominal
Distensão abdominal
Evacuação com dificuldade
Obstipação (intestino preso)
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarreia
Hemorroidas
Frágeis, quebradiças
Descamada
Unhas e Cabelos Manchas brancas
Cabelos fracos e quebradiços
Ansiedade
Estresse
Dificuldade para pegar no sono
Sono irregular ou de baixa
Sistema
qualidade
Nervoso/Hormonal
Oscilação de humor
Vontade de comer doces
Dificuldade de memorização
Dificuldade de concentração
PARA AS Regular
MULHERES: TPM
Ciclo menstrual Inchaço
Vontade de comer doce
Dor nas mamas
Irritabilidade

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 Sensibilidade

Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:

OUTROS QUESTIONAMENTOS:

Quais são as gorduras utilizadas nas preparações?

Quais são os temperos utilizados nas preparações?

O que costuma “passar” no pão?

Faz as refeições em que local (trabalho, casa,

restaurante)?

Com quem faz as refeições?

Quem prepara as refeições?

A alimentação do final de semana tem muita diferença?

Tem alguma alergias ou intolerância alimentar?

Aversões alimentares (alimentos que não gosta)

Qual o horário de maior apetite?

Quantas refeições você faz ao dia?

Come muito rápido?

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 Mastiga bem os alimentos?

Quais são os alimentos “indispensáveis”, que você ama

comer?

Faz uso de medicamentos/suplementos/polivitamínicos?

Quais?

Quanto de água pura você toma por dia?

Pratica exercício físico? Qual modalidade, quantas vezes

por semana e em que horário?

Já consultou outro(a) nutricionista? Qual foi a maior

dificuldade para atingir seu objetivo?

1. Como você avaliaria sua qualidade de vida? Dê uma nota de 1 a 5

R:

2. O quanto você está satisfeito(a) com a sua aparência física? Dê uma nota de 1 a 5

R:

3. Quantas horas do dia você se dedica ao autocuidado (cuidar de si com atividades incluindo esportes,
lazer, espiritualidade, relações pessoais e alimentação saudável)?

R:

4. Em sua opinião, quais os principais limitadores (que dificultam ou impedem) do Emagrecimento ou

Mudança de Hábito Alimentar?

R:

5. Como você acha que eu posso ajuda-la(o) a atingir seus objetivos?

R:

6. De 0 a 10 quanto você está comprometido(a) para iniciar o tratamento para atingir os seus objetivos?

R:

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