QUESTIONÁRIO PARA A PRIMEIRA CONSULTA

Nome completo: __________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/___
Telefone:
Profissão: ________________________ Horário de expediente: ________________________
Nível de estresse em seu trabalho: ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

OBJETIVO QUE BUSCA COM A CONSULTA:

EXERCÍCIOS FISICOS
Você treina: ( ) sim ( ) não Se SIM responda as perguntas abaixo
Qual atividade você pratica (musculação, crossfit, natação, luta, corrida....):
_____________________________________________________________________________
Quantas vezes por semana: _______________Qual o horário que costuma ir: ____________
Qual o tipo de treino que realiza: (hipertrofia, definição, condicionamento,
resistência...):______________________________________________________________
LOCAL DAS REFEIÇÕES
Suas refeições são feitas em casa: ( ) sim ( ) não Se SIM responda as perguntas abaixo
Quais refeições realiza em casa: ______________________________________________
Se NÃO: aonde realiza as refeições: _______________________________________________
HÁBITOS
Fumante: ( ) sim ( ) não Se sim: Quantos cigarros por dia: ________________________
Ingestão de bebida alcoólica: ( ) todos os dias ( ) final de semana ( ) eventualmente
Qual e quanto: _________________
Quantas horas você dorme: ______________________
Seu sono é regular? Ou tem interrupções: ________________________________________
PATOLOGIA
( ) diabetes ( ) renal ( ) colite
( ) Hipertensão ( ) hepatite ( ) hipoglicemia
( ) circulatório ( ) osteoporose ( ) herpes
( ) dislipidemia ( ) cardíaco ( ) gastrite
( ) câncer ( ) rinite/sinusite
( ) Refluxo ( ) dor de cabeça ( ) ansiedade
gastroesofagico ( ) irritabilidade ( ) depressão
Medicamentos: _________________________________________________
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Hábito intestinal: ( ) Normal ( ) Constipante ( ) diarreico ( ) Variado
Apetite: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuido
Mastigação: ( ) Normal ( ) Rápida ( ) Lenta
Qual o seu hábito urinário, quantas vezes por dia: ______________________
Consumo de água: ___________________________________________
HÁBITOS ALIMENTARES
Usando algum suplemento alimentar:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alergia alimentar: _____________________________________________________________
Intolerância alimentar: ___________________________________________________
Aversão alimentar (algo que não gosta de comer):
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
MULHERES
TPM: ( ) Forte ( ) Fraca ( ) Sem sintomas
Última data de menstruação: ___/___/____
Método contraceptivo: ________________________
RECORDATÓRIO ALIMENTAR
Horário e Refeição Alimentos
 Escala de pontos
0 – Nunca sente ou nunca teve o sintoma

1 – Teve de forma leve nos últimos 30 dias

2 – Teve de forma mais severa nos últimos 30 dias

3- Quase todos os dias ou na última semana teve de forma leve

4 – Quase todos os dias ou na última semana teve de forma mais severa

 TOTAL
Dor de cabeça
CABEÇA Sensação de desmaio
Tonturas
Insônia
Lacrimejantes ou coçando
OLHOS Inchados, vermelhos ou com cílios colando
Bolsa nas olheiras abaixo dos olhos
Visão borrada ou em túnel (não inclui miopia ou
astigmatismo)
Coceira
OUVIDOS Dores de ouvido, infecções auditivas
Retirada de fluido purulento do ouvido
Zunido, perda da audição
Entupido
Problema nos seios nasais (sinusite)
NARIZ Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento e coceira nos
olhos (todos juntos)
Ataque de espirros
Excessiva formação de muco
BOCA / Tosse crônica
Frequente necessidade de limpar a garganta
GARGANTA Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz
Lingua, gengivas ou lábios inchados /descoloridos
Aftas
Acne
PELE Feridas que coçam, erupções ou pele seca
Perda de cabelo
Vermelhidão, calorões
Suor excessivo
CORAÇÃO Batidas irregulares ou falhando
Batidas rápidas demais
Dor no peito
Congestão no peito
PULMÕES Asma, bronquite
Pouco folego
Dificuldade para respirar
Náuseas, vomito
Diarreia
TRATO DIGESTIVO Constipação / prisão de ventre
Sente-se inchado /com abdômen distendido
Arrotos e/ou gases intestinais
Azia
Dor estomacal / intestinal
 Dores articulares
ARTICULAÇÕES/ Artrite / artrose
Rigidez ou limitações de movimentos
MÚSCULOS Dores musculares
Sensação de fraqueza ou cansaço
ENERGIA / Fadiga, moleza
Apatia, letargia
ATIVIDADE Hiperatividade
Dificuldade em descansar, relaxar
Memória ruim
Confusão mental, compreensão ruim
MENTE Concentração ruim
Fraca coordenação motora
Dificuldade em tomar decisões
Fala com repetições de sons ou palavras, com várias
pausas involuntárias
Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa
Problemas de aprendizagem
Mudanças de humor / mau humor matinal
EMOÇÕES Ansiedade, medo, nervosismo
Raiva, irritabilidade, agressividade
Depressão
Frequentemente doente
OUTROS Frequente ou urgente vontade de urinar
Coceira genital ou corrimento
Edema / inchaço / pés / pernas / mãos

TOTAL DE PONTOS