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L e t i c ia Alcântara
N u t ric i on i s t a
Ficha de Anamnese
Nome: Lígia Emanuelly Ferreira do Carmo
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Data de Nascimento: 0 8 / 1 0 / 2 0 0 6 _________________ Gênero: _________________ Ocupação:
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Endereço:_________________________________________________________________ CEP: ___________________
CPF: ______.______.______-______ RG: __________________________ Contato: ( ) _______________________
Objetivo da Consulta: ______________________________________________________________________________
Histórico Clínico
Diabetes Hipertensão
Gastrite Triglicérides
Dislipidemia Colite
Doença Renal Crônica Doenças Cardiovasculares
Doenças Respiratórias Problemas de circulação
Hipotireoidismo Hipertireoidismo
Depressão Ansiedade
Transtornos Alimentares Outros: ______________________________________
Padrão Alimentar
Possui alergia a algum alimento? sim não
Quais? ______________________________________________________________________________________________
Tem dificuldade em deglutir alimentos? sim não
Como você classifica o seu apetite? normal aumentado
baixo não tenho apetite
Qual é a cadência de sua mastigação?
normal como devagar
como rápido
Quem prepara as refeições na sua casa?
eu preparo Outra pessoa prepara
eu compro
Você tem o hábito de comer fora?
não tenho Algumas vezes por mês
toda semana Todos os dias
Hábito Intestinal e urinário
Frequência de defecação?
mais de 1 vez ao dia 1 vez ao dia
1 vez a cada 2 dias
Frequência do hábito urinário?
mais de 3 vezes ao dia 1 a 3 vezes ao dia
menos de 1 vez a cada 2 dias
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Observações
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