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CONVÊNIO MÉDICO:

OBJETIVO(S) do acompanhamento nutricional:

DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente

SINAL/SINTOMA DÊ UMA NOTA

SISTEMA
DE 0 A 5
Fraqueza muscular
Dores musculares
Fadiga crônica ou cansaço constante
Neuromuscular/linfático Câimbra noturna
Câimbra no exercício
Dores nas pernas
Dormência dos membros
 Formigamentos
Inchaço no corpo
Olho fibrilando (tremendo)
Artrite
Articulações Artrose
Dores articulares
Halitose (mau hálito)
Aftas
Boca
Herpes
Bruxismo
Corrimento nasal, espirros
Renite
Sinusite
Respiratório
Asma
Bronquite
Amigdalite/Otite com frequência
Fica doente com frequência
Imunológico Quais doenças?

Falta de apetite
Náuseas
Vômitos
Dificuldade de deglutição
Refluxo gastroesofágico
Azia
Eructação (Arrotos frequentes)
Gastrointestinal
Esofagite
Hérnia de Hiato
Gastrite / Ulcera
Indigestão
Flatulência imediata pós-prandial (após as
refeições)
Gases ao longo do dia
 Sensação de empachamento após comer
Gases com dor abdominal
Distensão abdominal
Evacuação com dificuldade
Obstipação (intestino preso)
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarreia
Hemorroidas
Frágeis, quebradiças
Descamada
Unhas e Cabelos Manchas brancas
Cabelos fracos e quebradiços

Ansiedade
Estresse
Dificuldade para pegar no sono
Sono irregular ou de baixa qualidade
Sistema
Oscilação de humor
Nervoso/Hormonal
Vontade de comer doces
Dificuldade de memorização
Dificuldade de concentração
Libido
Regular
TPM
Inchaço
Ciclo menstrual Vontade de comer doce
Dor nas mamas
Irritabilidade
Sensibilidade

Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes:

OUTROS QUESTIONAMENTOS:

Quais são as gorduras utilizadas nas

preparações?
Quais são os temperos utilizados nas
preparações?
O que costuma “passar” no pão?
Faz as refeições em que local (trabalho, casa,
restaurante)?
Com quem faz as refeições?
Quem prepara as refeições?
A alimentação do final de semana tem muita
diferença?
Tem alguma alergias ou intolerância
alimentar?
Aversões alimentares (alimentos que não
gosta)
Qual o horário de maior apetite?

Quantas refeições você faz ao dia?

Come muito rápido?
Mastiga bem os alimentos?

Quais são os alimentos “indispensáveis”, que

você ama comer?
Faz uso de
medicamentos/suplementos/polivitamínicos?
Quais?

Pratica exercício físico? Qual modalidade,

quantas vezes por semana e em que horário?