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Data da consulta:
Dados pessoais
Nome:
Data de nascimento: / / Idade:
Altura: Peso:
Ocupação:
ALERGIAS: Descrição
Alimentos,
Pólen,
Odores,
Remédios,
Animais,
Outros
Problemas principal / razões para esta consulta: (se possível, classificado em termos de importância
para você)
1.
2.
3.
4.
5.
Problemas adicionais ou preocupações que você gostaria que fosse abordada: * Nota: não é possível resolver
todos os problemas no decurso de um tratamento.
Dieta Descrição
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Dispositivos que você usa:
Óculos
Lentes de contato
Dentadura
Aparelho auditivo
Prótese ou membro artificial
Marcapasso
Aparelho contraceptivo
Sintomas do paciente:
Verificar quaisquer sintomas que atualmente se aplica a você:
Cardiovascular Pele Respiratória
☐Pressão arterial elevada ☐Furúnculos ☐Dificuldade em respirar
☐Pressão arterial baixa ☐Secura ☐Tosse
☐Dor no tórax lado esquerdo ☐Coceira ☐Congestão nasal
☐Má circulação ☐Erupções cutâneas ☐Resfriados frequentes
☐Inchaço nos ☐Veias varicosas ☐Enfisema
tornozelos/articulações ☐Cistos ☐Sinusite
☐Palpitações cardíacas ☐Espinhas ☐Ataques de asma
☐Acidente vascular cerebral ☐Veias quebradas ☐Secreção nasal
☐Mãos/pés frios ☐Psoríase ☐Dor de garganta
☐Colesterol elevado ☐Verrugas ☐Gripe
☐Colesterol bom baixo ☐Prurido ☐Outros:
☐Coágulos sanguíneos ☐Sardas
☐Outros: ☐Urticária Outros
☐Outros: ☐Problemas de memória
☐Tontura
Articulações/músculos Gastrointestinal ☐Falta de apetite
☐Dor lombar/superior ou ☐Arroto ☐Pé de atleta, erupção de atleta
inferior ☐Colite ☐Sensível ao tabaco, odores
☐Ossos quebrados (passado ☐Prisão de ventre químicos ou perfume
ou presente) ☐Hepatite ☐Se sente desconfortável em
☐Osteoartrite ☐Cálculos biliares quartos úmidos, mofados
☐Artrite reumatóide ☐Problemas no sono
☐Úlceras
☐Rigidez nas articulações ☐Alterações rápidas de
☐Dor abdominal
☐Dor nas articulações humor
☐Indigestão
☐Dor muscular ☐Dores de cabeça
☐Queimação no esôfago
☐Dor no pescoço ☐Melancolia/depressão
☐Gases
☐Dor nas costas ☐Pensamento obsessivo
☐Cólicas abdominais
☐Dor na face ☐Ansiedade
☐1-2 evacuações por dia
☐Inchaço nas juntas ☐Falta de apetite sexual.
☐2 ou menos evacuações por
☐Outros: ☐Dor nos nervos
semana
☐Sangue nas fezes ☐Febres
☐Fezes de cor ☐Calafrios
esbranquiçada ☐Úlcera
☐Fezes sanguinolentas ou ☐Perda de peso
escuras ☐Nausea
Olhos, ouvidos, nariz, boca e ☐Ganho de peso
☐Diarréia frequente
garganta
☐Mau hálito ☐Fadiga
☐Dores de ouvido
☐Flatulência ☐Fraqueza
☐Dor nos olhos,
☐Problemas de fígado ☐Alergia a alimento
seco/marejados
☐Visão falhando ou em ☐Vômitos
agravamento
☐Perda auditiva ☐Dor retal ☐Vertigens
☐Cera de ouvido excessiva ☐Hemorróidas ☐Desmaio
☐Dificuldade de engolir ☐Outros: ☐Perda de cabelo
☐Língua descolorada ☐Tremores
☐Problemas nos dentes ☐Outros:
☐Ranger dos dentes
☐Amigdalite
☐Adenóides
☐Dor de garganta
☐Feridas na língua
☐Sangramento dos olhos
☐Visão turva
☐Visão fraca
☐Hemorragia nasal
☐Sinusite
☐Outros:
Urinárias/rim
☐Micção excessiva Outros (por favor, liste)
☐Retenção de água
Para as mulheres
☐Pedras nos rins ☐Dor menstrual
☐Círculos escuros sob os ☐Menopausa
olhos ☐Dor nas relações sexuais
☐Levantar à noite para urinar
☐Sangramento intenso
uma vez
☐Gravidez
☐Levantar à noite para urinar
duas vezes ou mais ☐Abortos espontâneos
☐Queimação após a micção ☐Infertilidade
☐Sangue na urina ☐Nódulos mamários
☐Urina escura ou turva ☐Outros:
☐Micção dolorosa
☐Urina com pus
☐Outros:
Para os homens
☐Dor com a relação
sexual/ejaculação
☐Dor ao urinar
☐Dor da próstata
☐Dor/inchaço nos testículos
☐Emissões noturnas
☐Dificuldade em obter uma
ereção
☐Outros:
EMOCIONAL- Graduar de 0 a 10
( ) ( ) Vazio ( )
( ) ( ) Falta de Dificuldade interno
( ) Rigidez Saudosismo
Ansiedade fé
Dizer Não
( ) ( ) Sem ( ) Baixa ( )
( ) Pânico ( ) Angústia
Indecisão Rumo Autoestima Submissão
( ) Ideia ( )
( ) Timidez ( ) Traumas ( ) Tristeza ( ) Depressão
Obsessiva Insatisfação
( ) Sent. ( ) Excesso ( )
( ) Mágoa ( )Solidão ( ) Rejeição
Culpa Pensamento Paranoia
( ) Falta de
( )
pés no ( )Raiva ( ) Estresse ( ) Apatia ( ) TPM
Narcisista
chão
( ) ( )Falta
( ) ( ) ( ) Medo
( ) Ciúmes Sentimento Concentração e
Impaciência Estagnação
Posse dispersão