Anamnese

Nome completo: Celular:

Data de nascimento: Idade: Profissão:
Principais razões para a sua consulta:
Quantos copos de água bebe por dia? Intestino funciona todos os dias?
Tem alguma intolerância ou alergia alimentar?
Qual horário sente mais fome? Tem habito de beliscar?
Quais alimentos você gosta de beliscar?
Alimentos favoritos: Alimentos que não gosta:

Faz uso de bebida alcoólica? Que tipo e frequência: Como é sua alimentação no final de semana?

Como é seu humor? Qualidade de sono:

Memória: Energia: Nível de estresse:
Você faz algo para aliviar o estresse do dia a dia?
Faz atividade física? Que tipo e frequência:
Doenç. Cardio: Doenç.Renal: Autoimune:
Câncer/tumor/cisto: Prob. Respiratório: Alergias:

Distúrbio hormonal: Distúrbio neurológico:

Diabetes: Hipertensão: Colesterol:
Faz uso de algum medicamento continuo?

Já fez alguma cirurgia?

*Perguntas exclusivas para mulheres*
Idade da primeira menstruação: Faz uso de método contraceptivo?
Seu ciclo é regular? Quantos dias dura seu ciclo: Tempo de menstruação:
Seu fluxo menstrual é: Tem cólica? Dor de cabeça?
Irritabilidade? Ceios sensíveis? Inchaço?
Já gestou? Está tentando engravidar? Pretende ser mãe?
SOP? Endometriose? Adenomiose?

Dê nota de 0 a 5, de acordo com a frequência com que você sente os seguintes sintomas:
Dor de cabeça Insônia Dific.de concentração Dor de ouvido
Coceira nos olhos Sinusite Renite Tosse
Espirros Perda de voz Dor de garganta Aftas
Acne Urticaria Dermatites Queda de cabelo
Dor de estomago Azia Refluxo Má digestão
Náusea/vomito Diarreia Constipação Gases
Letargia Hiperatividade Ansiedade Depressão
Infecção de urina Candidíase Coceira genital