FICHA DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome
Data nascimento
Estado civil
Email
Telefone
Profissão
Escolaridade
Motivo da consulta
Tabagismo Há quanto tempo:
Tipo Sanguíneo
Qualidade do sono Horas de sono por noite:

DESORDENS ORGÂNICAS
Infância
Adulta
Cirurgias realizadas

SISTEMA REPRODUTOR
Idade da menarca
Data da última
Há uma semana
menstruação
Ciclo menstrual Regular? Sim Não Dias
Cólicas
TPM
Observação

Menopausa Sim Não Idade

Uso de TRH Sim Não
Sintomas
Gestante?
No de gestações

USO DE MEDICAMENTOS/ SUPLEMENTOS (atual)

Nome/fabricante Dose e frequência Há quanto tempo Motivo

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ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai
Mãe
Irmãos -
DOENÇAS NA FAMÍLIA Grau de Parentesco
Diabetes mellitus (DM)
Doenças cardiovasculares (DCV)
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
Doenças renais
Doenças hepáticas
Câncer
Obesidade

DIGESTÃO E HÁBITO INTESTINAL

Mastigação: lenta ou rápida
Tempo das refeições
Dificuldade de digestão
Algum alimento específico? -

Azia Gastrite
Úlcera Eructação
Vômito Enjoo
Gases Diarreias
Outros?
Evacuação diária?

INQUÉRITO ALIMENTAR
Quem cozinha?
Quem faz compras?
Local das refeições (durante semana)
Local das refeições (final semana)
Já seguiu alguma dieta?
Líquido com refeições? O quê?
Consome água diariamente? Quanto?
Hora do dia em que sente mais fome?
Preferência de sabor?
Preferências alimentares
Aversões alimentares
Compulsão alimentar

ATIVIDADE FÍSICA DURAÇÃO FREQÜÊNCIA SEMANAL

Não faz atividade física

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QUESTIONÁRIO DE SINAIS E SINTOMAS
Escala de pontos: 0 – Nunca ou quase nunca apresentou o sintoma.
1 – Ocasionalmente apresentou o sintoma e o efeito não severo.
2 – Ocasionalmente apresentou o sintoma e o efeito foi severo.

ÚLTIMAS ÚLTIMA ÚLTIMOS

ORGÃO SINTOMAS
48 HORAS SEMANA 30 DIAS
Dor de cabeça
Sensação de desmaio
CABEÇA
Tontura
Insônia
Lacrimejantes ou coçando
Inchados, vermelhos ou com
cílios colando
Bolsas ou olheiras abaixo dos
OLHOS
olhos
Visão borrada ou em túnel
(não inclui miopia ou
astigmatismo)
Coceira
Dores de ouvido, infecções
auditivas
OUVIDOS
Retirada de fluido purulento
do ouvido
Zunido, perda da audição
Entupido
Problemas de seios nasais
(sinusite)
Corrimento nasal, espirros,
NARIZ
lacrimejamento e coceira nos
olhos (todos juntos)
Ataques de espirros
Excessiva formação de muco
Tosse crônica
Frequente necessidade de
limpar a garganta
BOCA/ Dor de garganta, rouquidão
GARGANTA ou perda da voz
Língua, gengivas ou lábios
inchados / descoloridos
Aftas
Acne
PELE Feridas que coçam, erupções
ou pele seca

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 Perda de cabelo
Vermelhidão, calorões
Suor excessivo
Batidas irregulares ou
falhando
CORAÇÃO
Batidas rápidas demais
Dor no peito
Congestão no peito
Asma, bronquite
PULMÕES
Pouco fôlego
Dificuldade para respirar
Náuseas, vômito
Diarreia
Constipação / prisão de
ventre
TRATO
Sentes –se inchado / com
DIGESTIVO
abdômen distendido
Arrotos e/ou gases intestinais
Azia
Dor estomacal / intestinal
Dores articulares
Artrite / artrose
Rigidez ou limitação dos
ARTICULAÇÕES
movimentos
/ MÚSCULOS
Dores musculares
Sensação de fraqueza ou
cansaço
Fadiga, moleza
Apatia, letargia
ENERGIA /
Hiperatividade
ATIVIDADE
Dificuldade em descansar,
relaxar
Memória ruim
Confusão mental,
compreensão ruim
MENTE Concentração ruim
Fraca coordenação motora
Dificuldade em tomar
decisões

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 Fala com repetições de sons
ou palavras, com várias
pausas involuntárias
Pronuncia palavras de forma
indistinta, confusa
Problemas de aprendizagem
Mudanças de humor / mau
humor matinal
Ansiedade, medo,
EMOÇÕES nervosismo
Raiva, irritabilidade,
agressividade
Depressão
Frequentemente doente
Frequente ou urgente
vontade de urinar
OUTROS
Coceira genital ou corrimento
Edema / inchaço em pés /
pernas / mãos

Aromaterapia, Auriculoterapia, Fitoterapia

Florais de Bach e Reiki

Solange Montosa Nunes

Terapeuta Integrativa
Contato: (11) 94842-5689
solmontosa@gmail.com
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