Formulas Magistrais Chinesa Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa Nome: Nasc: Tel.Res idade / / Est. Civil Profisso Tel.

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Uso do Mdico

Queixas

Medicamentos de Uso atual, tratamentos anteriores e Outras doenas em tratamento

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Responda as Questes abaixo, o Melhor que puder , segundo o esquema: Sp =sempre; Fq= freqente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca. Voc tem Febre? ( )Sim Sp Sua febre alta? Sua febre baixa? Febre COM calafrios? Febre COM calor? Febre e Calafrios ALTERNADOS? Quando com febre, tem Suor? Suor Abundante? Pouco/ Nenhum Suor? Suor s na cabea? Voc tem Tosse? ( )Sim Sp Sua Garganta Arranha? Sua Garganta Coa? Sua Garganta DOE? Mais Dor de Garganta que tosse Tosse SECA? Tosse COM CATARRO? Catarro FLUIDO ABUNDANTE? Catarro ADERENTE? Catarro CLARO/BRANCO Catarro VERDE? Catarro AMARELO? Catarro c/ SANGUE? Sobre o seu QI (energia do seu corpo). Sp Fq Av Sente Cansao? Sem FOLGO? Suor Abundante esforo? Voz fraca? Sem vontade de falar? Corpo Pesado? Fq ( )No [passe adiante] Av Rr Nc Uso mdico Fq ( )No [passe adiante] Av Rr Nc Uso mdico

Rr

Nc

Uso mdico

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Sobre o seu Sangue (sistema circulatrio e fluidos do organismo). Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico Tem pele Seca? Unhas fracas/Quebradias? Queda Cabelo? Enxerga pontos brilhantes Tonturas? Memria Fraca? Anemia? Sobre o seu Calor (resduos de energia quente no organismo) Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico Boca/ Garganta SECA? Sente muita SEDE? Prefere lquido GELADO? Toma GRANDES QTDES Toma PQNOS GOLES? Olhos Vermelhos? Boca AMARGA? QUEIMAO Estmago AFTAS na lngua AFTAS na bochecha SANGRAMENTO gengival FEZES secas Urina CONCENTRADA? Urina CHEIRO FORTE? Leses em PELE? CALORENTO? Sobre o seu

Frio (resduos de energia fria no organismo)

Sp Fq Av Rr Nc
Uso mdico

INCHAO nos ps? Mos / ps FRIOS? Frio no CORPO TODO? DIARRIA? GASES? URINA FREQENTE? Urina CLARA como gua? FRIOLENTO? Sobre o seu Shen

Mente (as emoes e o pensamento)

Sp Fq Av Rr Nc
Uso mdico

ANSIOSO? AGITADO? TRISTE? tem CHORO FCIL? DESANIMADO?

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Sente-se MAGOADO? guarda RANCORES? PREOCUPADO?

Passa muito tempo AVALIANDO as situaes?

INSEGURO? Entra em PNICO? Tem FOBIAS (MEDOS)? Compulso por COMER? Desejo DOCES? Sobre o Corao (a energia/funcionamento do rgo) Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico Seu corao DISPARA? DEMORA pegar no sono? ACORDA muito cedo? Acorda VRIAS VEZES durante a noite? Acorda CANSADO? SONHOS freqentes? Sono AGITADO? AFTAS na lngua? Sobre o Bao-

Pncreas (a energia/funcionamento do rgo)

Sp Fq Av Rr Nc
Uso mdico

EMPACHAMENTO (aps a refeio) Perda do PALADAR? Falta de APETITE? GASES sem cheiro? Gases COM cheiro? Pernas Pesadas? Sonolncia (aps a refeio)? Diarria FEZES LQUIDAS Diarria FEZES MOLES Diarria ODOR MUITO MUITO FORTE? Diarria com QUEIMAO NO ANUS?

Sobre o seu Estmago (a energia/funcionamento da vscera) Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico

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QUEIMAO / AZIA? ERUCTAO freqente? DOR no estmago Sintomas MELHORAM quando come? Sintomas PIORAM quando come? Possui SOLUOS? NAUSEAS freqentes? NAUSEAS matinais? REFLUXO gstrico? Digesto Lenta? Sobre o seu

Pulmo (energia/funcionamento do rgo)

Sp Fq Av Rr Nc
Uso mdico

Resfriado/gripe freqente? Otite/ Amigdalite? Rinite ou Sinusite? Prurido (coceira) Nasal? Congesto Nasal? Espirros com freqncia? O nariz ESCORRE? Coriza FLUIDA e CLARA? Coriza ESPESSA? (catarro) Catarro CLARO/BRANCO Catarro VERDE? Catarro AMARELO? Catarro c/ SANGUE? Dor na Face? Quando esses sintomas atacam, vc tem FEBRE? Asma? (falta de ar) Com chiado no Peito? Piora quando deita? Rouquido?

Sobre o seu Rim (energia/funcionamento do rgo) Sp Fq Av Rr Nc Dor LOMBAR/JOELHOS/ PS

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Uso mdico

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EJACULAO Precoce FRIO nas costas ZUMBIDO no Ouvido Perda Auditiva Sensao CABEA VAZIA Acorda a NOITE para URINAR INFERTILIDADE Alterao DESEJO SEXUAL DENTES FRACOS Sobre o seu Fgado (energia/funcionamento do rgo) Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico Sua boca AMARGA? Olhos AVERMELHADOS? FORMIGAMENTOS nos membros ou no corpo? DOR embaixo das costelas? Bocejos ou SUSPIROS freqentes? CIMBRAS? TREMORES? Pontos Brilhantes? Vista EMBAADA? Sobre a sua Bexiga (energia/funcionamento da vscera) Sp Fq Av Rr Nc Uso mdico DOR na Mico? QUEIMAO na Mico? DOR em baixo Ventre Jato de urina ENFRAQUECIDO? ESPUMA na urina? SANGUE na URINA? Urina CONCENTRADA? Urina clara como AGUA? Urina em EXCESSO? Acorda a noite para URINAR? Tem PEDRAS nos RINS? Sobre a sua Menstruao (caso seja homem, passe adiante. Caso seja menopausada, responda somente o cabvel para o momento.)
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Sp Fluxo AUMENTADO? Fluxo DIMINUIDO? MUITOS dias menstruada

Fq

Av

Rr

Nc

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POUCOS dias menstruada? Fluxo sangue CLARO? Fluxo sangue ESCURO? Tem CLICAS menstruais COGULOS no fluxo? DOR DE CABEA na menstruao? Possui CORRIMENTO? COCEIRA vaginal? CALORES da menopausa? SUDORESE com os calores INSNIA com calores?

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