Braz J Otorhinolaryngol.

2018;84(1):3---14

Brazilian Journal of

OTORHINOLARYNGOLOGY
www.bjorl.org

ARTIGO ESPECIAL

IV Brazilian Consensus on Rhinitis --- an update on

allergic rhinitis夽,夽夽
Eulalia Sakano a,b,∗ , Emanuel S.C. Sarinho c,d , Alvaro A. Cruz e,f , Antonio C. Pastorino f,g ,
Edwin Tamashiro b,h , Fábio Kuschnir d,i , Fábio F.M. Castro f,j , Fabrizio R. Romano b,k ,
Gustavo F. Wandalsen c,d , Herberto J. Chong-Neto d,l , João F. de Mello Jr. f,k ,
Luciana R. Silva d,m , Maria Cândida Rizzo f,n , Mônica A.M. Miyake b,o ,
Nelson A. Rosário Filho f,l , Norma de Paula M. Rubini f,p , Olavo Mion b,k ,
Paulo A. Camargos d,q , Renato Roithmann b,r , Ricardo N. Godinho d,s ,
Shirley Shizue N. Pignatari b,t , Tania Sih d,u , Wilma T. Anselmo-Lima b,h e Dirceu Solé f,v
a
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Oftalmologia e
Otorrinolaringologia, Campinas, SP, Brasil
b
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crânio-Facial, São Paulo, SP, Brasil
c
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Recife, PE, Brasil
d
Sociedade Brasileira de Pediatria, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
e
Universidade Federal da Bahia (UFBA), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria --- Instituto da Criança, Salvador, BA,
Brasil
f
Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, São Paulo, SP, Brasil
g
Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria --- Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil
h
Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Ribeirão Preto, SP, Brasil
i
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
j
Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina --- Divisão de Imunologia Clínica e Alergia,
São Paulo, SP, Brasil
k
Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Divisão de Otorrinolaringologia, São Paulo, SP, Brasil
l
Universidade Federal do Paraná (UFPR), Departamento de Pediatria, Curitiba, PR, Brasil
m
Universidade Federal da Bahia (UFBA), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Salvador, BA, Brasil
n
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), Faculdade de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
o
Hospital Sirio-Libanês, Núcleo de Otorrinolaringologia, São Paulo, SP, Brasil
p
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Departamento de Medicina, Divisão de Alergia e Imunologia, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil
q
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Departamento de Pediatria, Divisão de Pneumologia, Belo Horizonte, MG, Brasil
r
Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Departamento de Otorrinolaringologia, Canoas, RS, Brasil
s
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde, Belo Horizonte, MG,
Brasil

DOI se refere ao artigo: https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.10.006

夽
Como citar este artigo: Sakano E, Sarinho ES, Cruz AA, Pastorino AC, Tamashiro E, Kuschnir F, et al. IV Brazilian Consensus on Rhinitis ---
an update on allergic rhinitis. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84:3---14.
夽夽 Documento de posição conjunta da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e

Cirurgia Crânio-Facial e da Sociedade Brasileira de Pediatria.

∗ Autor para correspondência.

E-mail: eulalia.s@terra.com.br (E. Sakano).

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.
2530-0539/© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome de Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial.
Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
4 Sakano E et al.

t
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, Departamento de Otorrinolaringologia, São Paulo, SP,
Brasil
u
Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Legal, Ética Médica e Medicina Social e do
Trabalho, São Paulo, SP, Brasil
v
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Escola Paulista de Medicina, Departamento de Pediatria --- Divisão de Alergia,
Imunologia Clínica e Reumatologia, São Paulo, SP, Brasil

Recebido em 3 de outubro de 2017; aceito em 16 de outubro de 2017

Disponível na Internet em 19 de dezembro de 2017

KEYWORDS Abstract
Consensus; Introduction: The guidelines on allergic rhinitis aim to update knowledge about the disease and
Rhinitis; care for affected patients. The initiative called ‘‘Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma’’,
Allergic rhinitis initially published in 2001 and updated in 2008 and 2010, has been very successful in dissemina-
ting information and evidence, as well as providing a classification of severity and proposing a
systemized treatment protocol. In order to include the participation of other medical professi-
onals in the treatment of allergic rhinitis, it is important to develop algorithms that accurately
indicate what should and can be done regionally.
Objective: To update the III Brazilian Consensus on Rhinitis --- 2012, with the creation of an
algorithm for allergic rhinitis management.
Methods: We invited 24 experts nominated by the Brazilian Association of Allergy and Immu-
nology, Brazilian Association of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery and Brazilian
Society of Pediatrics to update the 2012 document.
Results: The update of the last Brazilian Consensus on Rhinitis incorporated and adapted the
relevant information published in all ‘‘Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma’’ Initiative
documents to the Brazilian scenario, bringing new concepts such as local allergic rhinitis, new
drugs and treatment evaluation methods.
Conclusion: A flowchart for allergic rhinitis treatment has been proposed.
© 2017 Published by Elsevier Editora Ltda. on behalf of Associação Brasileira de Otorrinolarin-
gologia e Cirurgia Cérvico-Facial. This is an open access article under the CC BY license (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE IV Consenso Brasileiro sobre Rinite --- atualização em rinite alérgica

Consenso;
Resumo
Rinite;
Introdução: As diretrizes sobre rinite alergica visam atualizar os conhecimentos sobre a doença
Rinite alérgica
e os cuidados para com esses pacientes. A iniciativa designada ‘‘Rinite Alergica e seu Impacto
na Asma’’, cujo relatorio inicial foi publicado em 2001 e atualizada em 2008 e 2010, tem sido
muito bem sucedida na disseminaçao de informaçoes e evidencias, bem como na formulaçao
da classificaçao de gravidade e proposta de sistematizaçao do tratamento. Entretanto, visando
a participaçao de outros profissionais medicos no atendimento da rinite alergica, e impor-
tante o desenvolvimento de algoritmos que indiquem com precisao o que deve e pode ser feito
regionalmente.
Objetivo: Atualizar o III Consenso Brasileiro sobre Rinites-2012, com elaboraçao de algoritmo
para conduta da rinite alergica.
Método: Foram convidados 24 especialistas indicados pelas Associaçao Brasileira de Alergia e
Imunologia, Associaçao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-Facial e Sociedade
Brasileira de Pediatria para atualizaçao do documento de 2012.
Resultados: A atualizaçao do ultimo Consenso Brasileiro sobre Rinites, incorporou e adaptou
para a realidade brasileira as informaçoes relevantes publicadas em todos os documentos da
Iniciativa ‘‘Rinite Alergica e seu Impacto na Asma’’, trazendo novos conceitos como a rinite
alergica local, novos medicamentos e metodos de avaliaçao de tratamento.
Conclusão: Proposto um fluxograma de tratamento para a rinite alergica.
© 2017 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome de Associação Brasileira de Otorrinolarin-
gologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
IV Brazilian Consensus on Rhinitis - an update on allergic rhinitis
Importância das diretrizes para o manejo
da rinite alérgica
Diretrizes para o tratamento da rinite alérgica (RA) desen-
volvidas nos últimos 20 anos qualificaram melhor o cuidado
com os pacientes. Um workshop de experts feito pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) em dezembro de
1999 deu origem a uma iniciativa designada ‘‘Rinite Alér-
gica e seu Impacto na Asma’’ (ARIA), cujo relatório inicial
baseado em evidências teve quase 3.000 referências e foi
publicado em 2001.1 Uma atualização do relatório ARIA foi
publicada em 2008, baseada em novas evidências.2 Esse
novo relatório resultou de um processo contínuo de revisão
da literatura sobre aspectos anteriormente não cobertos,
como, por exemplo, medicina complementar e alternativa,
esportes, atualização sobre as relações entre rinite e asma,
prevenção e tratamento.
No entanto, é necessária informação transparente sobre
as diretrizes para facilitar a sua compreensão e aceitação.
O Guia ARIA foi a primeira diretriz para doença respiratória
crônica a adotar a classificação do Sistema de Graduação
da Recomendação, da Avaliação, do Desenvolvimento e da
Avaliação (Grade), um método avançado que tem sido ado-
tado pela OMS. Uma nova revisão ARIA foi publicada em
2010,3 dez anos após a publicação do primeiro relatório
do workshop ARIA-OMS. A iniciativa ARIA tem sido muito
bem-sucedida na disseminação de informações e evidên-
cias, bem como na formulação de classificação de gravidade
e proposta de sistematização do tratamento. Mas isso não
é bastante para orientar novas práticas, especialmente
quando elas demandam a participação de médicos de famí-
lia, pediatras e outros profissionais de saúde. É preciso
desenvolver algoritmos que indiquem com precisão o que
deve e pode ser feito diante de um caso específico em
sua região. Uma publicação recente de experts da inicia-
tiva ARIA propõe um algoritmo de tomada de decisão na
prática clínica para o controle da RA em adolescentes e
adultos.4,5
A atualização do Consenso Brasileiro sobre Rinites ---
2017 incorpora e adapta para a realidade brasileira as
informações relevantes publicadas em todos os documen-
tos da iniciativa ARIA, tal como foi feito nas versões
anteriores do documento brasileiro,6,7 elaborado sempre
por representantes da Associação Brasileira de Alergia e
Imunologia, da Associação Brasileira de Otorrinolaringolo-
gia e Cirurgia Cérvico-Facial e da Sociedade Brasileira de
Pediatria.
As principais atualizações feitas no documento base de
20127 foram assim estabelecidas.
Definição de rinite
Rinite é a inflamação e/ou disfunção da mucosa de reves-
timento nasal e é caracterizada por alguns dos sintomas
nasais: obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, espir-
ros, prurido nasal e hiposmia. Geralmente ocorrem durante
dois ou mais dias consecutivos por mais de uma hora na
maioria dos dias.8
5
Classificação das rinites
Depende dos critérios empregados (dados clínicos, frequên-
cia e intensidade dos sintomas, citologia nasal, fatores
etiológicos, fenótipos [clínica, padrão temporal, gravidade,
duração, controle, resposta aos tratamentos e presença de
comorbidades]).9
Em documento recente, a Academia Europeia de Aler-
gia e Imunologia propôs a classificação das rinites crônicas
com base no principal agente etiológico. É constituída por
quatro subgrupos, a saber: 1) rinites infecciosas (agudas,
autolimitadas, causadas por vírus e menos frequentemente
por bactérias); 2) rinite alérgica (forma mais comum, indu-
zida por inalação de alérgeno em indivíduos sensibilizados);
3) rinite não alérgica não infecciosa (grupo heterogêneo,
pacientes sem sinais de infecção e sem sinais sistêmicos
de inflamação alérgica. Exemplos: rinite induzida por dro-
gas, rinite do idoso, rinite hormonal, rinite da gestação,
rinite ocupacional não alérgica, rinite gustatória e rinite
idiopática); e 4) rinite mista (expressão significante em paci-
entes com rinite crônica, com mais de um agente etiológico,
conhecido ou não).10
Outro conceito recente é o do endotipo, que visa a
identificar os mecanismos subjacentes envolvidos na gênese
da doença e, assim, permitir tratamento direcionado e
mais preciso para cada paciente.9,10 Esses endotipos são
complexos e secundários a processos celulares (eosinófilos,
neutrófilos e mediadores inflamatórios deles decorrentes),
moleculares (IgE sérica total e específica, citocinas e quimi-
ocinas inflamatórias), além de danos estruturais da mucosa
de revestimento nasal.9,10 Assim, identificam-se quatro
endotipos de rinite: a) com resposta imunológica tipo 2;
b) com resposta imunológica tipo 1; c) rinite neurogênica;
d) disfunção epitelial (9). Espera-se que a rinite mais bem
caracterizada receba um tratamento individualizado, mais
preciso e com maiores chances de êxito.
Rinite alérgica
A classificação da guia ARIA, baseada em frequência e inten-
sidade dos sintomas, foi mantida por sua grande aceitação
no meio médico brasileiro.1
Prevalência
À semelhança do observado em várias partes do mundo,
o International Study of Asthma and Allergic Diseases in
Childhood feito em várias localidades do Brasil mostrou,
entre crianças e adolescentes, aumento da prevalência de
sintomas nasais no último ano que atingiu 37,2% (entre 26,3%
e 49,9%) e 16,2% (entre 15,4% e 27,9%) para rinoconjuntivite
alérgica.11
Quadro clínico
O quadro clínico continua a ser importante para o diagnós-
tico da rinite alérgica. Além dos sintomas característicos
(espirros, prurido, rinorreia e obstrução nasal), a obtenção
6 Sakano E et al.

de histórico alérgico pessoal e familiar é fundamental, assim
como a identificação dos fatores desencadeantes.12
Fatores desencadeantes
Estudos nacionais reforçam a participação dos ácaros domés-
ticos como os principais agentes etiológicos da rinite
alérgica, seguidos por alérgenos de barata, epitélio de ani-
mais domésticos e mais raramente fungos.13,14 Na Região Sul
do país os pólens têm importância na sensibilização de adul-
tos e crianças.15 Reforça-se o papel dos irritantes da mucosa
com especial ênfase aos poluentes e irritantes (tabela 1).16
Os alimentos raramente desencadeiam sintomas respira-
tórios de modo isolado. Na maioria das vezes vêm como
manifestações associadas a quadros mais graves como a
anafilaxia.17
Fisiopatogenia
Mecanismos celulares e moleculares participantes da reação
alérgica e responsáveis pela inflamação alérgica são apre-
sentados de modo a facilitar o entendimento dos diferentes
endotipos de rinite propostos.9
Recursos diagnósticos
De acordo com a finalidade de avaliação eles podem ser divi-
didos em: a) diagnóstico etiológico, b) avaliação da cavidade
nasal, c) avaliação por imagem e d) avaliação complementar.
a) Diagnóstico etiológico
Os exames subsidiários mais importantes no diagnóstico eti-
ológico da rinite alérgica, tanto pela especificidade como
pela sensibilidade, são os skin prick test (SPT) e a avaliação
dos níveis séricos de IgE alergenoespecífica. O diagnóstico de
alergia e a identificação dos alérgenos mais relevantes em
cada caso são importantes pela perspectiva de intervenções
preventivas dirigidas, como o controle ambiental, pelas
opções de tratamento farmacológico e, finalmente, pela
opção da imunoterapia específica com alérgenos.
Os SPT com aeroalérgenos são os recursos mais usa-
dos no diagnóstico da alergia respiratória e evidenciam
reações alérgicas mediadas por IgE. Devem ser executados
preferencialmente com alérgenos padronizados, escolhidos
de acordo com a relevância clínica pela história, idade
do paciente, profissão, pelo ambiente, pela distribuição
regional de alérgenos e sob a supervisão direta de médico
devidamente capacitado para se evitarem os falso-positivos
e falso-negativos e as potenciais reações sistêmicas.18 A
intensidade da reação geralmente é mais reduzida nos
extremos da vida e a presença de eczema extenso ou
dermografismo, o uso de anti-histamínicos orais e o uso
de corticosteroides tópicos por mais de sete dias são
contraindicações do teste.18
Embora níveis elevados de IgE sérica total sejam admiti-
dos por alguns autores como sinônimo de doença alérgica,
podem ser detectados também em diferentes doenças,
como infecção pelo HIV, aspergilose pulmonar alérgica, sinu-
site fúngica alérgica, linfomas, tuberculose, parasitoses com
ciclo pulmonar, entre outras. Assim, o seu valor no diagnós-
tico de alergias é limitado. À semelhança dos SPT, os níveis
de IgE total sérica são baixos nos primeiros anos de vida.19
Por outro lado, a presença de IgE sérica específica a um
determinado alérgeno é forte indicador de sensibilização
alérgica, mas não deve ser valorizada na ausência de
sintomas alérgicos.20,21 Tem sensibilidade e especificidade
similares aos do SPT, é mais onerosa, requer punção venosa,
laboratório especializado e maior tempo para obtenção
do resultado. Entretanto, não sofre a interferência de
medicações e das condições da pele, é isenta de risco de
reações alérgicas graves, permite a avaliação de número
maior de alérgenos, tem melhor reprodutibilidade e não tem
interferência da técnica na feitura do exame.20
Mais recentemente, a aquisição do Component Resolved
Diagnostic (CRD) permitiu a determinação de IgE específica a
múltiplos alérgenos (recombinantes ou não) com o emprego
da técnica de microarray (ex: Immuno Solid Phase Allergen
(ISAC) e possibilitou maior precisão diagnóstica e a possi-
bilidade de discriminar cossensibilização de sensibilização
cruzada por diferentes alérgenos que apresentam a mesma
proteína em sua composição.21,22
®
No Brasil, está disponível o ImmunoCap-ISAC (Thermo-
Fisher Scientific), uma plataforma múltipla que identifica
112 componentes, naturais ou recombinantes, de 51 fontes
alergênicas. O custo elevado ainda o restringe a casos muito
especiais.
Apesar de os testes de provocação nasal (TPN) serem
mais empregados na área de pesquisa, têm se mostrado úteis

Tabela 1 Fatores desencadeantes de alergias respiratórias16

Aeroalérgenos
Ácaros pó domiciliar Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis
Baratas Blatella germanica, Periplaneta americana
Fungos Aspergillus sp, Cladosporium sp, Alternaria sp, Penicillium notatum.
Animais de pelo gato, cão, coelho, cavalo e roedores (hamster, guinea pig, furão doméstico, camundongos)
Pólens: gramíneas --- Lolium multiflorum (azevém), Phleum pratense
Ocupacionais trigo, poeira de madeira, detergentes, látex.
Poluentes
Intradomiciliares fumaça de cigarro, material particulado (PM 10) e dióxido de nitrogênio (NO2 ) derivados
da combustão do gás de cozinha ou fogão a lenha.
Extradomiciliares ozônio, NOx e dióxido de enxofre.
Irritantes Odores fortes, perfumes, ar condicionado, produtos de limpeza
IV Brazilian Consensus on Rhinitis - an update on allergic rhinitis
no diagnóstico de rinite alérgica, inclusive a rinite alérgica
local, e de rinite não alérgica.23---25 São úteis no diagnóstico
da rinite ocupacional, têm por objetivo identificar e quanti-
ficar a relevância clínica de alérgenos inaláveis ou irritantes
ocupacionais.23,24 Os TPN devem ser feitos por médicos
especializados, em locais apropriados e com o emprego de
extratos alergênicos padronizados. Avaliação da resposta
nasal pode ser feita por escore de sintomas, mas o uso de
método objetivo de monitoramento é recomendado.23,24
b) Avaliação da cavidade nasal
Outros exames (citologia nasal, bacterioscopia e cultura de
secreções de vias aéreas, avaliação do olfato, permeabili-
dade nasal [rinometria acústica, rinomanometria, pico de
fluxo nasal]) são usados com menor frequência.12
c) Avaliação por imagem
A radiografia simples da rinofaringe é útil para o diagnós-
tico de obstrução nasal por hipertrofia da tonsila faríngea
(adenoide) ou por outros processos tumorais da rinofaringe.
A dos seios paranasais (incidências de Caldwell e Waters)
não tem papel no diagnóstico da rinite alérgica.26
A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear
magnética de seios paranasais podem ser necessárias na
avaliação de quadros inflamatórios e infecciosos crônicos
sinusais, em complicações de quadros infecciosos agudos e
na avaliação de processos tumorais benignos e malignos.26
d) Avaliação complementar
Sabe-se que a rinite alérgica gera elevado impacto sobre a
vida dos pacientes e de seus parentes. Recentemente foram
idealizados questionários autoaplicáveis que permitem uma
avaliação mais ampla dos pacientes e assim possibilitam
abordagem terapêutica mais personalizada e abrangente.
Entre eles destacam-se os que avaliam distúrbios do sono e
os de qualidade de vida.
Distúrbios relacionados ao sono (DRS) têm associação
com fatores ambientais, sociais, culturais, biológicos, fami-
liares e emocionais e geralmente são pouco relatados
e consequentemente não valorizados e investigados.27,28
A polissonografia, considerada o padrão-ouro para o diag-
nóstico de DRS, é uma avaliação objetiva, entretanto seu
custo é elevado, é de difícil feitura, o que limita seu uso
em estudos populacionais. Diários de sono são baratos,
mas requerem tempo para preenchimento e são difíceis de
interpretar.28
Recentemente, questionários escritos têm sido desenvol-
vidos para avaliação de DRS em diversas faixas etárias. São
autoadministrados e de fácil aplicação, com custo baixo
e úteis para grandes estudos.29,30 Um exemplo é o Chil-
dren’s Sleep Habits Questionnaire (CSQH).31 Estudo recente
documentou escore significativamente maior do CSHQ em
crianças com asma e/ou rinite em comparação com crianças
saudáveis, em especial naquelas nas quais a doença era mal
controlada.32
Outros instrumentos que têm sido cada vez mais empre-
gados no seguimento de pacientes com rinite alérgica são
os questionários de qualidade de vida em saúde (Health
Related Quality of Life, HRQL), pois permitem avaliar de
forma mais ampla o quanto a doença interfere no dia
a dia do paciente. São curtos, autoaplicáveis, de fácil
7
entendimento e de baixo custo.33 São exemplos desses
questionários: Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questi-
onnaire (RQLQ),34 Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionnaire (MiniRQLQ)35 e Pediatric Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire (PRQLQ).36
Comorbidades
As principais comorbidades associadas à rinite alérgica são:
asma, conjuntivite alérgica, rinossinusite aguda, crônica,
otite média com efusão e as alterações do desenvolvimento
craniofacial dos respiradores bucais em crianças, além de
apneia e hipopneia obstrutiva do sono, tanto em crianças
como em adultos.12
Tratamento
Constam do tratamento do paciente com rinite alérgica
medidas não farmacológicas e medidas farmacológicas. As
medidas não farmacológicas visam a reduzir a exposição
do paciente aos agentes irritantes e/ou aos quais é sen-
sibilizado. Embora haja discussão com relação aos efeitos
dessas medidas de controle ambiental sobre o controle das
alergias respiratórias, elas têm sido defendidas por vários
pesquisadores.37 A tabela 2 reúne as principais medidas a
serem tomadas para um controle ambiental efetivo.16
Como medidas farmacológicas destacamos as diferentes
classes de medicamentos habitualmente usados na aborda-
gem terapêutica dos pacientes com rinite alérgica: anti-
-histamínicos H1 isolados (anti-H1; sistêmicos ou tópicos),
descongestionantes (sistêmico, tópico nasal), corticoste-
roides (sistêmico, tópico nasal), cromoglicato dissódico,
antagonistas de receptores de leucotrienos. Além desses, a
solução salina, a imunoterapia alergenoespecífica e, mais
recentemente, agentes imunobiológicos têm composto o
arsenal terapêutico de pacientes com rinite alérgica.12
Os anti-H1 são considerados medicamentos de primeira
linha no tratamento da RA, sobretudo os de segunda geração
ou não clássicos.2,3,7 Por atuar sobre o receptor H1 da hista-
mina, aliviam de forma eficaz os sintomas da fase imediata
da RA, como o prurido nasal, os espirros, a rinorreia e os sin-
tomas oculares associados, e parcialmente o bloqueio nasal,
característico da fase tardia da doença.38 Por serem menos
lipofílicos e terem baixa passagem pela barreira hemato-
encefálica, fixam-se pouco aos receptores H1 cerebrais e
consequentemente causam menos efeitos adversos sobre o
sistema nervoso central como sedação.39
Os anti-H1 de segunda geração tem início rápido de ação
e são medicamentos para uso por tempo variável (uma a
quatro semanas), podem também ser usados por tempo
prolongado em casos moderados-graves e persistentes. Em
virtude de seu excelente perfil de segurança e vantagens
terapêuticas no tratamento da rinite alérgica, os anti-H1 de
segunda geração devem ser sempre priorizados em relação
aos compostos mais antigos para todas as faixas etárias.40---42
Além das formulações orais, atualmente são disponíveis
anti-histamínicos para uso tópico nasal e ocular. Os anti-H1
tópicos nasais têm eficácia similar aos compostos orais e
apresentam como vantagem terapêutica início de ação
mais rápido e maior efetividade no controle da obstrução
nasal.43---45
8 Sakano E et al.

Tabela 2 Medidas de controle do ambiente16

- O quarto de dormir deve ser preferentemente bem ventilado e ensolarado. Evitar travesseiro e colchão de paina ou pena.
Use os de espuma, fibra ou látex, sempre que possível envoltos em material plástico (vinil) ou em capas impermeáveis aos
ácaros. O estrado da cama deve ser limpo duas vezes por mês. As roupas de cama e cobertores devem ser trocados e
lavados regularmente com detergente e a altas temperaturas (>55 ◦ C) e secadas ao sol ou ar quente. Se possível a
superfície dos colchões deve ser aspirada com um modelo potente de aspirador doméstico.
- Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofadões. Dar preferência a pisos laváveis (cerâmica, vinil e madeira) e cortinas do
tipo persianas ou de material que possa ser limpo com pano úmido. No caso de haver carpetes ou tapetes muito pesados,
de difícil remoção, devem ser aspirados se possível duas vezes por semana após terem sido deixados ventilar.
- Camas e berços não devem ser justapostos à parede. Caso não seja possível, coloque-a junto à parede sem marcas de
umidade ou a mais ensolarada.
- Evitar bichos de pelúcia, estantes de livros, revistas, caixas de papelão ou qualquer outro local onde possam ser formadas
colônias de ácaros no quarto de dormir. Substitua-os por brinquedos de tecido para que possam ser lavados com frequência.
- Identificar e eliminar o mofo e a umidade, principalmente no quarto de dormir, reduzir a umidade a menos de 50%. Verifique
periodicamente as áreas úmidas de sua casa, como banheiro (cortinas plásticas do chuveiro, embaixo das pias etc.). A
solução diluída de água sanitária pode ser aplicada nos locais mofados, até sua resolução definitiva, mesmo porque são
irritantes respiratórios. É essencial investigar outras fontes de exposição aos fungos fora do domicílio (creche, escola e
locais de trabalho).
- Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de pó comuns. Passar pano úmido diariamente na casa ou usar
aspiradores de pó com filtros especiais 2x/semana. Afastar o paciente alérgico do ambiente enquanto se faz a limpeza.
- Ambientes fechados por tempo prolongado (casa de praia ou de campo) devem ser arejados e limpos pelo menos 24 horas
antes da entrada dos indivíduos com alergia respiratória.
- Evitar animais de pelo e pena, especialmente no quarto e na cama do paciente (ambiente seguro). Manter a porta do quarto
sempre fechada. Se for impossível, restringir o animal a uma única área da moradia e usar purificadores HEPA no quarto do
paciente. Preferencialmente, animais de estimação para crianças alérgicas são peixes e tartarugas.
- Evitar a exposição aos alérgenos de camundongos e ratos com intervenção profissional integrada aos cuidados de limpeza da
moradia; inclusive a colocação de armadilhas, vedação de furos e rachaduras que possam atuar como pontos de entrada e a
aplicação de raticida, nos casos de grandes infestações.
- A inspeção é passo importante no extermínio de baratas. Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor, usar o
método de iscas. Exterminar baratas e roedores pode ser necessário.
- Remover o lixo e manter os alimentos fechados e acondicionados, pois esses fatores atraem os roedores. Não armazenar lixo
dentro de casa.
- Dar preferência às pastas e aos sabões em pó para limpeza de banheiro e cozinha. Evitar talcos, perfumes, desodorantes,
principalmente na forma de sprays.
- Não fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automóvel. O tabagismo pré-natal, perinatal e pós-natal está
associado a problemas respiratórios futuros na prole.
- Evitar banhos extremamente quentes e oscilação brusca de temperatura. A temperatura ideal da água é a temperatura
corporal.
- Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser praticados, evitar dias com alta exposição aos pólens ou
poluentes em determinadas áreas geográficas.
- Recomenda-se aos pacientes alérgicos ao pólen manter as janelas da casa e do carro fechadas durante o dia, abri-las à noite
(menor contagem de pólens). Os sistemas de ventilação de casa e do carro devem ser equipados com filtros especiais para
pólens. Máscaras protetoras e óculos são úteis. Os pólens podem ser transportados para dentro de casa nas roupas e em
animais domésticos. Evite deixar as roupas para secar ao ar livre, se possível use secadora automática.
- Evitar atividades externas nos períodos de alta contagem de pólens, entre 5h e 10h e em dias secos, quentes e com ventos.
- Manter os filtros dos aparelhos de ar condicionado sempre limpos. Se possível limpe-os mensalmente. Evitar a exposição a
temperatura ambiente muito baixa e oscilações bruscas de temperatura. Lembrar que o ar condicionado é seco e pode ser
irritante.
IV Brazilian Consensus on Rhinitis - an update on allergic rhinitis
Os descongestionantes nasais são estimulantes adre-
nérgicos ou adrenomiméticos, cuja ação principal é a
vasoconstrição, produzem alívio rápido do bloqueio nasal
na rinite alérgica.46 De acordo com a via de aplicação, são
divididos em dois grupos: oral e tópico nasal. A pseudoefe-
drina é o descongestionante oral mais usado, seguido pela
fenilefrina. No Brasil, só estão disponíveis em combinação
com anti-H1. A pseudoefedrina deve ser usada com cautela
em função de sua ação psicotrópica e de seus potenci-
ais efeitos colaterais cardiovasculares. Não é recomendada
para pacientes menores de quatro anos, pelo maior risco de
toxicidade, e as formulações de liberação prolongada com
doses de 120 mg não são recomendadas para menores de
12 anos.46,47 Os descongestionantes tópicos nasais devem
ser usados no máximo por até 5-7 dias, pois o uso pro-
longado aumenta o risco de rinite medicamentosa, muitas
vezes de difícil resolução. Além disso, podem causar efeitos
cardiovasculares importantes, assim como no sistema ner-
voso central (derivados imidazólicos), são contraindicados
em crianças menores de seis anos. Também devem ser
evitados em idosos, em função da maior incidência de
hipertensão e retenção urinária com seu uso nessa faixa
etária.46
A associação de oximetazolina e furoato de mometa-
sona para uso tópico nasal acompanhou-se por início rápido
de ação, melhor eficácia sobre o bloqueio nasal e redução
do tamanho dos pólipos, em pacientes com rinite alérgica
sazonal e polipose nasal, em comparação com os fármacos
administrados de forma isolada.48,49
Os corticosteroides, potentes agentes anti-inflamatórios,
têm sido muito usados no tratamento de várias doenças,
inclusive as alérgicas. Em pacientes com rinite alérgica os
corticosteroides sistêmicos são reservados a pacientes com
exacerbações graves ou formas graves de rinite alérgica
sempre por curto período (cinco a sete dias) para prevenção
de efeitos adversos decorrentes do uso prolongado.2,12
Entretanto, a administração parenteral de corticosteroides
(conhecidos como de depósito; ação prolongada) é pros-
crita no manejo da rinite, em especial em crianças e idosos,
devido aos efeitos adversos sistêmicos.12 Estudo recente
avaliou a ação da associação desloratadina (0,5 mg/mL) e
prednisolona (4 mg/mL) durante sete dias em crianças (dois
a 12 anos) em crise aguda grave de rinite alérgica e docu-
mentou controle significativo dos sintomas nas primeiras
24 horas de tratamento, acompanhada por menor incidência
de eventos adversos, sobretudo sonolência.50
Já os corticosteroides tópicos nasais (CN) apresentam
perfil de segurança mais amplo, o que possibilita seu uso
por períodos de tempo mais prolongados e são o trata-
mento anti-inflamatório de escolha advogado pela maioria
dos especialistas que tratam a rinite alérgica (de várias soci-
edades médicas1---3,8,12,51 ). Os corticosteroides tópicos nasais
também têm se mostrado efetivos no controle de rinites
ocupacional, gestacional e idiopática.51
Os CN melhoram a congestão nasal, a alteração do
olfato, a coriza, os espirros, o prurido nasal e os sintomas
oculares associados, esses últimos por possível ação no
reflexo naso-ocular (rinoconjuntivite alérgica). Seu uso leva
a melhoria na qualidade de vida, na qualidade de sono
e na concentração diurna. O tratamento com CN reduz
também o risco de complicações como a rinossinusite, a
otite secretora e a asma.1,2,12
9
No Brasil as formulações de CN disponíveis são:
dipropionato de beclometasona (BDP), budesonida (BUD),
propionato de fluticasona (FP), furoato de mometasona
(MF), furoato de fluticasona (FF) e ciclesonida (CIC). Os CN
liberados para uso em maiores de dois anos são o MF e o
FF; para maiores de quatro anos a BUD e o FP enquanto que
acima dos seis anos são o BDP e a CIC.12 O início da ação dos
CN ocorre em sete a 12 horas após sua administração, mas
os pacientes devem ser notificados de que o efeito terapêu-
tico final pode demorar até 14 dias para ser atingido.12,51
Embora todos tenham ação anti-inflamatória, diferem em
suas características farmacodinâmicas e farmacocinéticas,
o que lhes garante diferentes perfis de segurança.51
Estudos mostram que o efeito terapêutico dos CN
depende não apenas da efetividade da substância ativa,
mas também da deposição do produto na cavidade nasal
(spray ou aerossol),51,52 de sua afinidade pelo recep-
tor de glicocorticoide e da relação concentração-tempo
no local da atuação e a lipofilia é fator importantes
no efeito terapêutico e no do potencial de atingir a
circulaça˜o sisteˆmica (disponibilidade sistêmica) e da sua
eliminação.51,52 Acredita-se que o CN ideal deveria apresen-
tar alta lipofilia, baixa disponibilidade sistêmica e elevado
clearance sistêmico.52,53
Os efeitos adversos dos CN são, em sua maioria, depen-
dentes da disponibilidade sérica, que é diminuída pela
capacidade do fármaco de ligar-se a proteínas plasmáticas.
A nova geração de CN exibe alta afinidade de ligação às pro-
teínas plasmáticas: FF, FM e CIC ligam-se em 99%; FP em
90%, BUD em 88% e DPB em 87%, o que afeta sua biodispo-
nibilidade sistêmica.53,54
Os principais efeitos adversos relacionados ao uso de CN
são locais (irritação local, sangramento, perfuração septal),
podem ser observados com qualquer dos produtos usados e
são dependentes da dose usada e da técnica de aplicação.
Em relação aos efeitos adversos sistêmicos (interferência
sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, efeitos oculares,
efeitos sobre o crescimento, reabsorção óssea e efeitos
cutâneos), podem ocorrer segundo a idade do paciente, a
dose usada e a farmacocinética do produto.53,54
Embora sejam apontados como seguros, mesmo em
pequena escala, todos os CN são absorvidos sistemicamente
em alguma porção e podem exibir efeitos adversos. Os efei-
tos dos CN em crianças e em gestantes são semelhantes
aos observados em pacientes adultos.54 Entretanto, o uso
dos CN em gestantes exige maior ponderação, uma vez que
há sempre a preocupação com a embriogênese. A BUD é
o único CN que entra na categoria B para uso na gravi-
dez, com a ressalva da prescrição na menor dose e tempo
possíveis.55
A associação de anti-H1 (cloridato de azelastina) e CN
(propionato de fluticasona) para uso tópico, em disposi-
tivo único, incialmente indicada para pacientes maiores
de 12 anos, com sintomas persistentes moderados ou
graves e sem controle com anti-H1 e/ou CN,55---58 mostrou-se
eficaz e segura em crianças a partir dos quatro anos.59,60
Estudos em pacientes com rinite alérgica compararam
o tratamento com a associação e os componentes admi-
nistrados de modo isolado e revelaram ser a associação
mais efetiva no controle desses pacientes,55---60 sem perda
de sua ação mesmo quando administrados por tempo
prolongado.61 A incidência de eventos adversos tem sido
10
similar à observada com os pacientes tratados com placebo.
Até o momento não há dados suficientes sobre segurança de
seu uso em mulheres grávidas ou em amamentação.55,61
O cromoglicato dissódico tem ação estabilizadora sobre
a membrana de mastócitos e, consequentemente, impede
a ação dos mediadores químicos liberados por essas células
durante a reação alérgica. São superiores ao placebo, porém
muito menos eficazes quando comparados com aos anti-H1
e os CN, no controle da rinorreia, dos espirros e do prurido
nasal, além de pouco atuar sobre a obstrução.2,62 Apresenta
excelente perfil de segurança, torna-se uma opção terapêu-
tica aceitável em lactentes, faixa etária em que os CN não
são liberados.2,62 Devido à sua curta meia-vida, deve ser
administrado de quatro a seis vezes ao dia, o que dificulta a
adesão ao tratamento.
O montelucaste sódico (MS) é o único composto repre-
sentante dos antagonistas de receptores de leucotrienos
existente no Brasil. Tem superioridade reconhecida ao pla-
cebo no controle dos sintomas e na melhoria da qualidade
de vida de pacientes com rinite alérgica.63---65 Embora o MS
não seja a primeira escolha para o tratamento de pacien-
tes com rinite alérgica, tem sido apontado como uma opção
terapêutica para os pacientes com asma e rinite alérgica
concomitante66 e naqueles com dificuldade de adesão aos
regimes de tratamento com medicação tópica nasal. Além
disso, podem ser considerados nos casos de rinossinusite crô-
nica com polipose nasal, na doença respiratória exacerbada
por aspirina (AERD).
Recentemente uma associação entre um anti-H1 (levoce-
tirizine 5 mg + montelucaste de sódio 10 mg) para indivíduos
maiores de 18 anos foi disponibilizada para uso.67 Estudos
em adultos mostram que a terapia combinada é superior
a ambas as medicações quando administradas de modo
isolado.68---70
A imunoterapia alergenoespecífica (ITE) permanece
como o único tratamento modificador da doença alérgica.71
Além disso, proporciona benefícios duradouros após a sua
descontinuação,72 previne a progressão da doença, inclusive
o desenvolvimento de asma,73,74 bem como o desenvolvi-
mento de novas sensibilizações.75---77
A ITE é recomendada no tratamento de adultos e crianças
(> 5 anos) com rinite alérgica moderada/grave intermi-
tente e em todas as formas persistentes,77 sempre por
especialista em alergologia. A indicação da ITE deve estar
fundamentada na comprovação da sensibilização alergeno-
específica por métodos in vivo ou in vitro, na relevância
do(s) alérgeno(s) no desencadeamento de sintomas, na
impossibilidade de evitar a exposição ao(s) alérgeno(s) e na
disponibilidade de extrato alergênico padronizado e com-
provadamente eficaz.12,78 É procedimento terapêutico de
longa duração.
São contraindicações absolutas de ITE: asma não contro-
lada, doença autoimune ativa, neoplasia maligna, crianças
menores de dois anos e pacientes com infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV). São contraindicações rela-
tivas: asma parcialmente controlada, doença autoimune em
remissão, uso de betabloqueadores, doenças cardiovascu-
lares, crianças entre dois e cinco anos, infecção pelo HIV
(classificação A e B; CD4 > 200 células/mm3 ), infecções crô-
nicas, imunodeficiências e uso de imunossupressores.79
A lavagem nasal com soluções salinas tem sido empregada
como coadjuvante no tratamento de afecções nasais agudas
Sakano E et al.
e crônicas. Por ser método barato, prático e bem tolerado
tornou-se muito difundido. O uso da solução salina facilita
a remoção de secreções, promove consequentemente alívio
sintomático aos pacientes.51 No caso específico das rinites
inflamatórias e alérgicas, a lavagem nasal também promove
a remoção de mediadores inflamatórios presentes no muco
nasal, atua assim na melhoria do quadro.51 A solução salina
isotônica deve ser usada 1-2x ao dia, como tratamento adju-
vante na rinite alérgica.80 A observação clínica recomenda
a lavagem nasal prévia antes da aplicação de outros medi-
camentos tópicos nasais.
Agentes biológicos (anticorpos monoclonais humanos ou
humanizados) desenvolvidos para o tratamento da asma
grave têm sido usados, com bons resultados, em outras
doenças, como urticária crônica, rinossinusite crônica, poli-
pose nasal e rinite alérgica. Sintetizados por organismos
vivos e direcionados contra um determinante específico, por
exemplo, uma citocina ou seu receptor.81 A identificação de
diferentes vias moleculares que têm significado clínico con-
tribuiu para estabelecer os alvos do tratamento e levou à
identificação dos endotipos descritos em asmáticos e que
poderiam muito bem ser transferidos à rinite alérgica.82
Em doenças alérgicas os alvos contra os quais foram
desenvolvidos agentes biológicos são: IgE, citocinas promo-
toras de resposta Th2, como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-31, e
TSLP, receptor para quimiocinas CCR4 e moléculas de super-
fície e adesão CD2, CD11a, CD20, CD25, CD52 e ligante OX40.
No entanto, há poucas evidências de uso de biológicos em
rinite alérgica.
Metanálise avaliou a eficácia e segurança de omalizu-
mabe em pacientes com rinite alérgica não controlada e o
associou de modo significante a alívio de sintomas, redução
do consumo de medicação de resgate e melhoria da qua-
lidade de vida nesses pacientes.83 O omalizumabe é, em
geral, bem tolerado e a sua readministração não é seguida
pela formação de anticorpos contra a medicação, portanto
não se mostrou imunogênico.84 Além disso, a adição de anti-
-IgE à imunoterapia alérgeno específica reduziu o índice de
reações sistêmicas à ITE.85---87
Biológicos, inclusive anti-IL-5 (mepolizumabe, reslizu-
mabe) e anti-IL4/13 (dupilumabe), foram estudados em
pacientes com diferentes condições, mas a eficácia não
ocorreu em todos os pacientes. O alvo desses biológicos
são moléculas específicas que participam dos mecanismos
patogenéticos da asma, rinite, dermatite atópica e rinossi-
nusite crônica.88 O que se espera é o controle das doenças
pela redução da inflamação imunológica e da produção de
anticorpos IgE. Há necessidade de estudos delineados para
avaliar a ação desses recursos terapêuticos com desfecho
primário na rinite alérgica.89
Avaliação do controle clínico
De modo semelhante ao observado em diversas doenças crô-
nicas, como a asma e a urticária crônica, o conceito de
controle clínico na rinite tem sido valorizado nos últimos
anos. Esse conceito pode ser definido como o nível no qual
os objetivos do manejo da doença são alcançados pelo tra-
tamento instituído.90
Diferentemente do nível de gravidade da doença, cri-
tério classicamente empregado para definir o tratamento
IV Brazilian Consensus on Rhinitis - an update on allergic rhinitis 11

Diagnóstico de Rinite Alérgico

Intermitente Persistente

Leve Moderada / Grave Leve Moderada / Grave

Higiene ambiental (evitar alérgeno e irritantes)

Anti-H1 oral ou aCortic. cCortic. nasal ou

nasal ou anti-H1 oral
anti-H1 nasal ou ou anti-H1 nasal ou cortic. nasal+anti-H1b
antileucotrieno Antileucotrieno ou cortic ou anti-h1 oral ou anti-h1
nasal+azelastina nasalb nasal ou antileucotrieno

Melhora:
Rever paciente após Rever paciente após Reduzir medicação
2 − 4 semanas 2 − 4 semanas e manter por 1 mês

Falha: Falha:
Aumentar Rever diagnóstico, adesão e Rever diagnóstico, adesão
tratamento investigar infecção ou outras investigar infecção ou outras
causas causas

Falha: Associação de dois ou mais:

Curso curto de
Melhora: Rever diagnóstico, adesão e Cortic. nasal+azelastina nasalb Encaminhar para
Manter tratamento descongestionante
investigar infecção ou outras / cortic. nasal / anti-H1 oral / especialista
oral ou cortic. oral
causas antileucotrieno+levocetirizinad

Imunoterapia específica

Medicação de resgate: anti-H1 oral / anti-H1 com descongestionante / cortic. oral

Anti-H1 − anti-histamínico H1; Cortic. − corticosteroide; a − sem ordem de preferência; b - acima de 6 anos; c − em ordem de preferência;
d - acima de 18 anos.

Figura 1 Fluxograma de tratamento para a rinite alérgica.

da rinite,2 o controle da rinite parece ser um critério mais
adequado para nortear o seu tratamento.90 Entretanto, a
avaliação do controle da doença deve ser personalizada e
nada substitui o adequado seguimento da rinite alérgica
no contexto da relação médico-paciente. Diversos instru-
mentos foram desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a
avaliação do controle da rinite por médicos e/ou atuar na
triagem de pacientes não controlados na atenção
primária.90,91 Entre eles destacam-se a escala visual
analógica (EVA) e questionários/escores de avaliação.
A EVA foi recentemente proposta por algumas organizações
e sociedades médicas como ferramenta para a autoavaliação
rotineira do paciente e como método auxiliar no manejo do
tratamento farmacológico.4,92,93
Os questionários/escores de avaliação de controle, pro-
postos mais recentemente, diferem no enfoque dado ao
conceito de controle, ora abordam mais intensamente os
sintomas da doença, ora valorizam o impacto das consequên-
cias da rinite nas atividades e na vida diária. Além disso,
observam-se questionários específicos para a avaliação da
rinite e questionários que abordam simultaneamente a rinite
e a asma. Entre esses destacam-se: Rhinitis Control Asses-
sment Test (RCAT),94,95 Rhinitis Control Scoring System
(RCSS)96 e Allergic Rhinitis Control Test.97 O Control of Aller-
gic Rhinitis and Asthma Test (CARAT) foi idealizado para
avaliar conjuntamente o controle de pacientes com asma
e rinite em adolescentes e adultos98 e o Control of Allergic
Rhinitis and Asthma Test --- Kids (CARATkids) para crianças
de seis a 12 anos.99
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico na rinite alérgica tem por finalidade
corrigir as alterações anatômicas nasossinusais crônicas
associadas. Isso é especialmente válido para pacientes com
obstrução nasal refratária ao tratamento clínico e que
apresentam hipertrofia da concha inferior.41 Os benefí-
cios relatados por estudos observacionais indicam potencial
melhoria da respiração e consequente melhoria na qualidade
de vida, assim como a melhor distribuição dos medicamentos
tópicos na cavidade nasal.40
Até o momento, nenhuma técnica foi estabelecida como
padrão-ouro. A seleção da técnica a ser empregada é indivi-
dualizada e depende de fatores como, por exemplo, maior
ou menor componente ósseo ou mucoso da concha inferior,
experiência do cirurgião, equipamentos disponíveis, custo,
entre outros.100
Considerações finais
Com base nas recomendações para tratamento da rinite
alérgica publicadas pela iniciativa ARIA2,4,5 e pela Acade-
mia Europeia de Alergia e Imunologia, Americana de Asma,
Alergia e Imunologia9 e Americana de Otorrinolaringologia,40
propusemos o fluxograma para o tratamento (figura 1).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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