Relatos de

Casos Cirúrgicos
Surgical Cases Reports.

VOLUME III - número 4 / outubro, novembro e dezembro de 2017

 ISSN 2527-2039

SUMÁRIO / CONTENTS
Relatos Casos Cir. 2017;3(4)

Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe

Hepatic abscess secondary to gastric perforation by fish bone
Cláudio Franco do Amaral Kfouri, ACBC-SP; Maria Clara Ferreira Nonato România;
Claudinei da Silva; Cleibe Nicácio da Silva; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim.

Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?

Amyand's hernia: how to manage an incidental finding?
Bruna do Nascimento Santos Crouzillard; Bruno de Lúcia Hernani; Rafael Krieger
Martins; Rodrigo Altenfelder Silva, TCBC-SP; Adhemar Monteiro Pacheco Júnior,
TCBC-SP; André de Moricz, TCBC-SP; Sérgio Roll, TCBC-SP.

Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização

de fístula biliar. Uma nova indicação para auxílio do cirurgião?
Magnetic resonance imaging with hepatospecific contrast in the location of biliary fistula.
A new indication for the surgeon's help?
Marcelo D'Oliveira; Klaus Steinbruck; Renato Cano; Marcelo Enne, TCBC-RJ.

Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica

Giant appendicolith versus gallstone ileus: diagnostic puzzle
Camila Horr Zaki, AsCBC-RS; João Victor Vecchi Ferri; Lucas Kreutz Rodrigues; André
Ricardo Pereira da Rosa, TCBC-RS.

Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica

Giant pseudoaneurysm of the splenic artery associated with chronic pancreatitis
Fernando Kennedy Pereira Chaves; Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE;
Gotardo Duarte Dumaresq; Francisco Julimar Correia de Menezes, ACBC-CE.

Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por

trauma abdominal contuso
Incidental finding of mesenteric cystic lymphangioma during laparotomy for blunt
abdominal trauma
Bruno Roberto Da Silva Ferreira, AsCBC-CE; Fernando Kennedy Pereira Chaves; Vitor
Teixeira Holanda, AsCBC-CE; Heládio Feitosa De Castro Filho, TCBC-CE; Paulo
Roberto Montezuma Sales; Raphael Felipe Bezerra De Aragão.

Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva

Bouveret syndrome: non-definitive operative approach
João Victor Vecchi Ferri; Camila Horr Zaki, AsCBC-RS; Celto Pedro Dalla Vecchia
Junior; Bernardo Silveira Volkweis, ACBC-RS; Ignácio Osório Mallmann.

Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal

Gastrointestinal stromal tumor of the terminal ileum
Rafael Victor Mierzwa; Luciano Dotta Guarienti; Marcelo Moreno.
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia
ovariana.
Gossypiboma manifested by intestinal obstruction and mimicking ovarian neoplasia.
Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP; Maria Clara Ferreira Nonato România;
Guilherme Paulo Carvalho Amorim; Cleibe Nicácio da Silva; Claudinei da Silva; Luís
Marcelo Inaco Cirino.

Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento

digestivo
Duodenal gangliocytic paraganglioma: rare tumor as cause of digestive bleeding
Luca Soares Grisi; Marcelo Gonçalves Sousa; Alexandre Rolim da Paz; Thyago Duavy
Férrer Lima; Jean Fabrício de Lima Pereira; Ana Luiza Melo Cavalcanti de Almeida.

Hérnia de Spiegel bilateral volumosa

Voluminous bilateral spiegelian hernia
Paulo Sérgio Chaib; Rafael Pereira Coltri; Manoel Marcelo de Oliveira Castro.

Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar

Meckel’s diverticulum obstructed by phytobezoar
Nilson Marquardt Filho; Leonardo Rasche; Vitor Campos Horbach; Ana Paula Seibert;
Diego Reffati; Daniel Navarini.

Teratoma cervical congênito gigante

Giant congenital cervical teratoma
Giovana Camargo de Almeida; Cláudio Schulz; Hugo Akio Hasegawa; Jaqueline Surek;
Paula Cristina Corrêa.
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ABSCESSO HEPÁTICO SECUNDÁRIO À PERFURAÇÃO GÁSTRICA POR ESPINHA

DE PEIXE

HEPATIC ABSCESS SECONDARY TO GASTRIC PERFORATION BY FISH BONE

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, ACBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato Romania1; Claudinei da Silva2; Cleibe
Nicácio da Silva2; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim2.

RESUMO
Perfurações do trato gastrointestinal por ingestão de corpos estranhos são extremamente raras e, em
aproximadamente 84% dos casos, são causadas por espinhas de peixe. As complicações variam desde
alterações inflamatórias leves até a formação de abscessos, obstrução intestinal e sangramento, e o
diagnóstico costuma ser tardio devido à inespecificidade dos sintomas. Relatamos o caso de uma asso-
ciação incomum de perfuração do trato gastrointestinal e formação de abscesso hepático, secundários à
ingestão de espinha de peixe.
Descritores: Abdome Agudo. Perfuração Intestinal. Abscesso Hepático. Corpos Estranhos.

ABSTRACT
Perforations of the gastrointestinal tract by ingestion of foreign bodies are extremely rare and, in ap-
proximately 84% of cases, are caused by fish bones. Complications range from mild inflammatory
changes to abscess formation, intestinal obstruction and bleeding, and the diagnosis is usually late due
to the non-specific symptoms. We report the case of an unusual association of perforation of the gas-
trointestinal tract and hepatic abscess formation, secondary to the ingestion of a fishbone.
Keywords: Abdomen, Acute. Intestinal Perforation. Liver Abscess. Foreign Bodies.

INTRODUÇÃO
Perfurações do trato gastrointestinal
por ingestão de corpos estranhos são ex-
tremamente raras e representam menos de
1% dos casos1. Aproximadamente 75% dos
corpos estranhos ingeridos se impactam ao
nível do esfíncter cricofaríngeo e, mais de
90% passam pelo trato gastrointestinal,
sendo raras as complicações graves2. A es-
pinha de peixe é o corpo estranho mais co-
mumente ingerido acidentalmente, e repre-
senta 84% dos casos³. As complicações va-
riam desde alterações inflamatórias leves
até a formação de abscessos, obstrução
intestinal e sangramento4. A dificuldade na
suspeita diagnóstica e a inespecificidade
dos sintomas são fatores que levam ao di-
agnóstico tardio e consequentemente ao
pior prognóstico, o que resulta em elevado
número de óbitos5.
Apresentamos o relato de um caso de
associação incomum de perfuração do trato
gastrointestinal e formação de abscesso
hepático, secundários à ingestão de espi-
nha de peixe.
RELATO DO CASO
Paciente de 56 anos, feminina, foi
internada no Hospital Carlos Fernando
_____________________________________
1Universidade de Araraquara - UNIARA, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil.
2Hospital Carlos Fernando Malzoni, Serviço de Cirurgia, Matão, SP, Brasil.
Malzoni, Matão - SP, em pós-operatório de
cirurgia ortopédica. No primeiro dia pós-
operatório, relatou dor localizada em epi-
gástrio e hipocôndrio direito com irradiação
para o ombro direito, de forte intensidade,
associada a episódios de náuseas e vômitos
pós-prandiais. Ao exame físico apresentava-
se em regular estado geral, acianótica, ani-
ctérica, febril (39,1°C), hipocorada (+/4+),
taquicárdica (120 bpm), taquipnêica (24
irpm), hipotensa (70X35 mmHg). O abdome
mostrava-se globoso, sem retrações ou
abaulamentos, com ruídos hidroaéreos hi-
poativos, rígido, doloroso à palpação super-
ficial e profunda, principalmente em epi-
gástrio e hipocôndrio direito. O fígado era
aumentado de volume e palpável a aproxi-
madamente 2,5 cm do rebordo costal. À
percussão, todo o abdome era timpânico,
com sinal de Jobert positivo e presença de
dor súbita à percussão dígito-digital na
projeção hepática (sinal de Torres-Homem
positivo).
Exames laboratoriais revelaram leu-
cocitose (18.320/mm3), sendo 10% de
bastonetes, proteína C reativa elevada (28,8
mg/L) e enzimas de função hepática dentro
dos limites normais. A endoscopia digestiva
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

alta demonstrou lesão sub-epitelial na pa- Laparotomia exploradora, através de

rede antral posterior, com diâmetro de
cerca de 15 mm, recoberta por mucosa le-
vemente hiperemiada, que não se alterava
com a mudança de decúbito (Figura 1).
acesso xifo-umbilical, revelou grande
abaulamento na região do ligamento gas-
tro-hepático, com presença de bloqueio epi-
ploico devido à perfuração na parede poste-
rior do antro e à presença de abscesso he-
pático em lobo esquerdo (segmento III),
dentro do qual se evidenciava objeto ponti-
agudo, de coloração branca nacarada (Fi-
gura 4). Foi realizada ressecção do seg-
mento hepático III e rafia da perfuração
gástrica. As peças cirúrgicas foram envia-
das ao estudo anatomopatológico (Figura
5). Houve boa evolução pós-operatória, sem
intercorrências.
O exame anatomopatológico revelou
processo inflamatório cístico com necrose
de liquefação (abscesso) em segmento he-
pático e corpo estranho com aparência
amorfa (espinha de peixe).

Figura 1. Endoscopia digestiva alta: lesão gástrica em

parede antral posterior.

Tomografia computadorizada (TC)

com contraste endovenoso mostrou pneu-
moperitônio e lesão nodular hipodensa,
com realce heterogêneo, em lobo esquerdo
do fígado, medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com
presença de pequena imagem radiodensa
no interior da lesão (Figura 2). Por fim, a
ressonância nuclear magnética (RNM) evi-
denciou lesão nodular no segmento III he-
pático medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com
pequena imagem alongada em seu interior
(Figura 3).

Figura 3. Ressonância magnética: corpo estranho em

lesão hepática.

Figura 2. Tomografia computadorizada: lesão hepá- Figura 4. Intra-operatório: leito hepático e perfuração
tica (segmento III) e pneumoperitônio. gástrica.
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
Figura 5. Peças cirúrgicas: espinha de peixe e lobo
esquerdo do fígado com abscesso hepático.
DISCUSSÃO
Lambert, em 1898, descreveu a pri-
meira perfuração do trato gastrointestinal
gerando abscesso hepático, uma concomi-
tância de eventos é extremamente rara6. O
estômago é o local onde frequentemente se
observam estas perfurações por corpos es-
tranhos, geralmente na região da curvatura
menor, devido à sua angulação, causando
inflamação perigástrica. Devido à proximi-
dade com o parênquima hepático, pode ha-
ver comprometimento do lobo esquerdo do
fígado com formação de abscesso hepático7.
No presente caso, pôde-se observar a perfu-
ração gástrica em parede antral posterior,
com processo inflamatório perilesional,
além da presença de abscesso hepático com
a espinha de peixe cravada no parênquima
hepático.
A dificuldade no diagnóstico pode ser
atribuída à história clínica, já que a paci-
ente, em geral, não se recorda da ingestão
da espinha de peixe, e o tempo para surgi-
mento dos sintomas pode variar até meses
ou anos8. Manifesta-se por quadros clínicos
variados, com apresentações hemorrágicas,
obstrutivas ou, principalmente, perfurati-
vas9. Os principais sintomas relacionados
são febre, dor abdominal súbita e icterícia,
contudo, na maioria das vezes, os sintomas
são inespecíficos como anorexia, vômito e
perda de peso, fato que torna o diagnóstico
tardio e potencialmente fatal10. O sinal de
Torres Homem é indicativo de processo in-
flamatório hepático e pode sugerir a ocor-
rência dessa afecção11.
Os exames laboratoriais podem re-
velar relativo aumento de bilirrubina, tran-
saminases e fosfatase alcalina. Já o leuco-
grama geralmente encontra-se com valores
normais, mas, em certos casos, pode apre-
sentar leucocitose e neutrofilia com desvio
à esquerda. Estas infecções costumam ser
polimicrobianas, sendo que o principal mi-
crorganismo encontrado é a E. coli12.
Os corpos estranhos não metálicos,
especialmente as espinhas de peixe, apre-
sentam baixa opacidade aos exames radio-
lógicos, portanto, tornam-se praticamente
invisíveis, sobretudo em pacientes obesos13.
Em pacientes que desenvolvem processo
inflamatório perilesional ocorre diminuição
da sensibilidade dos exames de imagem e,
comumente, os corpos estranhos são erro-
neamente descritos como “artefatos”14. O
exame diagnóstico indicado é a TC com
contraste endovenoso devido à sua sensibi-
lidade a corpos estranhos, incluindo, no
caso, a espinha de peixe, pois esta apre-
senta pequena quantidade de cálcio em sua
composição e se torna radiopaco ao exame.
Além disso, em certos casos, é demonstrado
o local da perfuração do trato gastrointesti-
nal e o pneumoperitônio, fatos que auxiliam
no planejamento cirúrgico4. No caso des-
crito, a TC revelou a presença de uma pe-
quena imagem radiodensa no local da lesão
hepática, sendo que a RNM apontou tam-
bém uma imagem pequena e alongada no
centro da lesão. Esses resultados, à época
do diagnóstico, não foram indicativos de
presença de corpo estranho, o que só foi
confirmado no intraoperatório.
O tratamento realizado para tratar o
abscesso hepático e restaurar a função e a
anatomia do trato gastrointestinal perfu-
rado, bem como para retirar o corpo estra-
nho, foi a laparotomia exploradora somada
à terapia antimicrobiana. No entanto, a ci-
rurgia minimamente invasiva, a drenagem
percutânea guiada por ultrassonografia e o
tratamento endoscópico, são estratégias
terapêuticas consideradas em alguns des-
ses quadros15. Como a paciente apresen-
tava-se instável hemodinamicamente e com
sinais de sepse, optou-se pela laparotomia
exploradora.
Assim, no diagnóstico diferencial do
abdome agudo perfurativo, deve-se lembrar
das lesões decorrentes de perfurações por
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
corpos estranhos, e da possibilidade da
formação de abscesso hepático secundário,
conforme o ocorrido em nosso caso.
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moval of the foreign body: report of a
case. Surg Today. 1999;29(9):922-6.
Endereço para correspondência:
Cláudio Franco do Amaral Kfouri
E-mail: cfakfouri@gmail.com
claudiofakfouri@uol.com.br
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

HÉRNIA DE AMYAND: COMO CONDUZIR UM ACHADO INCIDENTAL?

AMYAND'S HERNIA: HOW TO MANAGE AN INCIDENTAL FINDING?

Bruna do Nascimento Santos Crouzillard1; Bruno de Lúcia Hernani2; Rafael Krieger Martins2; Rodrigo Altenfelder
Silva, TCBC-SP2; Adhemar Monteiro Pacheco Júnior, TCBC-SP2; André de Moricz, TCBC-SP2; Sérgio Roll, TCBC-
SP2.

RESUMO
A hérnia de Amyand consiste na protrusão do apêndice vermiforme, inflamado ou não, no saco herniá-
rio inguinal. Tem baixa incidência, variando de 0,4% a 0,6% das hérnias inguinais, mas seu manejo
pode ser desafiador. Este artigo tem como objetivo relatar a condução de dois casos desta doença pela
equipe de emergência do pronto socorro da Santa Casa de São Paulo, além de fornecer uma revisão de
literatura sobre o seu diagnóstico e tratamento.
Descritores: Hérnia Inguinal. Apêndice. Achados Incidentais. Terapêutica.

ABSTRACT
Amyand’s hernia consists of the protrusion of the vermiform appendix, inflamed or not, in the inguinal
hernia sac. It has a low incidence, varying from 0.4% to 0.6% of inguinal hernias, but its management
can be challenging. This article aims to report the management of two cases of this disease by the
emergency room team of the Santa Casa of São Paulo Hospital, and to provide a review of the literature
on its diagnosis and treatment.
Keywords: Hernia, Inguinal. Appendix. Incidental Findings. Therapeutics.

INTRODUÇÃO
Hérnia de Amyand consiste na pro-
trusão do apêndice vermiforme, inflamado
ou não, no saco herniário inguinal1. Foi
primeiramente descrita e tratada por Clau-
dius Amyand, que simultaneamente reali-
zou a apendicectomia2. Essa condição é
rara e apresenta uma prevalência entre
0,4% e 0,6% das hérnias inguinais. Está
associada à apendicite em 0,1% dos casos3.
É mais frequente no homem após os 70
anos e tem distribuição bimodal4. Sua
apresentação mais comum é como hérnia
indireta, embora já tenham sido relatadas
hérnias de Amyand diretas5. Além disto, o
apêndice pode estar acompanhado do ceco
e do colón direito. Outra apresentação mui-
to incomum desta condição é na hérnia à
esquerda, o que pode acontecer quando há
ceco móvel, situs inversus e má rotação in-
testinal4.
A apresentação típica de sintomas
inclui inchaço inguinal e sensibilidade nes-
ta área, o que pode levar ao diagnóstico
equivocado de hérnia encarcerada6. O uso
de exames de imagem pré-operatório é con-
troverso, e o ultrassom e a tomografia seri-
am as opções de escolha. O tratamento in-
clui apendicectomia e reparo da hérnia. A
apendicectomia deve ser realizada quando
_____________________________________
1Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Internato em Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil.
2Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil.
houver apendicite aguda, perfurada ou
gangrenosa. O uso de tela para o reparo da
hérnia deve ser ponderado e a literatura
recomenda seu uso somente quando não
há sinais de contaminação do sítio cirúrgi-
co, pois esses fatores podem causar infec-
ção da ferida operatória e recorrência da
hérnia7.
Este relato tem por objetivo demons-
trar como dois casos de hérnias de Amyand
foram conduzidos pelo serviço de emergên-
cia da Santa Casa de São Paulo, assim co-
mo apresentar revisão de literatura sobre o
diagnóstico e tratamento desta doença.
RELATO DO CASO
Homem, 75 anos, hipertenso e asmá-
tico, em uso de bissulfato de clopidogrel,
ácido acetil salicílico, atenolol e sinvastati-
na, chegou ao pronto atendimento quei-
xando-se de inchaço na região da virilha
direita com piora à evacuação, e dor de in-
tensidade 8 em 10, sem irradiação. À inves-
tigação negava febre ou parada de elimina-
ção de fezes, e referia última evacuação 24
horas antes. Negava dor abdominal. O paci-
ente realizou cateterismo, por angina instá-
vel de alto risco, 14 dias antes do apareci-
mento dos sintomas.
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Ao exame físico o paciente apresen- (Figura 4). Antibioticoterapia foi mantida

tava-se em bom estado geral, corado, hidra- por 24 horas e o paciente evoluiu sem he-
tado, sem alterações na ausculta cardíaca e matoma ou seroma, recebendo alta hospita-
pulmonar. Ao exame abdominal apresenta- lar no segundo dia de pós-operatório.
va abdome globoso, flácido, doloroso à pal-
pação profunda em fossa ilíaca direita onde
se notava abaulamento não redutível, sem
sinais flogísticos ou de isquemia, pouco
doloroso. Radiografia de tórax sem altera-
ções, com área cardíaca preservada e pul-
mões sem sinais de infecção. A radiografia
do abdome e pelve evidenciou alças intesti-
nais distendidas e presença de gás no
apêndice. Não havia evidência da presença
de apendicolito (Figura 1). A análise labora-
torial mostrou leucocitose sem desvio.

Figura 2. Mesoapêndice e apêndice dentro do saco

herniário.

Figura 1. Raio X de abdome e pelve.

Inicialmente, em função dos fatores

de risco do doente, foi optado por uma ten-
tativa de redução espontânea sob analgesia
venosa simples, porém sem sucesso. A in-
guinotomia oblíqua direita exploratória foi
então indicada, mesmo na vigência de uso
de anticoagulantes. Durante a cirurgia foi
evidenciado saco herniário espessado, com
alargamento do anel inguinal interno. Du-
rante a sua exploração identificou-se apên-
dice cecal aumentado, edemaciado e hipe-
remiado (Figura 2). O ceco foi exteriorizado
pelo canal inguinal e não apresentava ne-
nhuma alteração (Figura 3). Foi realizada
apendicectomia e invaginação do coto
apendicular com bolsa de Ochsner, reforço
da parede posterior do canal inguinal, plas-
tia do anel inguinal interno e reparo tecidu-
al da hérnia pela técnica de Bassini. A peça
Figura 3. Ceco exteriorizado pelo canal inguinal.
cirúrgica foi enviada à anatomia patológica
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
Figura 4. Peça cirúrgica.
O segundo caso se deu em consulta
eletiva ambulatorial. Homem, 64 anos, sem
comorbidades, queixava-se de dor intermi-
tente em fossa ilíaca direita associada a
abaulamento da região inguinal há três
meses. Ao exame físico apresentava-se em
bom estado geral, com abaulamento da re-
gião inguinal à manobra de Valsalva, sem
sinais flogísticos. Não foi possível adequada
diferenciação entre hérnia direta ou indire-
ta pela manobra de Landiva. Todos os exa-
mes pré-operatórios estavam dentro dos
padrões da normalidade.
Indicada herniorrafia inguinal, foi
identificado saco herniário advindo do anel
inguinal interno cuja exploração revelou a
presença do apêndice cecal aderido à sua
parede, sem evidências de inflamação. Foi
optado por realocar o apêndice cecal para a
cavidade abdominal e, devido à fraqueza da
parede posterior do canal inguinal, optou-
se por aplicar a tela de polipropileno pela
técnica de Liechtenstein. O paciente apre-
sentou boa recuperação e recebeu alta hos-
pitalar no primeiro dia de pós-operatório.
No acompanhamento ambulatorial o paci-
ente mostrou-se assintomático e não houve
recidiva da hérnia.
DISCUSSÃO
Os sinais clínicos da hérnia de
Amyand são inespecíficos e dependem da
associação do quadro de apendicite aguda.
Quando não associada a quadro inflamató-
rio agudo, os sinais clínicos correspondem
aos sinais da presença da hérnia, como in-
chaço da região inguinal e dor, principal-
mente aos esforços. Na presença de quadro
inflamatório agudo a dor abdominal é mais
intensa do que a referida na hérnia ingui-
nal não complicada8. Além disso, outros
sinais podem estar presentes como febre,
vômitos e parada na eliminação de gazes e
fezes8. Estes sinais podem ser comuns a
outras afecções, como hérnia estrangulada,
omentocele estrangulada, hérnia de
Richter, adenite inguinal, orquiepididimite,
tumor testicular com hemorragia e hidroce-
le aguda8,9.
O prognóstico deste tipo de hérnia é
favorável não sendo descritos óbitos atribu-
ídos a esta doença e sim a outras comorbi-
dades associadas. Osorio et al.10 descrevem
complicações decorrentes deste quadro,
sendo a mais grave delas a fascite necroti-
zante. Quando comparado ao prognóstico
da apendicite aguda, o quadro é mais favo-
rável, pois a inflamação é limitada pelo saco
herniário.
O diagnóstico por imagem pode ser
feito pela tomografia computadorizada e
pelo ultrassom do abdome11. O uso da radi-
ografia de abdome e pelve pode fornecer
dados quando há o quadro de apendicite
aguda associado, sinais esses que incluem
íleo sentinela (15 a 55%), aumento da den-
sidade de partes moles no quadrante inferi-
or direito (12 a 33%), apendicolito (2 a
22%), escoliose antálgica côncava direita (1
a 14%), borramento da margem do psoas (1
a 8%), borramento da faixa adiposa pré-
peritoneal (<5%), gás no apêndice (<2%) e
abcesso12.
A opinião quanto à conduta intra-
operatória é ainda controversa. Muitos de-
fendem a realização de apendicectomia sis-
temática, enquanto outros defendem a rea-
lização da mesma somente quando há um
quadro de apendicite aguda associado.
Aqueles que advogam a favor da retirada
profilática do apêndice não inflamado,
afirmam que a não retirada do órgão favo-
rece a recidiva herniária e, também, sua
manipulação pode levar a um posterior
quadro inflamatório. Sharma et al.13, des-
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
creveram uma experiência de 15 anos no
tratamento da hérnia de Amyand e não re-
lataram casos de recidiva herniária ou pro-
cesso inflamatório do apêndice nos pacien-
tes que foram tratados com redução do ór-
gão para a cavidade abdominal e herniorra-
fia.
Aqueles que advogam contra a apen-
dicectomia profilática, defendem que esse
procedimento adiciona um risco desneces-
sário de contaminação do sítio cirúrgico,
levando ao risco de infecção superficial ou
profunda. Além disso, a dissecção do apên-
dice requer uma incisão maior para ampli-
ação do campo cirúrgico, enfraquecendo os
tecidos e ocasionando maior chance de re-
cidiva herniária4.
O manejo do apêndice não é o único
ponto de discordância entre os cirurgiões.
O uso de tela para o reparo herniário tam-
bém é divergente. Alguns autores sugerem
que a tela não deveria ser usada em casos
de apendicite, pois isso aumentaria a chan-
ce de infecção da ferida operatória e fístula,
favorecendo a recidiva herniária3.
Embora seja um quadro raro, a hér-
nia de Amyand deve estar entre os diagnós-
ticos diferenciais de quadros que apresen-
tem dor na região da fossa ilíaca, inchaço
inguinal e sinais de infecção. Seu manejo
consiste na herniorrafia, porém, a associa-
ção com apendicite aguda, implica na reali-
zação de apendicectomia e no reparo herni-
ário sem o uso de tela.
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case reports. Hernia of the vermiform
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13. Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS,
Memon B, Memon MA. Amyand's hernia:
a report of 18 consecutive patients over 15-year
period. Hernia. 2007;11(1):31-5.
Endereço para correspondência:
Bruna do Nascimento Santos Crouzillard
E-mail: bruna.crouzillard@gmail.com
roaltenfelder@terra.com.br
D’Oliveira
Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma
nova indicação para auxílio do cirurgião?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM CONTRASTE HEPATO-ESPECÍFICO

NA LOCALIZAÇÃO DE FÍSTULA BILIAR. UMA NOVA INDICAÇÃO PARA AUXÍLIO
DO CIRURGIÃO?

MAGNETIC RESONANCE IMAGING WITH HEPATOSPECIFIC CONTRAST IN THE LOCATION OF

BILIARY FISTULA. A NEW INDICATION FOR THE SURGEON'S HELP?

Marcelo D'Oliveira1; Klaus Steinbruck2; Renato Cano1; Marcelo Enne, TCBC-RJ1.

RESUMO
A despeito dos avanços na cirurgia hepática, com melhora progressiva dos índices de mortali-
dade, as taxas de morbidade continuam elevadas. A fístula biliar é o principal fator de morbi-
dade após ressecções hepáticas, tendo uma incidência em torno de 3% a 10%. Para escolha do
melhor tratamento, o diagnóstico com a localização exata se torna primordial. Apresentamos
um caso em que a ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico se mostrou
uma importante ferramenta no diagnóstico, guiando o tratamento de fístula biliar.
Descritores: Hepatectomia. Fístula Biliar. Diagnóstico por Imagem. Meios de Contraste.
Imagem por Ressonância Magnética.

ABSTRACT
Despite advances in hepatic surgery, with progressive improvement in mortality rates, mor-
bidity rates remain high. The biliary fistula is the main factor of morbidity after liver resec-
tions, with an incidence around 3% to 10%. To choose the best treatment, the diagnosis with
the exact location becomes paramount. We present a case in which nuclear magnetic reso-
nance with hepatospecific contrast proved to be an important diagnostic tool, guiding the
treatment of biliary fistula.
Keywords: Hepatectomy. Biliary Fistula. Diagnostic Imaging. Contrast Media. Magnetic Reso-
nance Imaging.

INTRODUÇÃO
A cirurgia hepática se apresenta em
constante evolução com novas técnicas e
novos materiais. Apesar da melhora pro-
gressiva nos índices de mortalidade, que
chegam a menos de 3%1, as taxas de mor-
bidade continuam elevadas. Neste contexto,
a fístula biliar se apresenta como um fator
significante, sendo a principal complicação,
com incidência em torno de 3% a 10%2,3
nas cirurgias sem reconstrução da via bili-
ar, e podendo atingir até 50% nos casos
com hepaticojejunostomia1. Esta complica-
ção apresenta conexão direta com o maior
tempo de internação, com a necessidade de
novas intervenções e com piora da qualida-
de de vida do paciente. Para a escolha do
melhor tratamento, o diagnóstico com a
localização exata da fístula se torna pri-
mordial. Apresentamos um caso em que a
ressonância nuclear magnética (RNM) com
__________________________________________
1Hospital Federal de Ipanema, Serviço de Cirurgia Geral, Equipe Hepatobiliopancreática, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.
2Hospital Federal de Bonsucesso, Serviço de Cirurgia Hepática, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
contraste hepato-específico se mostrou
uma importante ferramenta no diagnóstico,
guiando o tratamento de fístula biliar.
RELATO DO CASO
Mulher de 48 anos, previamente hí-
gida e sem antecedentes cirúrgicos, foi
submetida à colectomia esquerda com pan-
createctomia distal por adenocarcinoma do
cólon esquerdo localmente avançado. Dois
meses após quimioterapia adjuvante foi
diagnosticada com metástase hepática bila-
teral, associada a importantes sinais de
hipertensão portal. Quatro meses após a
cirurgia do cólon, foi submetida à hepatec-
tomia em dois tempos pela técnica ALPPS
(Associating liver partition and portal vein
ligation for staged hepatectomy), além de
esplenectomia. O tempo entre a cirurgia do
primeiro e segundo tempo foi de oito dias e
D’Oliveira
Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma
nova indicação para auxílio do cirurgião?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
a paciente recebeu alta hospitalar após 17
dias de internação. Após 26 dias de pós-
operatório, apresentou febre e dor abdomi-
nal no quadrante superior direito. A tomo-
grafia computadorizada (TC) mostrou uma
coleção subfrênica, que foi drenada por via
percutânea, com aspiração de líquido de
aspecto biliar. Três semanas depois ainda
persistia com dor abdominal e febre. Reali-
zada RNM com contraste hepato-específico
que revelou importante vazamento de con-
traste no segmento I (Figuras 1 e 2).
Figura 1. Fase hepatobiliar em T1 de RNM em corte
coronal: extravasamento de contraste (seta) no seg-
mento I.
Figura 2. Fase hepatobiliar em T1 de RNM em corte
axial: extravasamento de contraste (seta) no segmen-
to I.
Considerando que a fístula era do
lóbulo caudado e a drenagem percutânea
não obteve sucesso no tratamento da mes-
ma, optamos pelo tratamento cirúrgico.
Guiado pela RNM, a fístula foi localizada e
tratada com sutura simples com polipropi-
leno 5-0. A paciente evoluiu bem e foi de
alta 10 dias após a cirurgia.
DISCUSSÃO
A fístula biliar, após ressecção hepá-
tica, continua sendo uma das complicações
mais relevantes. Seu diagnóstico pode ser
sugerido pelo extravasamento de bile atra-
vés de drenos abdominais ou pela identifi-
cação de coleções intracavitárias peri-
hepáticas vistas em exames de imagem.
Para a exata localização da fístula e confir-
mação diagnóstica das coleções são neces-
sários procedimentos invasivos, como a
colangiopancreatografia retrograda endos-
cópica (CPRE), a colangiografia percutânea
ou a punção da lesão por via percutânea.
Apesar de serem procedimentos seguros, de
modo geral, possuem taxas de complica-
ções que não são desprezíveis4. Além disso,
possuem limitações quanto ao acesso, de-
pendendo da localização da coleção para
punção ou da cirurgia realizada. A CPRE,
por exemplo, é de difícil realização caso o
paciente tenha sido submetido à ressecção
e reconstrução biliar em Y-de-Roux.
A RNM realçada com contraste hepa-
to-específico já foi descrita como uma fer-
ramenta importante para o diagnóstico de
lesões biliares após colecistectomia lapa-
roscópica, transplante hepático e hepatec-
tomias5. No caso apresentado, descrevemos
e apresentamos um exemplo após uma he-
patectomia em dois tempos pela técnica
ALPPS, que foi diagnosticada e localizada
com sucesso por este método, guiando o
tratamento definitivo, após tentativas infru-
tíferas de tratamento percutâneo. Ao nosso
conhecimento, este é o primeiro relato so-
bre essa complicação biliar, após o proce-
dimento ALPPS, cujo tratamento foi orien-
tado por RNM reforçada com contraste he-
pato-específico. O contraste hepato-biliar
para RNM pode ser uma ferramenta impor-
tante no diagnóstico e localização de lesões
biliares com taxas mais baixas de compli-
cações relacionadas ao método, podendo,
portanto, ser indicado antes de procedi-
mentos diagnósticos invasivos.
D’Oliveira
Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma
nova indicação para auxílio do cirurgião?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
REFERÊNCIAS
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EOB-DTPA in evaluating biliary compli-
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2012;117(3):354-68.
Endereço para correspondência:
Marcelo D'Oliveira
E-mail: doliveiramarcelo@hotmail.com
doliveiramarcelo0@gmail.com
Zaki
Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

APENDICOLITO GIGANTE VERSUS ÍLEO BILIAR: CONFUSÃO DIAGNÓSTICA

GIANT APPENDICOLITH VERSUS GALLSTONE ILEUS: DIAGNOSTIC PUZZLE

Camila Horr Zaki, AsCBC-RS1; João Victor Vecchi Ferri1; Lucas Kreutz Rodrigues1; André Ricardo Pereira da Rosa,
TCBC-RS1.

RESUMO
A apendicite aguda é causa comum de abdome agudo, acometendo até 7% da população mundial. No
interior do apêndice podem se formar estruturas calcificadas conhecidas como apendicolitos, compos-
tos de fezes endurecidas e depósito mineral que, quando presentes em casos de apendicite, se associam
a maior índice de perfuração e de formação de abscessos. Os apendicolitos maiores de 2 cm são extre-
mamente raros. Apresentamos o caso de um paciente portador de apendicite aguda com apendicolito
gigante.
Descritores: Apendicite. Abdome Agudo. Apendicectomia. Cálculos Biliares.

ABSTRACT
Acute appendicitis is a common cause of acute abdomen, affecting up to 7% of the world population.
Within the appendix, calcified structures known as appendicoliths, hardened fecal compounds and
mineral deposits, can be formed which, when present in cases of appendicitis, are associated with a
higher rate of perforation and abscess formation. Appendicoliths larger than 2 cm are extremely rare.
We present the case of a patient with acute appendicitis with giant appendicolith.
Keywords: Appendicitis. Abdomen, Acute. Appendectomy. Gallstones.

INTRODUÇÃO
A apendicite aguda é causa comum
de abdome agudo, acometendo até 7% da
população mundial. No interior do apêndice
podem se formar estruturas calcificadas
conhecidas como apendicolitos, compostos
de fezes endurecidas e depósito mineral,
que não necessariamente levam à apendici-
te aguda. Todavia, quando presentes em
casos de apendicite, têm maior relação com
perfuração e formação de abscesso. Por sua
vez, apendicolitos maiores de 2 cm são ex-
tremamente raros1, fato que motivou a
apresentação deste caso de apendicite agu-
da com apendicolito gigante.
RELATO DO CASO
Paciente de 25 anos de idade, mas-
culino, foi atendido no Serviço de Emergên-
cia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
em março de 2017 com dor epigástrica há
quatro dias associada a náuseas e vômitos.
Negava febre ou hematúria. Apresentava
história médica de litíase renal assintomá-
tica e de sequelas motoras e cognitivas de
paralisia cerebral. Ao exame admissional,
apresentava taquipneia, taquicardia, ab-
dome distendido e doloroso à palpação,
principalmente em flanco esquerdo, sem
sinais de irritação peritoneal. Com a hipó-
tese diagnóstica inicial de ureterolitíase
foram solicitados exames laboratoriais, eco-
grafia de aparelho urinário e radiografia de
abdome, que revelaram leucocitose (21.870
leucócitos), sem desvio à esquerda, e eleva-
ção significativa da proteína C-reativa. Eco-
grafia evidenciou cálculo de 8 mm no polo
inferior de rim esquerdo, não obstrutivo. Na
radiografia de abdome (Figura 1) foram ob-
servadas, na topografia da vesícula biliar,
estrutura calcificada, medindo 2,7 x 2,0 cm
e na fossa ilíaca direita outra estrutura ra-
diopaca medindo 2,6 x 2,2 cm. Diante do
quadro clínico apresentado e dos resulta-
dos dos exames laboratoriais e de imagem,
foi levantada a hipótese de íleo biliar. Devi-
do à dor e à distensão abdominal persisten-
tes, refratárias às medidas clínicas, foi soli-
citada tomografia computadorizada do ab-
dome (TC) para melhor elucidação diagnós-
tica, que demonstrou sinais de apendicite
aguda, com presença de processo inflama-
tório adjacente ao apêndice cecal determi-
nando sub-oclusão intestinal e, notada-
mente, um volumoso apendicolito (Figura
2). Foi realizada apendicectomia através de
incisão de Rockey-Davis e identificada per-
furação da base do apêndice com volumoso
apendicolito em seu interior. O paciente

_____________________________________
1Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil.
Zaki
Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
apresentou boa evolução pós-operatória,
com alta hospitalar após cinco dias.
Figura 1. Radiografia de abdome: cálculos de 2,6 cm
em fossa ilíaca direita e de 2,7 cm em hipocôndrio
direito.
Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome:
inflamação periapendicular e apendicolito de 26 mm.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes com apendi-
colitos, presentes em 3% da população ge-
ral, são assintomáticos. Sua presença não é
indicativa de apendicite aguda. Porém,
quando associados à apendicite aguda
(10% dos casos), apresentam maior relação
com complicações, como perfuração e for-
mação de abscesso. Já os apendicolitos gi-
gantes, considerados maiores de 2 cm, são
raros e podem estar relacionados à dor ab-
dominal crônica1,2. Acredita-se que a rela-
ção fisiopatológica entre apendicolito e in-
flamação do apêndice se dê pela obstrução
do seu lúmen, causando secreção continu-
ada de muco, congestão venosa, supercres-
cimento bacteriano, isquemia do órgão e
potencial perfuração3. A obstrução de sua
luz é mais comum em crianças e adultos
jovens, estando possivelmente relacionada
à dieta pobre em fibras.
A identificação de um apendicolito
na radiografia de abdome em paciente com
suspeita de apendicite aguda confirma o
diagnóstico em 70% dos casos. A TC de ab-
dome é mais sensível para o diagnóstico,
detectando inclusive os apendicolitos não
calcificados, aumentando em 90% a proba-
bilidade da doença com 50% de chance de
perfuração2. Esse relato de caso foi motiva-
do não só pelo tamanho incomum do apen-
dicolito, mas também pela potencial difi-
culdade diagnóstica em pacientes com cole-
litíase associada e quadro de oclusão intes-
tinal. A presença do cálculo no interior do
apêndice cecal e sua configuração, obser-
vadas na tomografia, caracterizam um
apendicolito. É importante lembrar que não
havia fístula entre o trato biliar e o trato
gastrointestinal. No entanto, cálculos bilia-
res podem ser causa de apendicite compli-
cada, como no caso de um bloqueio a base
do apêndice cecal. Estes cálculos podem
ser confundidos com apendicolitos4. No en-
tanto, o íleo biliar ocorre predominante-
mente em mulheres e idosos (> 60 anos), na
proporção de 4,5:15. De acordo com a revi-
são retrospectiva de Imran et al.6, a presen-
ça do apendicolito aumenta significativa-
mente a chance de apendicite complicada.
Dessa forma, deve ser lembrado que
os apendicolitos, além de comuns e assin-
tomáticos, podem estar associados à apen-
dicite complicada, com necessidade de con-
duta célere a fim de evitar complicações
potencialmente graves.
REFERÊNCIAS
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Zaki
Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

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logic diagnosis of complicated appen-
dicitis. J Surg Res. 2017;214:197-202.
Endereço para correspondência:
João Victor Vecchi Ferri
E-mail: camilazaki@hotmail.com
jvvf17@gmail.com
Chaves
Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

PSEUDOANEURISMA GIGANTE DE ARTÉRIA ESPLÊNICA ASSOCIADO A

PANCREATITE CRÔNICA

GIANT PSEUDOANEURYSM OF THE SPLENIC ARTERY ASSOCIATED WITH CHRONIC

PANCREATITIS

Fernando Kennedy Pereira Chaves1; Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE1; Gotardo Duarte Dumaresq1;
Francisco Julimar Correia de Menezes, ACBC-CE1.

RESUMO
O pseudoaneurisma de artéria esplênica é uma complicação vascular rara, e potencialmente grave, as-
sociada à pancreatite crônica. O dano ocorre como consequência da autodigestão e enfraquecimento da
parede arterial por secreções pancreáticas. Relatamos o caso de um paciente portador de pancreatite
crônica que evoluiu, após episódio agudo, com massa abdominal palpável, pulsátil e dolorosa em região
epigástrica, cujo diagnóstico foi de pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica.
Descritores: Artéria Esplênica. Falso Aneurisma. Pancreatite Crônica. Procedimentos Endovasculares.

ABSTRACT
Splenic artery pseudoaneurysm is a rare and potentially serious vascular complication associated with
chronic pancreatitis. The damage occurs as a consequence of autodigestion and weakening of the arte-
rial wall by pancreatic secretions. We report the case of a patient with chronic pancreatitis who devel-
oped, after an acute episode of pancreatitis, a palpable, pulsatile and painful abdominal mass in the
epigastric region, diagnosed as a giant pseudoaneurysm of the splenic artery.
Keywords: Splenic Artery. Aneurysm, False. Pancreatitis, Chronic. Endovascular Procedures.

INTRODUÇÃO cisto em região de pâncreas com caracterís-

A pancreatite crônica (PC) é uma do-
ença caracterizada por um processo infla-
matório persistente de tecidos pancreáticos.
Com a progressão da doença, o paciente
com PC pode desenvolver complicações. O
pseudoaneurisma da artéria esplênica pode
ser observado nesses pacientes, sendo uma
complicação vascular rara e potencialmente
grave1. A artéria esplênica pode ser afetada
por localizar-se ao longo do pâncreas, posi-
ção anatômica que explica porque esse vaso
é o sítio mais comum de surgimento de
pseudoaneurismas após episódio de pan-
creatite, sede em cerca de 50% dos casos2.
A parede do pseudoaneurisma con-
siste em tecido fibroso, diferentemente do
aneurisma verdadeiro, cujas paredes são as
do próprio vaso3. O dano ocorre como con-
sequência da autodigestão e enfraqueci-
mento da parede arterial por secreções
pancreáticas ou vazamento de uma anas-
tomose pancreática. Eventualmente, se a
autodigestão continuar, isso pode levar à
formação de uma estrutura cística vascular
total ou parcial3.
O diagnóstico de um pseudoaneu-
risma é sugerido fortemente quando o paci-
ente apresenta um aumento rápido de um
ticas de massa pulsátil3. Exames de ima-
gens como a tomografia computadorizada
(TC) abdominal e a angiografia devem ser
realizados para localizar os sangramentos e
avaliar as complicações associadas, como
formação de pseudocistos. Em casos de
sangramento espontâneo, embolização ar-
terial pode ser realizada para cessar a he-
morragia e alcançar a estabilização precoce
do paciente3.
Dessa forma, esse estudo tem como
objetivos relatar o caso de um paciente com
pancreatite crônica que apresentou um
pseudoaneurisma gigante de artéria esplê-
nica e apresentar revisão da literatura refe-
rente ao caso.
RELATO DO CASO
Homem, 33 anos, deu entrada no
departamento de emergência do Instituto
Dr. José Frota (IJF) em Fortaleza, Ceará,
Brasil, com quadro de dor abdominal inten-
sa de início abrupto. Ao exame físico inicial,
apresentava-se com estado geral regular,
hipocorado (2+/4+), ansioso, taquicárdico.
À palpação abdominal evidenciou massa
abdominal palpável, pulsátil e dolorosa em
região epigástrica. Paciente era alcoolista e

_____________________________________
1Instituto Doutor José Frota, Serviço de Cirurgia, Fortaleza, CE, Brasil.
Chaves
Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

portador de pancreatite crônica, sem acom- cardia, queda de hematócrito e elevação de

panhamento adequado da doença. Tabagis- leucócitos sendo indicada abordagem cirúr-
ta (10 maços/ano), relatava três interna- gica.
mentos prévios por pancreatite aguda de
etiologia alcoólica. Foi submetido a ultras-
som de abdome (Figuras 1 e 2) que mostrou
formação aneurismática em topografia de
epigástrio com trombo parietal. TC de ab-
dome com contraste mostrou calcificações
pancreáticas (Figura 3) e imagem esponta-
neamente hiperdensa, heterogênea, com
efeito de massa, medindo 10,5 cm por 8,5
cm, com área de captação de contraste me-
dindo 4 cm por 3 cm em região epigástrica,
em íntima relação com corpo pancreático,
sugerindo pseudoaneurisma de artéria es-
plênica com trombo parietal (Figura 4).

Figura 3. TC: calcificações pancreáticas e pseudoa-

neurisma.

Figura 1. US: dilatação aneurismática de artéria es-

plênica.

Figura 4. TC: pseudoaneurisma de artéria esplênica.

Durante o procedimento, foi confir-

Figura 2. US: dilatação aneurismática de artéria es-
plênica.
Durante a investigação clínica o paciente
apresentou piora do quadro álgico, taqui-
mada a presença de lesão aneurismática
em artéria esplênica e realizada abertura do
pseudoaneurisma com retirada do trombo e
rafia de lesão sangrante em artéria esplêni-
ca, de cerca de 0,5 cm. Deixado dreno tú-
bulo-laminar na loja do pseudoaneurisma e
de portovac na goteira parietocólica direita.
No quarto dia do pós-operatório, recebeu
alta da UTI e foi retirado o dreno túbulo-
laminar da loja do pseudoaneurisma com
boa evolução.
Chaves
Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
DISCUSSÃO
O pseudoaneurisma de artéria esplê-
nica é uma complicação vascular incomum,
mas importante, estando associado, muitas
vezes, à pancreatite crônica. A maioria dos
pacientes é assintomática até a ruptura do
pseudoaneurisma. Muitas vezes, os pacien-
tes têm sintomas inespecíficos antes de
uma hemorragia. Um alto índice de suspei-
ção é necessário, especialmente em pacien-
tes com antecedentes de pancreatite ou
cirurgia pancreaticobiliar3.
O diagnóstico de ruptura de pseudo-
aneurisma deve ser descartado em pacien-
tes com aumento repentino da dor abdomi-
nal associado a queda de hematócrito e his-
tória de pancreatite crônica3. De todos os
sinais mencionados acima, o paciente do
caso apresentou aumento do quadro álgico,
evidências de perda significativa de sangue,
como palidez, taquicardia e hipotensão,
além de exames complementares de ima-
gem sugestivos de pseudoaneurisma. A
ruptura do pseudoaneurisma é extrema-
mente grave. Em pacientes sem tratamento
adequado, a taxa de mortalidade pode ser
tão alta quanto 90%. Já com o diagnóstico
rápido e terapia imediata, a taxa de morta-
lidade relatada ainda varia de 15% a 50%1.
A localização e detecção precoces de
um pseudoaneurisma sangrante é muito
importante para tratamento de imediato. A
ultrassonografia é de pouco valor, apesar
de alguns estudos terem demonstrado ser
uma ferramenta plausível para o diagnósti-
co4. O paciente do caso teve o diagnóstico
inicial obtido através de ultrassonografia
com Doppler feita por um radiologista expe-
riente. A TC deve ser a primeira escolha
para o diagnóstico de pseudoaneurisma de
artéria esplênica, pois pode delinear a ana-
tomia e a localização do pseudoaneurisma
sangrante em detalhes3.
A angiografia demonstrou ser o exa-
me complementar mais informativo para o
diagnóstico, bem como para o tratamento.
Ela define o caráter e localização da lesão,
além de proporcionar uma oportunidade
para obter controle temporário sobre o san-
gramento por embolização3. O hospital on-
de o paciente foi tratado não dispunha de
procedimentos endovasculares naquele
momento.
O tratamento dos pseudoaneurismas
de artérias viscerais pode ser realizado
através de exclusão do aneurisma, excisão,
revascularização e procedimento endovas-
cular. O tratamento endovascular pode ser
realizado com sucesso e baixa morbidade 2.
As indicações para tratamento de aneuris-
ma da artéria esplênica ou pseudoaneuris-
mas incluem sintomas específicos (epigas-
tralgia, dor no quadrante superior esquerdo
do abdome, dor nas costas), sexo feminino
em idade fértil, presença de hipertensão
portal, transplante de fígado planejado,
pseudoaneurisma de qualquer tamanho e
um aneurisma com um diâmetro superior a
2,5 cm5,6.
Uma meta-análise com 62 estudos
sobre complicações vasculares da PC, tota-
lizando 214 pacientes, mostrou 160 episó-
dios espontâneos e 40 episódios pós-
operatórios de hemorragia. A angiografia foi
realizada em 173 pacientes (81%), com ten-
tativa de embolização em 115, e atingindo
hemostasia em 85 (75%). Esta análise de
dados evidencia um papel central da angio-
grafia mesentérica no diagnóstico de com-
plicações vasculares da pancreatite, e da
embolização angiográfica como ferramenta
poderosa para alcançar a hemostasia5.
O padrão atual de terapia é controlar
inicialmente o sangramento por emboliza-
ção endovascular, muitas vezes sendo um
procedimento temporário para controlar a
hemorragia. A intervenção cirúrgica subse-
quente deve ser realizada o mais rápido
possível para prevenir instabilidade1,5. Nos
pacientes em que a embolização arterial é
mal sucedida a cirurgia é a única opção. A
cirurgia carrega um maior risco quando
comparado à intervenção vascular angio-
gráfica1.
Os ramos da artéria esplênica são as
fontes mais comuns de hemorragia encon-
tradas angiograficamente2. Neste caso, foi
realizada a abertura do pseudoaneurisma
com retirada do trombo e rafia de lesão
puntiforme sangrante de artéria esplênica.
Portanto, o pseudoaneurisma pan-
creático, embora incomum, pode apresen-
tar complicações potencialmente fatais. Di-
agnóstico exato e intervenção precoce po-
dem melhorar os resultados.
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_______________________________________________________________________________________Relato de caso
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Endereço para correspondência:
Francisco Julimar Correia de Menezes
E-mail: julimarmd@gmail.com
fernandokennedypc@gmail.com
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ACHADO INCIDENTAL DE LINFANGIOMA CÍSTICO DE MESENTÉRIO DURANTE

LAPAROTOMIA POR TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

INCIDENTAL FINDING OF MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA DURING LAPAROTOMY FOR

BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE1; Fernando Kennedy Pereira Chaves1; Vitor Teixeira Holanda, AsCBC-
CE1; Heládio Feitosa de Castro Filho, TCBC-CE1; Paulo Roberto Montezuma Sales1; Raphael Felipe Bezerra de
Aragão1.

RESUMO
Linfangiomas císticos são tumores benignos raros, com diagnóstico mais frequente em cabeça e pesco-
ço e, mais raramente em abdome. A etiologia é incerta, ocorrendo predominantemente em crianças e
adolescentes. Cistos do mesentério representam aproximadamente 1:20.000 internações hospitalares
pediátricas. O diagnóstico é difícil de ser realizado, devido à ausência de manifestações clínicas na
maioria dos casos. Contudo, deve ser considerado como diagnóstico diferencial em qualquer paciente
portador de massa intra-abdominal. Este estudo relata o caso de um paciente portador de linfangioma
cístico do mesentérico diagnosticado durante laparotomia por trauma abdominal.
Descritores: Linfangioma Cístico. Mesentério. Cisto Mesentérico. Traumatismos Abdominais. Laparo-
tomia. Cirurgia Geral.

ABSTRACT
Cystic lymphangiomas are rare benign tumors, with a more frequent diagnosis in the head and neck,
and more rarely in the abdomen. The etiology is uncertain, occurring predominantly in children and
adolescents. Mesenteric cysts represent approximately 1:20.000 pediatric hospital admissions. The
diagnosis is difficult to perform due to the absence of clinical manifestations in most cases. However, it
should be considered as a differential diagnosis in any patient with an intra-abdominal mass. This
study reports the case of a patient with mesenteric cystic lymphangioma diagnosed during laparotomy
for a blunt abdominal trauma.
Keywords: Lymphangioma, Cystic. Mesentery. Mesenteric Cyst. Abdominal Injuries. Laparotomy.
General Surgery.

INTRODUÇÃO
Linfangiomas císticos são tumores
benignos raros, com diagnóstico mais fre-
quente, em cabeça e pescoço1. A incidência
varia de 1:200.000 na população adulta e
de 1:20.000 em crianças, com uma relação
homem: mulher de 1:1. No abdome, ocor-
rem mais comumente no mesentério, gran-
de omento, mesocólon e retroperitôneo2. A
etiopatogenia ainda é incerta, provavelmen-
te relacionada a defeitos congênitos, que
levariam à obstrução linfática regional e à
formação dos cistos. O termo linfangioma é
utilizado devido à não comunicação com os
sistemas arterial e venoso, sendo totalmen-
te constituídos por vasos linfáticos. Esses
tumores representam um dos grandes gru-
pos dos chamados hamartomas vasculares,
que resultam de falha no desenvolvimento
evolutivo do sistema vascular, incluindo
linfáticos, artérias e veias3.
O diagnóstico é difícil de ser realiza-
do, devido à ausência de manifestações clí-
_____________________________________
1Instituto Dr. José Frota, Cirurgia Geral, Fortaleza, CE, Brasil.
nicas na maioria dos casos, contudo, deve
ser considerado como diagnóstico diferen-
cial em qualquer paciente que apresente
uma massa intra-abdominal4. O principal
diagnóstico diferencial é com o linfoma me-
senquimal cístico, que, em geral, atinge
tamanhos maiores e possui comportamento
biológico mais agressivo, sendo frequente-
mente sintomático. A propedêutica com-
plementar, principalmente radiológica, é
ferramenta importante no diagnóstico, po-
rém, a confirmação se dá por meio do exa-
me histopatológico da peça cirúrgica. Em
virtude da incidência relativamente baixa, o
diagnóstico do linfangioma é muitas vezes
descartado das hipóteses diagnósticas ini-
ciais.
Este estudo relata o caso de linfangi-
oma cístico de mesentérico diagnosticado
incidentalmente durante laparotomia explo-
radora em um adolescente vítima de trau-
ma abdominal contuso.
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

RELATO DO CASO apresentou aumento da dor abdominal.

Paciente, 14 anos, masculino, vítima Indicada abordagem cirúrgica, à laparoto-
de trauma abdominal contuso após queda mia foi evidenciada grande quantidade de
de bicicleta, deu entrada na sala de emer- líquido de aspecto citrino, aproximadamen-
gência, aproximadamente uma hora após o te 1000ml, e presença de tumor sólido-
acidente. Encontrava-se consciente, orien- cístico em raiz de mesentério, parcialmente
tado, relatando dor abdominal difusa de roto, medindo 15 x 12 x 9 cm, de superfície
leve intensidade. Negava outras queixas. externa lisa, aderido à quarta porção duo-
Estava hemodinamicamente estável (Pres- denal. Realizada ressecção completa da
são arterial: 110x80 mmHg / Frequência massa tumoral em bloco e biópsia de linfo-
cardíaca: 80 bpm). Ao exame físico, mostra- nodos de mesentério (Figuras 2 e 3). O pa-
va algumas escoriações em membros e em ciente evoluiu bem no pós-operatório com
tronco. Ausculta cardiorrespiratória sem alta hospitalar no quinto dia. No seguimen-
alterações. O abdome se mostrava disten- to ambulatorial, paciente apresentava-se
dido, flácido e doloroso difusamente à pal- assintomático, ferida operatória com boa
pação profunda, sem sinais de irritação cicatrização e exame físico sem anormali-
peritoneal. Pulsos periféricos sem altera- dades.
ções. Realizado cateterismo sonda vesical
com saída de urina clara.
Foram solicitados exames laboratori-
ais e radiológicos. Radiografias de tórax e
abdome vieram com resultado normal. He-
moglobina e hematócrito estavam em níveis
dentro da normalidade. Leucograma com
leve aumento de neutrófilos. Ultrassonogra-
fia de abdome mostrou grande quantidade
de líquido livre intra-abdominal. Realizada
tomografia de abdome com contraste oral e
endovenoso, que também mostrou grande
quantidade de líquido livre, sem outros
achados (Figura 1).
Figura 2. Achado cirúrgico: massa tumoral em raiz de
mesentério.

Figura 1. TC de abdome: líquido livre em cavidade Figura 3. Peça cirúrgica.

abdominal.
Foi inicialmente submetido à terapia
não operatória, devido à estabilidade clíni-
ca, mas, após três horas de observação,
O exame histopatológico da peça ci-
rúrgica demonstrou proliferação de vasos
linfáticos típicos com dilatação cística. As
imagens dos cortes histológicos em hema-
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
toxilina-eosina (HE) mostraram, em menor
aumento (25x), vasos linfáticos e cistos e,
em maior aumento (200x), endotélio linfáti-
co típico (Figuras 4 e 5).
Figura 4. Corte histológico em HE (Aumento de 25x):
vasos linfáticos típicos com dilatação cística.
Figura 5. Corte histológico em HE (Aumento de
200x): endotélio linfático típico.
DISCUSSÃO
O linfangioma cístico mesentérico é
uma rara anomalia intra-abdominal benig-
na de etiologia incerta, que ocorre predomi-
nantemente em crianças. Cistos do mesen-
tério representam aproximadamente
1:20.000 internações hospitalares pediátri-
cas1. Quase 60% dos linfangiomas císticos
mesentéricos são diagnosticados antes do
quinto ano de vida. Parece haver predomi-
nância do sexo masculino. A apresentação
no adulto é extremamente rara, com uma
incidência estimada de 1:100.000 a
1:500.000 pacientes2. O linfangioma se dis-
tingue dos cistos mesentéricos na localiza-
ção, características histológicas e taxa de
recorrência. Embora possam aparecer no
retroperitônio e no omento, o mesentério,
com sua abundante rede linfática, é a loca-
lização abdominal mais frequente, como no
caso do paciente em questão3.
Existem várias teorias referentes à
etiologia do linfangioma mesentérico, das
quais, a mais aceita é a da proliferação
aberrante de linfáticos com consequente
obstrução. Isso leva à dilatação dos vasos
linfáticos, dando uma aparência multilocu-
lar ao linfangioma4. O conteúdo pode ser
seroso, hemático ou quiloso. Possui reves-
timento endotelial com tecido conjuntivo e
fibras musculares lisas.
O linfangioma mesentérico faz parte
de um grande grupo de tumores linfáticos
que podem ser divididos em: a) simples,
com canais linfáticos capilares; b) caverno-
sos, com linfáticos dilatados e presença de
cápsula; e c) malformações macrocísticas,
clinicamente denominado higroma cístico.
Este é o tipo mais comum, se localizando
mais frequentemente em cabeça e pescoço.
Devido à ausência de sintomas, o di-
agnóstico do linfangioma é realizado de
maneira incidental na maioria dos casos,
através de exames de imagem de rotina ou
durante atos cirúrgicos por outras doenças.
Os sintomas, quando presentes, dependem
do tamanho e da localização do tumor. Em
geral, o primeiro sinal clínico é a presença
de massa abdominal palpável, sendo en-
contrada em torno de 50% dos casos. Cerca
de metade dos casos são descobertos inci-
dentalmente5. No caso do paciente em
questão, se tratou de um achado incidental
durante cirurgia por trauma abdominal
contuso.
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
Os exames de imagem podem sugerir
o diagnóstico. Cistos mesentéricos exibem
aspectos típicos à ultrassonografia abdomi-
nal, assim como em tomografias com con-
traste. No caso do paciente em questão, a
massa tumoral não foi identificada em ne-
nhum dos exames de imagem realizados,
fato atribuído à grande quantidade de lí-
quido distribuído na cavidade abdominal,
que atrapalhou a interpretação das ima-
gens.
O tratamento de escolha é cirúrgico.
Deve ser realizada a ressecção completa
com margens, devido à possibilidade, ape-
sar de mínima, de recorrência e transfor-
mação maligna. A exérese do linfangioma
pode, por vezes, exigir enterectomias, devi-
do ao seu íntimo contato com vasculariza-
ção entérica6.
O prognóstico desses pacientes após
a cirurgia é excelente. A recorrência local e
o aparecimento de metástases são raríssi-
mos. A necessidade de terapia adjuvante é
guiada pelos achados histopatológicos7. O
paciente do estudo em questão continua
assintomático no seguimento ambulatorial.
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Endereço para correspondência:
Bruno Roberto da Silva Ferreira
E-mail: brunorsferreira@gmail.com
Ferri
Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

SÍNDROME DE BOUVERET: ABORDAGEM CIRÚRGICA NÃO DEFINITIVA

BOUVERET SYNDROME: NON-DEFINITIVE OPERATIVE APPROACH

João Victor Vecchi Ferri1; Camila Horr Zaki, AsCBC-RS1; Celto Pedro Dalla Vecchia Junior1; Bernardo Silveira
Volkweis, ACBC-RS1; Ignácio Osório Mallmann1.

RESUMO
A síndrome de Bouveret é uma condição clínica rara, de obstrução do estômago distal ou duodeno por
um grande cálculo biliar, após a formação de uma fístula biliar. O tratamento agudo envolve a resolu-
ção da obstrução, seja por endoscopia digestiva, litotripsia extracorpórea, laparoscopia ou cirurgia
aberta. Nos casos submetidos à intervenção cirúrgica, muitas vezes, deve-se optar pelo tratamento
conservador desobstrutivo, deixando a colecistectomia e a resolução da fístula biliar para um segundo
momento, após otimização clínica do paciente. Relatamos um caso de síndrome de Bouveret causada
por um cálculo de 3 cm de diâmetro impactado no bulbo duodenal.
Descritores: Obstrução da Saída Gástrica. Obstrução Intestinal. Cálculos Biliares. Obstrução Duo-
denal. Fístula Intestinal. Endoscopia do Sistema Digestório. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.

ABSTRACT
Bouveret's syndrome is a rare clinical condition of obstruction of the distal stomach or duodenum by
a large biliary calculus, after formation of a biliary fistula. Acute treatment involves the resolution of
obstruction, either by digestive endoscopy, extracorporeal lithotripsy, laparoscopy or open surgery. In
cases submitted to surgical intervention, one should often opt for the unobstructive conservative
treatment, leaving cholecystectomy and resolution of the biliary fistula for a second approach, after
the clinical optimization of the patient. We report a case of Bouveret syndrome caused by a 3 cm gall-
stone blocking the duodenal bulb.
Keywords: Gastric Outlet Obstruction. Intestinal Obstruction. Gallstones. Duodenal Obstruction.
Intestinal Fistula. Endoscopy, Digestive System. Surgical Procedures, Operative.

INTRODUÇÃO
A síndrome de Bouveret contempla o
conjunto de sinais e sintomas decorrentes
da obstrução do estômago distal ou duode-
no causada por grandes cálculos biliares
impactados. É uma condição rara, precedi-
da pela formação de uma fístula que permi-
te a passagem do cálculo para o trato gas-
trointestinal1. A maior causa deste tipo de
fístula é a perpetuação da inflamação crô-
nica da vesícula biliar após a ocorrência de
colecistite aguda, por exemplo. Nosso obje-
tivo é contribuir para a literatura com um
relato de caso de síndrome de Bouveret e
realizar uma revisão sumária do tema.
RELATO DO CASO
Homem, de 83 anos, apresentou em
maio de 2017, quadro de dor abdominal e
parada de eliminação de flatos e fezes, as-
sociado a náuseas e vômitos em grande
quantidade. Em atendimento em sua cida-
de de origem, foi submetido ao cateterismo
naso-gástrico, e realizou tomografia compu-
_____________________________________
¹Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil.
tadorizada (TC) do abdome com contraste e
exames laboratoriais, cuja única alteração
foi elevação de fosfatase alcalina (195 U/L).
TC mostrava cálculo impactado na região
pilórica com grande dilatação gástrica. En-
caminhado à emergência do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, apresentava-se
com sinais de desidratação, regular estado
geral, sem dor abdominal ou vômitos, com
cateter naso-gástrico. Nova TC do abdome
mostrou aerobilia, vesícula biliar com pare-
des espessadas com cálculo de 3,3 cm em
seu interior e com comunicação fistulosa
com bulbo duodenal, onde havia outro cál-
culo, de 3 cm de diâmetro, associado a dis-
tensão gástrica a montante (Figuras 1 e 2).
Com diagnóstico de obstrução
mecânica do trato gastrointestinal
por provável cálculo biliar, e devido
à indisponibilidade de material ad e-
quado para manejo do cá lculo por
via endoscópica, optou-se por condu-
ta ci rúrgica.
Ferri
Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

grafia pelo dreno de Foley (Figura 4), que foi

retirado na segunda consulta ambulatorial.
Exames laboratoriais de controle mostra-
ram-se sem alterações.

Figura 1. TC: Cálculo de 3,3cm na vesícula biliar e de

3cm no duodeno.

Figura 3. Cálculo biliar visto após incisão gástrica.

Figura 2. TC: Cálculo de 3cm no bulbo duodenal.

Inicialmente, procedeu-se à vídeo-

laparoscopia que revelou intenso processo
inflamatório envolvendo a via biliar, com
aderências ao cólon transverso, epíplon e
Figura 4. Colangiografia através do cateter de Foley.
duodeno. Devido às dificuldades técnicas
de acesso à via biliar, optou-se por conver-
são à cirurgia aberta. Após adequada expo-
DISCUSSÃO
sição de estômago, duodeno e via biliar,
O íleo biliar representa 1% a 4% de
pôde-se palpar o cálculo, que foi retirado
todas as obstruções intestinais mecânicas2.
através de incisão gástrica justa pilórica
Ocorre com maior prevalência em indiví-
(Figura 3), com posterior rafia simples. De-
duos com mais de 65 anos de idade, po-
vido às condições clínicas do paciente na-
dendo ser responsável por até 25% de todas
quele momento, e às condições locais da
as obstruções mecânicas para pacientes
cirurgia, optou-se apenas pela retirada do
nesta faixa etária ou mais velhos3. Quando
cálculo da vesícula e realização de colecis-
o cálculo impacta no estômago ou no duo-
tostomia com cateter de Foley nº 18, drena-
deno, determina um conjunto de sinais e
gem da cavidade e introdução de cateter
sintomas que caracterizam a síndrome de
naso-entérico para introdução de alimenta-
Bouveret, em referência a Leon Bouveret,
ção precoce. Evoluiu bem no pós-
internista francês que descreveu esta con-
operatório, com alta no nono dia. Já no
dição em 18964. O cálculo migra através de
ambulatório, o paciente realizou colangio-
Ferri
Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
fístula entre a vesícula biliar e o trato gas-
trointestinal, o que pode ocorrer em 1% das
colelitíases, sendo mais comuns as fístulas
colecistoduodenais (60%)5. Estas ocorrem
devido a inflamação da vesícula biliar con-
tígua ao duodeno ou simplesmente por ne-
crose de pressão pelo cálculo6, que tende a
ser grande (>2,5 cm)7.
Os pacientes se apresentam com
quadro de obstrução intestinal alta, com
vômitos precoces, desidratação, dor epigás-
trica e parada de eliminação de flatos e fe-
zes. A história de cólica biliar é variável.
Para o diagnóstico, lança-se mão do quadro
clínico e de exames complementares6. A
radiografia simples de abdome pode mos-
trar aerobilia e, cálculo ectópico quando
este é radiopaco. A TC também demonstra
estes achados, sendo mais acurada.
O tratamento na fase aguda visa à
remoção do cálculo obstrutivo e pode ser
realizada por via endoscópica, por laparos-
copia ou por cirurgia aberta. Existe relato
de aplicação de litotripsia extracorpórea,
com sucesso8. Em nosso caso, foi optado
pela cirurgia, pois a equipe de endoscopia
digestiva de nosso serviço não possuía ma-
terial adequado para a remoção de um cál-
culo tão grande. Além disto, a fragmentação
destes cálculos para posterior extração com
graspers endoscópicos pode resultar na
migração destes fragmentos para o intesti-
no delgado com possível obstrução distal9.
Devido à idade, contexto de emergência,
condição geral do paciente e intenso pro-
cesso inflamatório no local, foi optado por
não realizar a colecistectomia e reparação
da fístula, diminuindo o tempo cirúrgico.
Procedeu-se somente à colecistostomia por
meio de uma sonda Foley para drenagem
biliar e retirada dos cálculos para término
precoce da cirurgia e melhora clínica do
paciente. Esta conduta tem respaldo na
literatura devido à maior mortalidade e ris-
co de complicações com um procedimento
definitivo3. Deve ser realizada a inspeção de
todo o intestino delgado para descartar ou-
tros cálculos intraluminais. Uma segunda
operação para colecistectomia é realizada
em caráter eletivo após otimização clínica
do paciente6.
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Endereço para correspondência:
João Victor Vecchi Ferri
E-mail: jvvf17@gmail.com
jv3007@hotmail.com
Mierzwa
Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL DE ÍLEO TERMINAL

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE TERMINAL ILEUM

Rafael Victor Mierzwa1; Luciano Dotta Guarienti1; Marcelo Moreno1.

RESUMO
O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é uma neoplasia rara, originária das células intersticiais de
Cajal, localizadas no plexo mioentérico de Auerbach do tubo digestivo. O GIST se caracteriza pela ex-
pressão do receptor CD 117 (c-Kit) em exame de imuno-histoquímica. São mais comuns no estômago
e, neste caso, possuem bom prognóstico se diagnosticados precocemente e tratados de forma adequa-
da. O presente trabalho relata uma apresentação clínica incomum de GIST, que deve ser considerado
como diagnóstico diferencial em doenças da região íleo-cólica que se apresentam com quadro de oclu-
são intestinal.
Descritores: Tumores do Estroma Gastrointestinal. Neoplasias do Íleo. Intussuscepção. Abdome Agu-
do. Diagnóstico Diferencial.

ABSTRACT
Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is a rare neoplasm, originating from the interstitial cells of Cajal,
located in the myenteric plexus of Auerbach's of the digestive tract. GIST is characterized by the ex-
pression of CD 117 receptor (c-Kit) at immunohistochemistry. They are more common in the stomach
and, in this case, have a good prognosis if diagnosed early and treated appropriately. The present
study reports an unusual clinical presentation of GIST, which should be considered as a differential
diagnosis in diseases of the ileocolic region that present with intestinal obstruction.
Keywords: Gastrointestinal Stromal Tumors. Ileal Neoplasms. Intussusception. Abdomen, Acute. Di-
agnosis, Differential.

INTRODUÇÃO
O tumor estromal gastrointestinal
(GIST) é uma neoplasia rara, que corres-
ponde a 1% a 3% de todos os tumores do
trato gastrointestinal (TGI), porém, é o tu-
mor mesenquimal mais comum desse sis-
tema anatômico1. Incidem com maior fre-
quência no estômago, mas podem se origi-
nar em qualquer segmento do tubo digesti-
vo como o intestino delgado, reto e esôfago,
onde possuem pior prognóstico2. Em fases
iniciais, costumam ser assintomáticos ou
apresentam sintomas inespecíficos como
dor abdominal (43%), hemorragia gastroin-
testinal (15%) e massa abdominal palpável
(17%), principalmente quando presente no
intestino delgado3. O diagnóstico definitivo
exige análise imuno-histoquímica da peça
cirúrgica, com pesquisa da presença dos
receptores CD117 (c-Kit)4.
Sua disseminação se dá, em geral,
por via hematogênica, para o fígado, ou por
implantes peritoneais, sendo incomuns as
metástases linfonodais. O tratamento de
escolha é a ressecção cirúrgica R0, sem
necessidade de linfadenectomia. Nas recidi-
vas ou quando o tumor é irressecável, a do-
ença pode ser controlada com o uso de me-
silato de imatinibe, um inibidor da tirosi-
na-quinase, que também pode ser indicado
como droga adjuvante ou neoadjuvante, em
determinadas situações5.
Relatamos um caso de paciente por-
tadora de GIST de íleo terminal que se
apresentou com quadro de hematoquezia e
suboclusão intestinal.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 35 anos
de idade, foi admitida no setor de emergên-
cia com quadro recorrente de hematoquezia
há cerca de um mês, associado à anemia
microcítica hipocrômica e dor inespecífica
em flanco direito, de média intensidade.
Apresentava perda ponderal de 4 Kg em
seis meses. Ao exame clínico, apresentava-
se hipocorada, anictérica e hemodinamica-
mente estável. No exame do abdome havia
dor à palpação em flanco direito, sem sinais
de irritação peritoneal. Evoluiu com sinto-
mas de suboclusão intestinal, quando foi
submetida à tomografia de abdome total
com contraste endovenoso, que evidenciou

_____________________________________
1Universidade Comunitária da Região de Chapecó, Faculdade de Medicina, Chapecó, SC, Brasil.
Mierzwa
Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
lesão “em alvo”, de cerca de 8 cm, localiza-
da na fossa ilíaca direita e distensão das
alças intestinais à montante, sugestivo de
intussuscepção íleo-cólica (Figura 1).
Figura 1. TC de abdome: sinal "em alvo" (seta).
Considerando os achados tomográ-
ficos, a paciente foi submetida à laparoto-
mia exploradora, quando foi observada le-
são expansiva em junção íleo-cólica com
aspecto macroscópico de malignidade devi-
do à invasão das estruturas anatômicas
adjacentes. Foi realizada hemicolectomia
direita com anastomose primária íleo-cólica
término-terminal. A peça cirúrgica foi envi-
ada para análise anatomopatológica (Figura
2), que identificou GIST em íleo terminal 6
cm x 4,5 cm, de subtipo fusocelular e com
17 mitoses por 50 campos de grande au-
mento (CGA). As células mostravam au-
mento da relação núcleo/citoplasma, com
os núcleos, por vezes de bordos irregulares
e ovalados, apresentando cromatina fina-
mente granular. A neoplasia apresentava
área de necrose central, que perfez cerca de
20% da peça. Na porção mesentérica mos-
trava-se totalmente capsulada, com mar-
gens livres e sem sinais de ruptura da neo-
plasia. Juntamente com a lesão neoplásica
primária foram isolados 38 linfonodos livres
de comprometimento metastático. Assim o
estágio patológico foi definido como pT3-
pN0. A análise imuno-histoquímica do tu-
mor primário revelou positividade para an-
ticorpos CD-117 (c-kit).
O tratamento foi exclusivamente
cirúrgico, com remoção completa do tumor,
com margens livres (ressecção "R0"), sem
terapia sistêmica adjuvante. Até o momento
(cerca de 2 anos de pós-operatório) a paci-
ente continua em seguimento pelo serviço
de oncologia sem sinais de recidiva da do-
ença.
Figura 2. Lesão neoplásica primária (seta).
DISCUSSÃO
Os GISTs são mais prevalentes em
pacientes na sexta década de vida, mas po-
dem se manifestar em qualquer faixa etá-
ria6. A incidência anual varia de 6,8 a 14,5
casos por milhão de habitantes, mais co-
mum em homens e negros2,6. Quando ori-
ginados no intestino delgado, o jejuno é a
porção mais acometida (30 a 45%), seguido
pelo íleo (17 a 27%) e duodeno (5 a 10%)1.
Em se tratando da paciente em questão,
mulher adulta jovem, e uma vez que o GIST
surgiu em local incomum, são vários os
diagnósticos diferenciais: apendicite 7, afec-
ções de anexos uterinos, doenças do trato
urinário, doenças inflamatórias e tumores
do íleo, entre outros. O diagnóstico de tu-
mor só foi possível pelo exame de imagem,
tomografia com contraste endovenoso, que
revelou características sugestivas de neo-
plasia. Outros métodos de imagem também
podem ser utilizados, como ultrassonogra-
fia endoscópica, método de escolha nos ca-
sos em que a origem é no TGI superior, pois
também permite a realização de punção
aspirativa do tumor com possibilidade de
confirmação imuno-histoquímica de
GIST2,8.
O tratamento do GIST é a ressec-
ção cirúrgica com margens livres, que não
precisam ser muito extensas (1 a 2 cm), e o
tipo de cirurgia é determinado a partir do
sítio primário da lesão8. Não há necessida-
de da realização de linfadenectomia como
nas neoplasias epiteliais do tubo digestivo.
Mierzwa
Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
A principal característica micro-
morfológica desse tumor é a expressão de
um receptor de tirosina quinase III (CD117
- Kit ou c-Kit), que é fundamental para o
diagnóstico histopatológico9, como no pre-
sente caso, em que o exame imuno-
histoquímico da peça cirúrgica confirmou o
diagnóstico de GIST.
A agressividade do tumor e o risco
de recorrência da doença estão intimamen-
te ligados ao índice mitótico e ao tamanho
da lesão primária no momento do diagnós-
tico, sendo geralmente mais agressivo
quando possui índice mitótico maior que 5
mitoses por 50 CGA e tamanho maior que 5
cm10. O GIST extragástrico também costu-
ma cursar com pior prognóstico. Estes fato-
res devem ser considerados para indicação
de terapêutica adjuvante com imatinibe. A
neoplasia da paciente aqui apresentada
possuía 6 cm de diâmetro no maior eixo e
um índice mitótico de 17 mitoses por 50
CGA, porém sem metástases detectadas
durante a cirurgia.
O risco de recorrência dessa neopla-
sia pode chegar a 27%, mesmo quando a
cirurgia é finalizada com margens livres
(R0), e aumentar para 36% quando possui
margem microscópica acometida (R1)11. A
taxa de sobrevida em cinco anos do GIST
de baixo risco é de 95%, enquanto que em
pacientes com GIST de alto risco pode che-
gar a 30%8. Apesar da paciente ter tido
uma neoplasia sem disseminação metastá-
tica, o número de mitoses e a dimensão da
neoplasia primária indicam que o segui-
mento clínico deverá ser cuidadoso e com
intervalos menores entre as avaliações clí-
nicas e radiológicas habituais11.
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tors and tumor recurrence. J Am Coll
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Endereço para correspondência:
Marcelo Moreno
E-mail: mmoreno@unochapeco.edu.br
marcelounocco@gmail.com
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

GOSSIPIBOMA MANIFESTADO POR OBSTRUÇÃO INTESTINAL E MIMETIZANDO

NEOPLASIA OVARIANA

GOSSYPIBOMA MANIFESTED BY INTESTINAL OBSTRUCTION AND MIMICKING OVARIAN

NEOPLASIA

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato România1; Guilherme Paulo Carvalho
Amorim2; Cleibe Nicácio da Silva2; Claudinei da Silva2; Luís Marcelo Inaco Cirino1.

RESUMO
O esquecimento acidental de corpos estranhos intra-abdominais após cirurgias, especialmente de
compressas e gazes, é uma condição incomum e recebe o nome de gossipiboma. Devido ao quadro clí-
nico inespecífico, o diagnóstico torna-se um desafio e muitas vezes se dá apenas no pós-operatório. A
incidência do gossipiboma é de 1:1.500 laparotomias e possui uma taxa de 18% de mortalidade. Rela-
tamos o caso de uma paciente de 36 anos com quadro de obstrução intestinal e massa abdominal que
mimetizava neoplasia ovariana, que à laparotomia, mostrou tratar-se de gossipiboma deixado na cavi-
dade pélvica após salpingectomia de urgência por gravidez ectópica realizada seis anos antes.
Descritores: Corpos Estranhos. Tampões de Gaze Cirúrgicos Obstrução Intestinal. Neoplasias Ovarianas.

ABSTRACT
Accidental oblivion of intra-abdominal foreign bodies after surgery, especially of compresses and gauz-
es, is an uncommon condition and is called gossypiboma. Due to the nonspecific clinical picture, diag-
nosis becomes a challenge and often occurs only postoperatively. The incidence of gossypiboma is 1:
1.500 laparotomies and has an 18% mortality rate. We report the case of a 36-year-old woman with
intestinal obstruction and abdominal mass that mimicked ovarian neoplasia, which was shown to be
gossypiboma left in the pelvic cavity after emergency salpingectomy due to ectopic pregnancy per-
formed six years earlier.
Keywords: Foreign Bodies. Surgical Sponges. Intestinal Obstruction. Ovarian Neoplasms.

INTRODUÇÃO
O termo gossipiboma refere-se a uma
neoformação a partir de uma matriz têxtil
circundada por uma reação inflamatória,
caracterizada como uma massa tumoral.
Deriva-se do latim gossypium (algodão) e do
suawhili boma (esconderijo)1, podendo tam-
bém ser denominado textiloma, gazoma ou
compressoma2. O primeiro relato de caso
conhecido é datado de 1884, descrito por
Wilson3 e desde então, vários casos de cor-
pos estranhos surgiram na literatura médi-
ca. Entretanto, a incidência desse achado é
subnotificado, principalmente devido às
implicações médico-legais que permeiam tal
ocorrência4, muito embora, a prevalência
alcance cerca de 1:1500 laparotomias5.
Os compressomas foram relatados
em diversas áreas e em diferentes órgãos,
porém, o local mais comum de apresenta-
ção é o abdome6. Os principais fatores de
risco são: cirurgia de emergência, mudan-
ças inesperadas no ato cirúrgico, duas ou
mais equipes cirúrgicas, troca de plantão
de equipe de enfermagem e principalmente,
hemorragia intra-operatória7. O tempo en-
tre a operação primária e o aparecimento
de manifestações clínicas é variável, entre
10 dias e 43 anos e, muitas vezes, pode ser
assintomático1. A principal apresentação
sintomatológica abdominal se dá por com-
pressão das estruturas abdominais5 e pode
ocasionar dor, tumor palpável, náuseas,
vômitos, diarreia e febre7. As complicações
do gossipiboma envolvem perfuração gas-
trointestinal, obstrução e suboclusão, peri-
tonite e, raramente, migração intraluminal,
além de apresentar uma taxa de mortalida-
de que alcança 18%6.
O objetivo desse trabalho é demons-
trar a importância do diagnóstico diferenci-
al, bem como demonstrar a evolução de um
caso de gossipiboma.
RELATO DO CASO
Mulher, 36 anos, foi admitida na
emergência do Hospital Carlos Fernando
Malzoni em Matão - SP, queixando-se de
dor abdominal grau 8 (em escala de 0 a 10)

_____________________________________
¹Universidade de Araraquara, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil.
²Hospital Carlos Fernando Malzoni, Serviço de Cirurgia Geral, Matão, SP, Brasil.
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

e parada de eliminação de fezes há dois Devido ao declínio do estado geral da

dias. Em sua história pregressa, citou uma paciente, optou-se pela laparotomia explo-
gravidez ectópica rota e que necessitou de radora através de incisão mediana infra-
salpingectomia de urgência em sua cidade umbilical que revelou grande tumor intra-
de origem há seis anos. Ao exame físico ge- cavitário e extraluminal, com intenso pro-
ral, estava em regular estado geral, taqui- cesso inflamatório peritumoral (Figura 2).
cárdica e desidratada (+/4+). O abdome
apresentava-se distendido, com ruídos hi-
droaéreos hiperativos, hipertimpânico e
doloroso à palpação superficial e profunda.
O toque retal não mostrou fezes na ampola
ou sangue.
A radiografia simples de abdome
mostrou discreta distensão do cólon e a
ressonância nuclear magnética (RNM) reve-
lou a presença de tumor circunscrito, com
sinal heterogêneo, na escavação pélvica à
direita, de natureza indeterminada, admi-
tindo-se inicialmente etiologia tumoral ova-
riana (Figura 1).

Figura 2. Intra-operatório: massa tumoral ocupando

a cavidade pélvica.

A pesquisa para metástases macros-

Figura 1. RNM - (A) Corte Axial (B) Corte sagital: tu-
mor heterogêneo em escavação pélvica à direita.
cópicas foi negativa. Devido à grande quan-
tidade de aderências, foi retirado o tumor e
realizada retossigmoidectomia com anas-
tomose descendente-reto. As peças cirúrgi-
cas foram avaliadas ao final da cirurgia e
foi observado, no interior do tumor, a pre-
sença de material têxtil de cor branca (Fi-
gura 3). Exame anatomopatológico demons-
trou processo inflamatório crônico não su-
purativo e presença de material amorfo en-
capsulado de origem têxtil ou gossipiboma
(Figura 4).
Dessa forma, descartou-se o diag-
nóstico inicial de neoplasia ovariana. A pa-
ciente evoluiu no pós-operatório sem inter-
corrências.
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
Figura 3. Peça cirúrgica: interior do tumor com mate-
rial têxtil.
Figura 4: Peça cirúrgica aberta: gossipiboma.
DISCUSSÃO
O esquecimento de compressas ci-
rúrgicas após cirurgias abdominais é raro e
caracteriza uma séria complicação operató-
ria e, principalmente, médico-legal, o que
corrobora para sua subnotificação8. Os
gossipibomas correspondem aos corpos
estranhos mais encontrados após cirurgias,
principalmente as abdominais9, mas já fo-
ram relatados após cirurgia cardíaca, torá-
cica, neurológica e ortopédica10. Várias
condições favorecem a sua ocorrência, po-
dendo-se citar aquelas ligadas ao cirurgião,
como qualidade técnica e consciência, ou-
tras à enfermagem, como a contagem de
compressas corretamente e à troca de plan-
tão durante a cirurgia, e ainda, outras rela-
cionadas às condições específicas do paci-
ente, como obesidade e cirurgia de emer-
gência10.
O algodão dos textilomas pode origi-
nar duas reações inflamatórias distintas:
uma reação exsudativa, caracterizada por
formação de abscesso, podendo ocasionar
peritonite, que se manifesta precocemente
no pós-operatório, e uma reação fibrótica.
Esta última, de manifestação mais tardia,
com formação de intensas aderências entre
o corpo estranho e as vísceras adjacentes,
bem como uma carapaça de fibrina que
envolve o gossipiboma10 conforme ocorrido
em nosso caso. Ambas as reações estão
relacionadas a uma alta taxa de morbi-
mortalidade11,12. No caso em questão, pôde-
se observar a reação fibrótica como de-
monstrado nas figuras 2, 3 e 4, fato que
levou à aderência e necrose do cólon sig-
moide, havendo a necessidade de realizar
retossigmoidectomia, além da retirada da
lesão principal.
A história de cirurgia prévia é man-
datória para o diagnóstico de gossipiboma
em qualquer local do corpo13. Para os gos-
sipibomas abdominais, os sintomas são
inespecíficos e possuem tempo variável de
apresentação, podendo se caracterizar por
dor abdominal em cólica, náusea, vômito,
síndromes de má absorção e, principalmen-
te, massa palpável7. Na paciente em ques-
tão, apesar da história obstétrica pregressa
de aborto por gravidez ectópica e salpingec-
tomia, o achado à RNM levou ao diagnósti-
co de neoplasia de ovário, fato que foi des-
cartado após a análise das peças cirúrgicas
no pós-operatório imediato e confirmado
pelo anatomopatológico.
Os estudos radiológicos ajudam no
diagnóstico precoce e na redução da morta-
lidade. As radiografias auxiliam caso as
gazes ou compressas tenham marcadores
radiopacos inseridos, que se evidenciam no
exame7. O exame propriamente indicado é a
tomografia computadorizada que demons-
tra uma estrutura brilhante, ecogênica e
bem definida como uma massa cística. Al-
gumas vezes, pode haver a presença de bo-
lhas de ar e calcificações que se asseme-
lham à imagem de abscesso. A RNM tem
sido utilizada pela riqueza de detalhes no
interior das lesões, fato que pode auxiliar
no diagnóstico diferencial8.
O tratamento para os gossipibomas é
a sua retirada cirúrgica, seja por laparoto-
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
mia exploradora11 ou por cirurgia minima-
mente invasiva9. Raramente pode ocorrer a
migração dos corpos estranhos para o inte-
rior do intestino e eliminação pela defeca-
ção12,14.
Os gossipibomas são uma complica-
ção prevenível, principalmente se efetuada
a contagem correta de compressas e gases
após o início da laparotomia e, especial-
mente, antes do fechamento da cavidade
abdominal. Essa tarefa deve ser institucio-
nalizada e exigida pelos cirurgiões à equipe
de enfermagem para que diminua a inci-
dência de gossipibomas.
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Endereço para correspondência:
Cláudio Franco do Amaral Kfouri
E-mail: cfakfouri@gmail.com
claudiofakfouri@uol.com.br
Grisi
Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

PARAGANGLIOMA GANGLIOCÍTICO DUODENAL: TUMOR RARO COMO CAUSA DE

SANGRAMENTO DIGESTIVO

DUODENAL GANGLIOCYTIC PARAGANGLIOMA: RARE TUMOR AS CAUSE OF DIGESTIVE BLEEDING

Luca Soares Grisi1; Marcelo Gonçalves Sousa1; Alexandre Rolim da Paz1; Thyago Duavy Férrer Lima1; Jean Fabrício
de Lima Pereira1; Ana Luiza Melo Cavalcanti de Almeida1.

RESUMO
Paraganglioma gangliocítico é uma neoplasia rara que pode ocorrer no trato gastrointestinal, sobretudo
na segunda porção do duodeno. Caracteriza-se histologicamente pela presença de células fusiformes,
ganglionares e epitelioides. O diagnóstico, muitas vezes, é definido apenas com a análise histológica da
peça ressecada, necessitando de estudo imuno-histoquímico para confirmação. Relatamos o caso de
uma paciente de 53 anos diagnosticada com paraganglioma gangliocítico após realização de gastroduo-
denopancreatectomia por tumor duodenal.
Descritores: Paraganglioma. Hemorragia Gastrointestinal. Imuno-Histoquímica.

ABSTRACT
Gangliocytic paraganglioma is a rare neoplasm that may occur in the gastrointestinal tract, especially
in the second portion of the duodenum. It is characterized histologically by the presence of spindle
cells, ganglion cells and epithelioid cells. Diagnosis is often defined only with the histological analysis of
the resected organ, being necessary immunohistochemical study for confirmation. We report the case of
a 53-year-old patient diagnosed with gangliocytic paraganglioma after completion of gastroduode-
nopancreatectomy for a duodenal tumor.
Keywords: Paraganglioma. Gastrointestinal Hemorrhage. Immunohistochemistry.

INTRODUÇÃO
Paraganglioma gangliocítico é um ra-
ro tumor que pode ser identificado no trato
gastrointestinal, acometendo principalmen-
te o duodeno, na região periampular1. Em
geral, possui comportamento benigno, ain-
da que, ocasionalmente, haja metástases
para linfonodos regionais ou órgãos à dis-
tância2,3. Clinicamente, apresenta-se como
achado incidental em exames endoscópicos
ou autópsias, ou por sintomas de dor ab-
dominal ou evidência de sangramento di-
gestivo alto3. Em muitos casos, o diagnósti-
co é realizado após duodenopancreatecto-
mia, uma vez que há dificuldade de diag-
nóstico histológico mediante biópsia endos-
cópica, devido à localização submucosa do
tumor1,3.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 53 anos,
com história de dois meses de astenia in-
tensa e dor abdominal em epigástrio, além
de episódios de melena e queixa de perda
ponderal de 5 kg no mesmo período. Rela-
tava atendimentos prévios em outros servi-
ços de assistência médica, com necessidade
de hemotransfusão e administração de me-
dicação sintomática. Apresentava-se em
_____________________________________
1Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Cirurgia, João Pessoa, PB, Brasil.
regular estado geral, hipocorada +2/+4,
anictérica, afebril e acianótica. Auscultas
pulmonar e cardíaca sem alterações, ab-
dome flácido e indolor, sem massas palpá-
veis. Laboratorialmente, evidenciava-se
hemoglobina de 8,6 g/dl, hematócrito de
26,2%, fosfatase alcalina de 1652 U/l e
gama-GT de 372 U/l; demais dosagens
dentro dos limites da normalidade. Endos-
copia digestiva alta revelou lesão elevada e
friável em duodeno, sugestiva de neoplasia
vegetante da papila duodenal maior, sendo
realizadas biópsias (Figura 1). A análise
anatomopatológica revelou mucosa duode-
nal com edema e discreto infiltrado infla-
matório crônico no córion. Exame tomográ-
fico do abdome superior mostrou dilatação
leve das vias biliares intra-hepáticas e dila-
tação moderada do hepatocolédoco (1 cm),
sem fator obstrutivo identificável, além de
dilatação discreta do ducto pancreático
principal, com pâncreas de morfologia e
contornos preservados. A paciente foi sub-
metida à abordagem cirúrgica, com realiza-
ção de gastroduodenopancreatectomia e
linfadenectomia, sem intercorrências. Evo-
luiu sem complicações, recebendo alta hos-
pitalar no 10º dia após o procedimento.
Grisi
Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
Figura 1. Vista endoscópica do tumor duodenal.
A peça ressecada apresentava, em
estudo histopatológico, possibilidade de
paraganglioma gangliocítico (Figura 2). A
análise imuno-histoquímica demonstrou
positividade para S100 e sinaptofisina,
sendo os achados consistentes com para-
ganglioma gangliocítico (Figura 3).
Figura 2. Mucosa (seta) infiltrada pela neoplasia (*).
DISCUSSÃO
Paraganglioma gangliocítico é um
tumor neuroendócrino extra-adrenal raro4,
de localização mais comum no trato gas-
trointestinal, principalmente na segunda
porção do duodeno, próximo à ampola de
Vater3. Foi descrito inicialmente por Dahl et
al.5 em 1957. Kepes e Zacharias6 nomea-
ram este tumor "paraganglioma gangliocíti-
co" e descreveram suas características em
1971. Uma revisão de literatura por Okubo
Figura 3. Imuno-histoquímica: S100 (A) e sinaptofisi-
na (B).
et al.7 relatou apenas 192 casos publicados
desta entidade entre 1957 e 2010.
A média de idade de aparecimento é
de 54 anos, com leve predominância no
sexo masculino2. É um tumor considerado
benigno, embora haja, raramente, envolvi-
mento de linfonodo regional ou metástase à
distância2,3. A apresentação clínica é variá-
vel, sendo mais frequente a presença de
hemorragia gastrointestinal, devido à ero-
são submucosa e ulceração no local do tu-
mor1. Dor abdominal é a segunda manifes-
tação mais comum7, podendo ser epigástri-
ca ou referida no quadrante superior direi-
to2. Icterícia obstrutiva é menos comum2,3.
Diagnósticos diferenciais incluem câncer
duodenal ou de cabeça de pâncreas, cisto
de colédoco, tumores duodenais como li-
poma, hamartoma, hemangioma, linfoma e
leiomiossarcoma1.
A identificação histológica do tumor
por biópsia endoscópica é dificultada pela
natureza submucosa dos paragangliomas
gangliocíticos1,3. Assim, o diagnóstico, mui-
tas vezes, é confirmado por estudo da peça
cirúrgica8. Histologicamente, estes tumores
são caracterizados por três tipos celulares:
células fusiformes, ganglionares e epitelioi-
des8. O estudo imuno-histoquímico revela
que as células epitelioides podem ter reati-
vidade com enolase neurônio-específica
(NSE), sinaptofisina, polipeptídeo pancreá-
tico, somatostatina, cromogranina, citoque-
ratinas e serotonina9. As células fusiformes
Grisi
Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
são positivas para a proteína S100, NSE e
sinaptofisina9. Células ganglionares são
positivas para sinaptofisina, NSE, somatos-
tatina e polipeptídeo pancreático9.
As opções de tratamento para o pa-
raganglioma gangliocítico duodenal incluem
ressecção endoscópica, ressecção cirúrgica
local ou duodenopancreatectomia4. Quando
considerada possível e segura, a ressecção
endoscópica é o tratamento de escolha1,3.
REFERÊNCIAS
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Álvarez-López F, Corona JL, Cerda-
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ganglioma: a rare cause of gastrointes-
tinal bleeding. J Gastrointestin Liver
Dis. 2015;24(1):109-12.
Endereço para correspondência:
Luca Soares Grisi
E-mail: lucagrisi@hotmail.com
lucasoaresgrisi@gmail.com
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

HÉRNIA DE SPIEGEL BILATERAL VOLUMOSA

VOLUMINOUS BILATERAL SPIEGELIAN HERNIA

Paulo Sérgio Chaib1; Rafael Pereira Coltri1; Manoel Marcelo de Oliveira Castro¹.

RESUMO
A hérnia de Spiegel, raro defeito da parede abdominal, é caracterizada pela protrusão de órgãos, saco
peritoneal ou gordura pré-peritoneal através da aponeurose de Spiegel, que compreende a região da
aponeurose do músculo transverso limitada medialmente pelo reto abdominal e lateralmente pela
linha semilunar. É de grande interesse para o cirurgião, por sua dificuldade diagnóstica, por ser clini-
camente incaracterística e por seu alto índice de estrangulamento, devido ao seu colo estreito e fibro-
so. O tratamento cirúrgico é mandatório, seja por técnica convencional ou por vídeo-laparoscopia.
Apresentamos o caso incomum de um paciente de 66 anos com hérnia de Spiegel bilateral, cujo diag-
nóstico foi realizado com tomografia computadorizada. O paciente foi submetido à cirurgia eletiva
convencional com correção primária do defeito e utilização de tela de polipropileno em posicionamen-
to interaponeurótico.
Descritores: Hérnia Abdominal. Aponeurose. Telas Cirúrgicas. Herniorrafia. Cirurgia.

ABSTRACT
Spiegelian hernia, a rare defect of the abdominal wall, is characterized by protrusion of organs, peri-
toneal sac or pre-peritoneal fat through Spiegel's aponeurosis, which comprises the transverse mus-
cle aponeurosis limited medially by the rectus abdominis and laterally by the semilunar line. It is of
great interest to the surgeon, because of its diagnostic difficulty, because it is clinically uncharacter-
istic and because of its high level of strangulation due to its narrow and fibrous ostium. Surgical
treatment is mandatory, either by conventional technique or video-laparoscopy. We present the unu-
sual case of a 66-year-old patient with bilateral Spiegelian hernia, whose diagnosis was performed by
computed tomography. The patient underwent conventional elective surgery with primary correction
of the defect and use of polypropylene mesh in interaponeurotic positioning.
Keywords: Hernia, Abdominal. Aponeurosis. Surgical Mesh. Herniorrhaphy. Surgery.

INTRODUÇÃO
A hérnia de Spiegel, um raro defeito
da parede abdominal, é definida pela pro-
trusão de saco peritoneal, gordura pré-
peritoneal ou órgãos através da aponeurose
de Spiegel - região da aponeurose do mús-
culo transverso abdominal, limitada pela
linha semilunar lateralmente e a borda la-
teral do músculo reto abdominal medial-
mente1,2. Representa de 0,1% a 2,4% de
todas as hérnias de parede abdominal3,4,
sendo pouco mais incidente em mulheres e
com fatores predisponentes relacionados ao
aumento da pressão intra-abdominal ou
fraqueza da parede abdominal2. Como é
uma entidade rara e apresenta-se de forma
clínica incaracterística, seu diagnóstico é
muitas vezes retardado5. A ultrassonografia
(US) é o exame mais indicado para início de
investigação diagnóstica e a tomografia compu-
tadorizada (TC) é a opção quando persiste
dúvida ou existência de complicações como
encarceramento e estrangulamento6.
_____________________________________
¹Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Campinas, SP,
Brasil.
O pequeno e fibroso colo herniário
pode levar ao estrangulamento em até 30%
dos casos e os órgãos que se encarceram
mais comumente são intestino delgado,
cólon ou omento7. Seu tratamento é fun-
damentalmente cirúrgico e as técnicas atu-
ais envolvem a herniorrafia pré-peritoneal
tension free com colocação de tela, princi-
palmente na urgência, e cirurgia vídeo-
laparoscópica, transabdominal ou total-
mente extra-peritoneal, eletivamente. Pela
dificuldade diagnóstica, potenciais diagnós-
ticos diferenciais, raridade e elevado risco
de complicações, a hérnia de Spiegel é uma
entidade de grande interesse para o cirur-
gião geral4.
Relatamos um caso de hérnia de
Spiegel bilateral abordado no hospital esco-
la da PUC-Campinas (Hospital e Materni-
dade Celso Pierro) com ênfase nos seus as-
pectos clínicos, diagnósticos, terapêuticos e
resultado pós-operatório alcançado.
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

RELATO DO CASO O paciente evoluiu satisfatoriamente,

Paciente de 66 anos, sexo masculino, tendo recebido alta hospitalar no segundo
hipertenso, diabético e obeso, vem referen- dia de pós-operatório. O dreno de Portovac
ciado ambulatoriamente ao serviço de ci- foi retirado no 6° dia de pós-operatório.
rurgia geral por hérnia abdominal volumo- Após seis meses de evolução, o paciente
sa em flanco esquerdo com início do quadro encontra-se bem, com parede abdominal
há 15 anos, que causava recente dificulda- íntegra, sem sinais de recidiva ou outras
de de deambulação. Ao exame físico, nota- complicações tardias.
va-se perda de domicílio e extensão da hér-
nia à parede lateral esquerda do abdome.
De início, foi realizada uma US abdominal
cujo laudo apontava hérnia inguinal bilate-
ral. Procedeu-se à investigação diagnóstica
com uma TC com contraste oral que evi-
denciou hérnia de Spiegel bilateral volumo-
sa, contendo alças de cólon e delgado em
seu interior.
Indicada herniorrafia aberta, o ato
cirúrgico foi iniciado por incisão mediana
transumbilical, que evidenciou que o saco
herniário insinuava-se entre o músculo
oblíquo externo e interno bilateralmente,
sendo maior à esquerda (óstio de 8 cm à
esquerda e 3 cm à direita). Invaginou-se o
saco bilateralmente e corrigiu-se o defeito
com pontos contínuos de vicryl 0. Em se-
guida foi colocada tela de polipropileno 30 x
30 cm interaponeurótica, fixada com pon-
tos simples de prolene 0. Fechou-se então a Figura 2. TC de abdome com contraste oral, corte
aponeurose do músculo oblíquo externo coronal.
com pontos simples de vicryl 0. No espaço
subcutâneo foi locado um dreno de sucção
de sistema fechado tipo Portovac (Figuras 1
a 5).

Figura 1. Pré-operatório: hérnia de Spiegel bilateral. Figura 3. TC de abdome com contraste, corte axial.
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
Figura 4. Intra-operatório: saco herniário esquerdo
dissecado.
Figura 5. Pós-operatório imediato.
DISCUSSÃO
A hérnia de Spiegel ocorre, em 90%
dos casos, na zona denominada de "cintu-
rão da hérnia spigeliana", que se localiza de
0 a 6 cm cranialmente numa banda trans-
versa a partir do plano anterossuperior das
cristas ilíacas, onde a aponeurose spiegeli-
ana é mais ampla e delgada8. A particular
fraqueza dessa área representa o elemento
patogênico fundamental, que torna capaz a
passagem do saco herniário pelo defeito
aponeurótico2,7. Tal enfraquecimento pode
ser explicado pelo cruzamento em paralelo
das fibras aponeuróticas do músculo trans-
verso e oblíquo interno abaixo da região da
cicatriz umbilical e em perpendicular aci-
ma, o que dificulta a formação de hérnias
nesse local, além de que, ao nível da linha
arqueada de Douglas, toda a aponeurose
muscular da parede abdominal ântero-
lateral torna-se anterior ao músculo reto
abdominal e somente as fibras do músculo
oblíquo externo fornecem firmeza nesse
local2,5. Algumas teorias etiopatogênicas
contribuintes para tal enfraquecimento en-
volvem a existência de orifícios relativamen-
te largos na aponeurose spiegeliana através
dos quais penetram vasos e nervos abdo-
mino-genitais (teoria neurovascular), além
de outras descritas como a teoria da fasci-
culação músculo-aponeurótica, teoria da
transição embriológica e a teoria de Watson
e Iason (fraqueza específica na junção da
linha de Douglas com a linha semilunar2
(Figura 6).
Figura 6. Anatomia da parede abdominal anterior8: 1.
Músculo transverso abdominal; 2. Bainha posterior
dos músculos reto abdominais; 3. Linha arqueada ou
arco de Douglas; 4. Linha semilunar de Spiegel; 5.
Aponeurose de Spiegel; 6. Espinha ilíaca ântero-
superior; 7. Linha transversal que passa pelas espi-
nhas ilíacas ântero-superiores; 8. Cinturão de Spie-
gel.
Apesar de bem descrita na literatura
mundial, é um entidade relativamente rara,
com aproximadamente 1000 casos relata-
dos1,6, sendo que a sua apresentação na
forma bilateral é ainda mais rara7. Em 98%
dos casos é intersticial e segue para baixo e
lateralmente, entre as fibras dos músculos
oblíquos externo e interno. Raramente é
superficial, estendendo-se por detrás do
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
tecido subcutâneo ou profundamente entre
os músculos oblíquo interno e transverso
abdominal7. O colo do saco herniário mede
em média de 0,5 a 2 cm e é formado por
camadas fibrosas, inelásticas e bem defini-
das de margens da aponeurose do músculo
transverso, o que explica o seu elevado ris-
co de encarceramento5.
Geralmente ocorre entre a 4ª e a 7ª
décadas de vida1,2, com incidência pouco
maior em mulheres, sendo que a relação
mulher/homem varia nos trabalhos da lite-
ratura de 1:1 a 2:12,6. O defeito pode ser
tanto adquirido quanto congênito (quando
presente em crianças) e neste último ge-
ralmente está associado a outras malfor-
mações7. O conteúdo herniário na maioria
dos casos envolve o intestino delgado, cólon
e omento, no entanto, também são descri-
tos na literatura outros conteúdos como o
estômago, vesícula biliar, ovário, testículo,
bexiga, leiomioma uterino, tecido endome-
triótico, apêndice (também apêndice infla-
mado), apêndice epiploico e divertículo de
Meckel2,6,9.
Os fatores predisponentes à hérnia
de Spiegel estão em sua maioria relaciona-
dos ao aumento da pressão intra-
abdominal: obesidade, doença pulmonar
obstrutiva crônica e tosse crônica, consti-
pação intestinal, multiparidade, ascite, ten-
são muscular repetitiva ou contínua (como
no aumento prostático) e vídeo-
laparoscopia prévia1,6. Outros fatores estão
associados ao enfraquecimento da parede
abdominal, como traumatismo abdominal,
diálise peritoneal crônica, rápida perda de
peso, incisão abdominal prévia, defeitos
musculares congênitos, doença do colágeno
e envelhecimento2,6,7,9.
A hérnia de Spiegel apresenta um
quadro clínico incaracterístico, sendo a dor
abdominal o sintoma mais prevalente. Em
muitos casos pode ser o único sintoma re-
latado2. Outros sintomas referidos são de
massa abdominal palpável, que pode redu-
zir-se com determinada postura ou decúbi-
to, além de sinais de encarceramento, com
ou sem obstrução intestinal. Também pode
ser assintomática3,6. Ao exame físico, pode-
se palpar massa abdominal lateral ao mús-
culo reto abdominal, redutível ou não, por
vezes identificada com manobras de au-
mento da pressão intra-abdominal, o que
torna o diagnóstico clínico evidente2,3,6. Po-
de, no entanto, ser palpada fora da zona
spiegeliana, caso haja progressão caudo-
lateral do saco herniário, o que dificulta o
seu diagnóstico2. Por esse motivo e pelo
fato de que muitas vezes não se palpa mas-
sa abdominal (principalmente em obesos),
já que encontra-se abaixo da aponeurose
do músculo oblíquo externo, a investigação
com exames de imagem é indicada6.
A US da parede abdominal é o méto-
do de escolha para primeira opção de inves-
tigação diagnóstica, por ser um método di-
nâmico, não invasivo, de baixo custo e fácil
acesso1. A TC deve ser indicada quando
resta dúvida diagnóstica - a TC de cortes
finos é considerada o método mais confiável
de diagnóstico nessas condições - e em si-
tuações de encarceramento ou estrangula-
mento3,7. Também pode ser utilizada para
avaliar o conteúdo herniário, e nestes casos
é recomendado o uso de contraste oral para
avaliação de possível conteúdo intestinal3, e
para programação cirúrgica, juntamente
com a ressonância magnética. Esta última
vem sendo mais utilizada recentemente pe-
la sua maior disponibilidade e por fornecer
detalhes anatômicos regionais, principal-
mente em casos de difícil diagnóstico3,6,7. Se
após investigação radiológica ainda houver
dúvida, a vídeo-laparoscopia pode ser indi-
cada4,6. Em muitos casos o diagnóstico é
incidental, evidenciado durante investiga-
ção de outras doenças abdominais5. Pela
ausência de sinais e sintomas típicos e difi-
culdade diagnóstica, a hérnia de Spiegel é
diagnosticada corretamente apenas em
50% dos casos pré-operatoriamente5,9.
O diagnóstico diferencial da hérnia
de Spiegel deve ser feito com as seguintes
condições patológicas: hemangiomas, fi-
bromas, sarcomas, lipomas, tumor desmoi-
de, metástases, pseudo-herniações, outras
hérnias de parede abdominal, miotendini-
tes, adipose dolorosa, seromas, hematomas
e abscesso parietal. Também se faz neces-
sário considerar como diagnóstico diferen-
cial as seguintes doenças intra-abdominais:
tumor colônico, implante tumoral peritone-
al ou epiploico, neoplasia pélvica, cisto ova-
riano, gestação ectópica, desordens genito-
urinárias, obstrução intestinal, diverticuli-
te, apendicite e colecistite2,6,9.
O tratamento cirúrgico da hérnia de
Spiegel é mandatório, já que esta apresenta
alto risco de encarceramento (17% a 30%) e
estrangulamento (21%)1,6. Por ser infre-
quente, não existe ainda uma técnica cirúr-
gica considerada ideal para sua correção5.
A técnica mais difundida é a herniorrafia
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
pré-peritoneal tension free com colocação
de tela sintética4,7 por garantir melhores
resultados8. Também pode ser realizada a
correção cirúrgica vídeo-laparoscópica,
transabdominal pré-peritoneal (TAPP) ou
totalmente extraperitoneal (TEP)2,10. Não há
diferença estatística no índice de recorrên-
cia das cirurgias abertas ou vídeo-
laparoscópicas, porém, estas últimas apre-
sentam menor índice de morbidade e menor
tempo de permanência hospitalar, sendo o
tratamento eletivo de preferência10. É prefe-
rível ainda a realização na forma TEP, em
mãos de cirurgiões familiarizados e experi-
entes com a técnica, por não haver risco de
lesão intra-abdominal, evitando complica-
ções como fístula e obstrução intestinal ou
relacionadas à dissecção do flap peritoneal,
por diminuir o tempo cirúrgico e pela pos-
sibilidade de ser realizada com anestesia
local3,5,10. A técnica vídeo-laparoscópica
TAPP tem vantagem na correção eletiva da
hérnia de Spiegel bilateral, por apresentar
ampla visão de ambos os lados em um úni-
co tempo5.
A cirurgia aberta geralmente está re-
servada para os casos em que é necessária
cirurgia de urgência2 e, tradicionalmente, é
realizada com laparotomia mediana, por
garantir acesso amplo e possibilitar trata-
mento de doenças concomitantes2,9. Geral-
mente, o saco herniário é dissecado até o
seu colo e aberto, para identificação da vi-
talidade das vísceras ali contidas2,9. Poste-
riormente, seu conteúdo é reduzido, po-
dendo-se ressecar ou não o saco herniário,
e o defeito herniário é reparado primaria-
mente5,9. Uma tela sintética, como a de po-
lipropileno, é suturada no espaço pré-
peritoneal (underlay) ou no espaço intera-
poneurótico (entre os músculos oblíquo in-
terno e externo)1,8 para reforço da parede
abdominal, e, em seguida, fecha-se a apo-
neurose do músculo oblíquo externo5. A
malha sintética também pode ser colocada
no espaço supra-aponeurótico (onlay) com
os mesmos resultados8.
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Endereço para correspondência:
Paulo Sérgio Chaib
E-mail: pschaib@hotmail.com
pschaib@gmail.com
Marquardt Filho
Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DIVERTÍCULO DE MECKEL OBSTRUÍDO POR FITOBEZOAR

MECKEL’S DIVERTICULUM OBSTRUCTED BY PHYTOBEZOAR

Nilson Marquardt Filho¹; Leonardo Rasche¹; Vitor Campos Horbach¹; Ana Paula Seibert1; Diego Reffati2; Daniel
Navarini1,2.

RESUMO
O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita mais prevalente do trato gastrointestinal, acome-
tendo cerca de 2% a 4% da população geral. Como principal forma de apresentação clínica observa-se o
sangramento do divertículo, ocorrendo predominantemente em pacientes jovens, sendo raro na popula-
ção adulta. Apresentamos o caso de uma paciente operada por obstrução intestinal, cuja etiologia era
divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar, uma rara causa de obstrução do intestino delgado.
Descritores: Divertículo Ileal. Bezoares. Obstrução Intestinal. Intestino Delgado. Laparotomia.

ABSTRACT
Meckel's diverticulum is the most prevalent congenital abnormality of the gastrointestinal tract, affect-
ing about 2% to 4% of the general population. The main form of clinical presentation is bleeding of the
diverticulum, occurring predominantly in young patients, being rare in the adult population. We pre-
sent the case of a patient operated for intestinal obstruction, whose etiology was Meckel’s diverticulum
obstructed by phytobezoar, a rare cause of obstruction of the small intestine.
Keywords: Meckel Diverticulum. Bezoars. Intestinal Obstruction. Intestine, Small. Laparotomy.

INTRODUÇÃO gesta alimentar, sem fatores atenuantes,

O divertículo de Meckel é a anorma-
lidade congênita mais prevalente do trato
gastrointestinal, acometendo cerca de 2% a
4% da população geral. É considerado um
divertículo verdadeiro, posto que possui
todas as camadas do intestino delgado1.
Sua origem é decorrente de uma falha na
obliteração do ducto onfalomesentérico, o
qual, na vida intrauterina, conecta o saco
vitelínico ao trato intestinal. Seu fechamen-
to normalmente ocorre entre a quinta e sé-
tima semanas de vida e, quando não ocor-
re, podem desenvolver-se anomalias congê-
nitas como o divertículo de Meckel. Como
principal forma de apresentação clínica ob-
serva-se o sangramento do divertículo,
ocorrendo predominantemente em pacien-
tes jovens, sendo raro na população adulta.
Devido a raridade de casos em adultos, es-
tes divertículos ainda são pouco diagnosti-
cados no pré-operatório2.
Apresentamos o caso de uma pacien-
te operada por obstrução intestinal, cuja
etiologia era divertículo de Meckel obstruí-
do.
RELATO DO CASO
Paciente de 54 anos, referia dor de
forte intensidade em andar superior do ab-
dome, súbita, em cólicas, iniciada após in-
_____________________________________
1Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Medicina, Passo Fundo, RS, Brasil.
2Hospital São Vicente de Paulo, Serviço de Cirurgia Geral, Passo Fundo, RS, Brasil.
sem náuseas e com parada de eliminação
de flatos e de fezes. Relata ter induzido vô-
mitos na tentativa de aliviar a dor, porém
sem sucesso. Na história patológica pre-
gressa referia laparotomia por peritonite.
Na admissão apresentava sinais vi-
tais estáveis. Ao exame físico evidenciou-se
abdome globoso, levemente doloroso, com
ruídos hidroaéreos presentes, hipertimpâ-
nico à percussão, levemente doloroso à pal-
pação superficial do hipocôndrio direito,
sem sinais de irritação peritoneal. A inves-
tigação laboratorial revelou leucocitose. Ro-
tina radiológica para abdome agudo revelou
distensão de alças de intestino delgado com
níveis hidroaéreos (Figura 1), e a tomografia
computadorizada de abdome, confirmou o
diagnóstico de obstrução intestinal, com
distensão de alças de intestino delgado e
formação de níveis hidroaéreos, sendo a
alça mais dilatada encontrada no hipogás-
trio, com diâmetro de 4,5cm. Com diagnós-
tico de oclusão intestinal por prováveis ade-
rências intestinais, foi encaminhada ao
centro cirúrgico e submetida à laparotomia
mediana, tendo sido observada a presença
de divertículo de Meckel obstruído por fito-
bezoar (Figura 2), e efetuada enterectomia
segmentar envolvendo o divertículo (Figura
3), com anastomose primária. Paciente evo-
Marquardt Filho
Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
luiu bem e recebeu alta hospitalar após
quatro dias.
Figura 1. Raio-X de abdome com distensão de alças
de delgado.
Figura 2. Divertículo de Meckel obstruído por fitobe-
zoar.
DISCUSSÃO
O divertículo de Meckel é uma ano-
malia congênita do trato gastrointestinal
com poucas complicações ao longo da vida.
A principal complicação, em crianças, é a
hemorragia intestinal, enquanto, em adul-
tos, a obstrução intestinal mostra-se mais
frequente (40%)3,4. As obstruções mais co-
muns ocorrem, principalmente, devido à
intussuscepção, volvo, aderência inflamató-
ria ou encarceramento do divertículo no
saco herniário inguinal, conhecido como
hérnia de Littré5. Já a obstrução intestinal
do divertículo causada por um fitobezoar é
Figura 3. Ressecção de segmento ileal com divertículo
de Meckel.
rara, com cerca de 10 casos relatados na
literatura.
O fitobezoar está relacionado com a
ingestão excessiva de frutas e fibras vege-
tais. Esses alimentos fibrosos e indigestos
ficam retidos no divertículo, devido à dis-
motilidade intestinal e à incoordenação dos
impulsos peristálticos, ou ao estreitamento
do lúmen intestinal no local do divertícu-
lo6,7. Outros fatores de risco à formação de
bezoares, em geral, são cirurgias abdomi-
nais prévias (particularmente as gastrecto-
mias parciais), distúrbios gastrointestinais
e da dentição8. O diagnóstico das obstru-
ções de intestino delgado é feito em cerca
de 50 a 70% dos casos em bases clínicas e
com auxílio de radiografia simples do ab-
dome, que evidencia distensão de alças e
níveis hidroaéreos. A tomografia computa-
dorizada pode identificar com mais detalhes
o local da obstrução9.
O tratamento da obstrução intestinal
é cirúrgico, sendo a laparotomia a via mais
utilizada. A via laparoscópica também pode
ser utilizada, com bons resultados, dimi-
nuição da dor pós-operatória, retorno mais
rápido da função intestinal e menor forma-
ção de aderências, inclusive em casos de
divertículos de Meckel como fator etiológi-
co8,10. A ressecção do segmento intestinal
do íleo, onde se encontra o divertículo, com
anastomose primária, é a melhor conduta.
A presença de fitobezoar impactado
em divertículo de Meckel é uma rara causa
Marquardt Filho
Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
de obstrução do intestino delgado e seu
diagnóstico costuma ser realizado apenas
durante a laparotomia. Mesmo assim, deve-
se considerar essa possibilidade no diag-
nóstico diferencial de obstrução intestinal
aguda de delgado, principalmente quando
sinais obstrutivos ao nível do íleo forem
observados em exames radiológicos no pré-
operatório.
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Endereço para correspondência:
Nilson Marquardt-Filho
E-mail: nilson.marquardt@terra.com.br
Almeida
Teratoma cervical congênito gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

TERATOMA CERVICAL CONGÊNITO GIGANTE

GIANT CONGENITAL CERVICAL TERATOMA

Giovana Camargo de Almeida1; Cláudio Schulz1; Hugo Akio Hasegawa1; Jaqueline Surek1; Paula Cristina Corrêa1.

RESUMO
O teratoma cervical entra no diagnóstico diferencial das massas cervicais neonatais. Como pode ser
constituído por mais de uma camada de células germinativas, podem estar presentes componentes
vasculares e císticos que podem simular linfo-hemangioma nos exames de imagem. A ressecção cirúr-
gica é o tratamento de escolha, podendo ou não ser complementado com quimioterapia, dependendo do
subtipo histológico. Relatamos o caso de um recém-nato portador de teratoma cervical congênito gigan-
te, com destaque para a gravidade, as dificuldades diagnósticas e as opções terapêuticas.
Descritores: Teratoma. Anormalidades Congênitas. Diagnóstico Diferencial. Recém-Nascido.

ABSTRACT
Cervical teratoma enters the differential diagnosis of neonatal cervical masses. As it may be composed
of more than one layer germ cell, vascular and cystic components may be present, and that can mimic
lymphohemangioma in imaging examinations. Surgical resection is the treatment of choice, and may or
may not be supplemented with chemotherapy depending on the histological subtype. We report the
case of a newborn with a giant congenital cervical teratoma, with emphasis on severity, diagnostic diffi-
culties and therapeutic options.
Keywords: Teratoma. Congenital Abnormalities. Diagnosis, Differential. Infant, Newborn.

INTRODUÇÃO do neuro-ectodérmico imaturo; e teratomas

Os teratomas são tumores constituí-
dos por células parenquimatosas, apresen-
tando vários componentes remanescentes
de mais de uma camada germinativa, em
geral das três camadas: ectoderma, meso-
derma e endoderma1,2. São mais comuns
na primeira e segunda infância, afetando
ambos os sexos igualmente e incidem prefe-
rencialmente em neonatos, localizando-se
com maior frequência nas gônadas e na
região sacrococcígea1-7. Os teratomas cérvi-
co-faciais compreendem entre 1,5 a 5% de
todos os teratomas e apresentam incidência
1:20.000 a 1:80.000 nascidos vivos. Apesar
benignos, na maioria dos casos está associ-
ada à taxa de mortalidade superior a 80%,
em decorrência de deficiência respiratória,
hidropsia fetal e parto prematuro, se não
operados precocemente2,5,8,9. O seu amplo
espectro de composição leva à formação de
massas sólidas, sólido-císticas ou mistas,
formando neoplasias volumosas, de 5 a 12
cm em seus maiores diâmetros 2,5.
A classificação anatomopatológica
dos teratomas mais utilizada é a de Kooij-
man, que os divide em teratomas maduros,
com tecidos tumorais bem diferenciados;
teratomas imaturos, com presença de teci-
combinados, nos quais há associação com
tumores de células germinativas. Os tera-
tomas imaturos são analisados, ainda, con-
forme a extensão do componente primitivo.
Não existem evidências de que o grau de
imaturidade interfira no prognóstico dos
teratomas cérvico-faciais tratados, nem
mesmo que possa indicar um potencial
comportamento maligno6,7,10.
O diagnóstico pode ser feito no pré-
natal, durante o rastreamento de anomalias
no exame de ultrassonografia, que apresen-
ta maior sensibilidade a partir de 15 sema-
nas de idade gestacional2,5. O diagnóstico
diferencial inclui higroma cístico, linfo-
hemangioma, cisto tireoglosso, cisto bran-
quial, neuroblastoma, carcinoma de tireoi-
de, cisto de tireoide, bócio congênito e tu-
mor de parótida5.
A complicação mais temida dos tera-
tomas cervicais é a insuficiência respirató-
ria causada pela compressão traqueal exer-
cida pelo tumor. A obstrução das vias aé-
reas muitas vezes determina intervenção
imediata, algumas vezes ainda na sala de
parto, com intubação oro-traqueal7,11-13.
A investigação por imagens é de ex-
trema importância para o diagnóstico e pa-

_____________________________________
1Hospital Pequeno Príncipe, Departamento de Cirurgia Pediátrica, Curitiba, PR, Brasil.
Almeida
Teratoma cervical congênito gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ra o planejamento pré-operatório, conside- maduro com áreas focais de tecido conjun-

rando que a ressecção cirúrgica total do tivo imaturo.
teratoma constitui o tratamento de escolha,
pois a degeneração maligna ocorre em até
90% dos casos quando não tratados até a
adolescência ou vida adulta, e a excisão
cirúrgica geralmente é curativa1,9. Dentre os
exames de imagem, a ressonância nuclear
magnética é o exame de escolha, pois é o
exame que propicia o melhor planejamento
cirúrgico uma vez que auxilia na verificação
dos planos de dissecção e separação das
estruturas vitais7,12,13.
O prognóstico é determinado pelo
grau de desconforto respiratório ao nasci-
mento que é a complicação pós-natal mais
frequente e grave. Outros critérios prognós-
ticos incluem a presença de anomalias as-
sociadas, desenvolvimento de hidropsia
fetal e idade da apresentação da massa tu-
moral7,14. O tratamento de escolha é a res- Figura 1. Recém-nascido com teratoma cervical gi-
secção cirúrgica do tumor com manutenção gante.
do aporte respiratório e da estabilidade he-
modiâmica do neonato. A quimioterapia e O paciente foi submetido à ressecção
radioterapia podem ser associadas nos ca- cirúrgica completa. A lesão apresentava
sos de teratomas imaturos1,15. bom plano de clivagem, sem invasão de es-
truturas cervicais. A peça, de consistência
RELATO DO CASO firme, com superfície irregular e áreas císti-
Recém-nato (RN) com massa cervical cas, media 11 X 7,5 X 7,5 cm e foi subme-
à direita, sem diagnóstico no pré-natal e tida à exame anatomopatológico cujo laudo
sem sinais de insuficiência respiratória ao foi de teratoma imaturo, grau I. O paciente
nascimento. O tumor possuía aproximada- teve boa evolução pós-operatória e o acom-
mente 10cm de diâmetro e, ao exame físico, panhamento ambulatorial, aos quatro anos
tinha consistência fibroelástica, multilobu- de idade, não revelava recidiva tumoral,
lada, com pouca mobilidade, trans- permanecendo apenas com leve desvio de
luminescente, sem sinais flogísticos, indolor rima labial (Figura 2).
e associado a desvio da rima labial para
esquerda (Figura 1). Alfa-fetoproteína nos
limites da normalidade. Foram realizadas
ecografia e tomografia cervical nos primei-
ros quinze dias de vida, com diagnóstico
inicial de linfo-hemangioma (volume de
149,39 cm³), quando foi iniciado o trata-
mento com Sildenafil.
Durante o acompanhamento, houve
aumento importante do tumor, associado a
dispneia. Nova tomografia foi sugestiva de
hemangioma, com desvio da via aérea e
aumento do tumor em quatro vezes (616
cm³) o seu volume inicial. Foi optada pela
realização de intubação oro-traqueal para
proteção de via aérea e biópsia, cujo resul-
tado evidenciou tecido conjuntivo, permea-
do por glândulas sebáceas, epitélio glandu-
lar muco-secretor, tecido adiposo e algumas
Figura 2. Acompanhamento ambulatorial: quatro
células musculares, com laudo anatomopa- anos de pós-operatório.
tológico de teratoma predominantemente
Almeida
Teratoma cervical congênito gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso
DISCUSSÃO
Os teratomas cervicais podem desen-
cadear diversos sintomas relacionados à
compressão de estruturas adjacentes, como
esôfago (distúrbios de deglutição, hipopla-
sia de laringe e mandíbula) e via aérea,
sendo esta a consequência mais temida ao
nascimento, com sintomas respiratórios
graves e potencialmente fatais9,15, devido à
compressão da traqueia e dano hipóxico-
isquêmico ao RN16. Se a via aérea é garan-
tida e o tumor removido no período neona-
tal imediato, o resultado é excelente, com
uma taxa de sobrevivência superior a 85%.
Caso não sejam prontamente ressecados
cirurgicamente, a taxa de mortalidade tor-
na-se muito alta, alcançando 80% a
100%3,9.
A completa ressecção tumoral pode
requerer a remoção de estruturas locais
envolvidas, incluindo a cartilagem tireoide,
parede faríngea e parênquima tireoidiano.
Os níveis de alfa-fetoproteína (AFP) devem
ser monitorados, especialmente no segui-
mento pós-operatório, a cada seis meses no
primeiro ano e uma vez ao ano nos anos
subsequentes para confirmar a completa
excisão tumoral ou detectar sua recorrên-
cia, que muitas vezes é assintomática15,17.
A morbimortalidade dos teratomas
cervicais tem decaído nas últimas décadas.
Uma explicação para isso seriam as melho-
rias na imagem fetal durante o diagnóstico
no pré-natal, bem como a incorporação da
ressonância magnética fetal em casos sele-
cionados1,18,19 e o aperfeiçoamento das téc-
nicas cirúrgicas3. Assim, os teratomas cer-
vicais congênitos requerem diagnóstico pre-
coce durante os exames do pré-natal, o que
propicia uma abordagem apropriada ao
nascimento. Por isso é fundamental o pla-
nejamento pré-operatório com uma equipe
multidisciplinar, visando à estabilização
imediata do neonato.
O teratoma cervical entra no diag-
nóstico diferencial das massas cervicais
neonatais que, preferencialmente, devem
ter diagnóstico pré-natal. Devido à presença
de componentes vasculares e císticos, po-
dem mimetizar linfo-hemangioma nos exa-
mes de imagem, como no nosso caso, o que
causa atraso no manejo adequado.
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Endereço para correspondência:
Giovana Camargo de Almeida
E-mail: gykamargo@gmail.com
INSTRUÇÕES AOS AUTORES

Escopo e política

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clínicos cirúrgicos de interesse geral seja pela raridade na literatura médica ou
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