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Relatos de

Casos Cirúrgicos
Surgical Cases Reports.

VOLUME III - número 4 / outubro, novembro e dezembro de 2017


ISSN 2527-2039

SUMÁRIO / CONTENTS
Relatos Casos Cir. 2017;3(4)

Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe


Hepatic abscess secondary to gastric perforation by fish bone
Cláudio Franco do Amaral Kfouri, ACBC-SP; Maria Clara Ferreira Nonato România;
Claudinei da Silva; Cleibe Nicácio da Silva; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim.

Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?


Amyand's hernia: how to manage an incidental finding?
Bruna do Nascimento Santos Crouzillard; Bruno de Lúcia Hernani; Rafael Krieger
Martins; Rodrigo Altenfelder Silva, TCBC-SP; Adhemar Monteiro Pacheco Júnior,
TCBC-SP; André de Moricz, TCBC-SP; Sérgio Roll, TCBC-SP.

Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização


de fístula biliar. Uma nova indicação para auxílio do cirurgião?
Magnetic resonance imaging with hepatospecific contrast in the location of biliary fistula.
A new indication for the surgeon's help?
Marcelo D'Oliveira; Klaus Steinbruck; Renato Cano; Marcelo Enne, TCBC-RJ.

Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica


Giant appendicolith versus gallstone ileus: diagnostic puzzle
Camila Horr Zaki, AsCBC-RS; João Victor Vecchi Ferri; Lucas Kreutz Rodrigues; André
Ricardo Pereira da Rosa, TCBC-RS.

Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica


Giant pseudoaneurysm of the splenic artery associated with chronic pancreatitis
Fernando Kennedy Pereira Chaves; Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE;
Gotardo Duarte Dumaresq; Francisco Julimar Correia de Menezes, ACBC-CE.

Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por


trauma abdominal contuso
Incidental finding of mesenteric cystic lymphangioma during laparotomy for blunt
abdominal trauma
Bruno Roberto Da Silva Ferreira, AsCBC-CE; Fernando Kennedy Pereira Chaves; Vitor
Teixeira Holanda, AsCBC-CE; Heládio Feitosa De Castro Filho, TCBC-CE; Paulo
Roberto Montezuma Sales; Raphael Felipe Bezerra De Aragão.

Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva


Bouveret syndrome: non-definitive operative approach
João Victor Vecchi Ferri; Camila Horr Zaki, AsCBC-RS; Celto Pedro Dalla Vecchia
Junior; Bernardo Silveira Volkweis, ACBC-RS; Ignácio Osório Mallmann.

Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal


Gastrointestinal stromal tumor of the terminal ileum
Rafael Victor Mierzwa; Luciano Dotta Guarienti; Marcelo Moreno.
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia
ovariana.
Gossypiboma manifested by intestinal obstruction and mimicking ovarian neoplasia.
Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP; Maria Clara Ferreira Nonato România;
Guilherme Paulo Carvalho Amorim; Cleibe Nicácio da Silva; Claudinei da Silva; Luís
Marcelo Inaco Cirino.

Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento


digestivo
Duodenal gangliocytic paraganglioma: rare tumor as cause of digestive bleeding
Luca Soares Grisi; Marcelo Gonçalves Sousa; Alexandre Rolim da Paz; Thyago Duavy
Férrer Lima; Jean Fabrício de Lima Pereira; Ana Luiza Melo Cavalcanti de Almeida.

Hérnia de Spiegel bilateral volumosa


Voluminous bilateral spiegelian hernia
Paulo Sérgio Chaib; Rafael Pereira Coltri; Manoel Marcelo de Oliveira Castro.

Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar


Meckel’s diverticulum obstructed by phytobezoar
Nilson Marquardt Filho; Leonardo Rasche; Vitor Campos Horbach; Ana Paula Seibert;
Diego Reffati; Daniel Navarini.

Teratoma cervical congênito gigante


Giant congenital cervical teratoma
Giovana Camargo de Almeida; Cláudio Schulz; Hugo Akio Hasegawa; Jaqueline Surek;
Paula Cristina Corrêa.
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ABSCESSO HEPÁTICO SECUNDÁRIO À PERFURAÇÃO GÁSTRICA POR ESPINHA


DE PEIXE

HEPATIC ABSCESS SECONDARY TO GASTRIC PERFORATION BY FISH BONE

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, ACBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato Romania1; Claudinei da Silva2; Cleibe
Nicácio da Silva2; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim2.

RESUMO
Perfurações do trato gastrointestinal por ingestão de corpos estranhos são extremamente raras e, em
aproximadamente 84% dos casos, são causadas por espinhas de peixe. As complicações variam desde
alterações inflamatórias leves até a formação de abscessos, obstrução intestinal e sangramento, e o
diagnóstico costuma ser tardio devido à inespecificidade dos sintomas. Relatamos o caso de uma asso-
ciação incomum de perfuração do trato gastrointestinal e formação de abscesso hepático, secundários à
ingestão de espinha de peixe.
Descritores: Abdome Agudo. Perfuração Intestinal. Abscesso Hepático. Corpos Estranhos.

ABSTRACT
Perforations of the gastrointestinal tract by ingestion of foreign bodies are extremely rare and, in ap-
proximately 84% of cases, are caused by fish bones. Complications range from mild inflammatory
changes to abscess formation, intestinal obstruction and bleeding, and the diagnosis is usually late due
to the non-specific symptoms. We report the case of an unusual association of perforation of the gas-
trointestinal tract and hepatic abscess formation, secondary to the ingestion of a fishbone.
Keywords: Abdomen, Acute. Intestinal Perforation. Liver Abscess. Foreign Bodies.

INTRODUÇÃO
Perfurações do trato gastrointestinal Malzoni, Matão - SP, em pós-operatório de
por ingestão de corpos estranhos são ex- cirurgia ortopédica. No primeiro dia pós-
tremamente raras e representam menos de operatório, relatou dor localizada em epi-
1% dos casos1. Aproximadamente 75% dos gástrio e hipocôndrio direito com irradiação
corpos estranhos ingeridos se impactam ao para o ombro direito, de forte intensidade,
nível do esfíncter cricofaríngeo e, mais de associada a episódios de náuseas e vômitos
90% passam pelo trato gastrointestinal, pós-prandiais. Ao exame físico apresentava-
sendo raras as complicações graves2. A es- se em regular estado geral, acianótica, ani-
pinha de peixe é o corpo estranho mais co- ctérica, febril (39,1°C), hipocorada (+/4+),
mumente ingerido acidentalmente, e repre- taquicárdica (120 bpm), taquipnêica (24
senta 84% dos casos³. As complicações va- irpm), hipotensa (70X35 mmHg). O abdome
riam desde alterações inflamatórias leves mostrava-se globoso, sem retrações ou
até a formação de abscessos, obstrução abaulamentos, com ruídos hidroaéreos hi-
intestinal e sangramento4. A dificuldade na poativos, rígido, doloroso à palpação super-
suspeita diagnóstica e a inespecificidade ficial e profunda, principalmente em epi-
dos sintomas são fatores que levam ao di- gástrio e hipocôndrio direito. O fígado era
agnóstico tardio e consequentemente ao aumentado de volume e palpável a aproxi-
pior prognóstico, o que resulta em elevado madamente 2,5 cm do rebordo costal. À
número de óbitos5. percussão, todo o abdome era timpânico,
Apresentamos o relato de um caso de com sinal de Jobert positivo e presença de
associação incomum de perfuração do trato dor súbita à percussão dígito-digital na
gastrointestinal e formação de abscesso projeção hepática (sinal de Torres-Homem
hepático, secundários à ingestão de espi- positivo).
nha de peixe. Exames laboratoriais revelaram leu-
cocitose (18.320/mm3), sendo 10% de
RELATO DO CASO bastonetes, proteína C reativa elevada (28,8
Paciente de 56 anos, feminina, foi mg/L) e enzimas de função hepática dentro
internada no Hospital Carlos Fernando dos limites normais. A endoscopia digestiva
_____________________________________
1Universidade de Araraquara - UNIARA, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil.
2Hospital Carlos Fernando Malzoni, Serviço de Cirurgia, Matão, SP, Brasil.
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

alta demonstrou lesão sub-epitelial na pa- Laparotomia exploradora, através de


rede antral posterior, com diâmetro de acesso xifo-umbilical, revelou grande
cerca de 15 mm, recoberta por mucosa le- abaulamento na região do ligamento gas-
vemente hiperemiada, que não se alterava tro-hepático, com presença de bloqueio epi-
com a mudança de decúbito (Figura 1). ploico devido à perfuração na parede poste-
rior do antro e à presença de abscesso he-
pático em lobo esquerdo (segmento III),
dentro do qual se evidenciava objeto ponti-
agudo, de coloração branca nacarada (Fi-
gura 4). Foi realizada ressecção do seg-
mento hepático III e rafia da perfuração
gástrica. As peças cirúrgicas foram envia-
das ao estudo anatomopatológico (Figura
5). Houve boa evolução pós-operatória, sem
intercorrências.
O exame anatomopatológico revelou
processo inflamatório cístico com necrose
de liquefação (abscesso) em segmento he-
pático e corpo estranho com aparência
amorfa (espinha de peixe).

Figura 1. Endoscopia digestiva alta: lesão gástrica em


parede antral posterior.

Tomografia computadorizada (TC)


com contraste endovenoso mostrou pneu-
moperitônio e lesão nodular hipodensa,
com realce heterogêneo, em lobo esquerdo
do fígado, medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com
presença de pequena imagem radiodensa
no interior da lesão (Figura 2). Por fim, a
ressonância nuclear magnética (RNM) evi-
denciou lesão nodular no segmento III he-
pático medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com
pequena imagem alongada em seu interior
(Figura 3).

Figura 3. Ressonância magnética: corpo estranho em


lesão hepática.

Figura 2. Tomografia computadorizada: lesão hepá- Figura 4. Intra-operatório: leito hepático e perfuração
tica (segmento III) e pneumoperitônio. gástrica.
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

flamatório hepático e pode sugerir a ocor-


rência dessa afecção11.
Os exames laboratoriais podem re-
velar relativo aumento de bilirrubina, tran-
saminases e fosfatase alcalina. Já o leuco-
grama geralmente encontra-se com valores
normais, mas, em certos casos, pode apre-
sentar leucocitose e neutrofilia com desvio
à esquerda. Estas infecções costumam ser
polimicrobianas, sendo que o principal mi-
crorganismo encontrado é a E. coli12.
Os corpos estranhos não metálicos,
especialmente as espinhas de peixe, apre-
sentam baixa opacidade aos exames radio-
lógicos, portanto, tornam-se praticamente
invisíveis, sobretudo em pacientes obesos13.
Em pacientes que desenvolvem processo
inflamatório perilesional ocorre diminuição
da sensibilidade dos exames de imagem e,
Figura 5. Peças cirúrgicas: espinha de peixe e lobo
esquerdo do fígado com abscesso hepático.
comumente, os corpos estranhos são erro-
neamente descritos como “artefatos”14. O
exame diagnóstico indicado é a TC com
DISCUSSÃO contraste endovenoso devido à sua sensibi-
Lambert, em 1898, descreveu a pri- lidade a corpos estranhos, incluindo, no
meira perfuração do trato gastrointestinal caso, a espinha de peixe, pois esta apre-
gerando abscesso hepático, uma concomi- senta pequena quantidade de cálcio em sua
tância de eventos é extremamente rara6. O composição e se torna radiopaco ao exame.
estômago é o local onde frequentemente se Além disso, em certos casos, é demonstrado
observam estas perfurações por corpos es- o local da perfuração do trato gastrointesti-
tranhos, geralmente na região da curvatura nal e o pneumoperitônio, fatos que auxiliam
menor, devido à sua angulação, causando no planejamento cirúrgico4. No caso des-
inflamação perigástrica. Devido à proximi- crito, a TC revelou a presença de uma pe-
dade com o parênquima hepático, pode ha- quena imagem radiodensa no local da lesão
ver comprometimento do lobo esquerdo do hepática, sendo que a RNM apontou tam-
fígado com formação de abscesso hepático7. bém uma imagem pequena e alongada no
No presente caso, pôde-se observar a perfu- centro da lesão. Esses resultados, à época
ração gástrica em parede antral posterior, do diagnóstico, não foram indicativos de
com processo inflamatório perilesional, presença de corpo estranho, o que só foi
além da presença de abscesso hepático com confirmado no intraoperatório.
a espinha de peixe cravada no parênquima O tratamento realizado para tratar o
hepático. abscesso hepático e restaurar a função e a
A dificuldade no diagnóstico pode ser anatomia do trato gastrointestinal perfu-
atribuída à história clínica, já que a paci- rado, bem como para retirar o corpo estra-
ente, em geral, não se recorda da ingestão nho, foi a laparotomia exploradora somada
da espinha de peixe, e o tempo para surgi- à terapia antimicrobiana. No entanto, a ci-
mento dos sintomas pode variar até meses rurgia minimamente invasiva, a drenagem
ou anos8. Manifesta-se por quadros clínicos percutânea guiada por ultrassonografia e o
variados, com apresentações hemorrágicas, tratamento endoscópico, são estratégias
obstrutivas ou, principalmente, perfurati- terapêuticas consideradas em alguns des-
vas9. Os principais sintomas relacionados ses quadros15. Como a paciente apresen-
são febre, dor abdominal súbita e icterícia, tava-se instável hemodinamicamente e com
contudo, na maioria das vezes, os sintomas sinais de sepse, optou-se pela laparotomia
são inespecíficos como anorexia, vômito e exploradora.
perda de peso, fato que torna o diagnóstico Assim, no diagnóstico diferencial do
tardio e potencialmente fatal10. O sinal de abdome agudo perfurativo, deve-se lembrar
Torres Homem é indicativo de processo in- das lesões decorrentes de perfurações por
Kfouri
Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

corpos estranhos, e da possibilidade da 9. Webb WA. Management of foreign bod-


formação de abscesso hepático secundário, ies of the upper gastrointestinal tract:
conforme o ocorrido em nosso caso. update. Gastrointest Endosc. 1995;41
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from gastric perforation of a foreign E-mail: cfakfouri@gmail.com
object. Am J Emerg Med.1990;8(4):323-
claudiofakfouri@uol.com.br
5.
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

HÉRNIA DE AMYAND: COMO CONDUZIR UM ACHADO INCIDENTAL?

AMYAND'S HERNIA: HOW TO MANAGE AN INCIDENTAL FINDING?

Bruna do Nascimento Santos Crouzillard1; Bruno de Lúcia Hernani2; Rafael Krieger Martins2; Rodrigo Altenfelder
Silva, TCBC-SP2; Adhemar Monteiro Pacheco Júnior, TCBC-SP2; André de Moricz, TCBC-SP2; Sérgio Roll, TCBC-
SP2.

RESUMO
A hérnia de Amyand consiste na protrusão do apêndice vermiforme, inflamado ou não, no saco herniá-
rio inguinal. Tem baixa incidência, variando de 0,4% a 0,6% das hérnias inguinais, mas seu manejo
pode ser desafiador. Este artigo tem como objetivo relatar a condução de dois casos desta doença pela
equipe de emergência do pronto socorro da Santa Casa de São Paulo, além de fornecer uma revisão de
literatura sobre o seu diagnóstico e tratamento.
Descritores: Hérnia Inguinal. Apêndice. Achados Incidentais. Terapêutica.

ABSTRACT
Amyand’s hernia consists of the protrusion of the vermiform appendix, inflamed or not, in the inguinal
hernia sac. It has a low incidence, varying from 0.4% to 0.6% of inguinal hernias, but its management
can be challenging. This article aims to report the management of two cases of this disease by the
emergency room team of the Santa Casa of São Paulo Hospital, and to provide a review of the literature
on its diagnosis and treatment.
Keywords: Hernia, Inguinal. Appendix. Incidental Findings. Therapeutics.

INTRODUÇÃO
Hérnia de Amyand consiste na pro- houver apendicite aguda, perfurada ou
trusão do apêndice vermiforme, inflamado gangrenosa. O uso de tela para o reparo da
ou não, no saco herniário inguinal1. Foi hérnia deve ser ponderado e a literatura
primeiramente descrita e tratada por Clau- recomenda seu uso somente quando não
dius Amyand, que simultaneamente reali- há sinais de contaminação do sítio cirúrgi-
zou a apendicectomia2. Essa condição é co, pois esses fatores podem causar infec-
rara e apresenta uma prevalência entre ção da ferida operatória e recorrência da
0,4% e 0,6% das hérnias inguinais. Está hérnia7.
associada à apendicite em 0,1% dos casos3. Este relato tem por objetivo demons-
É mais frequente no homem após os 70 trar como dois casos de hérnias de Amyand
anos e tem distribuição bimodal4. Sua foram conduzidos pelo serviço de emergên-
apresentação mais comum é como hérnia cia da Santa Casa de São Paulo, assim co-
indireta, embora já tenham sido relatadas mo apresentar revisão de literatura sobre o
hérnias de Amyand diretas5. Além disto, o diagnóstico e tratamento desta doença.
apêndice pode estar acompanhado do ceco
e do colón direito. Outra apresentação mui- RELATO DO CASO
to incomum desta condição é na hérnia à Homem, 75 anos, hipertenso e asmá-
esquerda, o que pode acontecer quando há tico, em uso de bissulfato de clopidogrel,
ceco móvel, situs inversus e má rotação in- ácido acetil salicílico, atenolol e sinvastati-
testinal4. na, chegou ao pronto atendimento quei-
A apresentação típica de sintomas xando-se de inchaço na região da virilha
inclui inchaço inguinal e sensibilidade nes- direita com piora à evacuação, e dor de in-
ta área, o que pode levar ao diagnóstico tensidade 8 em 10, sem irradiação. À inves-
equivocado de hérnia encarcerada6. O uso tigação negava febre ou parada de elimina-
de exames de imagem pré-operatório é con- ção de fezes, e referia última evacuação 24
troverso, e o ultrassom e a tomografia seri- horas antes. Negava dor abdominal. O paci-
am as opções de escolha. O tratamento in- ente realizou cateterismo, por angina instá-
clui apendicectomia e reparo da hérnia. A vel de alto risco, 14 dias antes do apareci-
apendicectomia deve ser realizada quando mento dos sintomas.
_____________________________________
1Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Internato em Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil.
2Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil.
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Ao exame físico o paciente apresen- (Figura 4). Antibioticoterapia foi mantida


tava-se em bom estado geral, corado, hidra- por 24 horas e o paciente evoluiu sem he-
tado, sem alterações na ausculta cardíaca e matoma ou seroma, recebendo alta hospita-
pulmonar. Ao exame abdominal apresenta- lar no segundo dia de pós-operatório.
va abdome globoso, flácido, doloroso à pal-
pação profunda em fossa ilíaca direita onde
se notava abaulamento não redutível, sem
sinais flogísticos ou de isquemia, pouco
doloroso. Radiografia de tórax sem altera-
ções, com área cardíaca preservada e pul-
mões sem sinais de infecção. A radiografia
do abdome e pelve evidenciou alças intesti-
nais distendidas e presença de gás no
apêndice. Não havia evidência da presença
de apendicolito (Figura 1). A análise labora-
torial mostrou leucocitose sem desvio.

Figura 2. Mesoapêndice e apêndice dentro do saco


herniário.

Figura 1. Raio X de abdome e pelve.

Inicialmente, em função dos fatores


de risco do doente, foi optado por uma ten-
tativa de redução espontânea sob analgesia
venosa simples, porém sem sucesso. A in-
guinotomia oblíqua direita exploratória foi
então indicada, mesmo na vigência de uso
de anticoagulantes. Durante a cirurgia foi
evidenciado saco herniário espessado, com
alargamento do anel inguinal interno. Du-
rante a sua exploração identificou-se apên-
dice cecal aumentado, edemaciado e hipe-
remiado (Figura 2). O ceco foi exteriorizado
pelo canal inguinal e não apresentava ne-
nhuma alteração (Figura 3). Foi realizada
apendicectomia e invaginação do coto
apendicular com bolsa de Ochsner, reforço
da parede posterior do canal inguinal, plas-
tia do anel inguinal interno e reparo tecidu-
al da hérnia pela técnica de Bassini. A peça
Figura 3. Ceco exteriorizado pelo canal inguinal.
cirúrgica foi enviada à anatomia patológica
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DISCUSSÃO
Os sinais clínicos da hérnia de
Amyand são inespecíficos e dependem da
associação do quadro de apendicite aguda.
Quando não associada a quadro inflamató-
rio agudo, os sinais clínicos correspondem
aos sinais da presença da hérnia, como in-
chaço da região inguinal e dor, principal-
mente aos esforços. Na presença de quadro
inflamatório agudo a dor abdominal é mais
intensa do que a referida na hérnia ingui-
nal não complicada8. Além disso, outros
sinais podem estar presentes como febre,
vômitos e parada na eliminação de gazes e
fezes8. Estes sinais podem ser comuns a
outras afecções, como hérnia estrangulada,
omentocele estrangulada, hérnia de
Richter, adenite inguinal, orquiepididimite,
tumor testicular com hemorragia e hidroce-
le aguda8,9.
O prognóstico deste tipo de hérnia é
favorável não sendo descritos óbitos atribu-
ídos a esta doença e sim a outras comorbi-
dades associadas. Osorio et al.10 descrevem
complicações decorrentes deste quadro,
sendo a mais grave delas a fascite necroti-
Figura 4. Peça cirúrgica. zante. Quando comparado ao prognóstico
da apendicite aguda, o quadro é mais favo-
O segundo caso se deu em consulta rável, pois a inflamação é limitada pelo saco
eletiva ambulatorial. Homem, 64 anos, sem herniário.
comorbidades, queixava-se de dor intermi- O diagnóstico por imagem pode ser
tente em fossa ilíaca direita associada a feito pela tomografia computadorizada e
abaulamento da região inguinal há três pelo ultrassom do abdome11. O uso da radi-
meses. Ao exame físico apresentava-se em ografia de abdome e pelve pode fornecer
bom estado geral, com abaulamento da re- dados quando há o quadro de apendicite
gião inguinal à manobra de Valsalva, sem aguda associado, sinais esses que incluem
sinais flogísticos. Não foi possível adequada íleo sentinela (15 a 55%), aumento da den-
diferenciação entre hérnia direta ou indire- sidade de partes moles no quadrante inferi-
ta pela manobra de Landiva. Todos os exa- or direito (12 a 33%), apendicolito (2 a
mes pré-operatórios estavam dentro dos 22%), escoliose antálgica côncava direita (1
padrões da normalidade. a 14%), borramento da margem do psoas (1
Indicada herniorrafia inguinal, foi a 8%), borramento da faixa adiposa pré-
identificado saco herniário advindo do anel peritoneal (<5%), gás no apêndice (<2%) e
inguinal interno cuja exploração revelou a abcesso12.
presença do apêndice cecal aderido à sua A opinião quanto à conduta intra-
parede, sem evidências de inflamação. Foi operatória é ainda controversa. Muitos de-
optado por realocar o apêndice cecal para a fendem a realização de apendicectomia sis-
cavidade abdominal e, devido à fraqueza da temática, enquanto outros defendem a rea-
parede posterior do canal inguinal, optou- lização da mesma somente quando há um
se por aplicar a tela de polipropileno pela quadro de apendicite aguda associado.
técnica de Liechtenstein. O paciente apre- Aqueles que advogam a favor da retirada
sentou boa recuperação e recebeu alta hos- profilática do apêndice não inflamado,
pitalar no primeiro dia de pós-operatório. afirmam que a não retirada do órgão favo-
No acompanhamento ambulatorial o paci- rece a recidiva herniária e, também, sua
ente mostrou-se assintomático e não houve manipulação pode levar a um posterior
recidiva da hérnia. quadro inflamatório. Sharma et al.13, des-
Crouzillard
Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

creveram uma experiência de 15 anos no


tratamento da hérnia de Amyand e não re- 4. Psarras K, Lalountas M, Baltatzis M,
lataram casos de recidiva herniária ou pro- Pavlidis E, Tsitlakidis A, Symeonidis N,
cesso inflamatório do apêndice nos pacien- et al. Amyand's hernia--a vermiform
tes que foram tratados com redução do ór- appendix presenting in an inguinal
gão para a cavidade abdominal e herniorra- hernia: a case series. J Med Case Rep.
fia. 2011;5:463.
Aqueles que advogam contra a apen- 5. D'Alia C, Lo Schiavo MG, Tonante A,
dicectomia profilática, defendem que esse Taranto F, Gagliano E, Bonanno L, et
procedimento adiciona um risco desneces- al. Amyand's hernia: case report and
sário de contaminação do sítio cirúrgico, review of the literature. Hernia.
levando ao risco de infecção superficial ou 2003;7(2):89-91.
profunda. Além disso, a dissecção do apên- 6. Vermillon JM, Abernathy SW, Snyder
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ação do campo cirúrgico, enfraquecendo os hernia. Hernia. 1999;3(3): 159-60.
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cidiva herniária4. nia: a classification to improve man-
O manejo do apêndice não é o único agement. Hernia. 2008;12(3):325-6.
ponto de discordância entre os cirurgiões. 8. Coulier B, Pacary J, Broze B. So-
O uso de tela para o reparo herniário tam- nographic diagnosis of appendicitis
bém é divergente. Alguns autores sugerem within a right inguinal hernia
que a tela não deveria ser usada em casos (Amyand's hernia). J Clin Ultrasound.
de apendicite, pois isso aumentaria a chan- 2006;34(9):454-7.
ce de infecção da ferida operatória e fístula, 9. Bannister SL, Wong AL, Leung AK.
favorecendo a recidiva herniária3. Acute appendicitis in an incarcerated
Embora seja um quadro raro, a hér- inguinal hernia. J Natl Med Assoc.
nia de Amyand deve estar entre os diagnós- 2001;93(12):487-9.
ticos diferenciais de quadros que apresen- 10. Osorio JK, Guzmán-Valdivia G. Ipsilat-
tem dor na região da fossa ilíaca, inchaço eral Aymand's and Richter's hernia,
inguinal e sinais de infecção. Seu manejo complicated by necrosing fascitis. Her-
consiste na herniorrafia, porém, a associa- nia. 2006;10(5):443-6.
ção com apendicite aguda, implica na reali- 11. Kueper MA, Kirschniak A, Ladurner R,
zação de apendicectomia e no reparo herni- Granderath FA, Konigsrainer A. Incar-
ário sem o uso de tela. cerated recurrent inguinal hernia with
covered and perforated appendicitis
and periappendicular abscess: case re-
REFERÊNCIAS port and review of the literature. Her-
1. Ryan WJ. Brief communications and nia. 2007;11(12):189-91.
case reports. Hernia of the vermiform 12. Brooks DW Jr, Killen DA. Roentgeno-
appendix. Ann Surg. 1937;106(1):135- graphic findings in acute appendicitis.
9. Surgery. 1965;57:377-84.
2. Amyand C. Of an inguinal rupture, with 13. Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS,
a pin in the appendix coeci, incrusted Memon B, Memon MA. Amyand's hernia:
with stone, and some observations on a report of 18 consecutive patients over 15-year
wounds in the guts. Phil Trans. period. Hernia. 2007;11(1):31-5.
1736;39(436-444):329-42.
3. Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS,
Memon B, Memon MA. Amyand's her- Endereço para correspondência:
nia: a report of 18 consecutive patients Bruna do Nascimento Santos Crouzillard
over a 15-year period. Hernia. E-mail: bruna.crouzillard@gmail.com
2007;11(1):31-5.
roaltenfelder@terra.com.br
D’Oliveira
Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma
nova indicação para auxílio do cirurgião?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM CONTRASTE HEPATO-ESPECÍFICO


NA LOCALIZAÇÃO DE FÍSTULA BILIAR. UMA NOVA INDICAÇÃO PARA AUXÍLIO
DO CIRURGIÃO?

MAGNETIC RESONANCE IMAGING WITH HEPATOSPECIFIC CONTRAST IN THE LOCATION OF


BILIARY FISTULA. A NEW INDICATION FOR THE SURGEON'S HELP?

Marcelo D'Oliveira1; Klaus Steinbruck2; Renato Cano1; Marcelo Enne, TCBC-RJ1.

RESUMO
A despeito dos avanços na cirurgia hepática, com melhora progressiva dos índices de mortali-
dade, as taxas de morbidade continuam elevadas. A fístula biliar é o principal fator de morbi-
dade após ressecções hepáticas, tendo uma incidência em torno de 3% a 10%. Para escolha do
melhor tratamento, o diagnóstico com a localização exata se torna primordial. Apresentamos
um caso em que a ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico se mostrou
uma importante ferramenta no diagnóstico, guiando o tratamento de fístula biliar.
Descritores: Hepatectomia. Fístula Biliar. Diagnóstico por Imagem. Meios de Contraste.
Imagem por Ressonância Magnética.

ABSTRACT
Despite advances in hepatic surgery, with progressive improvement in mortality rates, mor-
bidity rates remain high. The biliary fistula is the main factor of morbidity after liver resec-
tions, with an incidence around 3% to 10%. To choose the best treatment, the diagnosis with
the exact location becomes paramount. We present a case in which nuclear magnetic reso-
nance with hepatospecific contrast proved to be an important diagnostic tool, guiding the
treatment of biliary fistula.
Keywords: Hepatectomy. Biliary Fistula. Diagnostic Imaging. Contrast Media. Magnetic Reso-
nance Imaging.

INTRODUÇÃO
A cirurgia hepática se apresenta em contraste hepato-específico se mostrou
constante evolução com novas técnicas e uma importante ferramenta no diagnóstico,
novos materiais. Apesar da melhora pro- guiando o tratamento de fístula biliar.
gressiva nos índices de mortalidade, que
chegam a menos de 3%1, as taxas de mor- RELATO DO CASO
bidade continuam elevadas. Neste contexto, Mulher de 48 anos, previamente hí-
a fístula biliar se apresenta como um fator gida e sem antecedentes cirúrgicos, foi
significante, sendo a principal complicação, submetida à colectomia esquerda com pan-
com incidência em torno de 3% a 10%2,3 createctomia distal por adenocarcinoma do
nas cirurgias sem reconstrução da via bili- cólon esquerdo localmente avançado. Dois
ar, e podendo atingir até 50% nos casos meses após quimioterapia adjuvante foi
com hepaticojejunostomia1. Esta complica- diagnosticada com metástase hepática bila-
ção apresenta conexão direta com o maior teral, associada a importantes sinais de
tempo de internação, com a necessidade de hipertensão portal. Quatro meses após a
novas intervenções e com piora da qualida- cirurgia do cólon, foi submetida à hepatec-
de de vida do paciente. Para a escolha do tomia em dois tempos pela técnica ALPPS
melhor tratamento, o diagnóstico com a (Associating liver partition and portal vein
localização exata da fístula se torna pri- ligation for staged hepatectomy), além de
mordial. Apresentamos um caso em que a esplenectomia. O tempo entre a cirurgia do
ressonância nuclear magnética (RNM) com primeiro e segundo tempo foi de oito dias e
__________________________________________
1Hospital Federal de Ipanema, Serviço de Cirurgia Geral, Equipe Hepatobiliopancreática, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.
2Hospital Federal de Bonsucesso, Serviço de Cirurgia Hepática, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
D’Oliveira
Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma
nova indicação para auxílio do cirurgião?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

a paciente recebeu alta hospitalar após 17 Considerando que a fístula era do


dias de internação. Após 26 dias de pós- lóbulo caudado e a drenagem percutânea
operatório, apresentou febre e dor abdomi- não obteve sucesso no tratamento da mes-
nal no quadrante superior direito. A tomo- ma, optamos pelo tratamento cirúrgico.
grafia computadorizada (TC) mostrou uma Guiado pela RNM, a fístula foi localizada e
coleção subfrênica, que foi drenada por via tratada com sutura simples com polipropi-
percutânea, com aspiração de líquido de leno 5-0. A paciente evoluiu bem e foi de
aspecto biliar. Três semanas depois ainda alta 10 dias após a cirurgia.
persistia com dor abdominal e febre. Reali-
zada RNM com contraste hepato-específico DISCUSSÃO
que revelou importante vazamento de con- A fístula biliar, após ressecção hepá-
traste no segmento I (Figuras 1 e 2). tica, continua sendo uma das complicações
mais relevantes. Seu diagnóstico pode ser
sugerido pelo extravasamento de bile atra-
vés de drenos abdominais ou pela identifi-
cação de coleções intracavitárias peri-
hepáticas vistas em exames de imagem.
Para a exata localização da fístula e confir-
mação diagnóstica das coleções são neces-
sários procedimentos invasivos, como a
colangiopancreatografia retrograda endos-
cópica (CPRE), a colangiografia percutânea
ou a punção da lesão por via percutânea.
Apesar de serem procedimentos seguros, de
modo geral, possuem taxas de complica-
ções que não são desprezíveis4. Além disso,
possuem limitações quanto ao acesso, de-
pendendo da localização da coleção para
punção ou da cirurgia realizada. A CPRE,
por exemplo, é de difícil realização caso o
Figura 1. Fase hepatobiliar em T1 de RNM em corte paciente tenha sido submetido à ressecção
coronal: extravasamento de contraste (seta) no seg- e reconstrução biliar em Y-de-Roux.
mento I. A RNM realçada com contraste hepa-
to-específico já foi descrita como uma fer-
ramenta importante para o diagnóstico de
lesões biliares após colecistectomia lapa-
roscópica, transplante hepático e hepatec-
tomias5. No caso apresentado, descrevemos
e apresentamos um exemplo após uma he-
patectomia em dois tempos pela técnica
ALPPS, que foi diagnosticada e localizada
com sucesso por este método, guiando o
tratamento definitivo, após tentativas infru-
tíferas de tratamento percutâneo. Ao nosso
conhecimento, este é o primeiro relato so-
bre essa complicação biliar, após o proce-
dimento ALPPS, cujo tratamento foi orien-
tado por RNM reforçada com contraste he-
pato-específico. O contraste hepato-biliar
para RNM pode ser uma ferramenta impor-
tante no diagnóstico e localização de lesões
biliares com taxas mais baixas de compli-
cações relacionadas ao método, podendo,
Figura 2. Fase hepatobiliar em T1 de RNM em corte portanto, ser indicado antes de procedi-
axial: extravasamento de contraste (seta) no segmen- mentos diagnósticos invasivos.
to I.
D’Oliveira
Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma
nova indicação para auxílio do cirurgião?
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

REFERÊNCIAS 4. Szary NM, Al-Kawas FH. Complications


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2. Guillaud A, Pery C, Campillo B, Lour- MR cholangiography (MRCP) with GD-
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dence and predictive factors of clinically cations after surgery. Radiol Med.
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2013;15(3):224-9. Erratum in: HPB
(Oxford). 2013 May;15(5):401. Laurent,
Sulpice [corrected to Sulpice, Laurent].
3. Sakamoto K, Tamesa T, Yukio T, Tkuhi- Endereço para correspondência:
sa Y, Maeda Y, Oka M. Risk fators and Marcelo D'Oliveira
managements of bile leakage after E-mail: doliveiramarcelo@hotmail.com
hepatectomy. World J Surg. doliveiramarcelo0@gmail.com
2016;40(1):182-9.
Zaki
Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

APENDICOLITO GIGANTE VERSUS ÍLEO BILIAR: CONFUSÃO DIAGNÓSTICA

GIANT APPENDICOLITH VERSUS GALLSTONE ILEUS: DIAGNOSTIC PUZZLE

Camila Horr Zaki, AsCBC-RS1; João Victor Vecchi Ferri1; Lucas Kreutz Rodrigues1; André Ricardo Pereira da Rosa,
TCBC-RS1.

RESUMO
A apendicite aguda é causa comum de abdome agudo, acometendo até 7% da população mundial. No
interior do apêndice podem se formar estruturas calcificadas conhecidas como apendicolitos, compos-
tos de fezes endurecidas e depósito mineral que, quando presentes em casos de apendicite, se associam
a maior índice de perfuração e de formação de abscessos. Os apendicolitos maiores de 2 cm são extre-
mamente raros. Apresentamos o caso de um paciente portador de apendicite aguda com apendicolito
gigante.
Descritores: Apendicite. Abdome Agudo. Apendicectomia. Cálculos Biliares.

ABSTRACT
Acute appendicitis is a common cause of acute abdomen, affecting up to 7% of the world population.
Within the appendix, calcified structures known as appendicoliths, hardened fecal compounds and
mineral deposits, can be formed which, when present in cases of appendicitis, are associated with a
higher rate of perforation and abscess formation. Appendicoliths larger than 2 cm are extremely rare.
We present the case of a patient with acute appendicitis with giant appendicolith.
Keywords: Appendicitis. Abdomen, Acute. Appendectomy. Gallstones.

INTRODUÇÃO
A apendicite aguda é causa comum tese diagnóstica inicial de ureterolitíase
de abdome agudo, acometendo até 7% da foram solicitados exames laboratoriais, eco-
população mundial. No interior do apêndice grafia de aparelho urinário e radiografia de
podem se formar estruturas calcificadas abdome, que revelaram leucocitose (21.870
conhecidas como apendicolitos, compostos leucócitos), sem desvio à esquerda, e eleva-
de fezes endurecidas e depósito mineral, ção significativa da proteína C-reativa. Eco-
que não necessariamente levam à apendici- grafia evidenciou cálculo de 8 mm no polo
te aguda. Todavia, quando presentes em inferior de rim esquerdo, não obstrutivo. Na
casos de apendicite, têm maior relação com radiografia de abdome (Figura 1) foram ob-
perfuração e formação de abscesso. Por sua servadas, na topografia da vesícula biliar,
vez, apendicolitos maiores de 2 cm são ex- estrutura calcificada, medindo 2,7 x 2,0 cm
tremamente raros1, fato que motivou a e na fossa ilíaca direita outra estrutura ra-
apresentação deste caso de apendicite agu- diopaca medindo 2,6 x 2,2 cm. Diante do
da com apendicolito gigante. quadro clínico apresentado e dos resulta-
dos dos exames laboratoriais e de imagem,
RELATO DO CASO foi levantada a hipótese de íleo biliar. Devi-
Paciente de 25 anos de idade, mas- do à dor e à distensão abdominal persisten-
culino, foi atendido no Serviço de Emergên- tes, refratárias às medidas clínicas, foi soli-
cia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre citada tomografia computadorizada do ab-
em março de 2017 com dor epigástrica há dome (TC) para melhor elucidação diagnós-
quatro dias associada a náuseas e vômitos. tica, que demonstrou sinais de apendicite
Negava febre ou hematúria. Apresentava aguda, com presença de processo inflama-
história médica de litíase renal assintomá- tório adjacente ao apêndice cecal determi-
tica e de sequelas motoras e cognitivas de nando sub-oclusão intestinal e, notada-
paralisia cerebral. Ao exame admissional, mente, um volumoso apendicolito (Figura
apresentava taquipneia, taquicardia, ab- 2). Foi realizada apendicectomia através de
dome distendido e doloroso à palpação, incisão de Rockey-Davis e identificada per-
principalmente em flanco esquerdo, sem furação da base do apêndice com volumoso
sinais de irritação peritoneal. Com a hipó- apendicolito em seu interior. O paciente

_____________________________________
1Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil.
Zaki
Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

apresentou boa evolução pós-operatória, raros e podem estar relacionados à dor ab-
com alta hospitalar após cinco dias. dominal crônica1,2. Acredita-se que a rela-
ção fisiopatológica entre apendicolito e in-
flamação do apêndice se dê pela obstrução
do seu lúmen, causando secreção continu-
ada de muco, congestão venosa, supercres-
cimento bacteriano, isquemia do órgão e
potencial perfuração3. A obstrução de sua
luz é mais comum em crianças e adultos
jovens, estando possivelmente relacionada
à dieta pobre em fibras.
A identificação de um apendicolito
na radiografia de abdome em paciente com
suspeita de apendicite aguda confirma o
diagnóstico em 70% dos casos. A TC de ab-
dome é mais sensível para o diagnóstico,
detectando inclusive os apendicolitos não
calcificados, aumentando em 90% a proba-
bilidade da doença com 50% de chance de
perfuração2. Esse relato de caso foi motiva-
do não só pelo tamanho incomum do apen-
dicolito, mas também pela potencial difi-
Figura 1. Radiografia de abdome: cálculos de 2,6 cm culdade diagnóstica em pacientes com cole-
em fossa ilíaca direita e de 2,7 cm em hipocôndrio litíase associada e quadro de oclusão intes-
direito.
tinal. A presença do cálculo no interior do
apêndice cecal e sua configuração, obser-
vadas na tomografia, caracterizam um
apendicolito. É importante lembrar que não
havia fístula entre o trato biliar e o trato
gastrointestinal. No entanto, cálculos bilia-
res podem ser causa de apendicite compli-
cada, como no caso de um bloqueio a base
do apêndice cecal. Estes cálculos podem
ser confundidos com apendicolitos4. No en-
tanto, o íleo biliar ocorre predominante-
mente em mulheres e idosos (> 60 anos), na
proporção de 4,5:15. De acordo com a revi-
são retrospectiva de Imran et al.6, a presen-
ça do apendicolito aumenta significativa-
mente a chance de apendicite complicada.
Dessa forma, deve ser lembrado que
os apendicolitos, além de comuns e assin-
tomáticos, podem estar associados à apen-
Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome: dicite complicada, com necessidade de con-
inflamação periapendicular e apendicolito de 26 mm. duta célere a fim de evitar complicações
potencialmente graves.

DISCUSSÃO REFERÊNCIAS
A maioria dos pacientes com apendi- 1. Singhal S, Singhal A, Mahajan H, Pra-
colitos, presentes em 3% da população ge- kash B, Kapur S, Arora PK, et al. Gi-
ral, são assintomáticos. Sua presença não é ant appendicolith: rare finding in a
indicativa de apendicite aguda. Porém, common ailment. J Minim Access
quando associados à apendicite aguda Surg. 2016;12(2):170-2.
(10% dos casos), apresentam maior relação 2. Scroggie DL, Al-Whouhayb M. Asymp-
com complicações, como perfuração e for- tomatic giant appendicolith managed
mação de abscesso. Já os apendicolitos gi- conservatively. J Surg Case Rep.
gantes, considerados maiores de 2 cm, são 2015;2015(11): pii: rjv149.
Zaki
Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

3. Townsend CM Jr., Beauchamp RD, 5. Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone


Evers BM, Mattox KL, editors. Sabis- ileus: diagnosis and management.
ton Textbook of surgery: the biological World J Surg. 2007;31(6):1292-7.
basis of modern surgical practice. 6. Imran JB, Mandni TD, Minshall CT,
Philadelfia, PA: Elsevier; 2016. Mokdad AA, Subramanian M, Clark
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García-Álvarez J, Beristain-Hernández logic diagnosis of complicated appen-
JL. Gallstone ileus presenting as ob- dicitis. J Surg Res. 2017;214:197-202.
structive gangrenous appendicitis. Rev
Esp Enferm Dig. 2017;109(2):150-1. Endereço para correspondência:
João Victor Vecchi Ferri
E-mail: camilazaki@hotmail.com
jvvf17@gmail.com
Chaves
Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

PSEUDOANEURISMA GIGANTE DE ARTÉRIA ESPLÊNICA ASSOCIADO A


PANCREATITE CRÔNICA

GIANT PSEUDOANEURYSM OF THE SPLENIC ARTERY ASSOCIATED WITH CHRONIC


PANCREATITIS

Fernando Kennedy Pereira Chaves1; Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE1; Gotardo Duarte Dumaresq1;
Francisco Julimar Correia de Menezes, ACBC-CE1.

RESUMO
O pseudoaneurisma de artéria esplênica é uma complicação vascular rara, e potencialmente grave, as-
sociada à pancreatite crônica. O dano ocorre como consequência da autodigestão e enfraquecimento da
parede arterial por secreções pancreáticas. Relatamos o caso de um paciente portador de pancreatite
crônica que evoluiu, após episódio agudo, com massa abdominal palpável, pulsátil e dolorosa em região
epigástrica, cujo diagnóstico foi de pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica.
Descritores: Artéria Esplênica. Falso Aneurisma. Pancreatite Crônica. Procedimentos Endovasculares.

ABSTRACT
Splenic artery pseudoaneurysm is a rare and potentially serious vascular complication associated with
chronic pancreatitis. The damage occurs as a consequence of autodigestion and weakening of the arte-
rial wall by pancreatic secretions. We report the case of a patient with chronic pancreatitis who devel-
oped, after an acute episode of pancreatitis, a palpable, pulsatile and painful abdominal mass in the
epigastric region, diagnosed as a giant pseudoaneurysm of the splenic artery.
Keywords: Splenic Artery. Aneurysm, False. Pancreatitis, Chronic. Endovascular Procedures.

INTRODUÇÃO cisto em região de pâncreas com caracterís-


A pancreatite crônica (PC) é uma do- ticas de massa pulsátil3. Exames de ima-
ença caracterizada por um processo infla- gens como a tomografia computadorizada
matório persistente de tecidos pancreáticos. (TC) abdominal e a angiografia devem ser
Com a progressão da doença, o paciente realizados para localizar os sangramentos e
com PC pode desenvolver complicações. O avaliar as complicações associadas, como
pseudoaneurisma da artéria esplênica pode formação de pseudocistos. Em casos de
ser observado nesses pacientes, sendo uma sangramento espontâneo, embolização ar-
complicação vascular rara e potencialmente terial pode ser realizada para cessar a he-
grave1. A artéria esplênica pode ser afetada morragia e alcançar a estabilização precoce
por localizar-se ao longo do pâncreas, posi- do paciente3.
ção anatômica que explica porque esse vaso Dessa forma, esse estudo tem como
é o sítio mais comum de surgimento de objetivos relatar o caso de um paciente com
pseudoaneurismas após episódio de pan- pancreatite crônica que apresentou um
creatite, sede em cerca de 50% dos casos2. pseudoaneurisma gigante de artéria esplê-
A parede do pseudoaneurisma con- nica e apresentar revisão da literatura refe-
siste em tecido fibroso, diferentemente do rente ao caso.
aneurisma verdadeiro, cujas paredes são as
do próprio vaso3. O dano ocorre como con- RELATO DO CASO
sequência da autodigestão e enfraqueci- Homem, 33 anos, deu entrada no
mento da parede arterial por secreções departamento de emergência do Instituto
pancreáticas ou vazamento de uma anas- Dr. José Frota (IJF) em Fortaleza, Ceará,
tomose pancreática. Eventualmente, se a Brasil, com quadro de dor abdominal inten-
autodigestão continuar, isso pode levar à sa de início abrupto. Ao exame físico inicial,
formação de uma estrutura cística vascular apresentava-se com estado geral regular,
total ou parcial3. hipocorado (2+/4+), ansioso, taquicárdico.
O diagnóstico de um pseudoaneu- À palpação abdominal evidenciou massa
risma é sugerido fortemente quando o paci- abdominal palpável, pulsátil e dolorosa em
ente apresenta um aumento rápido de um região epigástrica. Paciente era alcoolista e

_____________________________________
1Instituto Doutor José Frota, Serviço de Cirurgia, Fortaleza, CE, Brasil.
Chaves
Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

portador de pancreatite crônica, sem acom- cardia, queda de hematócrito e elevação de


panhamento adequado da doença. Tabagis- leucócitos sendo indicada abordagem cirúr-
ta (10 maços/ano), relatava três interna- gica.
mentos prévios por pancreatite aguda de
etiologia alcoólica. Foi submetido a ultras-
som de abdome (Figuras 1 e 2) que mostrou
formação aneurismática em topografia de
epigástrio com trombo parietal. TC de ab-
dome com contraste mostrou calcificações
pancreáticas (Figura 3) e imagem esponta-
neamente hiperdensa, heterogênea, com
efeito de massa, medindo 10,5 cm por 8,5
cm, com área de captação de contraste me-
dindo 4 cm por 3 cm em região epigástrica,
em íntima relação com corpo pancreático,
sugerindo pseudoaneurisma de artéria es-
plênica com trombo parietal (Figura 4).

Figura 3. TC: calcificações pancreáticas e pseudoa-


neurisma.

Figura 1. US: dilatação aneurismática de artéria es-


plênica.

Figura 4. TC: pseudoaneurisma de artéria esplênica.

Durante o procedimento, foi confir-


mada a presença de lesão aneurismática
em artéria esplênica e realizada abertura do
pseudoaneurisma com retirada do trombo e
rafia de lesão sangrante em artéria esplêni-
ca, de cerca de 0,5 cm. Deixado dreno tú-
bulo-laminar na loja do pseudoaneurisma e
de portovac na goteira parietocólica direita.
Figura 2. US: dilatação aneurismática de artéria es- No quarto dia do pós-operatório, recebeu
plênica. alta da UTI e foi retirado o dreno túbulo-
laminar da loja do pseudoaneurisma com
Durante a investigação clínica o paciente boa evolução.
apresentou piora do quadro álgico, taqui-
Chaves
Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DISCUSSÃO cular. O tratamento endovascular pode ser


O pseudoaneurisma de artéria esplê- realizado com sucesso e baixa morbidade 2.
nica é uma complicação vascular incomum, As indicações para tratamento de aneuris-
mas importante, estando associado, muitas ma da artéria esplênica ou pseudoaneuris-
vezes, à pancreatite crônica. A maioria dos mas incluem sintomas específicos (epigas-
pacientes é assintomática até a ruptura do tralgia, dor no quadrante superior esquerdo
pseudoaneurisma. Muitas vezes, os pacien- do abdome, dor nas costas), sexo feminino
tes têm sintomas inespecíficos antes de em idade fértil, presença de hipertensão
uma hemorragia. Um alto índice de suspei- portal, transplante de fígado planejado,
ção é necessário, especialmente em pacien- pseudoaneurisma de qualquer tamanho e
tes com antecedentes de pancreatite ou um aneurisma com um diâmetro superior a
cirurgia pancreaticobiliar3. 2,5 cm5,6.
O diagnóstico de ruptura de pseudo- Uma meta-análise com 62 estudos
aneurisma deve ser descartado em pacien- sobre complicações vasculares da PC, tota-
tes com aumento repentino da dor abdomi- lizando 214 pacientes, mostrou 160 episó-
nal associado a queda de hematócrito e his- dios espontâneos e 40 episódios pós-
tória de pancreatite crônica3. De todos os operatórios de hemorragia. A angiografia foi
sinais mencionados acima, o paciente do realizada em 173 pacientes (81%), com ten-
caso apresentou aumento do quadro álgico, tativa de embolização em 115, e atingindo
evidências de perda significativa de sangue, hemostasia em 85 (75%). Esta análise de
como palidez, taquicardia e hipotensão, dados evidencia um papel central da angio-
além de exames complementares de ima- grafia mesentérica no diagnóstico de com-
gem sugestivos de pseudoaneurisma. A plicações vasculares da pancreatite, e da
ruptura do pseudoaneurisma é extrema- embolização angiográfica como ferramenta
mente grave. Em pacientes sem tratamento poderosa para alcançar a hemostasia5.
adequado, a taxa de mortalidade pode ser O padrão atual de terapia é controlar
tão alta quanto 90%. Já com o diagnóstico inicialmente o sangramento por emboliza-
rápido e terapia imediata, a taxa de morta- ção endovascular, muitas vezes sendo um
lidade relatada ainda varia de 15% a 50%1. procedimento temporário para controlar a
A localização e detecção precoces de hemorragia. A intervenção cirúrgica subse-
um pseudoaneurisma sangrante é muito quente deve ser realizada o mais rápido
importante para tratamento de imediato. A possível para prevenir instabilidade1,5. Nos
ultrassonografia é de pouco valor, apesar pacientes em que a embolização arterial é
de alguns estudos terem demonstrado ser mal sucedida a cirurgia é a única opção. A
uma ferramenta plausível para o diagnósti- cirurgia carrega um maior risco quando
co4. O paciente do caso teve o diagnóstico comparado à intervenção vascular angio-
inicial obtido através de ultrassonografia gráfica1.
com Doppler feita por um radiologista expe- Os ramos da artéria esplênica são as
riente. A TC deve ser a primeira escolha fontes mais comuns de hemorragia encon-
para o diagnóstico de pseudoaneurisma de tradas angiograficamente2. Neste caso, foi
artéria esplênica, pois pode delinear a ana- realizada a abertura do pseudoaneurisma
tomia e a localização do pseudoaneurisma com retirada do trombo e rafia de lesão
sangrante em detalhes3. puntiforme sangrante de artéria esplênica.
A angiografia demonstrou ser o exa- Portanto, o pseudoaneurisma pan-
me complementar mais informativo para o creático, embora incomum, pode apresen-
diagnóstico, bem como para o tratamento. tar complicações potencialmente fatais. Di-
Ela define o caráter e localização da lesão, agnóstico exato e intervenção precoce po-
além de proporcionar uma oportunidade dem melhorar os resultados.
para obter controle temporário sobre o san-
gramento por embolização3. O hospital on-
de o paciente foi tratado não dispunha de REFERÊNCIAS
procedimentos endovasculares naquele 1. Chiang KC, Chen TH, Hsu JT. Manage-
momento. ment of chronic pancreatitis complicat-
O tratamento dos pseudoaneurismas ed with a bleeding pseudoaneurysm.
de artérias viscerais pode ser realizado World J Gastroenterol. 2014;20(43):
através de exclusão do aneurisma, excisão, 16132-7.
revascularização e procedimento endovas-
Chaves
Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

2. Loffroy R, Favelier S, Pottecher P, Gen- 5. Balachandra S, Siriwardena K. System-


son PY, Estivalet L, Gehin S, et al. atic appraisal of the management of the
Endovascular management of visceral major vascular complications of pan-
artery aneurysms: when to watch, creatitis. Am J Surg. 2005;190(3):489-
when to intervene? World J Radiol. 95.
2015;7(7):143-8. 6. Madoff C, Denys A, Wallace J, Murthy
3. Mathew G, Bhimji S. Aneurysm, pan- R, Gupta S, Pillsbury P, et al. Splenic
creatic pseudoaneurysm. [Updated arterial interventions: anatomy, indica-
2017 Mar 11]. In: StatPearls [Internet]. tions, technical considerations, and po-
Treasure Island (FL): StatPearls Pub- tential complications. Radiographics.
lishing; 2017. Available from: 2005;25 Suppl 1:S191-211.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
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4. Fukatsu K, Ueda K, Maeda H, Yamashi-
ta Y, Itonaga M, Mori Y, et al. A case of Endereço para correspondência:
chronic pancreatitis in which endoscop- Francisco Julimar Correia de Menezes
ic ultrasonographywas effective in the E-mail: julimarmd@gmail.com
diagnosis of a pseudoaneurysm. World
fernandokennedypc@gmail.com
J Gastrointest Endosc. 2012;4(7):335-
8.
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ACHADO INCIDENTAL DE LINFANGIOMA CÍSTICO DE MESENTÉRIO DURANTE


LAPAROTOMIA POR TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO

INCIDENTAL FINDING OF MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA DURING LAPAROTOMY FOR


BLUNT ABDOMINAL TRAUMA

Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE1; Fernando Kennedy Pereira Chaves1; Vitor Teixeira Holanda, AsCBC-
CE1; Heládio Feitosa de Castro Filho, TCBC-CE1; Paulo Roberto Montezuma Sales1; Raphael Felipe Bezerra de
Aragão1.

RESUMO
Linfangiomas císticos são tumores benignos raros, com diagnóstico mais frequente em cabeça e pesco-
ço e, mais raramente em abdome. A etiologia é incerta, ocorrendo predominantemente em crianças e
adolescentes. Cistos do mesentério representam aproximadamente 1:20.000 internações hospitalares
pediátricas. O diagnóstico é difícil de ser realizado, devido à ausência de manifestações clínicas na
maioria dos casos. Contudo, deve ser considerado como diagnóstico diferencial em qualquer paciente
portador de massa intra-abdominal. Este estudo relata o caso de um paciente portador de linfangioma
cístico do mesentérico diagnosticado durante laparotomia por trauma abdominal.
Descritores: Linfangioma Cístico. Mesentério. Cisto Mesentérico. Traumatismos Abdominais. Laparo-
tomia. Cirurgia Geral.

ABSTRACT
Cystic lymphangiomas are rare benign tumors, with a more frequent diagnosis in the head and neck,
and more rarely in the abdomen. The etiology is uncertain, occurring predominantly in children and
adolescents. Mesenteric cysts represent approximately 1:20.000 pediatric hospital admissions. The
diagnosis is difficult to perform due to the absence of clinical manifestations in most cases. However, it
should be considered as a differential diagnosis in any patient with an intra-abdominal mass. This
study reports the case of a patient with mesenteric cystic lymphangioma diagnosed during laparotomy
for a blunt abdominal trauma.
Keywords: Lymphangioma, Cystic. Mesentery. Mesenteric Cyst. Abdominal Injuries. Laparotomy.
General Surgery.

INTRODUÇÃO
Linfangiomas císticos são tumores nicas na maioria dos casos, contudo, deve
benignos raros, com diagnóstico mais fre- ser considerado como diagnóstico diferen-
quente, em cabeça e pescoço1. A incidência cial em qualquer paciente que apresente
varia de 1:200.000 na população adulta e uma massa intra-abdominal4. O principal
de 1:20.000 em crianças, com uma relação diagnóstico diferencial é com o linfoma me-
homem: mulher de 1:1. No abdome, ocor- senquimal cístico, que, em geral, atinge
rem mais comumente no mesentério, gran- tamanhos maiores e possui comportamento
de omento, mesocólon e retroperitôneo2. A biológico mais agressivo, sendo frequente-
etiopatogenia ainda é incerta, provavelmen- mente sintomático. A propedêutica com-
te relacionada a defeitos congênitos, que plementar, principalmente radiológica, é
levariam à obstrução linfática regional e à ferramenta importante no diagnóstico, po-
formação dos cistos. O termo linfangioma é rém, a confirmação se dá por meio do exa-
utilizado devido à não comunicação com os me histopatológico da peça cirúrgica. Em
sistemas arterial e venoso, sendo totalmen- virtude da incidência relativamente baixa, o
te constituídos por vasos linfáticos. Esses diagnóstico do linfangioma é muitas vezes
tumores representam um dos grandes gru- descartado das hipóteses diagnósticas ini-
pos dos chamados hamartomas vasculares, ciais.
que resultam de falha no desenvolvimento Este estudo relata o caso de linfangi-
evolutivo do sistema vascular, incluindo oma cístico de mesentérico diagnosticado
linfáticos, artérias e veias3. incidentalmente durante laparotomia explo-
O diagnóstico é difícil de ser realiza- radora em um adolescente vítima de trau-
do, devido à ausência de manifestações clí- ma abdominal contuso.
_____________________________________
1Instituto Dr. José Frota, Cirurgia Geral, Fortaleza, CE, Brasil.
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

RELATO DO CASO apresentou aumento da dor abdominal.


Paciente, 14 anos, masculino, vítima Indicada abordagem cirúrgica, à laparoto-
de trauma abdominal contuso após queda mia foi evidenciada grande quantidade de
de bicicleta, deu entrada na sala de emer- líquido de aspecto citrino, aproximadamen-
gência, aproximadamente uma hora após o te 1000ml, e presença de tumor sólido-
acidente. Encontrava-se consciente, orien- cístico em raiz de mesentério, parcialmente
tado, relatando dor abdominal difusa de roto, medindo 15 x 12 x 9 cm, de superfície
leve intensidade. Negava outras queixas. externa lisa, aderido à quarta porção duo-
Estava hemodinamicamente estável (Pres- denal. Realizada ressecção completa da
são arterial: 110x80 mmHg / Frequência massa tumoral em bloco e biópsia de linfo-
cardíaca: 80 bpm). Ao exame físico, mostra- nodos de mesentério (Figuras 2 e 3). O pa-
va algumas escoriações em membros e em ciente evoluiu bem no pós-operatório com
tronco. Ausculta cardiorrespiratória sem alta hospitalar no quinto dia. No seguimen-
alterações. O abdome se mostrava disten- to ambulatorial, paciente apresentava-se
dido, flácido e doloroso difusamente à pal- assintomático, ferida operatória com boa
pação profunda, sem sinais de irritação cicatrização e exame físico sem anormali-
peritoneal. Pulsos periféricos sem altera- dades.
ções. Realizado cateterismo sonda vesical
com saída de urina clara.
Foram solicitados exames laboratori-
ais e radiológicos. Radiografias de tórax e
abdome vieram com resultado normal. He-
moglobina e hematócrito estavam em níveis
dentro da normalidade. Leucograma com
leve aumento de neutrófilos. Ultrassonogra-
fia de abdome mostrou grande quantidade
de líquido livre intra-abdominal. Realizada
tomografia de abdome com contraste oral e
endovenoso, que também mostrou grande
quantidade de líquido livre, sem outros
achados (Figura 1).
Figura 2. Achado cirúrgico: massa tumoral em raiz de
mesentério.

Figura 1. TC de abdome: líquido livre em cavidade Figura 3. Peça cirúrgica.


abdominal.
O exame histopatológico da peça ci-
Foi inicialmente submetido à terapia rúrgica demonstrou proliferação de vasos
não operatória, devido à estabilidade clíni- linfáticos típicos com dilatação cística. As
ca, mas, após três horas de observação, imagens dos cortes histológicos em hema-
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

toxilina-eosina (HE) mostraram, em menor DISCUSSÃO


aumento (25x), vasos linfáticos e cistos e, O linfangioma cístico mesentérico é
em maior aumento (200x), endotélio linfáti- uma rara anomalia intra-abdominal benig-
co típico (Figuras 4 e 5). na de etiologia incerta, que ocorre predomi-
nantemente em crianças. Cistos do mesen-
tério representam aproximadamente
1:20.000 internações hospitalares pediátri-
cas1. Quase 60% dos linfangiomas císticos
mesentéricos são diagnosticados antes do
quinto ano de vida. Parece haver predomi-
nância do sexo masculino. A apresentação
no adulto é extremamente rara, com uma
incidência estimada de 1:100.000 a
1:500.000 pacientes2. O linfangioma se dis-
tingue dos cistos mesentéricos na localiza-
ção, características histológicas e taxa de
recorrência. Embora possam aparecer no
retroperitônio e no omento, o mesentério,
com sua abundante rede linfática, é a loca-
lização abdominal mais frequente, como no
caso do paciente em questão3.
Existem várias teorias referentes à
etiologia do linfangioma mesentérico, das
quais, a mais aceita é a da proliferação
aberrante de linfáticos com consequente
Figura 4. Corte histológico em HE (Aumento de 25x): obstrução. Isso leva à dilatação dos vasos
vasos linfáticos típicos com dilatação cística. linfáticos, dando uma aparência multilocu-
lar ao linfangioma4. O conteúdo pode ser
seroso, hemático ou quiloso. Possui reves-
timento endotelial com tecido conjuntivo e
fibras musculares lisas.
O linfangioma mesentérico faz parte
de um grande grupo de tumores linfáticos
que podem ser divididos em: a) simples,
com canais linfáticos capilares; b) caverno-
sos, com linfáticos dilatados e presença de
cápsula; e c) malformações macrocísticas,
clinicamente denominado higroma cístico.
Este é o tipo mais comum, se localizando
mais frequentemente em cabeça e pescoço.
Devido à ausência de sintomas, o di-
agnóstico do linfangioma é realizado de
maneira incidental na maioria dos casos,
através de exames de imagem de rotina ou
durante atos cirúrgicos por outras doenças.
Os sintomas, quando presentes, dependem
do tamanho e da localização do tumor. Em
geral, o primeiro sinal clínico é a presença
de massa abdominal palpável, sendo en-
contrada em torno de 50% dos casos. Cerca
de metade dos casos são descobertos inci-
dentalmente5. No caso do paciente em
questão, se tratou de um achado incidental
durante cirurgia por trauma abdominal
Figura 5. Corte histológico em HE (Aumento de
200x): endotélio linfático típico.
contuso.
Ferreira
Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal
contuso
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Os exames de imagem podem sugerir 2. Aprea G, Guida F, Canfora A, Ferronetti


o diagnóstico. Cistos mesentéricos exibem A, Giugliano A, Battaglini M, et al. Mes-
aspectos típicos à ultrassonografia abdomi- enteric cystic lymphangioma in adult: a
nal, assim como em tomografias com con- case series and review of the literature.
traste. No caso do paciente em questão, a BMC Surg. 2013;13(Suppl1):A4.
massa tumoral não foi identificada em ne- 3. Losanoff JE, Kjossev KT. Mesenteric
nhum dos exames de imagem realizados, cystic lymphangioma: unusual cause of
fato atribuído à grande quantidade de lí- intra-abdominal catastrophe in an
quido distribuído na cavidade abdominal, adult. Int J Clin Pract. 2005;59(8):986-
que atrapalhou a interpretação das ima- 7.
gens. 4. Santana WB, Poderoso WLS, Alves JAB,
O tratamento de escolha é cirúrgico. Melo VA, Barros C, Fakhouri R. et al.
Deve ser realizada a ressecção completa Cisto mesentérico - aspectos clínicos e
com margens, devido à possibilidade, ape- anatomopatológicos. Rev Col Bras Cir.
sar de mínima, de recorrência e transfor- 2010;37(4):260-4.
mação maligna. A exérese do linfangioma 5. Saviano M, Fundarò S, Gelmini R, Be-
pode, por vezes, exigir enterectomias, devi- gossi G, Perrone S, Farinetti A, et al.
do ao seu íntimo contato com vasculariza- Mesenteric cystic neoformations: report
ção entérica6. of two cases. Surg Today. 1999;29(2):174-7.
O prognóstico desses pacientes após 6. Konen O, Rathaus V, Dlugy E, Freud E,
a cirurgia é excelente. A recorrência local e Kessler A, Shapiro M, et al. Childhood
o aparecimento de metástases são raríssi- abdominal cystic lymphangioma. Pedi-
mos. A necessidade de terapia adjuvante é atr Radiol. 2002;32(2):88-94.
guiada pelos achados histopatológicos7. O 7. Goh BK, Tan YM, Ong HS, Chui CH, Ooi
paciente do estudo em questão continua LL, Chow PK, et al. Intra-abdominal
assintomático no seguimento ambulatorial. and retroperitoneal lymphangiomas in
pediatric and adult patients. World J
REFERÊNCIAS Surg. 2005;29(7):837-40.
1. Jehangir W, Hossain M, Vwich Y, Yousif
A, Sen S. Mesenteric cyst versus lym- Endereço para correspondência:
phangioma: a clinical conundrum. Am Bruno Roberto da Silva Ferreira
J Med Sci. 2015;350(3):228. E-mail: brunorsferreira@gmail.com
Ferri
Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

SÍNDROME DE BOUVERET: ABORDAGEM CIRÚRGICA NÃO DEFINITIVA

BOUVERET SYNDROME: NON-DEFINITIVE OPERATIVE APPROACH

João Victor Vecchi Ferri1; Camila Horr Zaki, AsCBC-RS1; Celto Pedro Dalla Vecchia Junior1; Bernardo Silveira
Volkweis, ACBC-RS1; Ignácio Osório Mallmann1.

RESUMO
A síndrome de Bouveret é uma condição clínica rara, de obstrução do estômago distal ou duodeno por
um grande cálculo biliar, após a formação de uma fístula biliar. O tratamento agudo envolve a resolu-
ção da obstrução, seja por endoscopia digestiva, litotripsia extracorpórea, laparoscopia ou cirurgia
aberta. Nos casos submetidos à intervenção cirúrgica, muitas vezes, deve-se optar pelo tratamento
conservador desobstrutivo, deixando a colecistectomia e a resolução da fístula biliar para um segundo
momento, após otimização clínica do paciente. Relatamos um caso de síndrome de Bouveret causada
por um cálculo de 3 cm de diâmetro impactado no bulbo duodenal.
Descritores: Obstrução da Saída Gástrica. Obstrução Intestinal. Cálculos Biliares. Obstrução Duo-
denal. Fístula Intestinal. Endoscopia do Sistema Digestório. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.

ABSTRACT
Bouveret's syndrome is a rare clinical condition of obstruction of the distal stomach or duodenum by
a large biliary calculus, after formation of a biliary fistula. Acute treatment involves the resolution of
obstruction, either by digestive endoscopy, extracorporeal lithotripsy, laparoscopy or open surgery. In
cases submitted to surgical intervention, one should often opt for the unobstructive conservative
treatment, leaving cholecystectomy and resolution of the biliary fistula for a second approach, after
the clinical optimization of the patient. We report a case of Bouveret syndrome caused by a 3 cm gall-
stone blocking the duodenal bulb.
Keywords: Gastric Outlet Obstruction. Intestinal Obstruction. Gallstones. Duodenal Obstruction.
Intestinal Fistula. Endoscopy, Digestive System. Surgical Procedures, Operative.

INTRODUÇÃO
A síndrome de Bouveret contempla o tadorizada (TC) do abdome com contraste e
conjunto de sinais e sintomas decorrentes exames laboratoriais, cuja única alteração
da obstrução do estômago distal ou duode- foi elevação de fosfatase alcalina (195 U/L).
no causada por grandes cálculos biliares TC mostrava cálculo impactado na região
impactados. É uma condição rara, precedi- pilórica com grande dilatação gástrica. En-
da pela formação de uma fístula que permi- caminhado à emergência do Hospital de
te a passagem do cálculo para o trato gas- Clínicas de Porto Alegre, apresentava-se
trointestinal1. A maior causa deste tipo de com sinais de desidratação, regular estado
fístula é a perpetuação da inflamação crô- geral, sem dor abdominal ou vômitos, com
nica da vesícula biliar após a ocorrência de cateter naso-gástrico. Nova TC do abdome
colecistite aguda, por exemplo. Nosso obje- mostrou aerobilia, vesícula biliar com pare-
tivo é contribuir para a literatura com um des espessadas com cálculo de 3,3 cm em
relato de caso de síndrome de Bouveret e seu interior e com comunicação fistulosa
realizar uma revisão sumária do tema. com bulbo duodenal, onde havia outro cál-
culo, de 3 cm de diâmetro, associado a dis-
RELATO DO CASO tensão gástrica a montante (Figuras 1 e 2).
Homem, de 83 anos, apresentou em Com diagnóstico de obstrução
maio de 2017, quadro de dor abdominal e mecânica do trato gastrointestinal
parada de eliminação de flatos e fezes, as- por provável cálculo biliar, e devido
sociado a náuseas e vômitos em grande à indisponibilidade de material ad e-
quantidade. Em atendimento em sua cida- quado para manejo do cá lculo por
de de origem, foi submetido ao cateterismo via endoscópica, optou-se por condu-
naso-gástrico, e realizou tomografia compu- ta ci rúrgica.
_____________________________________
¹Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil.
Ferri
Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

grafia pelo dreno de Foley (Figura 4), que foi


retirado na segunda consulta ambulatorial.
Exames laboratoriais de controle mostra-
ram-se sem alterações.

Figura 1. TC: Cálculo de 3,3cm na vesícula biliar e de


3cm no duodeno.

Figura 3. Cálculo biliar visto após incisão gástrica.

Figura 2. TC: Cálculo de 3cm no bulbo duodenal.

Inicialmente, procedeu-se à vídeo-


laparoscopia que revelou intenso processo
inflamatório envolvendo a via biliar, com
aderências ao cólon transverso, epíplon e
Figura 4. Colangiografia através do cateter de Foley.
duodeno. Devido às dificuldades técnicas
de acesso à via biliar, optou-se por conver-
são à cirurgia aberta. Após adequada expo-
DISCUSSÃO
sição de estômago, duodeno e via biliar,
O íleo biliar representa 1% a 4% de
pôde-se palpar o cálculo, que foi retirado
todas as obstruções intestinais mecânicas2.
através de incisão gástrica justa pilórica
Ocorre com maior prevalência em indiví-
(Figura 3), com posterior rafia simples. De-
duos com mais de 65 anos de idade, po-
vido às condições clínicas do paciente na-
dendo ser responsável por até 25% de todas
quele momento, e às condições locais da
as obstruções mecânicas para pacientes
cirurgia, optou-se apenas pela retirada do
nesta faixa etária ou mais velhos3. Quando
cálculo da vesícula e realização de colecis-
o cálculo impacta no estômago ou no duo-
tostomia com cateter de Foley nº 18, drena-
deno, determina um conjunto de sinais e
gem da cavidade e introdução de cateter
sintomas que caracterizam a síndrome de
naso-entérico para introdução de alimenta-
Bouveret, em referência a Leon Bouveret,
ção precoce. Evoluiu bem no pós-
internista francês que descreveu esta con-
operatório, com alta no nono dia. Já no
dição em 18964. O cálculo migra através de
ambulatório, o paciente realizou colangio-
Ferri
Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

fístula entre a vesícula biliar e o trato gas- REFERÊNCIAS


trointestinal, o que pode ocorrer em 1% das 1. Puri V, Lee RW, Amirlak BA, Lanspa
colelitíases, sendo mais comuns as fístulas SJ, Fitzgibbons RJ Jr. Bouveret syn-
colecistoduodenais (60%)5. Estas ocorrem drome and gallstone ileus. Surg Lapa-
devido a inflamação da vesícula biliar con- rosc Endosc Percutan Tech.
tígua ao duodeno ou simplesmente por ne- 2007;17(4):328-30.
crose de pressão pelo cálculo6, que tende a 2. Cappell MS, Davis M. Characterization
ser grande (>2,5 cm)7. of Bouveret's syndrome: a comprehen-
Os pacientes se apresentam com sive review of 128 cases. Am J Gastro-
quadro de obstrução intestinal alta, com enterol. 2006;101(9):2139-46.
vômitos precoces, desidratação, dor epigás- 3. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ile-
trica e parada de eliminação de flatos e fe- us: a review of 1001 reported cases.
zes. A história de cólica biliar é variável. Am Surg. 1994;60(6):441-6.
Para o diagnóstico, lança-se mão do quadro 4. Bouveret L. Stenose du pylore adhé-
clínico e de exames complementares6. A rent à la vesicule. Rev Med (Paris)
radiografia simples de abdome pode mos- 1896;16:1-16.
trar aerobilia e, cálculo ectópico quando 5. Masannat YA, Caplin S, Brown T. A
este é radiopaco. A TC também demonstra rare complication of a common dis-
estes achados, sendo mais acurada. ease: Bouveret syndrome, a case re-
O tratamento na fase aguda visa à port. World J Gastroenterol.
remoção do cálculo obstrutivo e pode ser 2006;12(16): 2620-1.
realizada por via endoscópica, por laparos- 6. Townsend CM Jr, Beauchamp RD,
copia ou por cirurgia aberta. Existe relato Evers BM, Mattox KL. Sabiston text-
de aplicação de litotripsia extracorpórea, book of surgery: the biological basis of
com sucesso8. Em nosso caso, foi optado modern surgical practice. Philadelph-
pela cirurgia, pois a equipe de endoscopia ia, PA: Elsevier; 2016.
digestiva de nosso serviço não possuía ma- 7. O'Neill C, Colquhoun P, Schlachta CM,
terial adequado para a remoção de um cál- Etemad-Rezai R, Jayaraman S. Gas-
culo tão grande. Além disto, a fragmentação tric outlet obstruction secondary to
destes cálculos para posterior extração com biliary calculi: 2 cases of Bouveret
graspers endoscópicos pode resultar na syndrome. Can J Surg.
migração destes fragmentos para o intesti- 2009;52(1):E16-8.
no delgado com possível obstrução distal9. 8. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers
Devido à idade, contexto de emergência, T, Neuhaus H. Successful endoscopic
condição geral do paciente e intenso pro- therapy of a gastric outlet obstruction
cesso inflamatório no local, foi optado por due to a gallstone with intracorporeal
não realizar a colecistectomia e reparação laser lithotripsy: a case of Bouveret's
da fístula, diminuindo o tempo cirúrgico. syndrome. Gastrointest Endosc.
Procedeu-se somente à colecistostomia por 2000;51(2):209-13.
meio de uma sonda Foley para drenagem 9. Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, Shaked
biliar e retirada dos cálculos para término G, Shelef I, Levy I. Gastric outlet ob-
precoce da cirurgia e melhora clínica do struction by gallstone: Bouveret syn-
paciente. Esta conduta tem respaldo na drome. Scand J Gastroenterol. 2000;
literatura devido à maior mortalidade e ris- 35(7):781-3.
co de complicações com um procedimento
definitivo3. Deve ser realizada a inspeção de
todo o intestino delgado para descartar ou- Endereço para correspondência:
tros cálculos intraluminais. Uma segunda João Victor Vecchi Ferri
operação para colecistectomia é realizada E-mail: jvvf17@gmail.com
em caráter eletivo após otimização clínica
jv3007@hotmail.com
do paciente6.
Mierzwa
Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL DE ÍLEO TERMINAL

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE TERMINAL ILEUM

Rafael Victor Mierzwa1; Luciano Dotta Guarienti1; Marcelo Moreno1.

RESUMO
O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é uma neoplasia rara, originária das células intersticiais de
Cajal, localizadas no plexo mioentérico de Auerbach do tubo digestivo. O GIST se caracteriza pela ex-
pressão do receptor CD 117 (c-Kit) em exame de imuno-histoquímica. São mais comuns no estômago
e, neste caso, possuem bom prognóstico se diagnosticados precocemente e tratados de forma adequa-
da. O presente trabalho relata uma apresentação clínica incomum de GIST, que deve ser considerado
como diagnóstico diferencial em doenças da região íleo-cólica que se apresentam com quadro de oclu-
são intestinal.
Descritores: Tumores do Estroma Gastrointestinal. Neoplasias do Íleo. Intussuscepção. Abdome Agu-
do. Diagnóstico Diferencial.

ABSTRACT
Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is a rare neoplasm, originating from the interstitial cells of Cajal,
located in the myenteric plexus of Auerbach's of the digestive tract. GIST is characterized by the ex-
pression of CD 117 receptor (c-Kit) at immunohistochemistry. They are more common in the stomach
and, in this case, have a good prognosis if diagnosed early and treated appropriately. The present
study reports an unusual clinical presentation of GIST, which should be considered as a differential
diagnosis in diseases of the ileocolic region that present with intestinal obstruction.
Keywords: Gastrointestinal Stromal Tumors. Ileal Neoplasms. Intussusception. Abdomen, Acute. Di-
agnosis, Differential.

INTRODUÇÃO
O tumor estromal gastrointestinal ença pode ser controlada com o uso de me-
(GIST) é uma neoplasia rara, que corres- silato de imatinibe, um inibidor da tirosi-
ponde a 1% a 3% de todos os tumores do na-quinase, que também pode ser indicado
trato gastrointestinal (TGI), porém, é o tu- como droga adjuvante ou neoadjuvante, em
mor mesenquimal mais comum desse sis- determinadas situações5.
tema anatômico1. Incidem com maior fre- Relatamos um caso de paciente por-
quência no estômago, mas podem se origi- tadora de GIST de íleo terminal que se
nar em qualquer segmento do tubo digesti- apresentou com quadro de hematoquezia e
vo como o intestino delgado, reto e esôfago, suboclusão intestinal.
onde possuem pior prognóstico2. Em fases
iniciais, costumam ser assintomáticos ou RELATO DO CASO
apresentam sintomas inespecíficos como Paciente do sexo feminino, 35 anos
dor abdominal (43%), hemorragia gastroin- de idade, foi admitida no setor de emergên-
testinal (15%) e massa abdominal palpável cia com quadro recorrente de hematoquezia
(17%), principalmente quando presente no há cerca de um mês, associado à anemia
intestino delgado3. O diagnóstico definitivo microcítica hipocrômica e dor inespecífica
exige análise imuno-histoquímica da peça em flanco direito, de média intensidade.
cirúrgica, com pesquisa da presença dos Apresentava perda ponderal de 4 Kg em
receptores CD117 (c-Kit)4. seis meses. Ao exame clínico, apresentava-
Sua disseminação se dá, em geral, se hipocorada, anictérica e hemodinamica-
por via hematogênica, para o fígado, ou por mente estável. No exame do abdome havia
implantes peritoneais, sendo incomuns as dor à palpação em flanco direito, sem sinais
metástases linfonodais. O tratamento de de irritação peritoneal. Evoluiu com sinto-
escolha é a ressecção cirúrgica R0, sem mas de suboclusão intestinal, quando foi
necessidade de linfadenectomia. Nas recidi- submetida à tomografia de abdome total
vas ou quando o tumor é irressecável, a do- com contraste endovenoso, que evidenciou

_____________________________________
1Universidade Comunitária da Região de Chapecó, Faculdade de Medicina, Chapecó, SC, Brasil.
Mierzwa
Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

lesão “em alvo”, de cerca de 8 cm, localiza- ente continua em seguimento pelo serviço
da na fossa ilíaca direita e distensão das de oncologia sem sinais de recidiva da do-
alças intestinais à montante, sugestivo de ença.
intussuscepção íleo-cólica (Figura 1).

Figura 2. Lesão neoplásica primária (seta).


Figura 1. TC de abdome: sinal "em alvo" (seta).
DISCUSSÃO
Considerando os achados tomográ- Os GISTs são mais prevalentes em
ficos, a paciente foi submetida à laparoto- pacientes na sexta década de vida, mas po-
mia exploradora, quando foi observada le- dem se manifestar em qualquer faixa etá-
são expansiva em junção íleo-cólica com ria6. A incidência anual varia de 6,8 a 14,5
aspecto macroscópico de malignidade devi- casos por milhão de habitantes, mais co-
do à invasão das estruturas anatômicas mum em homens e negros2,6. Quando ori-
adjacentes. Foi realizada hemicolectomia ginados no intestino delgado, o jejuno é a
direita com anastomose primária íleo-cólica porção mais acometida (30 a 45%), seguido
término-terminal. A peça cirúrgica foi envi- pelo íleo (17 a 27%) e duodeno (5 a 10%)1.
ada para análise anatomopatológica (Figura Em se tratando da paciente em questão,
2), que identificou GIST em íleo terminal 6 mulher adulta jovem, e uma vez que o GIST
cm x 4,5 cm, de subtipo fusocelular e com surgiu em local incomum, são vários os
17 mitoses por 50 campos de grande au- diagnósticos diferenciais: apendicite 7, afec-
mento (CGA). As células mostravam au- ções de anexos uterinos, doenças do trato
mento da relação núcleo/citoplasma, com urinário, doenças inflamatórias e tumores
os núcleos, por vezes de bordos irregulares do íleo, entre outros. O diagnóstico de tu-
e ovalados, apresentando cromatina fina- mor só foi possível pelo exame de imagem,
mente granular. A neoplasia apresentava tomografia com contraste endovenoso, que
área de necrose central, que perfez cerca de revelou características sugestivas de neo-
20% da peça. Na porção mesentérica mos- plasia. Outros métodos de imagem também
trava-se totalmente capsulada, com mar- podem ser utilizados, como ultrassonogra-
gens livres e sem sinais de ruptura da neo- fia endoscópica, método de escolha nos ca-
plasia. Juntamente com a lesão neoplásica sos em que a origem é no TGI superior, pois
primária foram isolados 38 linfonodos livres também permite a realização de punção
de comprometimento metastático. Assim o aspirativa do tumor com possibilidade de
estágio patológico foi definido como pT3- confirmação imuno-histoquímica de
pN0. A análise imuno-histoquímica do tu- GIST2,8.
mor primário revelou positividade para an- O tratamento do GIST é a ressec-
ticorpos CD-117 (c-kit). ção cirúrgica com margens livres, que não
O tratamento foi exclusivamente precisam ser muito extensas (1 a 2 cm), e o
cirúrgico, com remoção completa do tumor, tipo de cirurgia é determinado a partir do
com margens livres (ressecção "R0"), sem sítio primário da lesão8. Não há necessida-
terapia sistêmica adjuvante. Até o momento de da realização de linfadenectomia como
(cerca de 2 anos de pós-operatório) a paci- nas neoplasias epiteliais do tubo digestivo.
Mierzwa
Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

A principal característica micro- INCA. Rev Col Bras Cir. 2011;38


morfológica desse tumor é a expressão de (6):398-406.
um receptor de tirosina quinase III (CD117 4. Bachet JB, Landi B, Laurent-Puig P,
- Kit ou c-Kit), que é fundamental para o Italiano A, Le Cesne A, Lévy P, et al. Di-
diagnóstico histopatológico9, como no pre- agnosis, prognosis and treatment of pa-
sente caso, em que o exame imuno- tients with gastrointestinal stromal tu-
histoquímico da peça cirúrgica confirmou o mour (GIST) and germline mutation of
diagnóstico de GIST. KIT exon 13. Eur J Cancer.
A agressividade do tumor e o risco 2013;49(11):2531-41.
de recorrência da doença estão intimamen- 5. Gasparotto D, Rossi S, Campagna D,
te ligados ao índice mitótico e ao tamanho Scavina P, Tiziano FD, Marzotto A, et
da lesão primária no momento do diagnós- al. Imatinib-sensitizing kit mutation in
tico, sendo geralmente mais agressivo a Carney-Stratakis-associated GI stro-
quando possui índice mitótico maior que 5 mal tumor. J Clin Oncol.
mitoses por 50 CGA e tamanho maior que 5 2016;34(11):e99-e103.
cm10. O GIST extragástrico também costu- 6. Soreide K, Sandvik OM, Soreide JA,
ma cursar com pior prognóstico. Estes fato- Giljaca AJ, Bulusu VR. Global epidemi-
res devem ser considerados para indicação ology gastrointestinal stromal tumours
de terapêutica adjuvante com imatinibe. A (GIST): a systematic review of popula-
neoplasia da paciente aqui apresentada tion-based cohort studies. Cancer Epi-
possuía 6 cm de diâmetro no maior eixo e demiol. 2016;40:39-46.
um índice mitótico de 17 mitoses por 50 7. Nshuti R, Kruger D, Luvhengo TE. Clin-
CGA, porém sem metástases detectadas ical presentation of acute appendicitis
durante a cirurgia. in adults at the Chris Hani Baragwa-
O risco de recorrência dessa neopla- nath academic hospital. Int J Emerg
sia pode chegar a 27%, mesmo quando a Med. 2014;7(1):12.
cirurgia é finalizada com margens livres 8. Kassem MI, Elzeiny MM, Elhaddad
(R0), e aumentar para 36% quando possui HM. Management of gastrointestinal
margem microscópica acometida (R1)11. A stromal tumors: a prospective and ret-
taxa de sobrevida em cinco anos do GIST rospective study. Egypt J Surg.
de baixo risco é de 95%, enquanto que em 2016;35(1):11-9.
pacientes com GIST de alto risco pode che- 9. Joensuu H, Rutkowski P, Nishida T,
gar a 30%8. Apesar da paciente ter tido Steigen SE, Brabec P, Plank L, et al.
uma neoplasia sem disseminação metastá- KIT and PDGFRA mutations and the
tica, o número de mitoses e a dimensão da risk of GI stromal tumor recurrence. J
neoplasia primária indicam que o segui- Clin Oncol. 2015;33(6):634-42.
mento clínico deverá ser cuidadoso e com 10. Lamba G, Gupta R, Lee B, Ambrale S,
intervalos menores entre as avaliações clí- Liu D. Current management and prog-
nicas e radiológicas habituais11. nostic features for gastrointestinal
stromal tumor (GIST). Exp Hematol On-
REFERÊNCIAS col. 2012;1(1):14.
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2. Chiang NJ, Chen LT, Tsai CR, Chang Gist Study Team. Microscopically posi-
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stromal tumors in Taiwan, 1998-2008: nal stromal tumors: analysis of risk fac-
a nation-wide cancer registry-based tors and tumor recurrence. J Am Coll
study. BMC Cancer. 2014;14:102. Surg. 2012;215(1):53-9.
3. Linhares E, Gonçalves R, Valadão M,
Vilhena B, Herchenhorn D, Romano S, Endereço para correspondência:
et al. Tumor estromal gastrointestinal: Marcelo Moreno
análise de 146 casos do centro de refe-
E-mail: mmoreno@unochapeco.edu.br
rência do Instituto Nacional do Câncer-
marcelounocco@gmail.com
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

GOSSIPIBOMA MANIFESTADO POR OBSTRUÇÃO INTESTINAL E MIMETIZANDO


NEOPLASIA OVARIANA

GOSSYPIBOMA MANIFESTED BY INTESTINAL OBSTRUCTION AND MIMICKING OVARIAN


NEOPLASIA

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato România1; Guilherme Paulo Carvalho
Amorim2; Cleibe Nicácio da Silva2; Claudinei da Silva2; Luís Marcelo Inaco Cirino1.

RESUMO
O esquecimento acidental de corpos estranhos intra-abdominais após cirurgias, especialmente de
compressas e gazes, é uma condição incomum e recebe o nome de gossipiboma. Devido ao quadro clí-
nico inespecífico, o diagnóstico torna-se um desafio e muitas vezes se dá apenas no pós-operatório. A
incidência do gossipiboma é de 1:1.500 laparotomias e possui uma taxa de 18% de mortalidade. Rela-
tamos o caso de uma paciente de 36 anos com quadro de obstrução intestinal e massa abdominal que
mimetizava neoplasia ovariana, que à laparotomia, mostrou tratar-se de gossipiboma deixado na cavi-
dade pélvica após salpingectomia de urgência por gravidez ectópica realizada seis anos antes.
Descritores: Corpos Estranhos. Tampões de Gaze Cirúrgicos Obstrução Intestinal. Neoplasias Ovarianas.

ABSTRACT
Accidental oblivion of intra-abdominal foreign bodies after surgery, especially of compresses and gauz-
es, is an uncommon condition and is called gossypiboma. Due to the nonspecific clinical picture, diag-
nosis becomes a challenge and often occurs only postoperatively. The incidence of gossypiboma is 1:
1.500 laparotomies and has an 18% mortality rate. We report the case of a 36-year-old woman with
intestinal obstruction and abdominal mass that mimicked ovarian neoplasia, which was shown to be
gossypiboma left in the pelvic cavity after emergency salpingectomy due to ectopic pregnancy per-
formed six years earlier.
Keywords: Foreign Bodies. Surgical Sponges. Intestinal Obstruction. Ovarian Neoplasms.

INTRODUÇÃO
O termo gossipiboma refere-se a uma hemorragia intra-operatória7. O tempo en-
neoformação a partir de uma matriz têxtil tre a operação primária e o aparecimento
circundada por uma reação inflamatória, de manifestações clínicas é variável, entre
caracterizada como uma massa tumoral. 10 dias e 43 anos e, muitas vezes, pode ser
Deriva-se do latim gossypium (algodão) e do assintomático1. A principal apresentação
suawhili boma (esconderijo)1, podendo tam- sintomatológica abdominal se dá por com-
bém ser denominado textiloma, gazoma ou pressão das estruturas abdominais5 e pode
compressoma2. O primeiro relato de caso ocasionar dor, tumor palpável, náuseas,
conhecido é datado de 1884, descrito por vômitos, diarreia e febre7. As complicações
Wilson3 e desde então, vários casos de cor- do gossipiboma envolvem perfuração gas-
pos estranhos surgiram na literatura médi- trointestinal, obstrução e suboclusão, peri-
ca. Entretanto, a incidência desse achado é tonite e, raramente, migração intraluminal,
subnotificado, principalmente devido às além de apresentar uma taxa de mortalida-
implicações médico-legais que permeiam tal de que alcança 18%6.
ocorrência4, muito embora, a prevalência O objetivo desse trabalho é demons-
alcance cerca de 1:1500 laparotomias5. trar a importância do diagnóstico diferenci-
Os compressomas foram relatados al, bem como demonstrar a evolução de um
em diversas áreas e em diferentes órgãos, caso de gossipiboma.
porém, o local mais comum de apresenta-
ção é o abdome6. Os principais fatores de RELATO DO CASO
risco são: cirurgia de emergência, mudan- Mulher, 36 anos, foi admitida na
ças inesperadas no ato cirúrgico, duas ou emergência do Hospital Carlos Fernando
mais equipes cirúrgicas, troca de plantão Malzoni em Matão - SP, queixando-se de
de equipe de enfermagem e principalmente, dor abdominal grau 8 (em escala de 0 a 10)

_____________________________________
¹Universidade de Araraquara, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil.
²Hospital Carlos Fernando Malzoni, Serviço de Cirurgia Geral, Matão, SP, Brasil.
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

e parada de eliminação de fezes há dois Devido ao declínio do estado geral da


dias. Em sua história pregressa, citou uma paciente, optou-se pela laparotomia explo-
gravidez ectópica rota e que necessitou de radora através de incisão mediana infra-
salpingectomia de urgência em sua cidade umbilical que revelou grande tumor intra-
de origem há seis anos. Ao exame físico ge- cavitário e extraluminal, com intenso pro-
ral, estava em regular estado geral, taqui- cesso inflamatório peritumoral (Figura 2).
cárdica e desidratada (+/4+). O abdome
apresentava-se distendido, com ruídos hi-
droaéreos hiperativos, hipertimpânico e
doloroso à palpação superficial e profunda.
O toque retal não mostrou fezes na ampola
ou sangue.
A radiografia simples de abdome
mostrou discreta distensão do cólon e a
ressonância nuclear magnética (RNM) reve-
lou a presença de tumor circunscrito, com
sinal heterogêneo, na escavação pélvica à
direita, de natureza indeterminada, admi-
tindo-se inicialmente etiologia tumoral ova-
riana (Figura 1).

Figura 2. Intra-operatório: massa tumoral ocupando


a cavidade pélvica.

A pesquisa para metástases macros-


cópicas foi negativa. Devido à grande quan-
tidade de aderências, foi retirado o tumor e
realizada retossigmoidectomia com anas-
tomose descendente-reto. As peças cirúrgi-
cas foram avaliadas ao final da cirurgia e
foi observado, no interior do tumor, a pre-
sença de material têxtil de cor branca (Fi-
gura 3). Exame anatomopatológico demons-
trou processo inflamatório crônico não su-
purativo e presença de material amorfo en-
capsulado de origem têxtil ou gossipiboma
(Figura 4).
Dessa forma, descartou-se o diag-
nóstico inicial de neoplasia ovariana. A pa-
Figura 1. RNM - (A) Corte Axial (B) Corte sagital: tu- ciente evoluiu no pós-operatório sem inter-
mor heterogêneo em escavação pélvica à direita. corrências.
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

tão durante a cirurgia, e ainda, outras rela-


cionadas às condições específicas do paci-
ente, como obesidade e cirurgia de emer-
gência10.
O algodão dos textilomas pode origi-
nar duas reações inflamatórias distintas:
uma reação exsudativa, caracterizada por
formação de abscesso, podendo ocasionar
peritonite, que se manifesta precocemente
no pós-operatório, e uma reação fibrótica.
Esta última, de manifestação mais tardia,
com formação de intensas aderências entre
o corpo estranho e as vísceras adjacentes,
bem como uma carapaça de fibrina que
envolve o gossipiboma10 conforme ocorrido
em nosso caso. Ambas as reações estão
relacionadas a uma alta taxa de morbi-
mortalidade11,12. No caso em questão, pôde-
Figura 3. Peça cirúrgica: interior do tumor com mate-
se observar a reação fibrótica como de-
rial têxtil.
monstrado nas figuras 2, 3 e 4, fato que
levou à aderência e necrose do cólon sig-
moide, havendo a necessidade de realizar
retossigmoidectomia, além da retirada da
lesão principal.
A história de cirurgia prévia é man-
datória para o diagnóstico de gossipiboma
em qualquer local do corpo13. Para os gos-
sipibomas abdominais, os sintomas são
inespecíficos e possuem tempo variável de
apresentação, podendo se caracterizar por
dor abdominal em cólica, náusea, vômito,
síndromes de má absorção e, principalmen-
te, massa palpável7. Na paciente em ques-
tão, apesar da história obstétrica pregressa
de aborto por gravidez ectópica e salpingec-
tomia, o achado à RNM levou ao diagnósti-
co de neoplasia de ovário, fato que foi des-
cartado após a análise das peças cirúrgicas
no pós-operatório imediato e confirmado
Figura 4: Peça cirúrgica aberta: gossipiboma. pelo anatomopatológico.
Os estudos radiológicos ajudam no
DISCUSSÃO diagnóstico precoce e na redução da morta-
O esquecimento de compressas ci- lidade. As radiografias auxiliam caso as
rúrgicas após cirurgias abdominais é raro e gazes ou compressas tenham marcadores
caracteriza uma séria complicação operató- radiopacos inseridos, que se evidenciam no
ria e, principalmente, médico-legal, o que exame7. O exame propriamente indicado é a
corrobora para sua subnotificação8. Os tomografia computadorizada que demons-
gossipibomas correspondem aos corpos tra uma estrutura brilhante, ecogênica e
estranhos mais encontrados após cirurgias, bem definida como uma massa cística. Al-
principalmente as abdominais9, mas já fo- gumas vezes, pode haver a presença de bo-
ram relatados após cirurgia cardíaca, torá- lhas de ar e calcificações que se asseme-
cica, neurológica e ortopédica10. Várias lham à imagem de abscesso. A RNM tem
condições favorecem a sua ocorrência, po- sido utilizada pela riqueza de detalhes no
dendo-se citar aquelas ligadas ao cirurgião, interior das lesões, fato que pode auxiliar
como qualidade técnica e consciência, ou- no diagnóstico diferencial8.
tras à enfermagem, como a contagem de O tratamento para os gossipibomas é
compressas corretamente e à troca de plan- a sua retirada cirúrgica, seja por laparoto-
Kfouri
Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

mia exploradora11 ou por cirurgia minima- 6. Sakorafas GH, Sampanis D, Lappas C,


mente invasiva9. Raramente pode ocorrer a Papantoni E, Christodoulou S, Masto-
migração dos corpos estranhos para o inte- raki A, et al. Retained surgical sponges:
rior do intestino e eliminação pela defeca- what the practicing clinician should
ção12,14. know. Langenbecks Arch Surg.
Os gossipibomas são uma complica- 2010;395(8):1001-7.
ção prevenível, principalmente se efetuada 7. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ,
a contagem correta de compressas e gases Brennan TA, Zinner MJ. Risk factors
após o início da laparotomia e, especial- for retained instruments and sponges
mente, antes do fechamento da cavidade after surgery. N Engl J Med.
abdominal. Essa tarefa deve ser institucio- 2003;348(3):229-35.
nalizada e exigida pelos cirurgiões à equipe 8. Kim CK, Park BK, Ha H. Gossypiboma
de enfermagem para que diminua a inci- in abdomen and pelvis: MRI findings in
dência de gossipibomas. four patients. AJR Am J Roentgenol.
2007;189(4):814-7.
9. Akbulut S, Arikanoglu Z, Yagmur Y,
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boma. Am J Forensic Med Pathol.
2012;33(1):54-7.
Endereço para correspondência:
Cláudio Franco do Amaral Kfouri
E-mail: cfakfouri@gmail.com
claudiofakfouri@uol.com.br
Grisi
Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

PARAGANGLIOMA GANGLIOCÍTICO DUODENAL: TUMOR RARO COMO CAUSA DE


SANGRAMENTO DIGESTIVO

DUODENAL GANGLIOCYTIC PARAGANGLIOMA: RARE TUMOR AS CAUSE OF DIGESTIVE BLEEDING

Luca Soares Grisi1; Marcelo Gonçalves Sousa1; Alexandre Rolim da Paz1; Thyago Duavy Férrer Lima1; Jean Fabrício
de Lima Pereira1; Ana Luiza Melo Cavalcanti de Almeida1.

RESUMO
Paraganglioma gangliocítico é uma neoplasia rara que pode ocorrer no trato gastrointestinal, sobretudo
na segunda porção do duodeno. Caracteriza-se histologicamente pela presença de células fusiformes,
ganglionares e epitelioides. O diagnóstico, muitas vezes, é definido apenas com a análise histológica da
peça ressecada, necessitando de estudo imuno-histoquímico para confirmação. Relatamos o caso de
uma paciente de 53 anos diagnosticada com paraganglioma gangliocítico após realização de gastroduo-
denopancreatectomia por tumor duodenal.
Descritores: Paraganglioma. Hemorragia Gastrointestinal. Imuno-Histoquímica.

ABSTRACT
Gangliocytic paraganglioma is a rare neoplasm that may occur in the gastrointestinal tract, especially
in the second portion of the duodenum. It is characterized histologically by the presence of spindle
cells, ganglion cells and epithelioid cells. Diagnosis is often defined only with the histological analysis of
the resected organ, being necessary immunohistochemical study for confirmation. We report the case of
a 53-year-old patient diagnosed with gangliocytic paraganglioma after completion of gastroduode-
nopancreatectomy for a duodenal tumor.
Keywords: Paraganglioma. Gastrointestinal Hemorrhage. Immunohistochemistry.

INTRODUÇÃO
Paraganglioma gangliocítico é um ra- regular estado geral, hipocorada +2/+4,
ro tumor que pode ser identificado no trato anictérica, afebril e acianótica. Auscultas
gastrointestinal, acometendo principalmen- pulmonar e cardíaca sem alterações, ab-
te o duodeno, na região periampular1. Em dome flácido e indolor, sem massas palpá-
geral, possui comportamento benigno, ain- veis. Laboratorialmente, evidenciava-se
da que, ocasionalmente, haja metástases hemoglobina de 8,6 g/dl, hematócrito de
para linfonodos regionais ou órgãos à dis- 26,2%, fosfatase alcalina de 1652 U/l e
tância2,3. Clinicamente, apresenta-se como gama-GT de 372 U/l; demais dosagens
achado incidental em exames endoscópicos dentro dos limites da normalidade. Endos-
ou autópsias, ou por sintomas de dor ab- copia digestiva alta revelou lesão elevada e
dominal ou evidência de sangramento di- friável em duodeno, sugestiva de neoplasia
gestivo alto3. Em muitos casos, o diagnósti- vegetante da papila duodenal maior, sendo
co é realizado após duodenopancreatecto- realizadas biópsias (Figura 1). A análise
mia, uma vez que há dificuldade de diag- anatomopatológica revelou mucosa duode-
nóstico histológico mediante biópsia endos- nal com edema e discreto infiltrado infla-
cópica, devido à localização submucosa do matório crônico no córion. Exame tomográ-
tumor1,3. fico do abdome superior mostrou dilatação
leve das vias biliares intra-hepáticas e dila-
RELATO DO CASO tação moderada do hepatocolédoco (1 cm),
Paciente do sexo feminino, 53 anos, sem fator obstrutivo identificável, além de
com história de dois meses de astenia in- dilatação discreta do ducto pancreático
tensa e dor abdominal em epigástrio, além principal, com pâncreas de morfologia e
de episódios de melena e queixa de perda contornos preservados. A paciente foi sub-
ponderal de 5 kg no mesmo período. Rela- metida à abordagem cirúrgica, com realiza-
tava atendimentos prévios em outros servi- ção de gastroduodenopancreatectomia e
ços de assistência médica, com necessidade linfadenectomia, sem intercorrências. Evo-
de hemotransfusão e administração de me- luiu sem complicações, recebendo alta hos-
dicação sintomática. Apresentava-se em pitalar no 10º dia após o procedimento.
_____________________________________
1Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Cirurgia, João Pessoa, PB, Brasil.
Grisi
Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

Figura 1. Vista endoscópica do tumor duodenal.


Figura 3. Imuno-histoquímica: S100 (A) e sinaptofisi-
A peça ressecada apresentava, em na (B).
estudo histopatológico, possibilidade de
paraganglioma gangliocítico (Figura 2). A et al.7 relatou apenas 192 casos publicados
análise imuno-histoquímica demonstrou desta entidade entre 1957 e 2010.
positividade para S100 e sinaptofisina, A média de idade de aparecimento é
sendo os achados consistentes com para- de 54 anos, com leve predominância no
ganglioma gangliocítico (Figura 3). sexo masculino2. É um tumor considerado
benigno, embora haja, raramente, envolvi-
mento de linfonodo regional ou metástase à
distância2,3. A apresentação clínica é variá-
vel, sendo mais frequente a presença de
hemorragia gastrointestinal, devido à ero-
são submucosa e ulceração no local do tu-
mor1. Dor abdominal é a segunda manifes-
tação mais comum7, podendo ser epigástri-
ca ou referida no quadrante superior direi-
to2. Icterícia obstrutiva é menos comum2,3.
Diagnósticos diferenciais incluem câncer
duodenal ou de cabeça de pâncreas, cisto
de colédoco, tumores duodenais como li-
poma, hamartoma, hemangioma, linfoma e
leiomiossarcoma1.
Figura 2. Mucosa (seta) infiltrada pela neoplasia (*). A identificação histológica do tumor
por biópsia endoscópica é dificultada pela
natureza submucosa dos paragangliomas
DISCUSSÃO gangliocíticos1,3. Assim, o diagnóstico, mui-
Paraganglioma gangliocítico é um tas vezes, é confirmado por estudo da peça
tumor neuroendócrino extra-adrenal raro4, cirúrgica8. Histologicamente, estes tumores
de localização mais comum no trato gas- são caracterizados por três tipos celulares:
trointestinal, principalmente na segunda células fusiformes, ganglionares e epitelioi-
porção do duodeno, próximo à ampola de des8. O estudo imuno-histoquímico revela
Vater3. Foi descrito inicialmente por Dahl et que as células epitelioides podem ter reati-
al.5 em 1957. Kepes e Zacharias6 nomea- vidade com enolase neurônio-específica
ram este tumor "paraganglioma gangliocíti- (NSE), sinaptofisina, polipeptídeo pancreá-
co" e descreveram suas características em tico, somatostatina, cromogranina, citoque-
1971. Uma revisão de literatura por Okubo ratinas e serotonina9. As células fusiformes
Grisi
Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

são positivas para a proteína S100, NSE e 5. Dahl EV, Waugh JM, Dahlin DC. Gas-
sinaptofisina9. Células ganglionares são trointestinal ganglioneuromas: brief re-
positivas para sinaptofisina, NSE, somatos- view with report of a duodenal gan-
tatina e polipeptídeo pancreático9. glioneuroma. Am J Pathol.
As opções de tratamento para o pa- 1957;33(5):953-65.
raganglioma gangliocítico duodenal incluem 6. Kepes JJ, Zacharias DL. Gangliocytic
ressecção endoscópica, ressecção cirúrgica paraganglioma of the duodenum. A re-
local ou duodenopancreatectomia4. Quando port of two cases with light and electron
considerada possível e segura, a ressecção microscopic examination. Can-
endoscópica é o tratamento de escolha1,3. cer.1971;27(1):61-7.
7. Okubo Y, Wakayama M, Nemoto T,
REFERÊNCIAS Kitahara K, Nakayama H, Shibuya K, et
1. Nuño-Guzmán CM, Arróniz-Jáuregui J, al. Literature survey on epidemiology
Álvarez-López F, Corona JL, Cerda- and pathology of gangliocytic paragan-
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gangliocytic paraganglioma in the third 8. Feres Junior J, Ramos Filho E, Silveira
portion of the duodenum. Case Reports Porto F, Silveira F, Tubone T. Paragan-
in Gastroenterol. 2012;6(2):489-95. glioma gangliocítico duodenal. Rev Col
2. Wong A, Miller AR, Metter J, Thomas Bras Cir. 2011;38(4): 288-9.
CR Jr. Locally advanced duodenal gan- 9. Boeriu A, Dobru D, Georgescu R,
gliocytic paraganglioma treated with ad- Mocan S, Boeriu C. Gangliocytic para-
juvant radiation therapy: case report ganglioma: a rare cause of gastrointes-
and review of the literature. World J tinal bleeding. J Gastrointestin Liver
Surg Oncol. 2005;3(1):15. Dis. 2015;24(1):109-12.
3. Sánchez-Pérez MA, Luque-de León E,
Muñoz-Juárez M, Moreno-Paquentin E,
Genovés-Gómez H, Torreblanca-Marín
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oma. Can J Surg. 2009;52(2):E27-E28. Endereço para correspondência:
4. Hadjittofi C, Parisinos CA, Somri M, Luca Soares Grisi
Matter I. Totally laparoscopic resection E-mail: lucagrisi@hotmail.com
of a rare duodenal tumour. BMJ Case lucasoaresgrisi@gmail.com
Rep. 2012;2012. pii:bcr0220125860.
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

HÉRNIA DE SPIEGEL BILATERAL VOLUMOSA

VOLUMINOUS BILATERAL SPIEGELIAN HERNIA

Paulo Sérgio Chaib1; Rafael Pereira Coltri1; Manoel Marcelo de Oliveira Castro¹.

RESUMO
A hérnia de Spiegel, raro defeito da parede abdominal, é caracterizada pela protrusão de órgãos, saco
peritoneal ou gordura pré-peritoneal através da aponeurose de Spiegel, que compreende a região da
aponeurose do músculo transverso limitada medialmente pelo reto abdominal e lateralmente pela
linha semilunar. É de grande interesse para o cirurgião, por sua dificuldade diagnóstica, por ser clini-
camente incaracterística e por seu alto índice de estrangulamento, devido ao seu colo estreito e fibro-
so. O tratamento cirúrgico é mandatório, seja por técnica convencional ou por vídeo-laparoscopia.
Apresentamos o caso incomum de um paciente de 66 anos com hérnia de Spiegel bilateral, cujo diag-
nóstico foi realizado com tomografia computadorizada. O paciente foi submetido à cirurgia eletiva
convencional com correção primária do defeito e utilização de tela de polipropileno em posicionamen-
to interaponeurótico.
Descritores: Hérnia Abdominal. Aponeurose. Telas Cirúrgicas. Herniorrafia. Cirurgia.

ABSTRACT
Spiegelian hernia, a rare defect of the abdominal wall, is characterized by protrusion of organs, peri-
toneal sac or pre-peritoneal fat through Spiegel's aponeurosis, which comprises the transverse mus-
cle aponeurosis limited medially by the rectus abdominis and laterally by the semilunar line. It is of
great interest to the surgeon, because of its diagnostic difficulty, because it is clinically uncharacter-
istic and because of its high level of strangulation due to its narrow and fibrous ostium. Surgical
treatment is mandatory, either by conventional technique or video-laparoscopy. We present the unu-
sual case of a 66-year-old patient with bilateral Spiegelian hernia, whose diagnosis was performed by
computed tomography. The patient underwent conventional elective surgery with primary correction
of the defect and use of polypropylene mesh in interaponeurotic positioning.
Keywords: Hernia, Abdominal. Aponeurosis. Surgical Mesh. Herniorrhaphy. Surgery.

INTRODUÇÃO
A hérnia de Spiegel, um raro defeito O pequeno e fibroso colo herniário
da parede abdominal, é definida pela pro- pode levar ao estrangulamento em até 30%
trusão de saco peritoneal, gordura pré- dos casos e os órgãos que se encarceram
peritoneal ou órgãos através da aponeurose mais comumente são intestino delgado,
de Spiegel - região da aponeurose do mús- cólon ou omento7. Seu tratamento é fun-
culo transverso abdominal, limitada pela damentalmente cirúrgico e as técnicas atu-
linha semilunar lateralmente e a borda la- ais envolvem a herniorrafia pré-peritoneal
teral do músculo reto abdominal medial- tension free com colocação de tela, princi-
mente1,2. Representa de 0,1% a 2,4% de palmente na urgência, e cirurgia vídeo-
todas as hérnias de parede abdominal3,4, laparoscópica, transabdominal ou total-
sendo pouco mais incidente em mulheres e mente extra-peritoneal, eletivamente. Pela
com fatores predisponentes relacionados ao dificuldade diagnóstica, potenciais diagnós-
aumento da pressão intra-abdominal ou ticos diferenciais, raridade e elevado risco
fraqueza da parede abdominal2. Como é de complicações, a hérnia de Spiegel é uma
uma entidade rara e apresenta-se de forma entidade de grande interesse para o cirur-
clínica incaracterística, seu diagnóstico é gião geral4.
muitas vezes retardado5. A ultrassonografia Relatamos um caso de hérnia de
(US) é o exame mais indicado para início de Spiegel bilateral abordado no hospital esco-
investigação diagnóstica e a tomografia compu- la da PUC-Campinas (Hospital e Materni-
tadorizada (TC) é a opção quando persiste dade Celso Pierro) com ênfase nos seus as-
dúvida ou existência de complicações como pectos clínicos, diagnósticos, terapêuticos e
encarceramento e estrangulamento6. resultado pós-operatório alcançado.
_____________________________________
¹Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Campinas, SP,
Brasil.
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

RELATO DO CASO O paciente evoluiu satisfatoriamente,


Paciente de 66 anos, sexo masculino, tendo recebido alta hospitalar no segundo
hipertenso, diabético e obeso, vem referen- dia de pós-operatório. O dreno de Portovac
ciado ambulatoriamente ao serviço de ci- foi retirado no 6° dia de pós-operatório.
rurgia geral por hérnia abdominal volumo- Após seis meses de evolução, o paciente
sa em flanco esquerdo com início do quadro encontra-se bem, com parede abdominal
há 15 anos, que causava recente dificulda- íntegra, sem sinais de recidiva ou outras
de de deambulação. Ao exame físico, nota- complicações tardias.
va-se perda de domicílio e extensão da hér-
nia à parede lateral esquerda do abdome.
De início, foi realizada uma US abdominal
cujo laudo apontava hérnia inguinal bilate-
ral. Procedeu-se à investigação diagnóstica
com uma TC com contraste oral que evi-
denciou hérnia de Spiegel bilateral volumo-
sa, contendo alças de cólon e delgado em
seu interior.
Indicada herniorrafia aberta, o ato
cirúrgico foi iniciado por incisão mediana
transumbilical, que evidenciou que o saco
herniário insinuava-se entre o músculo
oblíquo externo e interno bilateralmente,
sendo maior à esquerda (óstio de 8 cm à
esquerda e 3 cm à direita). Invaginou-se o
saco bilateralmente e corrigiu-se o defeito
com pontos contínuos de vicryl 0. Em se-
guida foi colocada tela de polipropileno 30 x
30 cm interaponeurótica, fixada com pon-
tos simples de prolene 0. Fechou-se então a Figura 2. TC de abdome com contraste oral, corte
aponeurose do músculo oblíquo externo coronal.
com pontos simples de vicryl 0. No espaço
subcutâneo foi locado um dreno de sucção
de sistema fechado tipo Portovac (Figuras 1
a 5).

Figura 1. Pré-operatório: hérnia de Spiegel bilateral. Figura 3. TC de abdome com contraste, corte axial.
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

nesse local, além de que, ao nível da linha


arqueada de Douglas, toda a aponeurose
muscular da parede abdominal ântero-
lateral torna-se anterior ao músculo reto
abdominal e somente as fibras do músculo
oblíquo externo fornecem firmeza nesse
local2,5. Algumas teorias etiopatogênicas
contribuintes para tal enfraquecimento en-
volvem a existência de orifícios relativamen-
te largos na aponeurose spiegeliana através
dos quais penetram vasos e nervos abdo-
mino-genitais (teoria neurovascular), além
de outras descritas como a teoria da fasci-
culação músculo-aponeurótica, teoria da
transição embriológica e a teoria de Watson
e Iason (fraqueza específica na junção da
linha de Douglas com a linha semilunar2
(Figura 6).
Figura 4. Intra-operatório: saco herniário esquerdo
dissecado.

Figura 5. Pós-operatório imediato.

DISCUSSÃO Figura 6. Anatomia da parede abdominal anterior8: 1.


A hérnia de Spiegel ocorre, em 90% Músculo transverso abdominal; 2. Bainha posterior
dos casos, na zona denominada de "cintu- dos músculos reto abdominais; 3. Linha arqueada ou
rão da hérnia spigeliana", que se localiza de arco de Douglas; 4. Linha semilunar de Spiegel; 5.
0 a 6 cm cranialmente numa banda trans- Aponeurose de Spiegel; 6. Espinha ilíaca ântero-
superior; 7. Linha transversal que passa pelas espi-
versa a partir do plano anterossuperior das nhas ilíacas ântero-superiores; 8. Cinturão de Spie-
cristas ilíacas, onde a aponeurose spiegeli- gel.
ana é mais ampla e delgada8. A particular
fraqueza dessa área representa o elemento Apesar de bem descrita na literatura
patogênico fundamental, que torna capaz a mundial, é um entidade relativamente rara,
passagem do saco herniário pelo defeito com aproximadamente 1000 casos relata-
aponeurótico2,7. Tal enfraquecimento pode dos1,6, sendo que a sua apresentação na
ser explicado pelo cruzamento em paralelo forma bilateral é ainda mais rara7. Em 98%
das fibras aponeuróticas do músculo trans- dos casos é intersticial e segue para baixo e
verso e oblíquo interno abaixo da região da lateralmente, entre as fibras dos músculos
cicatriz umbilical e em perpendicular aci- oblíquos externo e interno. Raramente é
ma, o que dificulta a formação de hérnias superficial, estendendo-se por detrás do
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

tecido subcutâneo ou profundamente entre lateral do saco herniário, o que dificulta o


os músculos oblíquo interno e transverso seu diagnóstico2. Por esse motivo e pelo
abdominal7. O colo do saco herniário mede fato de que muitas vezes não se palpa mas-
em média de 0,5 a 2 cm e é formado por sa abdominal (principalmente em obesos),
camadas fibrosas, inelásticas e bem defini- já que encontra-se abaixo da aponeurose
das de margens da aponeurose do músculo do músculo oblíquo externo, a investigação
transverso, o que explica o seu elevado ris- com exames de imagem é indicada6.
co de encarceramento5. A US da parede abdominal é o méto-
Geralmente ocorre entre a 4ª e a 7ª do de escolha para primeira opção de inves-
décadas de vida1,2, com incidência pouco tigação diagnóstica, por ser um método di-
maior em mulheres, sendo que a relação nâmico, não invasivo, de baixo custo e fácil
mulher/homem varia nos trabalhos da lite- acesso1. A TC deve ser indicada quando
ratura de 1:1 a 2:12,6. O defeito pode ser resta dúvida diagnóstica - a TC de cortes
tanto adquirido quanto congênito (quando finos é considerada o método mais confiável
presente em crianças) e neste último ge- de diagnóstico nessas condições - e em si-
ralmente está associado a outras malfor- tuações de encarceramento ou estrangula-
mações7. O conteúdo herniário na maioria mento3,7. Também pode ser utilizada para
dos casos envolve o intestino delgado, cólon avaliar o conteúdo herniário, e nestes casos
e omento, no entanto, também são descri- é recomendado o uso de contraste oral para
tos na literatura outros conteúdos como o avaliação de possível conteúdo intestinal3, e
estômago, vesícula biliar, ovário, testículo, para programação cirúrgica, juntamente
bexiga, leiomioma uterino, tecido endome- com a ressonância magnética. Esta última
triótico, apêndice (também apêndice infla- vem sendo mais utilizada recentemente pe-
mado), apêndice epiploico e divertículo de la sua maior disponibilidade e por fornecer
Meckel2,6,9. detalhes anatômicos regionais, principal-
Os fatores predisponentes à hérnia mente em casos de difícil diagnóstico3,6,7. Se
de Spiegel estão em sua maioria relaciona- após investigação radiológica ainda houver
dos ao aumento da pressão intra- dúvida, a vídeo-laparoscopia pode ser indi-
abdominal: obesidade, doença pulmonar cada4,6. Em muitos casos o diagnóstico é
obstrutiva crônica e tosse crônica, consti- incidental, evidenciado durante investiga-
pação intestinal, multiparidade, ascite, ten- ção de outras doenças abdominais5. Pela
são muscular repetitiva ou contínua (como ausência de sinais e sintomas típicos e difi-
no aumento prostático) e vídeo- culdade diagnóstica, a hérnia de Spiegel é
laparoscopia prévia1,6. Outros fatores estão diagnosticada corretamente apenas em
associados ao enfraquecimento da parede 50% dos casos pré-operatoriamente5,9.
abdominal, como traumatismo abdominal, O diagnóstico diferencial da hérnia
diálise peritoneal crônica, rápida perda de de Spiegel deve ser feito com as seguintes
peso, incisão abdominal prévia, defeitos condições patológicas: hemangiomas, fi-
musculares congênitos, doença do colágeno bromas, sarcomas, lipomas, tumor desmoi-
e envelhecimento2,6,7,9. de, metástases, pseudo-herniações, outras
A hérnia de Spiegel apresenta um hérnias de parede abdominal, miotendini-
quadro clínico incaracterístico, sendo a dor tes, adipose dolorosa, seromas, hematomas
abdominal o sintoma mais prevalente. Em e abscesso parietal. Também se faz neces-
muitos casos pode ser o único sintoma re- sário considerar como diagnóstico diferen-
latado2. Outros sintomas referidos são de cial as seguintes doenças intra-abdominais:
massa abdominal palpável, que pode redu- tumor colônico, implante tumoral peritone-
zir-se com determinada postura ou decúbi- al ou epiploico, neoplasia pélvica, cisto ova-
to, além de sinais de encarceramento, com riano, gestação ectópica, desordens genito-
ou sem obstrução intestinal. Também pode urinárias, obstrução intestinal, diverticuli-
ser assintomática3,6. Ao exame físico, pode- te, apendicite e colecistite2,6,9.
se palpar massa abdominal lateral ao mús- O tratamento cirúrgico da hérnia de
culo reto abdominal, redutível ou não, por Spiegel é mandatório, já que esta apresenta
vezes identificada com manobras de au- alto risco de encarceramento (17% a 30%) e
mento da pressão intra-abdominal, o que estrangulamento (21%)1,6. Por ser infre-
torna o diagnóstico clínico evidente2,3,6. Po- quente, não existe ainda uma técnica cirúr-
de, no entanto, ser palpada fora da zona gica considerada ideal para sua correção5.
spiegeliana, caso haja progressão caudo- A técnica mais difundida é a herniorrafia
Chaib
Hérnia de Spiegel bilateral volumosa
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

pré-peritoneal tension free com colocação REFERÊNCIAS


de tela sintética4,7 por garantir melhores 1. Andreazza C, Wild N, Riva DD, Zanotelli
resultados8. Também pode ser realizada a VA, Britto MA. Hérnia de Spiegel: sus-
correção cirúrgica vídeo-laparoscópica, peição diagnóstica e tratamento. Rev
transabdominal pré-peritoneal (TAPP) ou AMRIGS. 2015;59(4): 300-2.
totalmente extraperitoneal (TEP)2,10. Não há 2. Moles Morenilla L, Docobo Durántez F,
diferença estatística no índice de recorrên- Mena Robles J, de Quinta Frutos R.
cia das cirurgias abertas ou vídeo- Spigelian hernia in Spain. An analysis
laparoscópicas, porém, estas últimas apre- of 162 cases. Rev Esp Enferm Dig.
sentam menor índice de morbidade e menor 2005;97(5):338-47.
tempo de permanência hospitalar, sendo o 3. Sahoo PK, Rout SS. Spigelian hernia -
tratamento eletivo de preferência10. É prefe- an unusual abdominal hernia: a case
rível ainda a realização na forma TEP, em report and review of literature. Int J Sci
mãos de cirurgiões familiarizados e experi- Rep. 2015;1(5):239-42.
entes com a técnica, por não haver risco de 4. Vieira VCS, Vieira RRBT, Alves TB, Sou-
lesão intra-abdominal, evitando complica- za AG, de Paula JF, Batista CAM. Hér-
ções como fístula e obstrução intestinal ou nia de Spiegel: relato de dois casos. Re-
relacionadas à dissecção do flap peritoneal, vista de Saúde. 2016;7(2):26-30.
por diminuir o tempo cirúrgico e pela pos- 5. Fillip S, Dragomirescu C, Copãescu C.
sibilidade de ser realizada com anestesia Laparoscopic Treatment of Spiegel Her-
local3,5,10. A técnica vídeo-laparoscópica nia by Total Extraperitoneal (TEP) Ap-
TAPP tem vantagem na correção eletiva da proach. Chirurgia. 2014;109(3): 325-9.
hérnia de Spiegel bilateral, por apresentar 6. Morgado MP. Hérnias raras da parede
ampla visão de ambos os lados em um úni- abdominal. [dissertação]. Porto (PT):
co tempo5. Faculdade de Medicina da Universidade
A cirurgia aberta geralmente está re- do Porto; 2011.
servada para os casos em que é necessária 7. Parreira JM, Chibata M, Saucedo N Jr,
cirurgia de urgência2 e, tradicionalmente, é Colatusso RP, Paciornik R. Hérnia de
realizada com laparotomia mediana, por Spiegel bilateral: relato de caso e revi-
garantir acesso amplo e possibilitar trata- são de literatura. ABCD Arq Bras Cir
mento de doenças concomitantes2,9. Geral- Dig. 2007;20(3):208-11.
mente, o saco herniário é dissecado até o 8. Goulart A, Marques H, Reis M. Hérnia
seu colo e aberto, para identificação da vi- de Spiegel: descrição de caso clínico
talidade das vísceras ali contidas2,9. Poste- com análise da literatura. Revista Port
riormente, seu conteúdo é reduzido, po- Cir. 2015;35:41-7.
dendo-se ressecar ou não o saco herniário, 9. Zennaro F, Tosi D, Orio A, Morelli C,
e o defeito herniário é reparado primaria- Chella B. Le ernie di Spigelo. Conside-
mente5,9. Uma tela sintética, como a de po- razioni anatomo-cliniche e descrizione
lipropileno, é suturada no espaço pré- di 5 casi clinici. Ann Ital Chir.
peritoneal (underlay) ou no espaço intera- 2003;LXXIV(2):165-8.
poneurótico (entre os músculos oblíquo in- 10. Moreno-Egea A, Aguayo JL, Girela E.
terno e externo)1,8 para reforço da parede Treatment of spigelian hernia using to-
abdominal, e, em seguida, fecha-se a apo- tally extraperitoneal laparoscopy ambu-
neurose do músculo oblíquo externo5. A latory surgery. Surg Endosc.
malha sintética também pode ser colocada 2002;16(12):1806.
no espaço supra-aponeurótico (onlay) com
os mesmos resultados8. Endereço para correspondência:
Paulo Sérgio Chaib
E-mail: pschaib@hotmail.com
pschaib@gmail.com
Marquardt Filho
Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DIVERTÍCULO DE MECKEL OBSTRUÍDO POR FITOBEZOAR

MECKEL’S DIVERTICULUM OBSTRUCTED BY PHYTOBEZOAR

Nilson Marquardt Filho¹; Leonardo Rasche¹; Vitor Campos Horbach¹; Ana Paula Seibert1; Diego Reffati2; Daniel
Navarini1,2.

RESUMO
O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita mais prevalente do trato gastrointestinal, acome-
tendo cerca de 2% a 4% da população geral. Como principal forma de apresentação clínica observa-se o
sangramento do divertículo, ocorrendo predominantemente em pacientes jovens, sendo raro na popula-
ção adulta. Apresentamos o caso de uma paciente operada por obstrução intestinal, cuja etiologia era
divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar, uma rara causa de obstrução do intestino delgado.
Descritores: Divertículo Ileal. Bezoares. Obstrução Intestinal. Intestino Delgado. Laparotomia.

ABSTRACT
Meckel's diverticulum is the most prevalent congenital abnormality of the gastrointestinal tract, affect-
ing about 2% to 4% of the general population. The main form of clinical presentation is bleeding of the
diverticulum, occurring predominantly in young patients, being rare in the adult population. We pre-
sent the case of a patient operated for intestinal obstruction, whose etiology was Meckel’s diverticulum
obstructed by phytobezoar, a rare cause of obstruction of the small intestine.
Keywords: Meckel Diverticulum. Bezoars. Intestinal Obstruction. Intestine, Small. Laparotomy.

INTRODUÇÃO gesta alimentar, sem fatores atenuantes,


O divertículo de Meckel é a anorma- sem náuseas e com parada de eliminação
lidade congênita mais prevalente do trato de flatos e de fezes. Relata ter induzido vô-
gastrointestinal, acometendo cerca de 2% a mitos na tentativa de aliviar a dor, porém
4% da população geral. É considerado um sem sucesso. Na história patológica pre-
divertículo verdadeiro, posto que possui gressa referia laparotomia por peritonite.
todas as camadas do intestino delgado1. Na admissão apresentava sinais vi-
Sua origem é decorrente de uma falha na tais estáveis. Ao exame físico evidenciou-se
obliteração do ducto onfalomesentérico, o abdome globoso, levemente doloroso, com
qual, na vida intrauterina, conecta o saco ruídos hidroaéreos presentes, hipertimpâ-
vitelínico ao trato intestinal. Seu fechamen- nico à percussão, levemente doloroso à pal-
to normalmente ocorre entre a quinta e sé- pação superficial do hipocôndrio direito,
tima semanas de vida e, quando não ocor- sem sinais de irritação peritoneal. A inves-
re, podem desenvolver-se anomalias congê- tigação laboratorial revelou leucocitose. Ro-
nitas como o divertículo de Meckel. Como tina radiológica para abdome agudo revelou
principal forma de apresentação clínica ob- distensão de alças de intestino delgado com
serva-se o sangramento do divertículo, níveis hidroaéreos (Figura 1), e a tomografia
ocorrendo predominantemente em pacien- computadorizada de abdome, confirmou o
tes jovens, sendo raro na população adulta. diagnóstico de obstrução intestinal, com
Devido a raridade de casos em adultos, es- distensão de alças de intestino delgado e
tes divertículos ainda são pouco diagnosti- formação de níveis hidroaéreos, sendo a
cados no pré-operatório2. alça mais dilatada encontrada no hipogás-
Apresentamos o caso de uma pacien- trio, com diâmetro de 4,5cm. Com diagnós-
te operada por obstrução intestinal, cuja tico de oclusão intestinal por prováveis ade-
etiologia era divertículo de Meckel obstruí- rências intestinais, foi encaminhada ao
do. centro cirúrgico e submetida à laparotomia
mediana, tendo sido observada a presença
RELATO DO CASO de divertículo de Meckel obstruído por fito-
Paciente de 54 anos, referia dor de bezoar (Figura 2), e efetuada enterectomia
forte intensidade em andar superior do ab- segmentar envolvendo o divertículo (Figura
dome, súbita, em cólicas, iniciada após in- 3), com anastomose primária. Paciente evo-
_____________________________________
1Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Medicina, Passo Fundo, RS, Brasil.
2Hospital São Vicente de Paulo, Serviço de Cirurgia Geral, Passo Fundo, RS, Brasil.
Marquardt Filho
Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

luiu bem e recebeu alta hospitalar após


quatro dias.

Figura 3. Ressecção de segmento ileal com divertículo


de Meckel.
Figura 1. Raio-X de abdome com distensão de alças
de delgado.
rara, com cerca de 10 casos relatados na
literatura.
O fitobezoar está relacionado com a
ingestão excessiva de frutas e fibras vege-
tais. Esses alimentos fibrosos e indigestos
ficam retidos no divertículo, devido à dis-
motilidade intestinal e à incoordenação dos
impulsos peristálticos, ou ao estreitamento
do lúmen intestinal no local do divertícu-
lo6,7. Outros fatores de risco à formação de
bezoares, em geral, são cirurgias abdomi-
nais prévias (particularmente as gastrecto-
mias parciais), distúrbios gastrointestinais
e da dentição8. O diagnóstico das obstru-
ções de intestino delgado é feito em cerca
de 50 a 70% dos casos em bases clínicas e
com auxílio de radiografia simples do ab-
Figura 2. Divertículo de Meckel obstruído por fitobe- dome, que evidencia distensão de alças e
zoar. níveis hidroaéreos. A tomografia computa-
dorizada pode identificar com mais detalhes
DISCUSSÃO o local da obstrução9.
O divertículo de Meckel é uma ano- O tratamento da obstrução intestinal
malia congênita do trato gastrointestinal é cirúrgico, sendo a laparotomia a via mais
com poucas complicações ao longo da vida. utilizada. A via laparoscópica também pode
A principal complicação, em crianças, é a ser utilizada, com bons resultados, dimi-
hemorragia intestinal, enquanto, em adul- nuição da dor pós-operatória, retorno mais
tos, a obstrução intestinal mostra-se mais rápido da função intestinal e menor forma-
frequente (40%)3,4. As obstruções mais co- ção de aderências, inclusive em casos de
muns ocorrem, principalmente, devido à divertículos de Meckel como fator etiológi-
intussuscepção, volvo, aderência inflamató- co8,10. A ressecção do segmento intestinal
ria ou encarceramento do divertículo no do íleo, onde se encontra o divertículo, com
saco herniário inguinal, conhecido como anastomose primária, é a melhor conduta.
hérnia de Littré5. Já a obstrução intestinal A presença de fitobezoar impactado
do divertículo causada por um fitobezoar é em divertículo de Meckel é uma rara causa
Marquardt Filho
Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

de obstrução do intestino delgado e seu 5. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh
diagnóstico costuma ser realizado apenas EE, Larson DR. Meckel diverticulum:
durante a laparotomia. Mesmo assim, deve- the Mayo Clinic experience with 1476
se considerar essa possibilidade no diag- patients (1950-2002). Ann Surg. 2005;
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scopic treatment of bowel obstruction proach for bezoar-induced small-bowel
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4. Frazzini VI Jr1, English WJ, Bashist B,
Moore E. Case report. Small bowel ob-
struction due to phytobezoar formation Endereço para correspondência:
within Meckel diverticulum: CT find- Nilson Marquardt-Filho
ings. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(3):390- E-mail: nilson.marquardt@terra.com.br
2.
Almeida
Teratoma cervical congênito gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

TERATOMA CERVICAL CONGÊNITO GIGANTE

GIANT CONGENITAL CERVICAL TERATOMA

Giovana Camargo de Almeida1; Cláudio Schulz1; Hugo Akio Hasegawa1; Jaqueline Surek1; Paula Cristina Corrêa1.

RESUMO
O teratoma cervical entra no diagnóstico diferencial das massas cervicais neonatais. Como pode ser
constituído por mais de uma camada de células germinativas, podem estar presentes componentes
vasculares e císticos que podem simular linfo-hemangioma nos exames de imagem. A ressecção cirúr-
gica é o tratamento de escolha, podendo ou não ser complementado com quimioterapia, dependendo do
subtipo histológico. Relatamos o caso de um recém-nato portador de teratoma cervical congênito gigan-
te, com destaque para a gravidade, as dificuldades diagnósticas e as opções terapêuticas.
Descritores: Teratoma. Anormalidades Congênitas. Diagnóstico Diferencial. Recém-Nascido.

ABSTRACT
Cervical teratoma enters the differential diagnosis of neonatal cervical masses. As it may be composed
of more than one layer germ cell, vascular and cystic components may be present, and that can mimic
lymphohemangioma in imaging examinations. Surgical resection is the treatment of choice, and may or
may not be supplemented with chemotherapy depending on the histological subtype. We report the
case of a newborn with a giant congenital cervical teratoma, with emphasis on severity, diagnostic diffi-
culties and therapeutic options.
Keywords: Teratoma. Congenital Abnormalities. Diagnosis, Differential. Infant, Newborn.

INTRODUÇÃO do neuro-ectodérmico imaturo; e teratomas


Os teratomas são tumores constituí- combinados, nos quais há associação com
dos por células parenquimatosas, apresen- tumores de células germinativas. Os tera-
tando vários componentes remanescentes tomas imaturos são analisados, ainda, con-
de mais de uma camada germinativa, em forme a extensão do componente primitivo.
geral das três camadas: ectoderma, meso- Não existem evidências de que o grau de
derma e endoderma1,2. São mais comuns imaturidade interfira no prognóstico dos
na primeira e segunda infância, afetando teratomas cérvico-faciais tratados, nem
ambos os sexos igualmente e incidem prefe- mesmo que possa indicar um potencial
rencialmente em neonatos, localizando-se comportamento maligno6,7,10.
com maior frequência nas gônadas e na O diagnóstico pode ser feito no pré-
região sacrococcígea1-7. Os teratomas cérvi- natal, durante o rastreamento de anomalias
co-faciais compreendem entre 1,5 a 5% de no exame de ultrassonografia, que apresen-
todos os teratomas e apresentam incidência ta maior sensibilidade a partir de 15 sema-
1:20.000 a 1:80.000 nascidos vivos. Apesar nas de idade gestacional2,5. O diagnóstico
benignos, na maioria dos casos está associ- diferencial inclui higroma cístico, linfo-
ada à taxa de mortalidade superior a 80%, hemangioma, cisto tireoglosso, cisto bran-
em decorrência de deficiência respiratória, quial, neuroblastoma, carcinoma de tireoi-
hidropsia fetal e parto prematuro, se não de, cisto de tireoide, bócio congênito e tu-
operados precocemente2,5,8,9. O seu amplo mor de parótida5.
espectro de composição leva à formação de A complicação mais temida dos tera-
massas sólidas, sólido-císticas ou mistas, tomas cervicais é a insuficiência respirató-
formando neoplasias volumosas, de 5 a 12 ria causada pela compressão traqueal exer-
cm em seus maiores diâmetros 2,5. cida pelo tumor. A obstrução das vias aé-
A classificação anatomopatológica reas muitas vezes determina intervenção
dos teratomas mais utilizada é a de Kooij- imediata, algumas vezes ainda na sala de
man, que os divide em teratomas maduros, parto, com intubação oro-traqueal7,11-13.
com tecidos tumorais bem diferenciados; A investigação por imagens é de ex-
teratomas imaturos, com presença de teci- trema importância para o diagnóstico e pa-

_____________________________________
1Hospital Pequeno Príncipe, Departamento de Cirurgia Pediátrica, Curitiba, PR, Brasil.
Almeida
Teratoma cervical congênito gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

ra o planejamento pré-operatório, conside- maduro com áreas focais de tecido conjun-


rando que a ressecção cirúrgica total do tivo imaturo.
teratoma constitui o tratamento de escolha,
pois a degeneração maligna ocorre em até
90% dos casos quando não tratados até a
adolescência ou vida adulta, e a excisão
cirúrgica geralmente é curativa1,9. Dentre os
exames de imagem, a ressonância nuclear
magnética é o exame de escolha, pois é o
exame que propicia o melhor planejamento
cirúrgico uma vez que auxilia na verificação
dos planos de dissecção e separação das
estruturas vitais7,12,13.
O prognóstico é determinado pelo
grau de desconforto respiratório ao nasci-
mento que é a complicação pós-natal mais
frequente e grave. Outros critérios prognós-
ticos incluem a presença de anomalias as-
sociadas, desenvolvimento de hidropsia
fetal e idade da apresentação da massa tu-
moral7,14. O tratamento de escolha é a res- Figura 1. Recém-nascido com teratoma cervical gi-
secção cirúrgica do tumor com manutenção gante.
do aporte respiratório e da estabilidade he-
modiâmica do neonato. A quimioterapia e O paciente foi submetido à ressecção
radioterapia podem ser associadas nos ca- cirúrgica completa. A lesão apresentava
sos de teratomas imaturos1,15. bom plano de clivagem, sem invasão de es-
truturas cervicais. A peça, de consistência
RELATO DO CASO firme, com superfície irregular e áreas císti-
Recém-nato (RN) com massa cervical cas, media 11 X 7,5 X 7,5 cm e foi subme-
à direita, sem diagnóstico no pré-natal e tida à exame anatomopatológico cujo laudo
sem sinais de insuficiência respiratória ao foi de teratoma imaturo, grau I. O paciente
nascimento. O tumor possuía aproximada- teve boa evolução pós-operatória e o acom-
mente 10cm de diâmetro e, ao exame físico, panhamento ambulatorial, aos quatro anos
tinha consistência fibroelástica, multilobu- de idade, não revelava recidiva tumoral,
lada, com pouca mobilidade, trans- permanecendo apenas com leve desvio de
luminescente, sem sinais flogísticos, indolor rima labial (Figura 2).
e associado a desvio da rima labial para
esquerda (Figura 1). Alfa-fetoproteína nos
limites da normalidade. Foram realizadas
ecografia e tomografia cervical nos primei-
ros quinze dias de vida, com diagnóstico
inicial de linfo-hemangioma (volume de
149,39 cm³), quando foi iniciado o trata-
mento com Sildenafil.
Durante o acompanhamento, houve
aumento importante do tumor, associado a
dispneia. Nova tomografia foi sugestiva de
hemangioma, com desvio da via aérea e
aumento do tumor em quatro vezes (616
cm³) o seu volume inicial. Foi optada pela
realização de intubação oro-traqueal para
proteção de via aérea e biópsia, cujo resul-
tado evidenciou tecido conjuntivo, permea-
do por glândulas sebáceas, epitélio glandu-
lar muco-secretor, tecido adiposo e algumas
Figura 2. Acompanhamento ambulatorial: quatro
células musculares, com laudo anatomopa- anos de pós-operatório.
tológico de teratoma predominantemente
Almeida
Teratoma cervical congênito gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

DISCUSSÃO 2. Wolter NE, Siegele B, Cunningham MJ.


Os teratomas cervicais podem desen- Cystic cervical teratoma: a diagnostic
cadear diversos sintomas relacionados à and management challenge. Int J Pe-
compressão de estruturas adjacentes, como diatr Otorhinolaryngol. 2017;95:97-
esôfago (distúrbios de deglutição, hipopla- 100.
sia de laringe e mandíbula) e via aérea, 3. Bergé SJ, von Lindern JJ, Appel T,
sendo esta a consequência mais temida ao Braumann B, Niederhagen B. Diagno-
nascimento, com sintomas respiratórios sis and management of cervical tera-
graves e potencialmente fatais9,15, devido à tomas. Br J Oral Maxillofac Surg.
compressão da traqueia e dano hipóxico- 2004;42(1):41-5.
isquêmico ao RN16. Se a via aérea é garan- 4. Azizkhan RG, Haase GM, Applebaum
tida e o tumor removido no período neona- H, Dillon PW, Coran AG, King PA, et
tal imediato, o resultado é excelente, com al. Diagnosis, management, and out-
uma taxa de sobrevivência superior a 85%. come of cervicofacial teratomas in ne-
Caso não sejam prontamente ressecados onates: a Childrens Cancer Group
cirurgicamente, a taxa de mortalidade tor- study. J Pediatr Surg. 1995;30(2):312-
na-se muito alta, alcançando 80% a 6.
100%3,9. 5. Miele CF, Metolina C, Guinsburg R.
A completa ressecção tumoral pode Teratoma cervical congênito gigante:
requerer a remoção de estruturas locais relato de caso e revisão quanto às op-
envolvidas, incluindo a cartilagem tireoide, ções terapêuticas. Rev Paul Pediatr.
parede faríngea e parênquima tireoidiano. 2011;29(4):689-93.
Os níveis de alfa-fetoproteína (AFP) devem 6. Bianchi B, Ferri A, Silini EM, Magnani
ser monitorados, especialmente no segui- C, Sesenna E. Congenital cervical te-
mento pós-operatório, a cada seis meses no ratoma: a case report. J Oral Maxil-
primeiro ano e uma vez ao ano nos anos lofac Surg. 2010;68(3):667-70.
subsequentes para confirmar a completa 7. Vandenhaute B, Leteurtre E, Lecomte-
excisão tumoral ou detectar sua recorrên- Houcke M, Pellerin P, Nuyts JP,
cia, que muitas vezes é assintomática15,17. Cuisset JM, et al. Epignathus terato-
A morbimortalidade dos teratomas ma: report of three cases with a review
cervicais tem decaído nas últimas décadas. of the literature. Cleft Palate Craniofac
Uma explicação para isso seriam as melho- J. 2000;37(1):83-91.
rias na imagem fetal durante o diagnóstico 8. Brodsky JR, Irace AL, Didas A, Watters
no pré-natal, bem como a incorporação da K, Estroff JA, Barnewolt CE, et al.
ressonância magnética fetal em casos sele- Teratoma of the neonatal head and
cionados1,18,19 e o aperfeiçoamento das téc- neck: a 41-year experience. Int J Pedi-
nicas cirúrgicas3. Assim, os teratomas cer- atr Otorhinolaryngol. 2017;97:66-71.
vicais congênitos requerem diagnóstico pre- 9. Hasiotou M, Vakaki M, Pitsoulakis G,
coce durante os exames do pré-natal, o que Zarifi M, Sammouti H, Konstadinidou
propicia uma abordagem apropriada ao CV, et al. Congenital cervical terato-
nascimento. Por isso é fundamental o pla- mas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
nejamento pré-operatório com uma equipe 2004;68(9):1133-9.
multidisciplinar, visando à estabilização 10. Elmasalme F, Giacomantonio M, Clarke
imediata do neonato. KD, Othman E, Matbouli S. Congenital
O teratoma cervical entra no diag- cervical teratoma in neonates. Case
nóstico diferencial das massas cervicais report and review. Eur J Pediatr Surg.
neonatais que, preferencialmente, devem 2000;10(4):252-7.
ter diagnóstico pré-natal. Devido à presença 11. Johnson N, Shah PS, Shannon P,
de componentes vasculares e císticos, po- Campisi P, Windrim R. A challenging
dem mimetizar linfo-hemangioma nos exa- delivery by EXIT procedure of a fetus
mes de imagem, como no nosso caso, o que with a giant cervical teratoma. J Ob-
causa atraso no manejo adequado. stet Gynaecol Can. 2009;31(6):267-71.
Erratum in: J Obstet Gynaecol Can.
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Almeida
Teratoma cervical congênito gigante
_______________________________________________________________________________________Relato de caso

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reima MJL, Quaresma ER, Stahlsch- siderations. J Pediatr Surg.1989;24(1):
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nascido: relato de três casos. Arq Ca-
tarin Med. 2010;39(2):72-5. Endereço para correspondência:
Giovana Camargo de Almeida
E-mail: gykamargo@gmail.com
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