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VITALIDADE

FETAL
ACADÊMICA: Amanda Barcelos Simili
INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
PROFESSORA: Tânia Mara
Introdução

Métodos Clínicos
• Registro diário da movimentação
fetal (RDMF)
• Prova simplificada de aceleração
Métodos Biofísicos
cardíaca fetal • Cardiotocografia (CTG)
• Dopplervelocimetria
• Perfil Biofísico Fetal (PBF)

 A partir da 26ª a 28ª semana


 1ª avaliação de a. uterina  20ª semana
 MS: CTB  28ª semana
Indicações

Intercorrências da Gestação
Doenças Maternas • RCIU
• SHEG • Pós-datismo
• Diabetes Mellitus • Antecedentes obst. desfavoráveis
• Tireodiopatias • Alterações de ILA
• Cardiopatias • RPMO
• Pneumopatias • Gemelaridade
• Nefropatias • Placenta Prévia
• Anemias
• Trombofilias
• Desnutrição Doenças fetais
• Neoplasias • Anemias (aloimunização Rh e hidropsia
fetal)
• Cardiopatias fetais
• Malformações
• Infecções
Cardiotocografia
Cardiotocografia
 Efeitos da hipoxemia no SNC  Frequência Cardíaca Fetal (FCF)

Não tem
Vantagens Método simples Não invasivo
contraindicação

Imprecisão no
Variações na
Desvantagens interpretação
Alto custo reconhecimento de
desacelerações

 Uso excessivo  aumento desnecessário no número de cesáreas


Parâmetros Linha de Base
FCF 100/110 a 160 bpm

Variabilidade
Oscilação da FCF 6 a 25 bpm

Acelerações Transitórias
Pico em 30s ≥ 15 bpm 15s a 2min

Desaceleração
Ausente ou < 30s ≥ 15 bpm
Alterações na Linha de Base

Taquicardia (>160 bpm)


• Hipóxia fetal crônica
• Hipertermia materna
• Infecção ovular
• Drogas parassipaticolíticas
• Drogas Uterolíticas
• Taquiarritmias

Bradicardia (<100/110 bpm)


• Pós-datismo
• Drogas betabloqueadoras
• BAV (50-60 bpm)
• Sofrimento fetal
Alterações na Variabilidade

Diminuída (< 5bpm)


• Hipóxia fetal
• Drogas (barbitúricos, opiáceos e
tranquilizantes)
• Prematuridade

Aumentada (> 25bpm)


• Hipoxemia aguda
Alterações na Variabilidade

Diminuída (< 5bpm)


• Hipóxia fetal
• Drogas (barbitúricos, opiáceos e
tranquilizantes)
• Prematuridade

Aumentada (> 25bpm)


• Hipoxemia aguda
Alterações na Variabilidade

Padrão Sinusoidal
• Ondas em forma de sino
• 5 a 15 bpm
• Monótono, ritmo fixo e regular
• Não altera após estímulos
• Fetos hidrópicos de gestantes aloimunizadas graves
Alterações nas
Acelerações
• Prolongada = 2 a 10 min
• IG <32 semanas = pico em de
10 bpm, duração ≥ 10s

Alterações nas
Desacelerações
•DIP I
•DIP II
•DIP umbilical
DIP I
• Queda da FCF coincide com a contração uterina ou
decalagem < 15s
• Comum no período expulsivo do TP
• Anteparto = contrações de Braxton-Hicks não são
comuns

Resposta vagal e
Contração uterina
bradicardia reflexa

Estímulo de
Compressão
barorreceptores
cefálica
temporais
DIP II
• Desacelerações tardias
• Simétricas e recorrentes
• Início após a decalagem
(20 a 30s)

DIP umbilical
• Desacelerações variáveis
• Início e fim abruptas
• Precedidas ou seguidas por pequenas acelerações na FCF
• Compressão momentânea do cordão umbilical

Ambas associadas à diminuição do pH fetal (hipóxia), mas por si só não indicam o parto!!!
Cardiotocografia estimulada

 Teste da estimulação sônica: fontes


sonoras com frequências de 500 a 1.000
Hz e pressão sonora de 110 a 120 dB.

 Feto reativo: aumento da frequência


cardíaca > 20 bpm, por > 180s.
 Feto hiporeativo: amplitude < 20 bpm
e/ou a duração < 180s.
 Feto inativo: sem resposta cardíaca
fetal.
Perfil Biofísico Fetal
Introdução

 Estuda atividades biofísicas fetais e estimativa do volume do líquido amniótico


 Parâmetros analisados
 Marcadores agudos:
 Cardiotocografia
 Movimentos respiratórios fetais
 Movimentos corpóreos fetais
 Tônus fetal
 Marcador crônico:
 Volume do líquido amniótico (ILA)
Marcadores agudos

 Parâmetros que têm o seu comportamento controlado por áreas específicas no SNC
 Variáveis ultrassonográficas: avaliar no máximo até 30min
 Teoria da hipóxia gradual: “A sensibilidade desses centros à hipoxemia respeita a ordem
inversa do desenvolvimento embrionário”
Marcador crônico
 Medida do maior bolsão do líquido amniótico
 NORMAL = > 2 cm
 Índice de Líquido Amniótico (ILA)
 Técnica do 4 quadrantes
 NORMAL = 5/6 a 25 cm
Interpretação
Escores 2 (normal) 0 (anormal)
FCF 2 em 40 min <2 em 40 min

Movimentos respiratórios
1 episódio de 30s Ausência de episódios
fetais

1 movimento rápido e amplo Ausência de episódios


Movimentos corpóreos fetais
ou 3 movimentos lentos

Movimentos corpóreos
Ausência de episódios
Tônus presentes e movimentos de
mãos

ILA ≤ 5cm
Volume de líquido amniótico ILA > 5cm
Interpretação
Dopplervelocimetria
Introdução

 Estudo ultrassonográfico da velocidade do fluxo


sanguíneo nos vasos do corpo humano
 Não invasivo
 Avaliação indireta da função placentária
 Resposta fetal à hipoxemia

Aumento da FCF e Progressiva acidose Vasoconstricção


Déficit de O2 Centralização
da PA metabólica seletiva
Quando solicitar?

 Indicação  gestações que possam evoluir c/ insuficiência placentária


1. Hipertensão arterial em todas as suas formas
2. Diabetes mellitus tipos 1 e 2
3. Trombofilias congênitas e adquiridas
4. Cardiopatias, principalmente cianóticas e c/ grave comprometimento funcional
5. Lúpus
6. Pneumopatias restritivas graves
 Circulação uteroplacentária (aa. uterinas)  geralmente na 26ª semana
 Circulação fetoplacentária (aa. Umbilicais)  1ª aval. de 20 a 26 semanas
Avaliação

 Vasos estudados:
 Aa. uterinas
 Aa. umbilicais
 Aa. cerebrais médias
 Ducto venoso
 Parâmetros do Sonograma:
 IP: Índice de Pulsatilidade (S – D/VM)
 Quando venoso D = Contração Atrial

 IR: índice de Resistência (S-D/S)


 Relação Sístole/Diástola (S/D)
Dopplervelocimetria de
Aa. Uterinas

 Relação c/:
 Invasão trofoblástica inadequada
 Alta resistência vascular  pré-eclâmpsia e
RCIU
 No sonograma:
 IP > percentil 95
 Incisura protodiastólica em ambas as artérias
Dopplervelocimetria de
Aa. Umbilicais

 Reflete a resistência placentária aumentada:


 Placentação inadequada
 Infartos e/ou tromboses no leito placentário
 Análise do sonograma:
 IP e relação sístole/diástole aumentada
 Diástole zero: Diminuição ou ausência do fluxo diastólico
 Diástole reversa: Fluxo diastólico reverso
Dopplervelocimetria de a. cerebral média (ACM)
e ducto venoso

 Avaliação da hemodinâmica fetal


 Território arterial (ACM)
 Sonograma fácil e tem boa reprodutibilidade
 Primeiro a se alterar diante hipoxemia fetal
 Território venoso (ducto venoso)
 V. cava inferior, ducto venoso e v. umbilical
 Padronização: ducto venoso
 Relacionada à acidose ao nascimento  decisão do melhor momento do parto
A. cerebral média

Ducto venoso
Condutas

 Avaliação ambulatorial  2 avaliações p/ semana


 Insuficiência placentária que ainda apresenta:
 Fluxo diastólico nas aa. umbilicais
 Fluxo normal na ACM
 Internar  avaliação diária
 Se diástole zero ou diástole reversa
 Todos os métodos de vitalidade fetal
 Prolongar o parto o máximo possível
Condutas

 Resolução imediata (sem corticoterapia)


 Impossibilidade de controle da doença materna
 Diástole reversa
 Ducto venoso c/ IP >1,5
 PBF ≤ 6
 Se = 6 pode ser repetido em 6 hrs
 DIP II de repetição
 Oligodrâmnio grave (ILA <3)
 Resolução mediata (com corticoterapia)
 Ducto venoso c/ IP entre 1 e 1,5
 Oligodrâmnio (ILA 3 a 5)
Referências

 BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto


risco: Manual técnico. In: Estratégicas. 5 ed. Brasília, DF; 2012.
 ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole,
2016.
OBRIGADA!