UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

CURSO DE MEDICINA
INTERNATO

LACTENTE SIBILANTE

ARIMA ARRUDA JUCÁ

RAQUEL OLIVEIRA
DEFINIÇÕES

 3 episódios de sibilância no período de um ano, nos 2 primeiros anos de vida

ou

 3 episódios de sibilância em um período de 2 meses ou crise de sibilância que persiste por mais

de 30 dias, nos 2 primeiros anos de vida

EPIDEMIOLOGIA

≥1 episódio de sibilância nos primeiros 2 anos de vida

desenvolverão sibilância recorrente

América latina e Europa: 20,3% de sibilância recorrente

Prevalência entre 21,9 e 36,3%

FISIOPATOLOGIA

 Anatomia predisponente

Relação língua boca maior que a do adulto

Vias aéreas de pequeno calibre
↑ Número de glândulas mucosas do aparelho
respiratório
Caixa torácica complacente
Diminuição dos poros de Kohn e canais de Lambert
Diafragma com inserção horizontalizada
Maior número de fibras brancas∕vermelhas
diafragmáticas
FATORES DE RISCO

Predisponentes Contribuintes
• Atopia • Infecções virais
• Sexo masculino • Baixo peso ao nascimento
• Infecção pelo VSR no 1º ano de vida • Fatores dietéticos
• Antecedente familiar + para asma • Poluição ambiental
• Função pulmonar reduzida • Tabagismo passivo
• Prematuridade
Agravantes
• Alérgenos
Causais
• Infecções de vias aéreas
• Alérgenos
• Hiperventilação e exercícios físicos
• Anti-inflamatórios
• Condições metereológicas, poluição
FENÓTIPOS

apresentam chiado até o 3º ano de vida e deixam de sibilar após

a) Sibilantes transitórios

crises de sibilância desencadeadas por vírus. Tende a melhorar na idade pré-

b) Sibilantes não atópicos escolar

sibilância + manifestações de atopia, eosinofilia e∕ou IgE ↑

c) Sibilantes asmáticos:

d) Sibilantes intermitentes episódios de sibilância grave + períodos intercrises assintomáticos ou

graves mínimos sintomas + atopia
PERSPECTIVA DE DESENVOLVER ASMA

 1 maior e∕ou 2 menores

Critérios maiores
• Dermatite atópica na criança
• História parental de asma

Critérios menores
• Rinite alérgica
• Sibilância na ausência de IVAS
• Eosinofilia > 4%
 Diagnósticos diferenciais
A presença de sibilos recorrentes, tosse espasmódica noturna, desconforto respiratório
e despertares noturnos são os principais achados nesses pacientes.

Afecções brônquicas
Doenças das VAS
Sibilos predominantemente expiratórios,
Roncos grossos e intermitentes.
difusos e persistentes.
↓ sintomas com lavagem nasal.
Geralmente acompanham dispneia.
 Bronquiolite:

Vírus sincicial respiratório (VSR).

1º episódio de sibilância em lactentes.

Infecção das VAI mais comum em < 2 anos.

Quadro gradual: geralmente começa com
sintomas de IVAS.

40% → quadro respiratório baixo.

Fibrose cística

Defeito nos canais de NaCl.

Pulmões normais ao nascimento.

Associação importante com:

íleo meconial;

esteatorreia;

↓ ganho ponderal.

DRGE é diagnóstico
diferencial!
Radiografia de tórax
Condição clínica Principais
alterações

Fibrose cística Hiperinsuflação

uniforme e persistente

Um Raio x de tórax Bronquiolite Hiperinsuflação
normal: obliterante localizada + infiltrados
intersticiais e
alveolares
 Sugere situações de
S. de Loeffler Infiltrados bilaterais
baixa gravidade. que mudam de
localização
 Reduz a possibilidade Malformações ou Imagens císticas ou
neoplasias em aspecto de massa
de malformações que não mudam

congênitas e de causas Broncodisplasia Infiltrados bilaterais +

espessamento +
como: hiperinsuflação +
estrias+ lesões

Aspiração de corpo bolhosas

estranho. Aspiração Atelectasias


Broncodisplasia.
 Aumento do diâmetro
anteroposterior do tórax

Retificação dos arcos costais

Aumento do número
de costelas

Rebaixamento da cúpula diafragmática

Diagnosticou. E agora?

Fenótipos (consenso PRACTALL):
 Sibilantes transitórios:

Sibilância até o 3º ano de vida.
 Sibilantes não atópicos:

Crises de sibilância desencadeada por vírus, com
tendência a melhorar na idade escolar.
 Sibilantes asmáticos:

1 critério maior e/ou 2 menores.
 Sibilantes intermitentes graves:

Episódios de sibilância grave, intercalados com períodos
assintomáticos ou com mínimos sintomas.

Características de atopia.
 Tratamento

Não há tratamento específico para a sibilância,
devendo-se oferecer:

Suporte clínico Rastreamento e Controle

adequado acompanhamento ambiental
 Tratamento medicamentoso
Quando não há diagnóstico definitivo, os pacientes devem ser tratados
como asmáticos.


Beta-2-agonistas + drogas parassimpáticas via inalatória
apenas em crises de insuficiência respiratória.

Inibidores dos leucotrienos (montelucaste) → redução dos
processos inflamatórios intercrise e na sibilância recorrente
pós infecção por VSR.

Corticoides inalatórios: budesonida, fluticasona. Menor dose
no menor tempo possível!
Motivo de
debates
Lactente em uso de corticoide inalatório


Doses de até 200 mg/dia
raramente → efeitos adversos.

Doses > 400 mg/dia:
 Avaliação periódica das
medidas antropométricas.
 Se alteração → monitoramento
da função adrenal.
 REAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA.
 Particularidades dos lactentes

Beta-2-agonistas e corticoides
inalatórios:
 Preferência pelos inaladores
dosimetrados com espaçadores.
 Não usar inalador em pó!

< 4 anos:
 Espaçador com máscara acoplada.
 Beta-2-agonistas de longa não são
recomendados.
 Tratamento bronquiolite
Casos leves (FR < 60, sem tiragem
Casos graves (FR > 60, com tiragem
ou tiragem discreta)
moderada-intensa e ↓ SatO2)

Domiciliar.

Internação.

Hidratação.
 Monitorização da SatO2.

Manutenção da alimentação.

Manutenção da cabeceira elevada.
 Oxigenoterapia: geralmente FiO2 < 40%.

Sintomáticos, quando necessário. 
Suporte homeostático.

Lavagem nasal com SF 0,9%. 
Inalação com solução salina 3%

Tem indicação de
broncodilatador? Medicações Casos
específicos

NÃO
 Palivizumabe
Lactentes < 2 anos com
broncodisplasia ou cardiopatia
congênita com repercussão
hemodinâmica.

Lactentes nascidos com Lactentes < 2 anos, que estão ou

< 28 semanas, durante a primeira estarão com imunodepressão
sazonalidade do VSR, quando ela Indicações
profunda durante a
ocorrer no 1º ano de vida. sazonalidade do VSR.

Lactentes no 1º de vida, com

pneumo ou neuropatias que
diminuam a capacidade de
clareamento das secreções
pulmonares.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013 HC – FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP
– SP
O vírus mais frequentemente envolvido nas exacerbações em lactentes sibilantes é:

a) Influenza A.
b) Vírus respiratório sincicial.
c) Rinovírus.
d) Adenovírus.
Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará (2015)
Uma criança de 18 meses é atendida no ambulatório com relato de três episódios de “chiado no peito”
logo após ter completado o 1º semestre de vida. Que outros dados da história clínica aumentam a
probabilidade de asma de apresentação precoce?

a) Sinais de dermatite atópica + tosse noturna.

b) Sibilância induzida por vírus + um dos pais com asma.

c) Sintomas nasais (prurido e rinorreia) + sinais de dermatite atópica.

d) Dados clínicos sugestivos de refluxo gastroesofágico + rinorreia.

Universidade Federal de São Paulo (2017)
Paciente de 1 ano de idade chega ao pronto-socorro com tosse há 5 dias,
de início seca e a seguir produtiva, associada à dispneia progressiva e
surgimento de sibilância. Apresenta coriza hialina e febre baixa.
Antecedentes pessoais: nasceu prematuro e permaneceu na UTI neonatal
por 30 dias, com uso de ventilação pulmonar mecânica por 15 dias. Ao
exame físico, apresenta-se: em regular esta- do geral; com desnutrição leve;
hidratado; afebril; corado; com cianose de extremidades; FR = 80 irpm. Na
inspeção torácica, observado uso de musculatura acessória impor- tante, e,
na ausculta pulmonar, presença difusa de sibilos e estertores
subcrepitantes. Diante desse caso, qual é o diagnóstico PROVÁVEL?
a) Broncopneumonia.
b) Crise de asma.
c) Bronquiolite viral aguda.
d) Displasia broncopulmonar.
e) Traqueobronquite.
Universidade Federal de Sergipe (2015)
Uma criança de 2 anos, com quadro de tosse persistente e sibilância
recorrente associada a sintomas nasais frequentes, desencadeados pelo
contato com poeira, não foi amamentada e iniciou precocemente leite de
vaca integral. Além disso, apresenta eczema pruriginoso recidivante nos
membros superiores e inferiores que piora com a sudorese. O
desenvolvimento ponderoestatural é adequado. Assinale a alternativa
incorreta:
a) Para o quadro cutâneo, está indicado o uso de corticosteroides
tópicos.
b) Para o quadro respiratório, está indicado o uso diário de
corticosteroide inalatório ou de antileucotrieno.
c) Anti-histamínico tópico está indicado para o alívio do prurido.
d) Beta-agonista de curta duração está indicado para o alívio do quadro
agudo de sibilância.
Referências
OBRIGADA