Bronquiolite viral

aguda
Tayane Bertanha
 Vírus respiratórios Infeções autolimitadas e restritas ao
Trato Respiratório Superior
As infecções respiratórias agudas (IRA)
são responsáveis por altos índices de
morbidade e mortalidade em todo o
mundo;
No Trato Respiratório Inferior
Crianças, principalmente lactentes = (bronquiolite, pneumonia e sibilância) :
Internações.
Sistema imune imaturo → .Altamente
suscetíveis à infecções.

Ampofo K et al. Epidemiology, complications and cost of hospitalization in children with laboratory
confirmed influenza infection. Pediatric 2006 . Bronquiolite Viral Aguda 2
Introdução
A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma das principais infecções
respiratórias que acometem os menores de 2 anos;

Maior incidência nos primeiros 6 meses;

Sazonal: Outono e Inverno;

Principal motivo de internações em Pediatria;

3
Introdução
Geralmente benigna e autolimitada;

Produz morbidade significativa em lactentes e em pacientes portadores

de doenças crônicas, e frequentemente causa sintomatologias
ventilatórias em longo prazo;

Período de Incubação: 2 – 8 dias.

4
Introdução
Frequentemente inicia no trato respiratório superior e evolui para o
trato respiratório inferior;

Ela decorre com inflamação aguda, edema e necrose de células

epiteliais, aumento da produção de muco e obstrução das pequenas
vias aéreas (bronquíolos), além de broncoespasmo;

5
 ▪ VSR – Vírus Sincicial Respiratório;
▪ MPVh – Metapneumovírus humano;
▪ Parainfluenza;
Principais Vírus ▪ Influenza;
Respiratórios ▪ Rinovírus;
▪ Coronavírus;
▪ Adenovírus.

Ampofo K et al. Epidemiology, complications and cost of hospitalization in children with laboratory
confirmed influenza infection. Pediatric 2006 . Bronquiolite Viral Aguda 6
 O agente etiológico mais frequente da
BVA é o VSR.
A infecção por VSR não produz imunidade permanente contra infecções subsequentes,
por isso a reinfecção é comum, podendo ocorrer no mesmo ano e mesmo dentro de
algumas semanas após a última infecção.

3/9/20XX DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154 7

 Agente etiológico
A identificação do agente etiológico é importante para evitar a infecção
cruzada, nosocomial e em centros onde ocorra o tratamento;

Severidade = diminui com as reinfecções subsequentes;

A frequência diminui com a idade = A resposta imune justifica.

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DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154
 transmissão
Contato com VSR

Aerossol: Gotículas de espirros e tosse

3/9/20XX 9
 FISIOPATOLOGIA
1 2 3 4

O VÍRUS INICIA SUA CADA VÍRUS APRESENTARA ALTERAÇÃO HISTOLÓGICA: PRODUÇÃO EXCESSIVA
REPLICAÇÃO NA MUCOSA UM PERFIL DE LESÃO. A NECROSE DO EPITÉLIO + DE MUCO;
DO EPITÉLIO NASAL E INFLAMAÇÃO SERÁ DESTRUIÇÃO DAS CÉLULAS
SECUNDÁRIA À AÇÃO DAS CILIADAS COM INFILTRAÇÃO AIR TRAPPING E
INICIA-SE O PROCESSO
QUIMIOCINAS, LESANDO A LINFOCITÁRIA. HIPERINSUFLAÇÃO =
INFLAMATÓRIO QUE SE
MUCOSA E SUBMUCOSA DO HIPERREATIVIDADE NA
DISSEMINARÁ ATÉ O OCORRE DESCAMAÇÃO DE
EPITÉLIO RESPIRATÓRIO
RESTOS CELULARES E FIBRINA VIA AEREA INFERIOR
BRONQUIOLO TERMINAL,
INFERIOR, OCORRENDO
FORMAM CAMADAS QUE
(BVA) (BRONCOESPASMO).
EDEMA LOCAL.
OBSTRUEM A LUZ BRÔNQUICA.

3/9/20XX DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154 10

FISIOPATOLOGIA

11
FISIOPATOLOGIA

DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154 12

FISIOPATOLOGIA

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 • Mortalidade 1% pacientes sem
riscos;
MORTALIDADE • Mortalidade 30% grupo de
risco.

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 FATORES DE RISCO

• Gemelaridade; • Falta de saneamento básico; • Presença de comorbidades (displasia

broncopulmonar, cardiopatia congênita,
• Idade gestacional; • Número igual ou superior a 5 imunocomprometidos, desnutridos e
outros);
• Baixo peso e estatura ao moradores por domicílio;
nascimento; • Convivência em creche;
• Aglomeração (3 pessoas ou mais
• Idade entre 6 meses e 2 anos; dormindo no mesmo quarto que a • Presença de irmãos em creche ou
criança); com idade escolar.
• Falta de aleitamento materno;
• Tabagismo passivo
• Baixa renda familiar;

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 Quadro clínico
Suas manifestações clínicas mais comuns, que
em média duram de 3-5 dias, são:

❖ Rinorreia abundante;

❖ Tosse;

❖ Febre (variando de acordo com o agente etiológico);

❖ Taquipneia;

❖ Gemência;

❖ Aumento do trabalho respiratório (WOB) com tiragens

intercostais e subcostais e batimento de asas de nariz, além
do uso de músculos acessórios da respiração;

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 Quadro clínico
Suas manifestações clínicas mais comuns, que em
média duram de 3-5 dias, são:

❖ Aumento do tempo expiratório;

❖ Diminuição da capacidade residual funcional (CRF);
❖ Hipoxemia leve-moderada;
❖ Diminuição da expansibilidade;
❖ Padrão muscular respiratório de predomínio apical;
❖ Ausculta pulmonar com sibilos de predomínio expiratórios,
roncos ou crepitantes;
❖ Apneia (mais associada aos pacientes prematuros);
❖ Inapetência ou Déficit de nutrição.

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 Diagnóstico
✓ Radiografia de tórax;

Deve-se fazer o diagnóstico diferencial de

situações como asma, pneumonia, pneumonia
✓ Hemograma; aspirativa, aspiração de corpo estranho, entre outros.

✓ Proteína C reativa e a realização de testes

específicos para detecção do agente etiológico
(Painel Viral).

✓ não existe um padrão-ouro para a doença. O diagnóstico deva ser baseado na história
clínica típica e no exame objetivo do
paciente.

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 Avaliação
• Ausculta Pulmonar: Estertor crepitante, sibilos
inspiratórios e expiratórios, roncos ou diminuída;
• Taquipneia;
• Sinais de desconforto respiratório: esforço
abdominal, tempo expiratório prolongado, uso de
musculatura assessória, tiragens (subdiafragmatica,
intercostal e fúrcula)

19
 Tratamento

O tratamento da BVA é um ponto controverso

não só no aspecto clínico, mas também no
fisioterapêutico, apresentando modificações ao
longo dos anos.

DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154 20

 Tratamento

A bronquiolite tem um curso autolimitado e a terapia consiste em

medidas de suporte.
Alimentação/hidratação
Oxigenoterapia: Indicado para Saturação abaixo de 90%, o
suficiente para > SatO2 92%.

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Tratamento
Alimentação / Hidratação

Pode haver dificuldade em condições de hidratação

adequada por aumento das perdas como: taquipneia,
febre e vômito;
Ou diminuição da dieta.

A alimentação oral deve ser suspensa se a taquipneia for muito intensa, a

fim de prevenir a aspiração pulmonar de alimentos ingeridos = SNE / SNG

22
 Tratamento

α adrenérgicos: A adrenalina tem um potencial efeito Resultados Controversos, sem evidências

teórico benéfico pelo suas propriedades
suficientes para comprovar eficácia.
vasoconstritoras, redução do edema e algum efeito
broncodilatador

Nebulização com solução salina hipertônica: meta-

analises concluíram que melhora a clinica e diminui o
tempo de internação.
Ainda não há qualquer recomendação para a sua utilização.

23
Tratamento
Broncodilatadores

B2 agonistas: Salbutamol

O broncoespasmo parece ter pouca influência na obstrução e isto

pode ser a justificação para a fraca resposta ao broncodilatadores
observada nas bronquiolite

Há no entanto algumas crianças que respondem ao broncodilatador

inalado. Sendo assim, nas situações mais graves ( SDR importante )
poderá indicar o broncodilatador, avaliar a resposta e interromper caso não
haja resposta.

24
Tratamento
Antibiótico

A antibioticoterapia é necessária nesses pacientes nas ocasiões de

exacerbação clínica, principalmente nos meses de inverno.

. Dados sugestivos são febre persistente, agravamento clinico,

leucocitose com neutrofilia e proteína c reativa aumentada.

O Tratamento atual baseia-se na manutenção do equilíbrio térmico,

metabólico, hidroeletrolítico e hemodinâmico, sendo que para as
manifestações mais intensas inclui medidas de suporte e varia conforme a
gravidade do quadro clínico infeccioso.

25
Tratamento

O encaminhamento para a unidade de terapia intensiva (UTI) baseia-se

na análise clínica do estado geral de saúde, e a saturação arterial de
oxigênio (SaO2) é o fator mais importante e consistente, inclusive para
mensurar a piora clínica, com variação entre 90 e 95%. Associada a
outros fatores de risco e quando for igual ou inferior a 92%, a SaO2
torna-se preditiva de gravidade, e quando for igual ou inferior a 85% é
uma indicação para UTI. Também se deve dar atenção àqueles
pacientes que apresentarem frequência respiratória superior a 70 irpm.

26
Tratamento
FISIOTERAPIA
fisioterapia
• Academia Americana de Pediatria 2006:

RECOMENDAÇÃO B
para limpeza de via aérea e prevenção de atelectasia

DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154

fisioterapia
• Academia Americana de Pediatria 2006:

Estresse provocado durante o atendimento, não devendo ser usada rotineiramente

Técnicas convencionais (percussão torácica, vibração e drenagem postural). Além disso, muitos relataram que, durante ou
imediatamente após o atendimento, o paciente poderia a vir a apresentar queda na SaO2 e aumento do WOB, decorrendo
com maior obstrução brônquica

DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154

fisioterapia
• Mucciollo:

Técnicas que trabalham com fluxo expiratório = mecânica respiratória

Indicação da fisioterapia, com base apenas na fisiopatologia da doença, concedendo à fisioterapia respiratória a capacidade
de desobstruir as vias aéreas superiores, bem como higiene brônquica, com prescrição médica em 85 a 95% dos casos

DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154

fisioterapia
Há ainda referências quanto à escola europeia da atuação indiscutível da Fisioterapia, pois
acelera a resolução clínica, minimiza o tempo de internação hospitalar e evita a necessidade
de suporte ventilatório, bem como a instalação de morbidades.
fisioterapia
Objetivos

Seguimento ambulatorial, de emergência, enfermarias ou UTI:

• Redução do desconforto respiratório;

Através de avaliação
criteriosa
• Assim, reduzindo WOB;

• Higiene brônquica;
TRS e MDP
• Desinsuflação pulmonar;

• Recrutamento alveolar com melhora radiológica e qualitativa Suporte Ventilatório

da ausculta pulmonar.
DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154
SCORE CLÍNICO DE GRAVIDADE DE WANG

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SCORE CLÍNICO DE GRAVIDADE DE WANG

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35
36
fisioterapia

Avaliação Analisar Exames Traçar Condutas

COLHER INFORMAÇÕES LABORATORIAIS, COM BASE NA

E/OU HISTÓRIA CLÍNICA IMAGEM. AVALIAÇÃO.
(ACHADOS EM
PRONTUÁRIO), EXAME
FÍSICO..
fisioterapia
Condutas

• Manobras de higiene brônquica;

• Técnicas de desinsuflação pulmonar;
• Aspiração Nasotraqueal;
• Posicionamento adequado;
• Oxigenoterapia;
• Suporte ventilatório (VNI ou VMI).

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fisioterapia

Suporte Ventilatório

• CNAF – Cateter Nasal de Alto Fluxo;

• VNI – VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA;

• VMI – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA.

 fisioterapia
VNI

• A VNI pode evitar a evolução do lactente com BVA grave para

a ventilação mecânica invasiva :

INDICAÇÕES

• Alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q); • Melhora da CRF;

• Oxigenação inadequada, com quadros de hipoxemia; • Diminuição de áreas de atelectasias;

• Alteração do WOB e da frequência respiratória; • Melhora da troca gasosa;

• Fadiga muscular; • Recrutamento alveolar.

fisioterapia
VNI (CPAP / NIPPV)

• Prong Nasal / Mascara Facial

fisioterapia
VNI (CPAP / NIPPV)

• Prong Nasal / Mascara Facial

Parâmetros:
• Pinsp ou Delta: Suficiente para manter volume corrente adequado e expansibilidade torácica;
• PEEP: 6 a 8 cmH2O;
• FLUXO: auxilia na velocidade das pressões e diminui trabalho respiratório (6-10v);
• Frequência respiratória: adequar de acordo com a idade;
• Tempo inspiratório: adequar de acordo com a idade e que a relação I:E fique de 1:3;
• FIO2: menor possível para > 92%.

DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154

 fisioterapia
VNI

• A VNI pode evitar a evolução do lactente com BVA grave para

a ventilação mecânica invasiva :

CONTRA INDICAÇÕES

• Obstrução total de vias aéreas superiores; • Pneumotórax não drenado;

• Ausência de reflexo de proteção de via aérea; • Irritabilidade (Relativa);
• Hipersecreção respiratória; • Falência orgânica não respiratória.
• Alto risco de broncoaspiração;
 complicações
• BCP secundária, Sepse e
Atelectasias;

• Sibilância Recorrente;

• Bronquiolite Obliterante.

DM Luciane, Atuação da Fisioterapia Respiratória na BVA. 2012;1(3):137-154 44

Aguenta firme que tem mais!

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Pneumonia na infância

46
 definição

Pneumonia na Infância
Quando isso ocorre em uma criança com
• Infecção respiratória que acomete brônquios e principalmente
menos de 10 anos, a condição é conhecida
alvéolos,; como pneumonia pediátrica (ou da infância).
• Acometimento em todo pulmão ou em segmentos;
• Vírus, bactérias, ou por outras causas infecciosas, a causa mais Mais comum por bactérias
comum é por bactérias.

47
 epidemiologia
OMS
• 20% da mortalidade mundial em crianças abaixo de 5 anos
de idade e são cerca de 2 milhões de óbitos anuais nesta
faixa etária e 70% deles ocorrem em países subdesenvolvidos.

48
 CLASSIFICAÇÃO
LOCAL DE AQUISIÇÃO
• Na comunidade: agentes mais benignos e não-resistentes à
terapêutica.

• Hospitalar: vírus (transmissão pessoal equipe multi) ou bactérias (da

microbiota hospitalar, mais resistentes à terapêutica).

49
 Principais causas infecciosas
• Streptococcus pneumoniae;
• Klebsiella pneumoniae (KPC);
• Staphylococcus aureus;
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia trachomatis e
Pneumocystis jiroveci.

50
 Principais causas infecciosas
• Vírus sincicial respiratório (VSR) é um agente frequente de
Pneumonia na infância e pode determinar quadros mais graves,
particularmente nos lactentes, sendo muito importante a sua
investigação em crianças hospitalizadas com pneumonia.

51
 Outros agentes
Pneumonias em Virais Bacterianas (pneumonia afebril)
lactentes
Febre baixa<38,5°C, Febre alta>38,5°C Afebril subfebril
Tosse seca ou produtiva Tosse produtiva Tosse coqueluchoide
Sibilância frequente, Sibilância pouco frequente Taquipneia leve ou moderada
Achados clínicos Retração intercostal e IRpA com ou sem Sibilância
subdiafragmática frequente, Toxemia Hipoxemia discreta
Hipoxemia frequente Hipoxemia

Aspectos radiológicos Hiperinsuflação pulmonar Sinais de consolidação Infiltrado intersticial

Atelectasias lobares ou com ou sem atelectasias. bilateral
subsegmentares Pode ocorrer derrame Atelectasias
pleural sub-segmentares

Imunofluorescência para Hemoculturas Sorologia por técnicas

VSR, adenovírus, influenza A
Diagnóstico laboratorial e B, parainfluenza 1,2 e 3.
Reação em cadeia de
polimerase (PCR) e
bocavirus.
Análise microbiológica do imunoenzimáticas
líquido pleural quando Detecção de IgM específica
existente (cultura, para:Chlamydia,
bacterioscopia, aglutinação Pneumocystis, Ureaplasma e
pelo látex) citomegalovirus

52
 Fatores de risco
Fator Influenciador principal: Estado imunitário básico - Doenças congênitas: Hemoglobinopatias, Fibrose cística.

- Idade (prematuridade). - Exposição a poluição ambiental e/ou fumaça de cigarro

- Estado Nutricional e/ou Aleitamento materno.

- Doenças associadas: doenças oncológicas, pneumopatas e viroses

imunossupressoras.

- A desnutrição e baixo peso no nascimento constituem também fatores

de alto risco de óbito por pneumonia aguda na infância.
53
Sinais e sintomas
Os sintomas da pneumonia na criança podem surgir alguns dias do contato com o agente
infeccioso responsável pela infecção, podendo ser notado:

• Febre acima de 38°;

• Tosse com expectoração de secreção amarelada ou esverdeada;

• Falta de apetite e perda de peso;

• Dor torácica;

• Respiração mais “rápida e curta”, podendo ou não ter desconforto respiratório;

• Sinais importante de desconforto respiratório com hipoxemia e evolução para IRPA.

Diagnóstico
•CLÍNICO:
História, exame físico, epidemiologia

•RADIOLÓGICO:
Visualização de derrames pleurais, opacificações, infiltrados intersticiais e
hipertransparência.
Diagnóstico
Diagnóstico
Critérios para hospitalização
- Baixa idade: < 1 ano
- Desconforto respiratório
- Oxigenioterapia
- Toxemia e/ou instabilidade hemodinâmica
- Dificuldade alimentar
- Falta de resposta terapêutica à medicação oral
- Doença de base
- Complicações pulmonares: derrame, pneumotórax, abcesso.
 tratamento
O tratamento da pneumonia na criança pode variar de acordo com o agente
infeccioso responsável pela pneumonia, podendo ser indicado o uso de
antivirais ou antibióticos:

• Hidratação e alimentação adequada;

• Inalações conforme prescrição médica;

• No caso de pneumonia grave necessário internação hospitalar, para o uso

de antibiótico endovenoso, hidratação rigorosa, oxigenioterapia caso
necessário e fisioterapia respiratória.

59
fisioterapia
Avaliação

Colher informações e/ou história clínica

(achados em prontuário)

Exame físico, clinico e

laboratoriais

Exame de imagem
como RX e
condutas
60
 fisioterapia
Técnica de Remoção de Secreção

Manobra de Reexpansão
Pulmonar

Posicionamento
Adequado

Oxigenoterapia /
Suporte
ventilatório
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PNEUMONIA X
BRONCOPNEUMONIA
 Obrigada

TAYANE BERTANHA TAYANE.BERTANHA07@GMAIL.COM

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