@ casalmedresumos DOENÇAS DO TRATO RESPIRATÓRIO NA INFÂNCIA – AMOSTRA GRATUITA
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA:
 Diagnóstico sindrômico: dificuldade para respirar, dor de ouvido,
coriza, dor de garganta...
 Qual altura do trato respiratório acometido? Buscar sinais chave!
- Estridor = obstrução das vias de condução extrapleurais
(principalmente laringe)
- Taquipneia = doença nas vias aéreas inferiores
-- Até 2 meses: > 60 irpm (60 dias/60 irpm)
-- 2-12 meses: > 50 irpm
-- 1-5 anos: > 40 irpm
-- 5-8 anos: > 30 irpm
-- > 8 anos: > 20 irpm
- Sem taquipneia e sem estridor = infecção das vias aéreas superiores
- Com estridor e FR variável = doenças periglóticas
- Com taquipneia, sem estridor = pneumonia
IVAS:
Resfriado Comum (Rinossinusite/Rinofaringite):
Etiologia:
- RINOVÍRUS (50%)
- CORONAVÍRUS
- Parainfluenza, influenza, VSR (agentes tipicamente relacionados a
outras doenças: parainfluenza = laringite viral aguda; VSR = bronquiolite
viral aguda; influenza = gripe)
Quadro clínico:
- Obstrução nasal e coriza (pode ficar amarelada no 3º-4º dia)
- Pode haver roncos na ausculta pulmonar
- Tosse predominantemente noturna (30%)
- Hiperemia de mucosas
- Febre (pode ser alta)
Tratamento:
- Antipiréticos, se febre (NÃO PODE AAS: se possibilidade de infecção
por varicela zoster ou influenza, existe o risco de síndrome de Reye =
insuficiência hepática + encefalopatia). Quais? Dipirona, paracetamol ou
ibuprofeno em doses baixas (único AINE que pode usar nesse caso)
- Soro nasal + Aumento na ingestão de líquidos
- Não usar: mucolíticos, antitussígenos, descongestionante (não
prescrever para menores de 6 anos, pois não há benefício e há risco de
efeito colateral)
Complicações:
- OMA e sinusite bacteriana aguda
Otite Média Aguda (OMA)
Conceitos:
- Inflamação da orelha média (complicação mais comum do resfriado)
- Mais comum em < 2 anos: tuba auditiva mais curta e horizontalizada
Quadro clínico:
- DOR (queixa específica/irritabilidade) ± OTORREIA geralmente
precedida por PRODROMOS CATARRAIS (resfriado prévio)
Confirmação:
 Otoscopia
- Normal: transparente/brilhante/côncava/móvel
- OMA: hiperemiada/opaca/abaulada/otorreia
Obs: se otorreia (excluída otite externa) ou MT abaulada = OMA!
Etiologia:
- PNEUMOCOCO > H. INFLUENZAE NÃO TIPÁVEL > M. CATARRHALIS
Tratamento:
- Analgésicos e antipiréticos (dipirona, paracetamol, ibuprofeno dose baixa)
Quando fazer antibiótico?
-- Se < 6 MESES (entre 6m e 2 anos: somente se BILATERAL)
-- Com OTORREIA
-- Quadro grave (DOR MODERADA-GRAVE; FEBRE > 39ºC; DOR > 48H)
-- Nos demais casos, é POSSÍVEL observar!
Qual ATB? AMOXICILINA 45MG/KG/DIA 10 DIAS
- Se Pneumococo (resistência intermediária/alteração da afinidade PBP):
80-90mg/kg/dia (fazer se menor de 2 anos/creche/uso recente de ATB
- Se H. influenzae ou M. catarrhalis (beta-lactamase): associar clavulanato
(fazer se falha terapêutica)
- Se otite + conjuntivite = hemófilo: fazer amoxicilina-clavulanato direto!
Complicações:
Perfuração Timpânica
- Ocorre CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA após algumas semanas
- Se permanecer por 3 meses, avaliar intervenção cirúrgica com especialista
Efusão Persistente ou OM Serosa
- SEM INFLAMAÇÃO EXUBERANTE/pode acontecer antes ou depois de uma
OMA/inflamação se resolve, mas AINDA FICA LÍQUIDO/NÍVEL HIDROAÉREO
- A conduta é ACOMPANHAR (regride ESPONTANEAMENTE em 3 meses (se
permanecer, avaliação com otorrino = colocação do ‘tubo de ventilação’)
Mastoidite Aguda
- PERIOSTITE + DESAPARECIMENTO DO SULCO RETROAURICULAR +
DESLOCAMENTO DO PAVILHÃO
- Tratamento: INTERNAR + EXAME DE IMAGEM PARA AVALIAR GRAVIDADE
(TC) + ATB PARENTERAL (ceftriaxone, amox-clav). É um quadro preocupante,
pois pode evoluir para osteomielite!
Sinusite Bacteriana Aguda
Conceitos:
- Nascimento: etmoidal + rudimento seio maxilar (só fica pneumatizado lá
pelos 4 anos)
- Menor de 5 anos: a sinusite é em etmoidal ou maxilar
- Seio frontal: só lá por volta dos 7 anos e completamente aerado no início da
adolescência (cefaleia não é comum na infância)!
Quadro clínico:
- Quadro arrastado (SINTOMAS > 10 DIAS – TOSSE DIURNA).
- Quadro grave (> 3 dias de febre > 39ºC – secreção purulenta)
- Quadro “que piora” (resfriado > melhorou > piorou)
Diagnóstico:
- CLÍNICO!
- NÃO É NECESSÁRIO EXAMES DE IMAGEM EM < 6 ANOS!
Etiologia
- Mesmos agentes da OMA (PNEUMOCOCO > H. INFLUENZAE > MORAXELA)
Tratamento:
- AMOXICILINA “ATÉ MELHORAR + 7 DIAS” (na prática: 10-14 dias)
- Solução salina nasal
Complicações:
Celulite Orbitária
- Complicação da sinusite de seio etmoidal que evolui com PROPTOSE + DOR
À MOVIMENTAÇÃO + EDEMA NA CONJUNTIVA (infecção da órbita e tecidos
adjacentes). Pode comprometer o nervo óptico.
- Conduta: INTERNAR + TC + ATB. Drenagem se não resolver.
Obs: é diferente da Celulite Periorbitária (APENAS A PÁLPEBRA
ACOMETIDA/ÓRBITA E TECIDOS ADJACENTES NÃO ESTÃO
ACOMETIDOS/MOBILIDADE PRESERVADA/SEM PROPTOSE)
Diagnóstico Diferencial:
Corpo Estranho: rinorreia unilateral/fétida/sanguinolenta
Rinite Alérgica: prurido e espirros/palidez de mucosa/eosinófilos
Sífilis Congênita: rinite sifilítica (1º 3 meses/secreção sanguinolenta)
Faringite Bacteriana INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DE VIAS DE CONDUÇÃO EXTRAPLEURAIS:
Etiologia: “Com estridor, FR variável”
- STREPTOCOCOS BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO A (S. PYOGENES) Epiglotite Aguda
Quadro clínico: Quadro Clínico:
- Paciente típico: criança de 5-15 ANOS - AGUDO E FULMINANTE + febre alta e toxemia
- Quadro de EVOLUÇÃO ABRUPTA (!) NÃO PRECEDIDO POR IVAS - DOR DE GARGANTA, DISFAGIA E SIALORREIA
- Febre alta e DOR DE GARGANTA + NÃO TEM TOSSE (!) - ESTRIDOR + POSIÇÃO EM TRIPÉ
- Pode ser diagnóstico diferencial de abdome agudo na infância - Perceba: não há tosse metálica e nem rouquidão!
(vômitos/dor abdominal) Diagnóstico:
- EXSUDATO AMIGDALIANO (viral também pode dar) + HIPEREMIA DE - CLÍNICO! Rx (se dúvida): sinal do polegar
PILAR ANTERIOR + PETÉQUIAS NO PALATO (!) Conduta Imediata:
- ADENOMEGALIA CERVICAL DOLOROSA (geralmente cervical anterior) - GARANTIR IMEDIATAMENTE VIA ÁREA: IOT/traqueostomia + deixar a
Diagnóstico Complementar: criança quieta (POSIÇÃO CONFORTÁVEL/NÃO VISUALIZE OROFARINGE/NÃO
- TESTE RÁPIDO (↑E = se positivo, trata; se negativo, pede cultura) SOLICITE EXAMES/OXIGÊNIO)
- CULTURA (↑S = padrão-ouro) Etiologia:
“Se o teste rápido for positivo, por mais que não seja o padrão-ouro, - HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
posso iniciar o tratamento!” - Pneumococo, S. pyogenes, S. aureus
- Hemograma: leucocitose + neutrofilia + desvio p/ esquerda Tratamento:
Tratamento: - Depois da conduta imediata, realizar ATB (ceftriaxone, cetotaxima,
- PENICILINA BENZATINA DU ampicilina-sulbactan ou amoxicilina-clavulanato)
- AMOXICILINA 10 DIAS (pode fazer dose única diária) Laringotraqueobronquite Viral Aguda (Crupe Viral)
- Se alergia: macrolídeos (AZITROMICINA 5 DIAS) Quadro clínico:
Diagnóstico Diferencial: - PRÓDROMOS CATARRAIS + febre baixa + TOSSE METÁLICA (CRUPE)
Mononucleose - ROUQUIDÃO (é uma doença infraglótica: acomete corda vocal)
- EBV + FADIGA + adenopatia generalizada + ESPLENOMEGALIA + - ESTRIDOR
LINFOCITOSE COM ATIPIA + quadro mais arrastado + EXANTEMA PÓS- - Perceba: não é um quadro abrupto e aqui está presente tosse metálica e
AMOXICILINA + edema de face rouquidão!
Adenovirose Etiologia:
- VÍRUS SAFADO (pode causar diarreia, ITU, IVAS, etc) conjuntivite + - PARAINFLUENZA (75%)
sintomas de IVAS (FEBRE FARINGOCONJUNTIVAL) + pode aparecer em Exames Complementares:
qualquer local do corpo + típico em LACTENTE/PRÉ-ESCOLAR + - Radiografia simples: AFILAMENTO/ESTREITAMENTO INFRA-GLÓTICO (SINAL
LINFADENOPATIA PRÉ-AURICULAR DA TORRE OU DA PONTA DO LÁPIS)
Herpangina Tratamento:
- COXSACKIE A + ÚLCERAS (em região posterior da cavidade) + - Com estridor em repouso: NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA (efeito
LACTENTE E PRÉ-ESCOLAR + VESÍCULAS EM MÃOS E PÉS (“síndrome temporário) + CORTICOIDE (dexametasona IM ou VO)  liberar para casa
mão-pé-boca”) quando ausência de estridor em repouso após 2h
PFAPA “FPAFA” (febre periódica, aftas, faringite, adenite) - Sem estridor em repouso: CORTICOIDE
- Quando pensar? AFTAS + QUADROS RECORRENTES + CULTURAS Diagnóstico diferencial:
NEGATIVAS + NÃO RESPONDE À PENICILINA/AMOXICILINA Laringite Estriduolosa (Crupe Espasmódico)
- Tratamento? CORTICOIDE (em geral, basta dose única/resposta - DESPERTAR SÚBITO SEM PRÓDROMOS (rouquidão + tosse metálica + estridor)
dramática/quadro benigno/mais comum em pré-escolares) Traqueíte Bacteriana
Complicações Supurativas: - Infecção pelo S. AUREUS
Abscesso Peritonsilar - Quadro clínico: febre alta + PIORA CLÍNICA + RESPOSTA PARCIAL OU
- Quadro clínico: amigdalite + mais comum em ADULTOS JOVENS + AUSENTE À ADRENALINA
disfagia/sialorreia/TRISMO/DESVIO DA ÚVULA - Tratamento: INTERNAÇÃO + ATB PARENTERAL (OXACILINA OU
- Tratamento: internação (controverso) + ATB parenteral (COBRIR VANCOMICINA) + CONSIDERAR IOT
STREPTOCOCOS DO GRUPO A + ANAERÓBIOS = CLINDAMICINA) +
DRENAGEM (aspiração por agulha ou incisão e drenagem)
Abscesso Retrofaríngeo
- Espaço retrofaringeo: fica posterior à parede posterior da faringe e
anteriormente aos corpos vertebrais (até os 5 anos é ocupado por
linfonodos, que depois dessa idade vão involuindo)
- Quadro clínico: MENORES DE 5 ANOS + IVAS recente + febre alta e dor
de garganta + disfagia e sialorreia + DOR À MOBILIZAÇÃO DO PESCOÇO
(TORCICOLO) + estridor (raro!)
- Diagnóstico: radiografia lateral do pescoço = AUMENTO DO ESPAÇO
RETROFARINGEO ou TC de pescoço (confirmação)
- Etiologia/tratamento: S. PYOGENES, ANAERÓBIOS, S. AUREUS =
INTERNAÇÃO + ATB PARENTERAL (CEFTRIAXONE, AMOX-CLAV, AMPI-
SULB)
- Avaliar indicação de drenagem (DRENAR SE ABSCESSO MUITO
GRANDE/OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA/SEM MELHORA CLÍNICA)
INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES: Tratamento:
“Com taquipneia, sem estridor”  Indicações de hospitalização:
A grande representante é a PNEUMONIA: - IDADE < 2 MESES (se < 2 meses + taquipneia = pneumonia GRAVE!)
“Pode ser bacteriana, atípica, viral (bronquiolite)” - Comprometimento respiratório grave (TIRAGEM SUBCOSTAL, QUEDA DE
Características Clássicas: SATURAÇÃO (< 92% EM AR AMBIENTE, CIANOSE)
- Bacteriana: quadro agudo/grave - Grave comprometimento do estado geral (LETARGIA, TORPOR,
- Atípica: evolução insidiosa “VOMITANDO TUDO QUE INGERE”, “INCAPAZ DE INGERIR ALIMENTOS OU
- Viral (bronquiolite): sibilos LÍQUIDOS”)
Pneumonia Bacteriana - Doença de base (não existe uma lista específica. Alguns exemplos:
Etiologia: CARDIOPATIA GRAVE, IMUNODEPRESSÃO, FIBROSE CÍSTICA)
 Se > 2 meses: - Complicação ou extensão radiológica (DERRAME PLEURAL, ABSCESSO,
- S. PNEUMONIAE (+ comum) PNEUMATOCELE)
- H. INFLUENZAE (seja não tipável, seja tipo B)  Escolha antimicrobiana:
- S. AUREUS (quando pensar? = quadro grave; acompanhada de complicações, Tratamento Ambulatorial (> 2 meses)
como derrame pleural; com alguma porta de entrada cutânea) - AMOXICILINA (VO) por 7-10 dias
 Se < 2 meses: - Reavaliar em 48 horas
- S. AGALACTIAE (GRUPO B) Tratamento Hospitalar (> 2 meses)
- GRAM-NEGATIVOS ENTÉRICOS (principalmente E.coli) - PENICILINA CRISTALINA (IV) se pneumonia GRAVE = não cobre algumas
Quadro clínico: cepas de hemófilos, S. aureus, cepas resistentes de pneumococo.
- PRÓDROMOS CATARRAIS. “Na criança, o quadro não é tão agudo assim.” - OXACILINA + CEFTRIAXONE (OU CLORANFENICOL) se pneumonia MUITO
- Febre alta e tosse GRAVE (cianose, insuficiência respiratória)
- Sinais clássicos (ESTERTORES CREPITANTES, AUMENTO DO FTV, Tratamento hospitalar (< 2 meses)
BRONCOFONIA, PECTORILÓQUIA) - AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO (não existe tratamento ambulatorial para
- TAQUIPNEIA (!) < 2 meses!)
Quais os sinais de gravidade? E quando houver FALHA TERAPÊUTICA?
- TIRAGEM (SUBCOSTAL). É importante descartar falta de adesão, pneumonia viral e resistência bacteriana
- BATIMENTO DE ASA NASAL. Se falha após 48-72 horas:
- GEMÊNCIA. (1) Faz RX DE TÓRAX para descartar derrame pleural!
- CIANOSE. “Representa uma PNM MUITO grave. Franca IRPa”  Se derrame pleural:
Diagnóstico Complementar: - Fazer TORACOCENTESE
 Radiografia de tórax -- Se for empiema (pús, pH < 7,2, glicose < 40, bactérias em gram ou cultura):
- Auxílio no diagnóstico: corrobora a suspeita. Se normal, não afasta a doença. DRENAGEM + MANTER TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- Ajuda a ver a extensão do processo pneumônico: se hemitórax opaco,  Se não tiver empiema/derrame:
pensar em atelectasia ou derrame pleural volumoso. Se - Pensar em resistência bacteriana ou falta de adesão ao tratamento = TROCAR
aerobroncograma = pneumonia muito extensa. O ATB.
- Pneumonia lobar (“comprometimento homogêneo dos lobos”): mais Obs: SE A CRIANÇA JÁ CHEGA COM DERRAME PLEURAL, TEM QUE FAZER A
comum no S. pneumoniae TORACOCENTESE!
- Broncopneumonia (“lesões não respeitam a segmentação pulmonar”): E as PNEUMONIAS ATÍPICAS?
mais comum no S. aureus “Quadro arrastado, cheio de manifestações extrapulmonares, não melhora
- Permite avaliação de complicações: derrame pleural (↓FTV, ausência com penicilina, causadas por agentes que não crescem em meios de cultura
ou ↓MV, percussão maciça ou submaciça, velamento de seio convencionais”
costofrênico) Pneumonia “Atípica”
Obs 1: no derrame pleural, S. pneumoniae é o mais comum (por mais Etiologia:
que seja um achado característico da pneumonia por S. aureus) - MYCOPLASMA PNEUMONIAE (eventualmente C. pneumoniae)
Obs 2: cuidado no RX com o timo (sinal da vela do barco), principalmente - Paciente típico: CRIANÇAS MAIORES QUE 5 ANOS!
em lactentes. Clínica:
 Outros exames: - Pneumonia + ODINOFAGIA + ROUQUIDÃO + DOR NO OUVIDO (MIRINGITE
- Hemograma: leucocitose BOLHOSA) + ANEMIA HEMOLÍTICA POR IGM
- Hemocultura: taxa de positividade baixa - Também há relação com Guillain-Barré, Steven-Johson e Raynaud
- Líquido pleural: se derrame pleural Tratamento:
Possíveis complicações... - MACROLÍDEO (azitromicina, eritromicina ou claritromicina)
Pneumatoceles Pneumonia Afebril do Lactente
- Cavitações de paredes finas Etiologia:
- Muito sugestivas de pneumonia por S. aureus - CHLAMYDIA TRACHOMATIS: relação com PARTO VAGINAL (ou cesárea com
- Desaparece com a melhora do quadro bolsa rota prévia, menos comum em prova) e COLONIZA CONJUNTIVA E
Abcesso Pulmonar NASOFARINGE!
- Cavitação de parede espessa Quadro clínico:
- Mais sugestivas de pneumonia por anaeróbios ou S. aureus - CONJUNTIVITE NO RN + início insidioso (AFEBRIL) + tosse intensa (sintoma
marcante no início do quadro)+ taquipneia (pneumonia no 1º TRIMESTRE,
GERALMENTE 1-3 MESES)
Obs: não é comum, mas pode haver sibilo (não confunda com bronquiolite).
Exames complementares: Tratamento:
- Hemograma: EOSINOFILIA. “Ninguém sabe exatamente o porquê.” - NÃO HÁ TRATAMENTO ESPECIFICO (quadro autolimitado de ± 2-3 semanas)
- RX: INFILTRADO INTERSTICIAL e eventualmente HIPERINSUFLAÇÃO. - INTERNAR SE SINAIS DE GRAVIDADE, FATORES DE RISCO PARA EVOLUÇÃO
Tratamento: MAIS GRAVE (doença de base, prematuridade...)
- MACROLÍDEOS (eritromicina ou azitromicina) Se internar...
Obs: Eritromicina está tipicamente relacionada com estenose - OXIGENOTERAPIA (se saturação < 90%)
hipertrófica de piloro (“vômitos não biliosos”, massa palpável). É - NUTRIÇÃO (a taquipneia dificulta a alimentação VO)
importante evitar o uso em < 6 semanas. - HIDRATAÇÃO (dar preferência a soluções isotônicas)
Diagnóstico Diferencial: - BETA-2-AGONISTA (?): teste terapêutico (se melhorar: mantém com
Coqueluche intervalos regulares; se não melhorar: suspende). Entretanto, ao final de 2014,
Agente? BORDETELLA PERTUSSIS em um novo guideline da AAP, foi recomendado que NÃO SEJA MAIS FEITO!
Fases Clínicas? Caiu questão na Santa Casa de SP.
- Fase catarral: 1-2 SEMANAS DE RESFRIADO PRÉVIO - NBZ COM SALINA HIPERTÔNICA (encurta o período de internação hospitalar)
- Fase paroxística: ACESSOS DE TOSSE (“GUINCHO”) sucedidos por somente se a criança estiver HOSPITALIZADA.
EPISÓDIOS DE VÔMITO (“TOSSE EMETIZANTE”) + NÃO HÁ TAQUIPNEIA - NÃO USAR CORTICOIDE! Não é benéfico...
(embora as bancas costumem colocar)  O PACIENTE ESTÁ BEM ENTRE - NÃO SE RECOMENDA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA (adora cair em prova)!
OS ACESSOS DE TOSSE. Prevenção
- Fase de convalescença (nada muito característico) PALIVIZUMABE: anticorpo contra o VSR
Obs: se < 3 meses: o quadro é principalmente de tosse arrastada + - 5 doses (1x/mês)
apneia + cianose (pode haver convulsão). Infecção respiratória com - Começar 1 mês antes da “estação”
apneia no primeiro trimestre de vida = tem que pensar em coqueluche! MS
Diagnóstico? PESQUISA DA BORDETELLA EM NASOFARINGE. Em prova,  < 1 ano: prematuro < 29 semanas
costumam colocar REAÇÃO LEUCEMOIDE (leucocitose muito intensa) +  < 2 anos com cardiopatia congênita ou doença pulmonar na
LINFOCITOSE. prematuridade
Tratamento? MACROLÍDEO (AZITROMICINA/CLARITROMICINA) SBP
Bronquiolite Viral Aguda  Mesmas indicações MS +
1º episódio de sibilância associado a uma infecção viral em uma criança < 2 anos  < 6 meses prematuro entre 29-32 semanas
Etiologia:
- VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) em 50-75% dos casos
- RINOVÍRUS E METAPNEUMOVÍRUS humano em segundo plano
Quadro clínico:
- < 2 anos + PRÓDROMOS CATARRAIS + FEBRE E TOSSE (importante
dado para diferenciar da pneumonia afebril do lactente) + TAQUIPNEIA
(!)
- SIBILOS (!) (importante para diferenciar da pneumonia bacteriana)
Obs: a partir do 2º episódio de sibilância, não chamamos mais de
bronquiolite, mas de “lactente sibilante” (nesses casos, pode ser asma...)
Diagnóstico:
- CLÍNICO!
Exames Complementares:
- Hemograma: costuma ser normal (ou discreta linfocitose)
- Pesquisa de antígenos virais no aspirado nasofaríngeo (pode ajudar na
diferenciação com pneumonia bacteriana)
- Radiografia de tórax: sinais de HIPERINSUFLAÇÃO (retificação da
cúpula diafragmática, aumento dos espaços intercostais,
hipertransparência pulmonar); atelectasia
Obs: a hiperinsuflação pulmonar pode gerar FÍGADO E BAÇO
PALPÁVEIS!
Diagnóstico Diferencial:
Sibilante Transitório Precoce
- “Criança que sibilou (episódios repetidos) nos PRIMEIROS 2-3 ANOS DE
VIDA e depois parou de sibilar.” = provável BRONQUIOLITE.
Sibilante Persistente
- “Criança que sibilou (episódios repetidos) nos PRIMEIROS 2-3 ANOS E
QUE CONTINUOU SIBILANDO.” = provável ASMA.
Sibilante de Início Tardio
- “Criança que SÓ COMEÇOU A SIBILAR COM 5-7 ANOS DE VIDA.” =
provável ASMA.
Obs: aos 2-3 anos de idade, como saber se é bronquiolite (sibilante
transitório precoce) ou asma (sibilante persistente)? Falam a favor de
ASMA: (1) episódios recorrentes; (2) história familiar positiva; (3) rinite
alérgica e eczema atópico; (4) eosinofilia (> 3%)