Resumo com perguntas - Rinites

1. Trate, de maneira resumida, a anatomia, embriologia e radiologia dos seios paranasais.

- Seios maxilares: Presentes desde o nascimento, expandindo-se até os 4a;
- Seios etmoidais: “ “ “ “, constituídos por uma coleção de minúsculas células
ósseas aeradas, cada uma com sua própria abertura no nariz;
- Seios esfenoidais: NÃO estão presentes no nascimento. Começam a se desenvolver durante os
primeiros dois anos de vida. Geralmente são pneumatizados aos 05a e atingem seu tamanho
permanente aos 12a;
- Seios frontais: desenvolvimento variável. Distinguíveis dos etmoidais apenas aos 6a, apesar de não
completarem seu desenvolvimento antes dos 9-10a;
Obs. Uma criança de 3 anos pode ter rinossinusite frontal? NÃO,
não há como a localização ser frontal, porque com esta idade
esse seio não está formado na criança.

2. Qual a apresentação clínica do resfriado

comum/rinossinusite (RSNT) viral?
Em crianças:
- Febre baixa;
- Tosse seca ou produtiva (último sintoma a
desaparecer em quadros virais);
- Secreção nasal/coriza;
- Hipertrofia e hiperemia das conchas nasais, com
hiperemia das mucosas ocular, nasal e faríngea;
Observe: Crianças podem ter de 6 a 8 episódios de IVAS durante 01 ano, o aleitamento materno funciona como
fator protetor, devido à quantidade de IgA, que é a imunoglobulina envolvida na resposta imune de infecções nas
mucosas + presença de lactoferrina (proteína com propriedades antimicrobianas → desestruturar membrana de
microrganismos ou sequestrar ferro dos fluidos biológicos);
Outras manifestações, só que mais comuns em adultos:
- Cefaleia e/ou pressão na face;
- Dor à palpação dos seios paranasais;
- Dores no corpo, mialgia, inapetência e prostração (+F em rinossinusites causadas por influenza, pois
rinovirus costumam causar manifestações mais localizadas);
Alguns aspectos do exame físico:
- Otalgia isoladamente ou associada à hiperemia timpânica pode ser causada por RSNT viral, para ser
otite precisa haver abaulamento da membrana timpânica;
 - Lacrimejamento;
- Gotejamento nasal posterior (de cor geralmente amarelada)
- Ausculta pulmonar com presença de roncos (diagnóstico diferencial de bronquiolite e pneumonia,
diferindo pelo fato de haver crepitações ao invés de ronco);
- Recusa alimentar por diminuição do apetite (devido a ação de
mediadores inflamatórios na resposta imunológica);
Obs1. Os sintomas têm uma duração média de 3-10d, porém em alguns casos podem
durar até 14 dias;
Obs2. As principais complicações: otite média aguda (a complicação mais comum),
rinossinusite bacteriana aguda e exacerbações da asma;
3. Qual o diagnóstico de resfriado comum/rinossinusite viral?
- Critérios CLÍNICOS;
- NÃO HÁ PAPEL NENHUM NA RADIOGRAFIA DE SEIOS
PARANASAIS - não confirmam nem descartam diagnóstico;
4. Qual o tratamento para resfriado comum/rinossinusite viral?
- Lavagem nasal com solução salina (pode ser usado com abundância e
sem contraindicações);
- Analgésicos e antitérmicos (se necessário) como sintomáticos;
- Hidratação (de preferência via oral);
- Orientação clínica, repouso e retorno para reavaliação em caso de sinais de gravidade ou
persistência dos sintomas;
5. Qual a fisiopatologia da rinossinusite bacteriana aguda?
- Obstrução dos óstios sinusais, disfunção do aparelho ciliar e espessamento das secreções nasais;
- Já ter tido rinossinusite viral é fator de risco para desenvolver RNST bacteriana (95% dos casos é
precedido por uma dessas infecções).
- Os agentes etiológicos mais comuns são: o S. pneumoniae, o Haemophilus influenza e a
Moraxella catarrhalis.
6. Qual a clínica da rinossinusite bacteriana aguda?
- Semelhante à viral, diferindo apenas na evolução da doença;
- Pode haver mudança no aspecto da secreção, significando uma evolução para quadro viral (apesar
de, isoladamente, isso não fechar diagnóstico para RNST bacteriana);
- Tosse preferencialmente à noite, mas pode ocorrer durante o dia também;
- Cefaleia:
● Retro-orbitária: origem no seio esfenoidal;
● Hemiface e periorbital: origem do seio maxilar e etmoidal;
Obs. Em semelhança aos quadros virais, a cefaleia e dor/pressão facial são mais verificadas nos adultos, por já
apresentarem um desenvolvimento completo dos seios paranasais. Já nas crianças, esses sintomas são mais
raros;

- Na rinoscopia: hiperemia dos cornetos (e da mucosa nasal) associada a secreção mucopurulenta =

viral - diferindo de etiologia alérgica, na qual há palidez dos cornetos com coriza hialina;
7. Como diferenciar a rinossinusite bacteriana aguda da viral?
- PERGUNTA REPETITIVA: Diagnóstico puramente clínico. Não há necessidade de nenhum exame
de imagem!
Obs. se for realizado algum exame de imagem, a tomografia computadorizada deve ser escolhida, porém esse
exame deve ser reservado aos casos de suspeitas de complicações orbitárias ou intracranianas;
- A PRESENÇA DE FEBRE ALTA (> 39ºC), ASSOCIADA A SINTOMAS NASAIS POR TRÊS DIAS,
TAMBÉM É INDICATIVA DE ETIOLOGIA BACTERIANA.
8. Como tratar rinossinusite bacteriana aguda?
- 1°: Podem ser manejadas na unidade básica de saúde ou no pronto atendimento, não há
necessidade de encaminhar ao otorrinolaringologista;
 - 70% melhora sem uso de ATB em até 2 semanas, embora a literatura atual recomende uso de ATB
para melhora precoce dos sintomas + benefício na prevenção da celulite orbitária e abscesso
cerebral;

- Para doença leve/moderada sem FR: amoxicilina na dose dobrada 90mg/kg/dia ou

amoxicilina-clavulanato com dose padrão de 45mg/kg/dia;
- Para doença grave ou com FR para resistência à penicilina/ampicilina: amoxicilina-clavulanato com a
dose dobrada de 90 mg/kg/dia;
- Em casos de alergia à penicilina: Cefuroxima (cefalosporina de 2ª geração) e doxiciclina.
Obs. cefalexina pode ser utilizada em pacientes alérgicos no TTO das faringoamigdalites estreptocócicas, NÃO
apresenta indicação nas rinossinusites agudas bacterianas.
- Para crianças intolerantes VO (vômitos):
● Ceftriaxona 100mg/kg 12h/12h IV (NÃO FAZER DOSE ÚNICA COM POSOLOGIA MENOR);
● Em casos de falha no tratamento ou complicações, podemos utilizar:
➔ Ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração, reservada para resistências ao
tratamento inicial ou casos graves).
➔ Cefixima (cefalosporina de terceira geração, reservada para resistência ou casos de
complicações).
➔ Levofloxacina (no adulto, evitar em criança)
➔ Clindamicina + amoxicilina
- Tudo isso pode ser associada à lavagem nasal com solução salina;
Obs. No tto de crianças recomenda-se que a duração do ATB se prolongue por + 7d após a resolução dos
sintomas, para garantir um maior controle e evitar persistência/recidiva dessa infecção;
9. Caracterize rinossinusite bacteriana crônica.
- Distúrbio inflamatório dos seios paranasais, bem como seus óstios de drenagem, que dura mais de
12 semanas;
- A sintomatologia é semelhante à dos quadros agudos, sendo composta de: drenagem
mucopurulenta nasal anterior e/ou posterior; obstrução e congestão nasal; dor/pressão/plenitude
facial; redução do olfato e tosse.
- Pode se apresentar com 3 síndromes distintas:
● Rinossinusite crônica com polipose (20-30%)inflamação mucosa que leva à formação de
pólipos bilaterais (massas translúcidas, de aspecto gelatinoso, que ocluem os óstios de
drenagem, levando à persistência da sinusite);
Obs. Podem vir com a síndrome clínica: polipose nasal (pólipo bilateral), asma e alergia/intolerância à
aspirina(AAS) → Reatividade brônquica.
● Rinossinusite fúngica alérgica: desenvolve uma sinusite crônica por desencadear uma
inflamação alérgica crônica intensa, direcionada contra fungos colonizadores não invasivos;
● Rinossinusite crônica sem polipose: (60%): é a forma mais comum, sem os achados
específicos que definem as outras duas anteriores;
- Diferente dos quadros agudos, é necessária uma confirmação da persistência do processo
inflamatório de forma objetiva:
● Verificação de muco ou edema no meato médio das regiões etmoidais (via endoscopia nasal)
● Verificação da presença de pólipos na cavidade nasal ou meato médio;
 ● Imagem radiológica mostrando espessamento da mucosa ou opacificação dos seios
paranasais;
- Tratamento:
● ATB sistêmica e lavagem nasal com solução salina + spray de corticóide nasal;
Obs. Se não melhorar: pode-se realizar ciclos curtos de prednisona VO → se não melhorar, pode-se usar
anti-histamínicos e antileucotrienos → se não funcionar, cirurgia endoscópica nasal para abertura dos óstios e
aspiração da secreção;
10. Como reconhecer se o incômodo nasal é resultante da presença de um corpo estranho nasal?
- Pela presença de odor, que é característico quando há um corpo estranho na narina.
11. Caracterize Rinite Alérgica (epidemiologia, etiologia, patogênese,apresentação clínica e tratamento).
Epidemiologia/etiologia
- Caráter hereditário, sem preferência por sexo ou etnia;
- Pode iniciar em qualquer idade (pico na infância e adolescência);
- Doença crônica mais comum do mundo;
Patogênese

- A responsável por toda a sintomatologia do paciente é IgE;

- Nas rinites alérgicas verificamos: reações de hipersensibilidade do tipo I, com reação antígeno-anticorpo
mediada por IgE, apresentando resposta imediata;
- Resposta imune mediada por Th2;
- Os principais mediadores são: aminas vasoativas, proteases, citocinas, prostaglandinas e leucotrienos;
Principais sintomas: PECO (prurido, espirro, coriza e obstrução nasal)
- Coriza hialina;
● Anterior: espirros e limpeza frequente, nariz escorre;
● Posterior: ronco, secreção pós-nasal, tosse seca geralmente à noite;
- Espirros em salva;
- Obstrução nasal (geralmente bilateral/basculante → fica mudando de lado, ocorre por um reflexo
parassimpático - ciclo nasal. Um mecanismo para não ter obstrução simultaneamente dos dois lados);
- Prurido nasal (pode afetar outras áreas por contiguidade - conjuntivite alérgica);
Pode haver, anosmia/hiposmia, sintomas oculares, disfunção tubária, sintomas sistêmicos.
Outros aspectos do exame físico são: Linhas de Dennie-Morgan (dupla prega orbital, em pálpebras inferiores),
prega transversal no nariz (“saudação alérgica”) e palidez dos cornetos inferiores e da mucosa nasal. Na infância,
como as crianças podem desenvolver obstrução nasal crônica, pode-se observar respiração bucal, gerando má
oclusão dentária.
Classificação
- Quanto à temporalidade: intermitente/persistente;
- Quanto à grau de prejuízo: leve ou moderada/grave;
● Deixa de ir à aula? Atrapalha o sono e fica sonolento no trabalho?
Obs. Classifique SEMPRE!

Diagnóstico
- Clínico: identificação de história pessoal e familiar + sinais e sintomas clínicos desencadeados após contato
com alérgenos;
Obs. Os exames complementares são importantes para distinguir qual alérgeno, não para fechar diagnóstico. São
eles:
- Prick test
Obs. Pessoas com psoríase ou outras alterações de pele ou caso o paciente tenha alguma imunossupressão que
mascare o exame, pode-se fazer determinação dos níveis séricos de IgE específicos - ATENÇÃO PARA
PARASITOSES INTESTINAIS QUE TAMBÉM PODEM ALTERAR IgE;
- Exame citológico de Swab nasal (entre 10-100% de eosinófilo é positivo);
Tratamento
Para todos os pacientes: HIGIENE AMBIENTAL
Algumas observações: Corticóides tópicos não possuem ação imediata, mas possuem efeitos mais duradouros.
Escolha por: alta lipofilia, baixa biodisponibilidade sistêmica e clearance sistêmico rápido + potencial de atingir platô
em dose plena.
Anti-histamínicos/anti leucotrienos: Ação rápida e alívio imediato dos sintomas.
 - Intermitente leve: anti-histamínico VO;
Ex de receita: Desloratadina 5mg _______________________ 1x/dia VO (para adultos)

Nome comercial: desalex (possui 0,5mg/ml)

Algumas considerações: diferença para loratadina:
desloratadina é obtida a partir da loratadina, resultando num
tempo maior de ação e estrutura com menor capacidade de
ultrapassar a BHE.

Fexofenadina
Nome comercial: Allegra 180 mg __________________________ 1x/dia (para adultos ou >/=12 anos)

Cetirizina
Nome comercial: Zyrtec 10mg ____________________________ 1x/dia (> 12 anos)

- Intermitente moderada/grave: spray nasal de corticoide (melhoram inclusive os sintomas oculares

associados). Se não houver melhora mesmo depois de aumentar dose, associar 2 ou +: cortc. nasal
/Anti-H1 oral/ Antileucotrieno;
Ex de receita: Spray nasal de corticoide
Budesonida 32mcg _______________________________ 1cx (aplicar 1 jato em cada narina 2x/dia, devido à ½
vida curta, por 2 a 3 meses) (2 a 8 anos)
Budesonida 50mcg ______________________________ 1cx (> 8 anos)
Antileucotrieno
Montelucaste(antileucotrieno): costuma ser mais indicado em casos de associação de asma e rinite alérgica.
Nesses casos, tomar 1cp antes de dormir.

- Persistente leve = intermitente moderado/grave;

- Persistente moderado/grave = cort nasal isolado OU associado a anti-H1 oral/antileucotrieno. Se não houver
melhora, associa 2 ou + OU descongestionante nasal ou cort.oral e encaminhar para especialista;
Obs. O uso de corticoide oral é APENAS para casos refratários à associação de corticoide tópico + anti-histamínico
+ antileucotrienos em dose plena, após seguidas reavaliações quinzenais. Da mesma forma, descongestionante
nasal, devido ao risco de rinite medicamentosa
Obs2. Imunoterapia alérgeno específica pode ser opção apenas em casos persistentes moderados/graves.
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ANOTAÇÕES FABRÍCIO SOBRE TTO
- Controle ambiental (evitar varrer casa, apenas pano molhado, animais, bichinho de pelúcia);
- Lavagem nasal → para TODOS OS PACIENTES;
- Descongestionante sistêmicos e tópicos
● Efeitos colaterais;
● Pseudoefedrina → maioria sistêmicos → 10/15d para crise e depois mantém anti-histamínico;
● Fenilefrina, nafazolina, oximetazolina → sorine, narix, neosoro (ÓDIO DA OTORRINO)
- Cromoglicato dissódico
● Inibidor da degranulação de mastócitos;
● Sintomas irritativos;
● Crianças;
● Rilan 2 a 4%;
 - Anti-histamínicos: 2° geração → sintomas irritativos
● Fexofenadina, levocetirizina, bilastina, ebastina;
- Antileucotrienos: asma + rinite alérgica
● Montelucaste
- CTC tópicos: padrão-ouro;
● Gestante (budesonida categoria B);
● Início da ação 12h (3 a 4h);
● Mometasona, fluticasona, ciclesonida;
- Imunoterapia: extratos alérgenos
● Único capaz de mudar a história natural da doença;
● Casos mais importantes;
● Início precoce por no mínimo 3 anos;
● Avaliação com especialista;
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12. Caracterize as Rinites não alérgicas
Rinite idiopática
- Rinite não alérgica mais comum/rinite vasomotora;
- Obstrução, secreção pós-nasal e rinorreia → +F;
- Espirros e prurido → - comum;
- Adultos, mulheres dos 40 aos 60 anos;
- Odores fortes e irritantes; alteração de temperatura e umidade;
- CTC tópico nasal/oral;
- Azelastina tópica nasal (anti-histamínico) → não é 1ª opção;
Rinite eosinofílica não alérgica (RENA)
- Eosinofilia + teste alérgico cutâneo normais;
- Pode predispor ao crescimento de pólipos nasais;
- Acima dos 20 a 30 anos
- Espirros, rinorreia e prurido;
- Hiperreatividade brônquica (50%) + polipose nasossinusal (30%) + intolerância ao AAS = Tríade de
Samter-Widal;
- Tratamento “sanduíche”: CTC (dose dobrada) + Cirurgia + CTC (dose dobrada);
Rinite irritativa
- Um ou mais agentes irritantes sem mecanismo alérgico;
- Produtos químicos, gases, partículas de óleo diesel, poluentes ambientais;
- Obstrução, rinorreia aquosa, espirros;
- SNA parassimpático é ativado quando o pct é exposto ao agente irritante;
- Afastamento dos fatores + CTC tópico + descongestionantes orais (ex. Allegra D - Fexofenadina +
Pseudoefedrina → anti histamínico + descongestionante)
Rinite ocupacional
- Irritantes no ambiente de trabalho;
- Obstrução, ardência nasal e rinorreia profusa;
- Emissão de gases e produtos químicos;
- História clínica;
- Diminuir contato, uso de EPIs e preparo do ambiente;
Rinite medicamentosa
- Uso prolongado de vasoconstritores (uso máximo de 7d);
- Rebote de vasodilatação;
- Congestão com edema e hiperemia;
- Suspender vasoconstritor;
- CTC tópico ou sistêmico, descongestionantes sistêmicos;
Rinite induzida por fármacos
 - Alfa e beta- bloqueadores - diminuição do tônus simpático - vasocontrição da mucosa;
- Reserpina, guanetidina, metildopa, inibidores da ECA;
- Outras drogas: AAS, AINEs, clorpromazina, contraceptivos orais;
Rinite hormonal
- Menstruação, uso de contraceptivos orais hipotireoidismo e acromegalia;
- Estrogênio e fatores de crescimento - trofismo com a mucosa respiratória - sistema nervoso parassimpático;
- Congestão, espirros e rinorreia;
Rinite gestacional
- 30-40% das gestantes (2° a 3° trimestre);
- Desaparece 2 semanas após parto;
- Aumento do estrogênio;
- Lavagem nasa, CTC tópico em doses baixas (budesonida);
- Muita rinorreia;
Rinite do idoso
- Instabilidade autonômica - atividade parassimpática - liberação de acetilcolina;
- Congestão, rinorreia clara e profusa;
- Anti-histamínicos de 2ª geração e antileucotrienos;
Rinite do atleta
- Exercício físico - vasoconstrição - efeito rebote - obstrução nasal;
- Corredores de longa distância e ciclistas;
- Medicamento não deve ter efeito adverso e não pode ser proibido em
- competições (vasoconstritores e CTC sistêmicos);
- Anti-histamínicos 2o geração + CTC tópico.
Rinite gustativa
- Relativamente rara;
- Rinite idiopática causada por alimentos condimentados e quentes;
- Rinorreia clara e profusa;
- Anticolinérgicos tópicos nasais (diário ou antes das refeições).