HIV
MORFOLOGIA E ORGANIZAÇÃO
GENÔMICA
- Retrovírus são vírus RNA que, pela enzima DNA
polimerase RNA-dependente (transcriptase reversa –
RT), são capazes de copiar seu genoma de RNA em
uma dupla fita de DNA, e de integrarem-se ao genoma
da célula hospedeira.
- HIV
 Envelopado (apresenta em sua superfície uma
membrana lipídica oriunda da membrana
externa da célula do hospedeiro e duas
glicoproteínas (gp41 e gp120);
 Internamente a esta membrana está a matriz
proteica, formada pela proteína p17 e pelo
capsídeo viral de forma cônica composto pela
proteína p24;
 O material genético, o RNA transportador
(tRNA) e as enzimas necessárias para os
primeiros eventos da replicação viral
encontram-se no capsídeo viral.
 Os genes podem ser divididos em dois grupos:
os de codificação de proteínas estruturais
(gag, pol e env) e os que codificam proteínas
não estruturais – divididas em regulatórias e
acessórias (tat, ver, nef0, vif, vpu e vpr);
Obs. GAG (antígeno de grupo)= codifica a matriz
proteica (p17), o capsídeo viral (p24) e as proteínas
nucleares;
POL (polimerase)= transcriptase reversa, protease e
integrase.
ENV (envelope) = codifica as proteínas do envelope.
CICLO VIRAL
- A infecção pelo HIV inicia-se com a entrada do
vírus na célula, através da ligação da proteína de
superfície (gp120) com o receptor da célula
(molécula CD4).
- A entrada ocorre através da fusão do vírus com a
membrana da célula, reação mediada por gp41.
- As moléculas CCR5 E CXRC4 funcionam como
correceptores, de maneira que indivíduos com
deleção no gene CCR5 são resistentes à infecção
pelo HIV, e os indivíduos heterozigotos evoluem
de forma mais lenta para aids.
CCR5-Delta-32: codifica uma proteína truncada que contém
215 aminoácidos, em comparação com a proteína selvagem
que contém 352 aminoácidos. A região afetada corresponde à
segunda alça extracelular da proteína, que perde os três
últimos domínios transmembranares, bem como regiões
importantes de interação com a proteína G, responsável pela
transdução de sinal extracelulares. Além da proteína CCR5
mutada não ser funcional, a mutação também afeta o local
onde CCR5 é expressa nas células CD4, passando a ser
localizada no citoplasma e não na superfície da célula como a
proteína CCR5 selvagem.
- Após entrar na célula, o vírus precisa desarmar a
proteína APOBEC3G, um antiviral natural da
célula, que promove hipermutação G-A durante a
transcrição reversa. A proteína viral Vif se liga a
APOBEC3G levando a sua degradação.
- RNA viral é convertido a DNA pelas enzimas
transcriptase reversa e ribonuclease H (ocorre no
citoplasma)  A dupla fita de DNA, assim
formada, é integrada de forma randômica ao
genoma do hospedeiro pela enzima integrase 
O funcionamento da integrase depende da sua
ligação com um cofator celular denominado
LEDGF/p75. Uma vez integrado, o DNA viral
permanece na célula enquanto ela estiver viva.
 - As proteínas celulares e virais controlam a
expressão gênica do HIV - Inicialmente, apenas as
proteínas Tat, Rev e Nef são sintetizadas e o FORMAS DE TRANSMISSÃO
acúmulo da primeira no núcleo da célula aumenta
a transcrição da segunda, que regula a expressão
do RNA mensageiro, levando a produção das
proteínas estruturais.

- A liberação do vírus ocorre por brotamento -

durante esta fase, a enzima protease processa as
proteínas precursoras dos genes pol e gag,
tornando a partícula viral madura e capaz de
infectar uma nova célula;

OBS. Em caso de transmissão vertical, os

fatores que influenciam são:

Importância: Formulação de drogas que ajam em pontos
específicos do ciclo – MEDICINA DE PRECISÃO;
 Carga viral;
 TARV;
 Genótipo HLA (O antígeno leucocitário
humano G (HLA-G) é uma molécula não
clássica de complexo principal de
histocompatibilidade (MHC) de classe I –
vai progredir como com a doença?);
 Tempo de ruptura da membrana
Amniótica;
 Outros;

SE NÃO TIVER GENOTIPAGEM OU SE HOUVER

GENOTIPAGEM PRÉVIA MOSTRANDO RISCO AO
USO DE ENFAVIRENZ, usa-se o ATAZANAVIR
(ATV/r)
Dolutegravir = inibidor de integrase
DRV = Dorunavir
IMUNOPATOGÊNESE
ZIDOVUDINA (AZT)
PARTO (IV) – ligar assim que a gestante chegar à
maternidade
o Ataque  2mg/kg na primeira hora;
o Manutenção  1mg/kg/h até clampear
cordão;
NVP = Nevirapina
TODOS RN (VO) – 4mg/kg/dose de 12h/12h, início
2-4h de vida (por 4 semanas). HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

AZT IV iniciado 3h antes da cesárea eletiva ou

antes do nascimento. Manter TARV VO do dia no
horário habitual.
  Teste rápido (sangue ou fluido
oral): 30d-3m
 Imunoensaios (ELISA) de 4ª
geração: detecta anticorpos +p24 =
20d
Obs. 3ª geração não detecta o antígeno p24 
24-28d
 Western-blot/imunoblot: 30d
o Fluxogramas do MS:
 Quaisquer 2 testes positivos, de
fabricantes diferentes, estabelecem
diagnóstico  exceção: dois TR de
fluidos orais;
 2 testes rápidos sanguíneos;
 Testes rápido fluido oral + teste
rápido sanguíneo
 Imunoenzimático 3ª/ 4ª geração +
PCR;
Obs. PCR > 5.000 cópias? SIM: confirmada
/ NÃO: repetir teste confirmatório de
2-4 semanas. Discordância entre testes  repetir
com teste confirmatório: western-
blot/imunoblot;
!!! Suspeita forte com testes negativos 
repetir em 4 semanas

DIAGNÓSTICO
o Período de incubação (eclipse viral):
nenhum: método detecta! DIAGNÓSTICO < 18 MESES QUE RECEBEU
o SRA: QUIMIOPROFILAXIA
 PCR
 Ainda não tivemos tempo de ter
resposta sorológica;
o Após 3-4 semanas do contágio (latência
clínica):
 Testes sorológicos

o Para confirmar a infecção são necessários
2 exames de carga viral com
>5000cópias/ml.
o Fazer o 1º teste da carga viral 2 semanas
após o término da profilaxia e o 2º teste 6
semanas do término da profilaxia.
o Se o 1º teste for >5000cópias/ml o
segundo teste deve ser repetido
IMEDIATAMENTE.
o Para confirmar definitivamente que a
criança não foi infectada mesmo com os
dois testes negativos é preciso realizar
um teste sorológico anti-HIV após 18
meses de vida.
Obs. Sorologia NÃO É ÚTIL, pois nessa faixa
etária, a criança pode apresentar anticorpos anti-
HIV da mãe, mesmo que não tenha sido
infectada.
SE CRIANÇA NÃO RECEBEU QUIMIOPROFILAXIA:
o Fazer os testes de imediato;
o Se o resultado do primeiro teste der (-) ou
<5000cópias/ml deve-se repetir o teste 4
semanas depois.
ORIENTAÇÕES AO TRATAMENTO
O que solicitar antes de iniciar o tratamento?
 CV e CD4
- Não se deve solicitar CD4 para pacientes
bem aderentes, com seguimento adequado
do esquema terapêutico;
Motivo: nesse caso, o paciente apresentará carga
viral negativa. Logo, não há necessidade de
avaliação do CD4 para análise do status
imunológico do paciente
- Solicita-se quando:
1. Ao diagnóstico;
2. Até obtenção de 2 medidas com valor >
350 por, pelo menos, 6 meses;
 Screening ILTB e outras ISTs – PPD/ IGRA
RxTx;
 Laboratoriais gerais: hemograma, FR,
transaminases, DLP;
 CD4 só se deve solicitar no momento do
diagnóstico. Após, o seguimento mensal é
só com CV;
 Mas e em caso de paciente com AIDS, não
monitora o CD4? Sim, até obtermos duas
medidas > 350 céls com intervalo de 6m.
Após isso, considera-se recuperação
imunológica efetiva e monitorização volta
a ser somente CV.
Genotipagem pré-tratamento: Quando solicitar?
 Crianças/adolescentes e gestantes;
Em gestantes virgens de tto, faz-se genotipagem
para saber qual o TARV preferencial.
 Coinfecção com tb, no momento do
diagnóstico;
 Paciente que se infectou de parceiro em uso
de TARV (casais sorodiscordantes)
 Se vai usar efavirenz como esquema inicial
Infecção latente em TB em paciente portador de
HIV
Co-infecção HIV + tuberculose é a principal causa de
morte no mundo de pacientes soropositivos:
 Screening de TB latente
- Anual  PPD + Radiografia de tórax +
história clínica;
Obs. PPD pode ser falso negativo nos casos em o Função renal com fosfatúria +
que os valores de CD4 <350, POR ISSO NESSA creatinina em urina – avaliar as
SITUAÇÃO, MUITAS VEZES, FAZ-SE O IGRA OU SE alterações pelo TDF;
INICIA A ADMINISTRAÇÃO DE ISONIAZIDA o DMO
- Para contactante domiciliar de paciente Labs geral (perfil lipídico
bacilífero  administrar isoniazida
INÍCIO IMEDIATO DA TARV ESTÁ
independentemente do PPD;
RECOMENDADO PARA TODAS AS PVHIV,
- TTO de TB latente: isoniazida por 9m, INDEPENDENTE DO ESTÁGIO CLÍNICO E/OU
totalizando 270 doses IMUNOLÓGICO! *
TRATAMENTO *Única exceção estabelecida pela literatura:
Fonte: PCDT Manejo da infecção pelo HIV em adulto coinfecção por TB – inicia-se tratando TB: 2
semanas para a forma pulmonar e 8 semanas
Esquema preferencial: Tenofovir (TDF) + para a neuroTB.
Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
*Motivo: evitar ou reduzir a sobreposição de
Obs. O esquema preferencial pode ser eventos adversos relacionados às medicações.
utilizado inclusive em gestantes, visto que
estudos comprovaram que o dolutegravir não
interfere na formação do tubo neural. Em
consequência disso, para gestantes em 1°
trimestre pode-se fazer uso da medicação
sem a necessidade de switch para o
Raltegravir.
O antigo esquema com EFAVIRENZ: apenas
em CI de dolutegravir.
Os tratamentos não devem ser iniciados juntos,
pois há aumento da síndrome de reconstituição
imune, o que leva o paciente ao risco de morte pela
recuperação da resposta inflamatória e piora dos
sintomas da tuberculose.
Obs. Tb pulmonar quando em atividade está
diretamente associada à diminuição dos linfócitos
CD4.
Situações de PRIORIZAÇÃO para o início do tto
1. Presença de sintomas (doença definidora
Anteriormente, o início da TARV era de Aids, sinais de imunodepressão
condicionado aos níveis de CD4, todavia, moderada, nefropatia, cardiomiopatia,
observou-se que independentemente do nível alterações neurocognitivas associadas ao
de CD4 o paciente era beneficiado com o HIV)
início da TARV  em qualquer faixa de CD4 o 2. CD4<350
inicio da TARV reduz a transmissibilidade do 3. Gestante
HIV. 4. TB ativa (qualquer forma)
 Seguimento 5. Coinfecção HBV/HCV
o Carga viral em 6 meses; 6. RCV elevado (> 20% pelo escore de
o I=I (Indetectável=intransmissível) Framinghan)
Falha virológica
  Principal parâmetro para  É a mesma medicação de primeira
caracterização de falha de tratamento; escolha no tto do HIV, porém apenas
 Caracterizada por: por 28d;
 CV-HIV detectável após 6 meses do
início ou modificação da TARV OU
CV-HIV detectável em indivíduos
em TARV que mantinham CV-HIV
indetectável;
 Principais fatores associados à falha
virológica:

ACONSELHAMENTO
o PrEP
 Tenofovir + entricitabina

PRINCIPAIS DOENÇAS OPORTUNISTAS

 Pneumocistose
o Acometimento pulmonar
o Agente etiológico: fungo, Pneumocystis
jirovencii;
o História clínica:
 Dispnéia + emagrecimento + tosse
o PEP seca + perda ponderal + febre
 o Ao exame físico:
 MV + sem RA  Costuma ser “limpa”,
sem alterações;
 Atentar para taquidispneia e
dessaturação;
 Comumente candidíase oral;
o Na radiologia:
 Radiografia de tórax sem
alterações;
 TC de tórax  infiltrado bilateral
central, em vidro fosco;
Obs. Atenção para os diagnósticos alternativos 
2ª imagem de congestão pulmonar
Opacidades que permitem que vc individualize os
vasos = opacidade em vidro fosco. Se você não
consegue observar isso, já é uma consolidação
(vidro fosco pode evoluir para isso).
o Exames laboratoriais gerais:
 Aumento de DHL (indica lesão de
órgãos e tecidos)
 CD4 < 200 (em geral valores se
encontram < 100)
 Gasometria arterial com PaO2
baixa
o Exame confirmatório  PCR em lavado
broncoalveolar positivo para pneumocistis
jirovencii
 Na prática, o diagnóstico é
realizado através de critérios
clínico-radiológicos;
o Tratamento
 Bactrim (alternativa:Clindamicina +
primaquina0 /21d;
Obs. Por ser uma das doenças mais frequentes
em crianças com HIV, recomenda-se que TODAS
as crianças expostas pelo HIV (filhas de mães
HIV+) recebam profilaxia com Sulfametoxazol+
trimetropim a partir de 4 semanas de vida.
 Associar prednisona 40mg de
12h/12h por 5d  se PaO2
</=70mmHg
 Na prática clínica, essa
associação é feita quando
há dessaturação;
 Problemas de alergia com
Bactrim: pode cursar com
síndrome Stevens-Johnson,
IRA, hipercalemia, intolerância
gástrica e flebite
Obs. ATENÇÃO: O PACIENTE PIORA NO 3°-5° DIA
DE TRATAMENTO. A PROFILAXIA É INDICADA
PARA PACIENTES CD4 <200
 NeuroAIDS
o Na avaliação será abordado como:
 Sinal neurológico focal
subagudo com história de febre
e encefalite (confusão mental,
RNC)
 Nesse sentido, será abordado
com neurotoxoplasmose
(CD4<200) até que se prove o
contrário.
o História clínica
 Alteração motora e de fala 
neurotoxo é uma doença com
predileção pelos gânglios da base;
 Comumente com tempo > 1
semana;
 Associado a confusão mental e
febre;
o Exame físico:
 Sinal neurológico focal
 Ausência de sinais meníngeos
o Exames laboratoriais gerais:
 IgG NTX +
 CD4 < 200 (geralmente < 100)
o Radiologia: TC de crânio
 Lesão focal, única (mais comum)
ou múltipla, com centro hipodenso
e realce anelar  caráter de
necrose central
 Presença de edema perilesional 
em geral, há desvio da linha média
 1. Em indivíduos que se
apresentem com quadro de
AIDS, deve-se realizar a TC
anteriormente à coleta de
líquor.
o Exame confirmatório
 PCR LCR (apenas 60% dos casos há
positivação);
 Costuma ser utilizado o IgG NTX
o Tratamento
 Empírico  Diagnóstico por
melhora clínica em até 2-3
semanas
Obs. Se não houver melhora, indica-se biópsia
estereotáxica.
Obs. Se houver edema perilesional proeminente
com efeito de massa  associar corticoide.
 Esquemas:
1. Bactrim
2. Sulfa + pirimetamina + ácido
folínico (por 6 semanas)
3. Clindamicina + pirimetamina +
ác. Folínico
Obs. A neurotoxo é a causa mais comum de
lesões expansivas cerebrais em PVHIV.
 NeuroAIDS: QUANDO A LESÃO
NÃO É NEUROTOXOPLASMOSE
o Ocorre em casos em que a prova
terapêutica deu negativa ou o paciente
IgG NTX negativo  Biópsia estereotáxica
 Biópsia é indicada principalmente
para fazer diagnóstico diferencial
com Linfoma primário de SNC.
o Linfoma primário de SNC
 Sem febre
 EBV (antiVCA +)  100% dos casos
de linfoma primário são ligados
aos EBV;
 Lesão única, subcortical, sem
edema perilesional;
 CD5 < 50
o LEMP – Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
 Sem febre
 Déficits neurológicos focais,
progressivos e cumulativos
 Reativação do vírus JC  PCR em
LCR > 90%
 Atinge bainha de mielina,
causando desmielinização
 Lesão em dedo de luva, substância
branca
 CD4< 50
 NEUROAIDS: QUANDO A LESÃO
NÃO É FOCAL
o Neurocriptococose
 De modo resumido, o agente
etiológico entope os canais de
drenagem da aracnoide;
 História clínica:
- HIC: cefaleia, intensa e refratária,
progressiva  quadro somente é
resolutivo com punção!
- Sem febre
- Sem alteração focal
- Pode haver rebaixamento do
nível de consciência pela própria
hipertensão intracraniana
 Exame físico:
- Sem sinal neurológico focal
- Há presença de meningismo
 Na radiologia:
 - Sem lesão focal  ocorre
apagamento de sulcos
- Herniação
- Sem desvio da linha média
 Exames laboratoriais gerais
- CD4 < 200 (em geral, os
valoreencontrados são de CD4 <
100)
 Exame confirmatório
LCR
1. Pressão de abertura muito
elevada
2. Tinta da china positiva
3. Cultura positiva (5-7d)
4. Antigenemia fortemente +
(titulação > 1/128)
 Tratamento
- Inicial (fase intensiva)
1. Anfotericina B + 5-flucitosina =
pelo menos 2 semanas
2. Alternativo  anfotericina B +
fluconazol
- Consolidação  Fluconazol em
alta dose por 8 semanas
- Manutenção  fluconazol
profilático por 1 ano
OBS. Nesses casos, não ocorre a associação do
tratamento do corticoide, pelo fato de redução
do clearence fúngico e, por conseguinte, piora do
desfecho clínico;
o Neurotuberculose – meningo tb + hiv
 Não é uma infecção oportunista
 História clínica:
- Sinal neurológico focal em pares
cranianos
- Confusão mental e rebaixamento
do nível de consciência
- Febre
- Perda de peso
 Exames laboratoriais gerais:
- PPD/IGRA+
- CD4 < 100
 Radiologia:
- Tuberculomas são raros
- Angio TC/ angioRNM  vasculite
de vasos da base
 Análise do líquor
- Proteínas  Alta (300-500mg/dl)
- Celularidade  Alta, predomínio
linfócito (>35%)
- Glicose: Normal ou baixa
- ADA  Pouco valor, mas, no
geral, fortemente sugestivo se > 10
UI/ml
- pbaar  até 50%
- Cultura  até 50%
- PCR  até 80%
- Particularidades da AIDS: sempre
aguardar 8 semanas para iniciar
TARV (risco de SIRI)
 Tratamento prolongado na fase de
manutenção 2RIPE/10RI
- 2 meses – RIPE + 10 meses – RI
- Particularidade
1. Se o diagnóstico for
concomitante ao de HIV, aguardar
8 semanas para iniciar TARV (risco
de SIRI)
- Sempre iniciar internado
- Corticoterapia para impedir piora
inicial – 4 semanas: Dexametasona
ou prednisona
 SIRI – SINDROME DE
RECONSTITUIÇÃO IMUNE
o Temos que ser cuidadosos ao iniciar TARV
em paciente com doença oportunista!
 O motivo se deve ao fato de que,
ao melhorar a imunidade celular
com recuperação de CD4, o
paciente desenvolve uma resposta
inflamatória mais exacerbada aos
antígenos da doença oportunista.
  Como consequência, pode piorar  Caracteriza-se pela latência clínica 
do quadro inicial. doença de reativação
o Clínica: angioproliferação cutânea e visceral
(TGI e trato pulmonar)
o CD4 < 100
o Tratamento:
 QT + RT
 TARV causa reconstituição imune,
devolvendo o vírus ao estágio de
latência clínica

 DISFAGIA NA AIDS
o Candidíase:
 Principal causa de disfagia em AIDS
 PROFILAXIA PARA DOENÇAS
 Candida albicans
OPORTUNISTA
 Exsudato de aspecto
“algodonoso”, branco de base
eritematosa
 CD4 < 200 cels
 Diagnóstico é por EDA
- No geral se faz tto empírico por
14 dias
- Se não houver melhora clínica,
procede-se com a realização da
EDA
 TTO  fluconazol
o CMV
 Principal causa de úlcera em TGI
 São poucas úlceras, pequenas, não
confluentes, mas profundas
- Podem cursar com perfuração
 CD4 < 50 cels
 Diagnóstico é dado por  disfagia
+ dor retroesternal + biópsia + PCR
- ATENÇÃO!!! PCR sérico pode vir
negativo!!!
 Avaliar retinite (fundo de olho)
- Quadro tem evolução súbita e
pode causar cegueira permanente
 Tratamento  ganciclovir
o Herpes
 Múltiplas lesões, rasas,
confluentes, base eritematosa
 Tratamento  aciclovir
 SARCOMA DE KAPOSI
o Agente etiológico  herpes vírus tipo 8