Antirretrovirais

SUMÁRIO
1. Introdução...........................................................................................................4

2. Princípios do tratamento.....................................................................................6

3. Antirretrovirais....................................................................................................8

4. Inibidores nucleosídeos e nucleotídeos da transcriptase reversa (INTR)............ 10

Didanosina (ddI).......................................................................................................... 11
Lamivudina.................................................................................................................. 12
Emtricitabina................................................................................................................ 13
Estavudina................................................................................................................... 13
Tenofovir...................................................................................................................... 14
Zidovudina................................................................................................................... 14

5. Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INNTR).......................... 15

Delavirdina................................................................................................................... 16
Efavirenz....................................................................................................................... 17
Etravirina...................................................................................................................... 17
Nevirapina.................................................................................................................... 18
Rilpivirina...................................................................................................................... 19
6. Inibidores de protease (IP).................................................................................20
Atazanavir ................................................................................................................... 21
Darunavir...................................................................................................................... 22
Fosamprenavir............................................................................................................. 22
Indinavir........................................................................................................................ 23
Lopinavir....................................................................................................................... 23
Nelfinavir...................................................................................................................... 24
Ritonavir....................................................................................................................... 24
Saquinavir.................................................................................................................... 25
Tipranavir..................................................................................................................... 25

7. Inibidores de fusão e entrada.............................................................................26

Enfuvirtida.................................................................................................................... 26
Maraviroque................................................................................................................. 26

8. Inibidores da integrase de transferência de filamento (IINTF)............................ 28

Dolutegravir.................................................................................................................. 28
Elvitegravir................................................................................................................... 29
Raltegravir.................................................................................................................... 29

Referências ...................................................................................................................... 31
1. INTRODUÇÃO
Os retrovírus são vírus RNA que possuem uma enzima denominada transcriptase
reversa que produz uma cópia de DNA a partir do genoma do RNA. Este DNA é inte-
grado ao DNA cromossômico do hospedeiro, e em seguida, o vírus sofre replicação
a partir da cópia de DNA “pró-viral” integrada. Os hospedeiros permanecem cronica-
mente infectados. Podem ser divididos em sete gêneros: lentivírus (HIV-1 e HIV-2),
spumavírus, retrovírus tipo B, retrovírus tipo C de mamíferos, retrovírus tipo C de
aves, retrovírus tipo D, e BLV-HTLV (vírus linfotrópico bovino e humano).
Em 2017, o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV e AIDS (UNAIDS) e a
Organização Mundial da Saúde (OMS) estimaram que aproximadamente 36,9 milhões
de pessoas estão vivendo com HIV/AIDS. Além disso, segundo estimativas, aproxima-
damente 1 a 2 milhões dessas pessoas estão infectadas com HIV-2.
A infecção pelo HIV-1 está associada à maior parte da pandemia global da AIDS,
porém, o HIV-2 é uma importante causa de doença na África Ocidental, onde é en-
dêmica. Embora vários estudos sugiram que o HIV-2 seja geralmente menos pato-
gênico que o HIV-1, as taxas de mortalidade entre pacientes infectados com HIV-1 e
HIV-2 com doença avançada parecem semelhantes ao ajustar a contagem de células
CD4, idade e sexo. Assim, a terapia antirretroviral possui um papel extremamente im-
portante no tratamento do paciente.
O genoma do HIV inclui três principais genes que codificam as proteínas estrutu-
rais e enzimas virais: gag, pol e env. O gene gag codifica a p55, a partir da qual quatro
proteínas estruturais do capsídeo são formadas: p6, p9, p17 e p24. O gene estrutu-
ral, pol, codifica as enzimas p66 e p51, as quais são subunidades que compõem a
enzima transcriptase reversa (RT), além de outras enzimas como a integrase (p31)
e a protease (p10). O gene env codifica as glicoproteínas gp160, gp120 e gp41, en-
contradas no envelope viral. O HIV-2 também apresenta os genes gag, pol e env, além
de genes regulatórios e assessórios com funções semelhantes às observadas no
HIV-1. A similaridade entre os genomas dos dois vírus é de aproximadamente 50%.
As regiões gag e pol do genoma viral apresentam maior similaridade entre o HIV-1 e
HIV-2, ao contrário da região env. As proteínas do HIV-2 têm funções equivalentes às
do HIV-1, porém, apresentam diferenças na composição de aminoácidos e no peso
molecular.
O HIV é um vírus envelopado, apresentando em sua superfície uma membrana
lipoglicoproteica, oriunda da célula do hospedeiro, além de duas glicoproteínas:
gp120 e gp41. Essas glicoproteínas participam da adsorção viral à célula hospedeira.
Internamente a essa membrana, está uma matriz proteica formada pela proteína p17 e
o capsídeo viral pela proteína p24. Dentro desse capsídeo viral, se encontra o genoma
viral que consiste de duas fitas simples de RNA e as enzimas necessárias para os pri-
meiros eventos da replicação viral (transcriptase reversa, integrase e protease).

Antirretrovirais   4
 Figura 1: Estrutura do vírus HIV.
Fonte: ducu59us/Shutterstock.com

A infecção pelo HIV inicia-se a partir da entrada do vírus em células como os linfó-
citos T CD4+, macrófagos e células dendríticas. Ocorre uma interação do complexo
lipoglicoproteico do envelope viral gp160, que consiste em gp120 e gp41, a seu re-
ceptor celular CD4, na superfície celular. A gp120 sofre alterações conformacionais
que permitem o acesso aos correceptores de quimiocinas CCR5 ou CXCR4. A liga-
ção ao correceptor de quimiocinas induz alterações adicionais na conformação da
gp120, possibilitando a exposição à gp41 e resultando na fusão do envelope viral
com a membrana celular do hospedeiro, com entrada subsequente do cerne viral no
citoplasma da célula. Ao entrar na célula, o vírus desarma a proteína APOBEC3G, um
antiviral natural da célula, com uma proteína viral Vif que se liga à APOBEC3G, levando
à sua degradação. O RNA viral é convertido, no citoplasma, em DNA pela transcripta-
se reversa. A dupla fita de DNA viral formada é transportada para o núcleo, e é então
integrada pela integrase, de forma randômica ao genoma celular do hospedeiro, per-
manecendo na célula enquanto ela estiver viva. O DNA integrado, que também pode
ser chamado de provírus, se comporta como um gene celular que usa da maquina-
ria celular para ser transcrito em RNAm. Os RNAs transcritos são exportados para
o citoplasma, onde serão traduzidos em proteínas virais estruturais. A liberação do
vírus é por brotamento. Durante essa fase, a enzima protease processa as proteínas

Antirretrovirais   5
precursoras dos genes pol e gag, tornando a partícula viral madura e hábil para infec-
tar uma nova célula.

Figura 2: Diagrama com os estágios da infecção e replicação do HIV.

Fonte: Autoria própria.

2. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
Segundo o Ministério da Saúde, o início imediato da Terapia antirretroviral (TARV)
está recomendado para todas as pessoas que vivem com HIV (PVHIV), indepen-
dentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico. Algumas situações exigem
maior urgência para o início da TARV, devido impacto importante na redução da mor-
talidade, transmissão vertical e tratamento de comorbidades graves como: PVHIV

Antirretrovirais   6
sintomática, linfócitos T-CD4+ <350céls/mm3, gestantes, tuberculose ativa, coinfec-
ção HBV e HCV e risco cardiovascular elevado.
Conhecer o ciclo viral foi importante para serem desenvolvidas as drogas antirretro-
virais. Existem várias classes de medicamentos licenciados para o tratamento do HIV-
1 (quadro 1), porém, mostram atividade fraca ou ausente contra o HIV-2. Alguns ARV
são intrinsecamente ineficazes no HIV-2, como todos os Inibidores da Transcriptase
Reversa Não Análogos de Nucleosídeos (INNTR) disponíveis, a enfuvirtida e muitos
Inibidores de Protease (IP), como nelfinavir, ritonavir, indinavir, fosamprenavir, atazana-
vir, tipranavir. O Darunavir e o Lopinavir são mais ativos que outros inibidores de prote-
ase, os inibidores de integrase (INI), como o raltegravir e o dolutegravir, apresentam-se
eficazes contra o HIV-2. O tratamento inicial da infecção pelo HIV-2 consiste na com-
binação de dois nucleosídos/nucelotídeos da transcriptase reversa (INTR) e um IP/r
eficaz ou um Inibidor de Integrase (preferencial: Tenofovir + Lamivudina + Darunavir/
ritonavir - TDF+3TC+DRV/r; alternativo: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir
- TDF+3TC+DTG).

Drogas antirretrovirais
Classe Fármacos

Inibidores nucleosídeos/nucleotídeos da transcripta- Abacavir, didanosina, emtricitabina, lamivudina, esta-

se reversa (INTR) vudina, tenofovir, zidovudina

Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir,

Inibidores da protease (IP) Lopinavir/ritonavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir,
Tipranavir

Inibidores da fusão Enfuvirtida

Inibidores da entrada Maraviroque

Inibidores da integrase Dolutegravir, elvitegravir, raltegravir

Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa Efavirenz, Etravirina, Nevirapina, Rilpivirina,

(INNTR) Delavirdina

Fonte: VERONESI & FOCACCIA, 2015.

A Terapia Antirretroviral (TARV) preferencial inicial para o HIV-1 contém a combi-

nação de três antirretrovirais (ARV): dois INTR e um inibidor de integrase (Tenofovir +
Lamivudina + Dolutegravir - TDF+3TC+DTG – 300 mg/300 mg “2x1” + 50 mg1x/dia).
Este esquema pode mudar em casos de coinfecção com tuberculose (TDF/3TC/EFV
– 300 mg/300 mg/600 mg 1x/dia), pacientes com possibilidade de engravidar e ges-
tantes. O esquema TDF+3TC+DTG na posologia indicada acima, também é utilizado
como preferencial para profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV, com
duração de 28 dias.

Antirretrovirais   7
 Saiba mais! Em 2009, um estudo chamado RV144, realizado na
Tailândia, testou uma vacina que mostrou que foram evitadas 31,2% das novas
infecções pelo HIV, porém, não foi suficiente para licenciá-la. A partir daí, o es-
tudo HVTN702 foi iniciado, testando combinação de duas vacinas: ALVAC-HIV
(vCP2438) e Subtipo Bivalente C gp120 / MF59, na África do Sul. A principal
abordagem teórica para o desenvolvimento da vacina contra o HIV visa prevenir
a infecção pelo HIV, fazendo com que o corpo produza anticorpos que comba-
tam a maioria das cepas do HIV. Em fevereiro de 2020, os Institutos Nacionais
de Saúde dos Estados Unidos anunciaram que seu teste clínico HVTN 702 de
uma vacina contra o HIV foi interrompido, pois, apesar de não ter encontrado
com o que se preocupar em relação a segurança durante o estudo, a vacina
demonstrou-se ineficaz na prevenção da transmissão do HIV. Apesar do insu-
cesso do momento, o porquê dos anticorpos anti-HIV não funcionarem é um
assunto ainda sob investigação, e outras vacinas promissoras estão em vários
estágios de desenvolvimento clínico.

Antirretrovirais na gestação
Classes dos fármacos Recomendados Alternativos

Lamivudina Abacavir

INTR Zidovudina Entrocotabina

Tenofovir

INNTR Nevirapina

Lopinavir/ritonavir Darunavir/ritonavir
Inibidores de Protease (IP)
Atazanavir/ritonavir Saquinavir

Fonte: KATZUNG; et.al, 2017.

3. ANTIRRETROVIRAIS
Ter conhecimento da dinâmica viral por meio do uso de testes de carga e resis-
tência viral foi importante para perceber que a terapia de combinação com fárma-
cos de potência máxima pode reduzir a replicação viral para o menor nível possível,
diminuindo o número de mutações e a probabilidade de resistência. Dessa forma,
a administração de terapia antirretroviral de combinação, com pelo menos três

Antirretrovirais   8
agentes antirretrovirais com diferentes padrões de sensibilidade, tornou-se o padrão
de tratamento.
As associações precisam ser escolhidas com cuidado e individualizadas de acor-
do com paciente, assim como mudanças em determinado esquema. Fazem parte
dos fatores importantes na seleção de fármacos, além da potência e sensibilidade,
também a tolerabilidade, conveniência, além de otimização e adesão do paciente ao
tratamento. Ao surgimento e disponibilidade de novos agentes, fármacos mais anti-
gos têm o seu uso diminuído, diante da sua segurança ou eficácia antiviral inferior.
Por exemplo, a zalcitabina (ddC; dideoxicitidina) não é mais comercializada.
Os antirretrovirais visam à supressão viral, diminuir a carga viral circulante e,
com isso, aumentar a sobrevida, reduzindo a mortalidade dos portadores do HIV.
Evidências sugerem que além dos benefícios clínicos, o paciente reduz de forma
acentuada o risco de transmissão sexual.

Interações medicamentosas clinicamente significativas envolvendo as-

sociações de dois fármacos antirretrovirais
Fármacos que aumentam seus ní- Fármacos que diminuem seus níveis
Fármacos
veis séricos séricos

Amprenavir Lopinavir/ritonavir, efavirenz

Didanosina, efavirenz, etravirina, nevirapi-

Atazanavir Ritonavir
na, estavudina, tenofovir, tipranavir

Darunavir Indinavir Lopinavir/ritonavir, saquinavir

Delavirdina Amprenavir, didanosina, fosamprenavir

Didanosina Tenofovir Atazanavir, ritonavir

Dolutegravir Efavirenz, etravirina

Efavirenz Darunavir Etravirina, nevirapina

Darunavir, efavirenz, nevirapina, ritonavir,

Etravirina Atazanavir, lopinavir/ritonavir
saquinavir, tenofovir, tipranavir

Didanosina, efavirenz, lopinavir/ritonavir,

Fosamprenavir Atazanavir, delavirdina, nelfinavir, ritonavir
nevirapina, tipranavir

Didanosina, efavirenz, etravirina,

Indinavir Darunavir, delavirdina, nelfinavir, ritonavir
nevirapina

Didanosina, efavirenz, nevirapina,

Lopinavir/ritonavir Darunavir, delavirdina
tipranavir

Antirretrovirais   9
 Fármacos que aumentam seus ní- Fármacos que diminuem seus níveis
Fármacos
veis séricos séricos

Atazanavir, darunavir, lopinavir/ritonavir,

Maraviroque Efavirenz, etravirina, tipranavir
nevirapina, saquinavir, ritonavir

Nelfinavir Delavirdina, indinavir, ritonavir Efavirenz

Nevirapina Etravirina

Raltegravir Atazanavir Etravirina, tipranavir

Atazanavir, delavirdina, indinavir, lopina-

Saquinavir Efavirenz, nevirapina, tipranavir
vir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir

Tenofovir Atazanavir, Lopinavir/ritonavir

Tipranavir Efavirenz

Fonte: KATZUNG; et.al, 2017.

4. INIBIDORES NUCLEOSÍDEOS E
NUCLEOTÍDEOS DA TRANSCRIPTASE
REVERSA (INTR)
Os INTR são considerados a estrutura da terapia antirretroviral (TARV) e, na maio-
ria das vezes, são usados em associação a outras classes de agentes, como: INNTR,
IP ou inibidor da integrase. Normalmente, são administrados em pares, e muitos
estão disponíveis juntos como coformulações para diminuir o número de comprimi-
dos e assim, melhorar a adesão do paciente ao tratamento. Apesar de associações
serem comuns, algumas devem ser evitadas, devido a interações medicamentosas,
padrões semelhantes de resistência ou sobreposição de efeitos tóxicos.
A ação dos INTR é por inibição competitiva da transcriptase reversa do HIV-1. Ele
incorpora-se na cadeia de DNA viral em crescimento e provoca a descontinuação
prematura da cadeia, por inibição da ligação ao nucleotídeo. Cada fármaco exige ati-
vação intracitoplasmática por meio de fosforilação por enzimas celulares, produzin-
do a forma trifosfato.
Efeitos adversos: qualquer INTR pode estar associado à toxicidade mitocondrial,
devido à inibição da gama DNA-polimerase mitocondrial. Com menos frequência,
pode ocorrer acidose láctica com esteatose hepática, que pode ser fatal. Na pre-
sença de níveis elevados e crescentes de AST e ALT, na presença de hepatomegalia
progressiva ou acidose metabólica de causa desconhecida, o tratamento com INTR
deve ser suspenso. Análogos da timidina, zidovudina e estavudina podem estar as-
sociados a dislipidemia e resistência insulínica. Alguns estudos sugerem também
risco aumentado de infarto do miocárdio em pacientes tratados com abacavir.

Antirretrovirais   10
 Abacavir (ABC)
Análogo da guanosina, esse fármaco é bem absorvido após administração oral e
não é afetado pela presença de alimento. O fármaco sofre glicuronidação e carbo-
xilação hepática. Esse fármaco é metabolizado pela álcool desidrogenase, por isso,
com a ingestão concomitante de álcool, seus níveis séricos podem ser aumentados.
Sua formulação está disponível com lamivudina, assim como zidovudina mais lami-
vudina. Reações de hipersensibilidade devido ao uso de abacavir foram relatadas,
podendo ser fatais, e a sua gravidade está relacionada a uma dose única ao dia. Nas
primeiras seis semanas de uso podem surgir alguns sintomas como febre, fadiga,
náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal, sintomas respiratórios (como dispneia,
faringite e tosse), além de exantema em cerca de 50% dos pacientes. Algumas alte-
rações laboratoriais podem ocorrer, como elevação de AST e ALT ou de creatina-ci-
nase (CK). Embora a síndrome tenda a regredir com a suspensão da medicação, a
reexposição ao abacavir pode levar ao retorno dos sintomas dentro de poucas horas,
podendo ser fatal. Outros eventos adversos potenciais incluem cefaleia, fadiga e
pancreatite (rara). Em alguns estudos, o abacavir foi associado a um maior risco de
infarto do miocárdio. Com a possibilidade do abacavir reduzir os níveis de metadona,
os pacientes que fazem uso concomitante desses dois fármacos devem ser monito-
rados quanto a sinais de abstinência de opioides, e pode haver necessidade de au-
mento da dose da metadona.
Posologia: 300 mg, 2 ×/dia, ou 600 mg/dia

Se liga! Antes de iniciar a terapia com abacavir, é recomendado

rastrear o HLA-B*5701, para poder identificar pacientes com risco elevado de
reação de hipersensibilidade associada ao fármaco.

Didanosina (ddI)
Análogo sintético da desoxiadenosina, o ideal é tomá-lo com estômago vazio e
com formulação tamponada para evitar inativação pelo suco gástrico. É eliminado
por metabolismo celular e excreção renal. Tem como principal toxicidade clínica o
desenvolvimento de pancreatite dose-dependente. Dessa forma, o paciente que man-
tém abuso de álcool e tem hipertrigliceridemia constitui contraindicações relativas.
Outro risco é de neuropatia sensitiva distal periférica, quando em uso concomitante
de estavudina, isoniazida, vincristina ou ribavirina. Outros efeitos colaterais relatados
incluem diarreia, hepatite, ulceração do esôfago, miocardiopatia, toxicidade do siste-
ma nervoso central (cefaleia, irritabilidade, insônia) e hipertriglirecidemia. A combi-
nação da didanosina com estavudina provoca risco aumentado de acidose láctica e

Antirretrovirais   11
esteatose hepática, dessa forma, essa combinação deve ser evitada, principalmente
durante a gravidez. Em indivíduos suscetíveis, mediante hiperuricemia previamen-
te assintomática, pode precipitar crises de gota. O uso de alopurinol concomitante
pode aumentar os níveis de didanosina. Altas doses desse fármaco podem causar
alterações da retina e a ocorrência de neurite óptica, tanto em adultos quanto em
crianças, por isso, é necessário realizar exames oftalmológicos periódicos.
A didanosina possui um tampão nos comprimidos e isso interfere na absorção de
indinavir, delavirdina, atazanavir, dapsona, itraconazol e fluoroquinolonas. Dessa for-
ma, caso estes fármacos façam parte da TARV, devem ser administrados separados.
Além dos fármacos descritos), os níveis séricos de didadonisa podem aumentar com
o uso concomitante de ganciclovir, e diminuir com delavirdina, tipranavir e metadona.
A didanosina não deve ser usada em associação com ribavirina.
Posologia: Comprimidos, ≥ 60 kg: 400 mg/dia ou 200 mg, 2x/dia; < 60 kg: 250mg,
1x/dia. Pó tamponado, 250 mg, 2x/dia (as doses devem ser ajustadas na presença
de insuficiência renal).

Lamivudina
A Lamivudina (3TC) é um análogo da citosina com atividade sinérgica com diver-
sos análogos de nucleotídeos antirretrovirais (zidovudina e estavudina), contra cepas
de HIV-1 tanto sensíveis como resistentes à zidovudina. Quanto à sua biodisponibili-
dade, não depende da presença de alimento. A lamivudina é semelhante à emtricita-
bina, ambas apresentam atividade contra o vírus da hepatite B, assim, em pacientes
coinfectados com HIV e HBV, em uma possível suspensão do fármaco, pode ocorrer
exacerbação da hepatite. O uso de esquemas pouco supressores com lamivudina
pode levar à seleção da mutação M184V. Tem meia-vida sérica de 2,5 horas, e intra-
celular do composto trifosforilado de 11 a 14 horas. Sua maior parte é eliminada de
forma inalterada pela urina. É um dos agentes antirretrovirais recomendados em mu-
lheres grávidas. A lamivudina está disponível em uma formulação de dose fixa com
zidovudina e também com abacavir. Tem como possíveis efeitos colaterais: cefaleia,
tontura, insônia, fadiga, boca seca e desconforto gastrointestinal. Tem disponibilida-
de aumentada se administrada com sulfametoxazol-trimetoprima, e diminuída em
associação com zalcitabina devido à inibição da fosforização intracelular uma da
outra.
Posologia: 150 mg, 2x/dia, ou 300 mg/dia.

Antirretrovirais   12
 Emtricitabina
A emtricitabina (FTC) é um análogo fluorado da lamivudina, tem meia-vida longa
(> 24 horas), o que possibilita a administração de apenas uma dose por dia. Sua
biodisponibilidade não é afetada pela presença de alimento, mas sua penetração no
líquido cerebrospinal é baixa. Sua excreção é renal. Devido sua solução conter pro-
pilenoglicol, está contraindicada para mulheres grávidas, crianças na idade escolar,
pacientes com insuficiência renal ou hepática e aqueles em uso de metronidazol ou
dissulfiram. A emtricitabina também tem atividade contra o vírus da hepatite B, des-
sa forma, pacientes coinfectados com HIV e HBV devem ser monitorados de forma
rigorosa caso o tratamento seja interrompido ou suspenso, mediante possibilidade
de exacerbação da hepatite.
É possível encontrar a emtricitabina em uma formulação com tenofovir, isolada ou
em associação com efavirenz, rilpivirina ou elvitegravir mais cobicistate, um agente
potencializador. Devido à semelhança com a lamivudina, também pode ocorrer mu-
tação M184V/I em pacientes com esquemas pouco supressores. A associação da
emtricitabina e lamivudina não é recomendada devido seus mecanismos de ação e
perfis de resistência serem semelhantes.
Tem como efeitos colaterais comuns cefaleia, diarreia, náuseas e exantema.
Principalmente em afro-americanos, pode-se observar hiperpigmentação das palmas
das mãos ou plantas dos pés.
Posologia: 200 mg/dia (os comprimidos podem ser dissolvidos em água).

Se liga! A associação de emtricitabina (FTC) e tenofovir (TDF)

300/200 mg é atualmente recomendada como profilaxia pré-exposição pa-
ra reduzir a aquisição do HIV em relações sexuais e em usuários de drogas
injetáveis.

Estavudina
A estavudina (d4T) é um análogo da timidina e sua biodisponibilidade não depen-
de da presença de alimentos. Tem meia-vida sérica de 1,1 hora, e intracelular de 3 a
3,5 horas. Possui excreção renal. Tem como principal toxicidade a neuropatia senso-
rial periférica que tem relação com a dose. Quando administrada com outros fárma-
cos neurotóxicos (didanosina, vincristina, isoniazida ou ribavirina) ou em pacientes
com imunossupressão avançada, a incidência de neuropatia pode aumentar. Outros
efeitos colaterais incluem pancreatite, artralgias e elevação dos níveis séricos de
aminotransferases. Acometimentos como acidose láctica, esteatose hepática e lipo-
distrofia, parecem ocorrer com mais frequência em pacientes em uso de estavudina

Antirretrovirais   13
do que nos que recebem outros INTR. A associação de estavudina com didanosina,
além de aumentar a incidência de acidose láctica e pancreatite, foi implicada em
várias mortes de mulheres grávidas infectadas por HIV. Pode apresentar um efeito
colateral raro que é a fraqueza neuromuscular ascendente rapidamente progressiva.
A estavudina não deve ser administrada com a zidovudina, pois o segundo pode re-
duzir a fosforilação do primeiro.
Posologia: 30-40 mg, 2x/dia.

Tenofovir
O tenofovir (TDF) é um análogo fosfonato de nucleosídeo acíclico da adenosina.
O tenofovir também é utilizado no tratamento de pacientes com infecção por HBV. O
seu pró-fármaco hidrossolúvel é o fumarato de tenofovir disoproxila. Tem meia-vida
sérica e intracelular prolongada, possibilitando a sua administração uma vez ao dia.
Tem excreção renal, por isso, sua dose deve ser ajustada em pacientes com insu-
ficiência renal. O tenofovir pode ser encontrado em formulação com emtricitabina,
isolado ou em associação com efavirenz, rilpivirina e elvitegravir mais cobicistate.
Como citado anteriormente, a associação de tenofovir e emtricitabina é recomen-
dada como profilaxia pré-exposição. Tem como principais mutações associadas à
resistência K65R/N e K70E.
Efeitos colaterais mais comuns incluem queixas gastrointestinais como náuseas,
diarreia, vômitos e flatulência. Intolerantes à lactose podem ter queixas exacerbadas
devido ao fato do tenofovir ser formulado com lactose. Outros potenciais efeitos
colaterais são cefaleia, exantema, tontura e astenia. Foi observada perda cumulativa
da função renal e ocorrência de insuficiência renal aguda e síndrome de Fanconi em
alguns estudos. Durante a terapia, deve ser feita monitoração dos níveis séricos de
creatinina e interrupção caso ocorra recente proteinúria, glicosúria e taxa de filtração
glomerular calculada de < 30 mL/min. O uso de tenofovir pode provocar tubulopatia
renal proximal e levar à perda renal excessiva de fosfato e cálcio, além de defeitos na
1-hidroxilação da vitamina D. Foi relacionada também a ocorrência de osteomalacia
em várias espécies animais e tem representado um fator de risco independente para
fraturas ósseas. Dessa forma, é importante considerar a monitoração da densidade
mineral óssea e considerar fármacos alternativos em mulheres na pós-menopausa.
O tenofovir pode disputar com outros fármacos ativamente secretados pelos rins,
como cidofovir, aciclovir e ganciclovir.
Posologia: 300 mg/dia.

Zidovudina
A zidovudina (AZT), o primeiro agente antirretroviral a ser aprovado, é um análogo
da desoxitimidina, com meia-vida sérica de 1 hora e intracelular do composto fos-
forilado de 3 a 4 horas, o que possibilita sua administração duas vezes ao dia. Tem

Antirretrovirais   14
excreção renal após glicuronidação no fígado. Está disponível em uma formulação
combinada com lamivudina, isoladamente ou em associação com abacavir. Além de
diminuir a progressão da doença e aumentar sobrevida, a zidovudina demonstrou-se
eficaz no tratamento da demência e da trombocitopenia associada ao HIV. Estudos
mostraram que a zidovudina reduz de forma significativa a taxa de transmissão verti-
cal, por isso, continua sendo um dos fármacos de primeira linha em gestantes.
É observada resistência de alto nível à zidovudina em cepas com três ou mais das
cinco mutações mais comuns: M41L, D67N, K70R, T215F e K219Q. Porém, o apareci-
mento de certas mutações que conferem menor suscetibilidade a um fármaco, como
a L74V para a didanosina e M184V para a lamivudina, pode aumentar a sensibilidade
à zidovudina em cepas previamente resistentes ao fármaco.
Tem como efeito colateral mais comum a mielossupressão, que resulta em
anemia macrocítica, de 1 a 4%, ou neutropenia, de 2 a 8%. Pode surgir também in-
tolerância gastrointestinal, cefaleia, insônia, lipoatrofia e, de forma menos comum,
a trombocitopenia, hiperpigmentação das unhas e miopatia. Altas doses podem
causar ansiedade, confusão mental e tremor. Os níveis séricos podem aumentar
com a administração concomitante de probenecida, fenitoína, metadona, fluconazol,
atovaquona, ácido valproico e lamivudina, devido à inibição do metabolismo de pri-
meira passagem ou diminuição da depuração. Além disso, a zidovudina pode dimi-
nuir os níveis de fenitoína. Foi identificado antagonismo in vitro entre a zidovudina e
a estavudina, devendo ser evitados, portanto, esquemas com esses dois fármacos
associados.
Posologia: 200 mg, 3x/dia, ou 300 mg, 2x dia.

5. INIBIDORES NÃO NUCLEOSÍDEOS

DA TRANSCRIPTASE REVERSA
(INNTR)
Os INNTR ligam-se de maneira direta à transcriptase reversa do HIV-1 resultando
em inibição alostérica da atividade da DNA-polimerase dependente de RNA e DNA.
Diferente dos INTR, os INNTR não competem com trifosfatos de nucleosídeos nem
necessitam de fosforilação para a sua atividade. É recomendado realizar genotipa-
gem basal antes de se iniciar o tratamento com INNTR, pois, as taxas de resistência
primária variam de 2 a 8%.

Antirretrovirais   15
 Saiba mais! Genotipagem é um exame que pesquisa a estrutura
genética do vírus buscando possíveis mutações, que podem nos dizer se o ví-
rus é resistente a algum fármaco antes mesmo de usá-lo.

Em monoterapia, pode ocorrer rapidamente resistência e resultar de uma única

mutação. Mutações K103N e Y181C promovem resistência aos INNTR de primei-
ra geração. Outras mutações podem conferir resistência cruzada entre os INNTR
(L100I, Y188C, G190A), porém, não se observa nenhuma entre os INNTR e os INTR.
Os INNTR, em geral, estão associados a níveis variáveis de intolerância gastroin-
testinal e exantema cutâneo (de baixa frequência a grave, como na síndrome de
Stevens-Johnson). Os INNTR têm seu metabolismo pelo sistema CYP450, levando a
inúmeras interações medicamentosas potenciais, dificultando seu uso como compo-
nente em uma TARV.

Saiba mais! O citocromo P450 é uma família importante de mo-

no-oxigenases envolvida no metabolismo de medicamentos. As isoenzimas
(CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4) estão entre as que
mais contribuem para o metabolismo da maioria dos fármacos. Os medica-
mentos que exercem atividade sobre a mesma família de enzimas do CYP450,
se administrados concomitantemente, podem interagir entre si, e afetar a depu-
ração plasmática (clearance) de um dos fármacos, por isso, deve ser evitado,
para que não ocorra a redução da efetividade de um dos medicamentos.

Delavirdina
A delavirdina (DLV) tem biodisponibilidade reduzida por antiácidos e bloqueadores
H2. Tem meia-vida sérica de cerca de 6 horas. Tem como efeito colateral, em cerca
de 38% dos pacientes, o exantema cutâneo, que geralmente aparece durante as pri-
meiras 1 a 3 semanas de terapia. Há relatos de exantema grave, embora raros, como
eritema multiforme e síndrome de Stevens-Johnson. Outros possíveis efeitos cola-
terais incluem cefaleia, fadiga, náuseas, diarreia e níveis séricos elevados de amino-
transferases. Em estudos com ratos, a delavirdina demonstrou-se teratogênica, por
esse motivo, deve-se evitar o uso durante a gravidez. Devido ela ser metabolizada pe-
las enzimas CYP3A e CYP2D6, e inibir a CYP3A4 e 2C9, a dilavirdina possui diversas
interações medicamentosas potenciais. Os antirretrovirais que alteram ou diminuem

Antirretrovirais   16
os níveis de delavirdina estão descritos no quadro 3, além desses, não é recomenda-
do o uso concomitante com rifabutina. A delavirdina, quando coadministrada com
indinavir ou saquinavir, prolonga a meia-vida destes inibidores de protease.
Posologia: 400 mg, 3x/dia.

Efavirenz
O efavirenz (EFZ) possui meia-vida longa de 40 a 55 horas, por isso, deve ser ad-
ministrado uma vez ao dia. Esse fármaco tem sua biodisponibilidade aumentada se
ingerido após refeição rica em gordura, por esse motivo, a fim de evitar toxicidade, é
recomendado ingerir o efavirenz de estômago vazio. O efavirenz é metabolizado em
sua maior parte pelo CYP3A4 e CYP2B6 e o restante eliminado nas fezes, na forma
inalterada. Tem como principais efeitos adversos os que envolvem o SNC, como
tontura, sonolência, insônia, pesadelos e a cefaleia, que costumam diminuir com a
continuação da terapia. Foram identificados também sintomas psiquiátricos como
depressão, mania e psicose, o que indica necessidade de descontinuação do fárma-
co. Foi relatado também a ocorrência de exantema cutâneo no início da terapia, de
intensidade leve a moderada, que tende a regredir mesmo se mantiver a medicação,
sendo, em alguns casos raros, intenso ou fatal. Outras reações adversas incluem
náuseas, vômitos, diarreia, cristalúria, elevação das enzimas hepáticas e dos níveis
séricos totais de colesterol em 10 a 20%.
Devido a relato de anormalidades fetais em animais que foram expostos ao efa-
virenz em doses equivalentes às dos humanos, esse fármaco deve ser evitado em
mulheres gestantes, principalmente no 1º trimestre de gestação. Além dos fármacos
que interagem com o efavirenz descritos no quadro 3, esse antirretroviral pode re-
duzir os níveis de metadona e, por isso, pacientes em uso concomitante devem ser
monitorados a fim de identificar sinais de abstinência de opioides e possível necessi-
dade de aumento da dose da metadona.
Posologia: 600 mg/dia (tomar à noite).

Etravirina
A etravirina (ETR) foi criada a fim de combater cepas de HIV que desenvolveram
resistência aos INNTR de primeira geração (nevirapina, efavirenz e delavirdina), de-
vido a mutações (K103N e Y181C), e é recomendada para pacientes previamente
tratados, mas que apresentaram resistência a outros INNTR. A biodisponibilidade da
etravirina pode aumentar se ingerida com uma refeição, pois, liga-se altamente as
proteínas e é metabolizada principalmente pelo fígado. Tem meia-vida de aproxima-
damente 41 horas.
Tem como efeitos colaterais a ocorrência de exantema, náuseas e diarreia. O
exantema é leve e regride depois de 1 a 2 semanas, mesmo em continuação da te-
rapia, porém, em casos raros, o exantema pode ser intenso ou potencialmente fatal.

Antirretrovirais   17
Quanto às alterações laboratoriais, pode-se observar elevações dos níveis séricos
de colesterol, triglicerídeos, glicose e transaminase hepática (comum em pacientes
coinfecados com HBV e HCV). Além dos fármacos que interagem com a etravirina
descritos no quadro 3, este antirretroviral pode diminuir as concentrações de itraco-
nazol e de cetoconazol, mas aumentar as de voriconazol. A etravirina não deve ser
administrada com outros INNTR, inibidores de protease não potenciados (unboos-
ted), além do atazanavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir e tipranavir/ritonavir.
Posologia: 200 mg, 2x/dia.

Nevirapina
A biodisponibilidade da nevirapina (NVP) não depende da presença de alimento,
e tem meia-vida no soro em torno de 25 a 30 horas. Ela é metabolizada pela isofor-
ma da CYP3A e excretada principalmente na urina. Quanto aos efeitos adversos, em
cerca de 20% dos pacientes, com incidência aumentada em mulheres, ocorre exan-
tema (erupção maculopapular que não acomete as palmas das mãos e plantas dos
pés) que inicia nas primeiras 4 a 6 semanas de terapia. É recomendado escalonar
gradualmente as doses durante 14 dias, a fim de diminuir a incidência de exantema.
Há casos raros de exantema grave e potencialmente fatal, inclusive síndrome de
Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica e, nesses casos, deve ser descontinu-
ada. Pode apresentar também hepatotoxicidade sintomática (4%) que pode ser grave
e é mais comum em pacientes com contagens mais altas de células CD4 antes da
terapia (> 250 células/mm3 em mulheres e de 400 células/mm3 em homens), em
mulheres e em pacientes com coinfecção por HBV ou HCV. Outros efeitos colaterais
incluem febre, náuseas, cefaleia e sonolência.
Além dos fármacos que interagem com a nevirapina descritos no quadro 3, este
antirretroviral diminui os níveis de amprenavir, e metadona. A nevirapina é um indu-
tor moderado do metabolismo da CYP3A, assim, fármacos que induzem o sistema
da CYP3A, como a rifampicina, a rifabutina e a erva-de-são-joão, podem diminuir
os seus níveis, assim como, os inibidores da atividade da CYP3A, como fluconazol,
cetoconazol e claritromicina, podem aumentá-los. Como esse antirretroviral pode
reduzir os níveis de metadona, os pacientes devem ser monitorados a fim de identifi-
car sinais de abstinência de opioides e possível necessidade de aumento da dose da
metadona.
Posologia: Iniciar com 200 mg 1x/dia por 14 dias (ajustar dose na presença de in-
suficiência hepática).

Antirretrovirais   18
 Se liga! A nevirapina é acrescentada (3 doses) ao esquema de
profilaxia da transmissão vertical do recém-nascido, se a carga viral do HIV
(CV-HIV) da mãe estiver maior que 1.000 cópias/mL no último trimestre ou com
CV-HIV desconhecida, parturiente que não utilizou ARV durante a gestação,
histórico de má adesão, ou com outras infecções sexualmente transmissíveis.
A nevirapina faz parte dos agentes recomendados em mulheres grávidas e não
há, até o momento, nenhuma evidência de teratogenicidade humana.

Rilpivirina
O uso da rilpivirina (RPV) é recomendado para pacientes sem tratamento prévio,
com um nível de carga viral do HIV ≤ 100.000 copias/mL e exclusivamente em as-
sociação com pelo menos outros dois agentes antirretrovirais. Tem meia-vida de 50
horas, está disponível em uma formulação com emtricitabina e tenofovir, e precisa
ser administrada com uma refeição. Pode ter sua biodisponibilidade oral reduzida
na presença de agentes antiácidos e antagonistas dos receptores H2. Não deve ser
administrada com inibidores da bomba de prótons (IBP). Tem relatos de resistência
cruzada com outros INNTR, por isso, não é recomendada a associação da rilpivirina
com outros INNTR. A rilpivirina é metabolizada principalmente pela CYP3A4, dessa
forma, os fármacos que induzem ou inibem esta enzima podem afetar a depuração
da rilpivirina, porém, não foram identificadas interações medicamentosas significa-
tivas com outros antirretrovirais. Está contraindicado o uso concomitante com car-
bamazepina, dexametasona, fenobarbital, fenitoína, inibidores da bomba de prótons,
rifabutina, rifampicina, rifapentina e erva-de-são-joão. O seu uso concomitante com
metadona pode precipitar abstinência.
Tem como efeitos colaterais mais comuns o exantema, depressão, cefaleia, insô-
nia e aumento dos níveis séricos de aminotransferases. A ocorrência de níveis eleva-
dos de colesterol e síndrome de redistribuição de gordura também foram relatados.
Doses muito altas estão relacionadas a um prolongamento de intervalo QT corrigido
(QTc).
Posologia: 25 mg/dia.

Antirretrovirais   19
6. INIBIDORES DE PROTEASE (IP)
Como dito acima, a protease do HIV é responsável pela clivagem das polipro-
teínas traduzidas imaturas, produzindo as proteínas estruturais finais do cerne do
vírion maduro. Os inibidores da protease (IP) impedem a clivagem pós-tradução
da poliproteína Gag-Pol e o processamento das proteínas virais em conformações
funcionais. Dessa forma, o resultado é a produção de partículas virais imaturas e
não infecciosas. Diferente dos INTR, os IP não necessitam de ativação intracelular.
Devido à ocorrência de alterações genotípicas especificas com esses fármacos, que
conferem resistência, é contraindicado seu uso como monoterapia. Em pacientes
portadores do HIV-1 resistentes a outros IP, os antirretrovirais que parecem exibir
melhor atividade virológica são o darunavir e o tipranavir. Em geral, os IP estão rela-
cionados a náuseas leves a moderadas, diarreia e dislipidemia. Foi relatada também
uma síndrome de redistribuição e acúmulo de gordura corporal, que leva à obesidade
central, aumento de gordura dorsocervical (giba), consumpção periférica e facial,
aumento das mamas e aspecto cushingoide (menos comum com o atazanavir).
Estudos observaram aumentos concomitantes de triglicerídeos e lipoproteínas de
baixa densidade, juntamente com hiperglicemia e resistência à insulina. Assim como
o abacavir, o lopinavir/ritonavir e o fosamprenavir/ ritonavir têm sido associados a
um risco aumentado de doença cardiovascular em alguns estudos.
Os IP podem estar relacionados ao prolongamento do intervalo PR ou QT, ou
ambos, por isso, deve-se realizar eletrocardiograma basal e evitar o uso de outros
agentes que promovam anormalidades da condução cardíaca. Foi associada a todos
os IP à ocorrência de hepatite induzida por fármacos e hepatotoxicidade grave rara,
sendotirar vírgula. a frequência de eventos hepáticos maior com o tipranavir/ritona-
vir. Há associação dos IP à ocorrência de perda óssea e osteoporose após uso pro-
longado. Em pacientes com hemofilia A ou B, os IP têm sido associados ao aumento
do sangramento espontâneo. Foi descrito um risco aumentado de hemorragia intra-
craniana em pacientes em uso de tipranavir/ritonavir. Todos os IP são metabolizados
pela CYP3A4, tendo o ritonavir o efeito inibitório mais pronunciado, e o saquinavir, o
menos pronunciado.

Se liga! As propriedades inibitórias potentes do ritonavir para a

CYP3A4 são usadas como vantagem clínica a fim de promover um “reforço”
dos níveis de outros IP quando administrados em associação, atuando como
intensificador farmacocinético, mais do que como agente antirretroviral. Esse
reforço aumenta a exposição ao fármaco, prolonga a meia-vida, tornando possí-
vel reduzir a frequência de sua administração.

Antirretrovirais   20
 Atazanavir
O atazanavir (ATV) é um IP azapeptídico que pode ser administrado uma vez ao
dia. Ele necessita de um meio ácido para sua absorção e exibe solubilidade aquosa
dependente do pH, deve ser tomado com as refeições, e é recomendando o não uso
de agentes redutores de ácido em pelo menos 12 horas anteriores a sua administra-
ção. Está contraindicado o uso concomitante de inibidores da bomba de prótons. O
atazanavir é capaz de penetrar nos líquidos cerebrospinal e seminal. Tem meia-vida
plasmática de 6 a 7 horas, aumentando para cerca de 11 horas se coadministrado
com ritonavir. Tem como principal via de excreção a via biliar. Pacientes com insufici-
ência hepática grave não devem fazer uso de atazanavir. Esse antirretroviral faz parte
dos fármacos recomendados para mulheres grávidas.
Tem como efeitos colaterais mais comuns diarreia, náuseas, vômitos, dor abdo-
minal, cefaleia, neuropatia periférica e exantema. Semelhante ao indinavir, pode-se
observar a presença de hiperbilirrubinemia indireta com icterícia franca em cerca de
10% dos pacientes, em razão da inibição da enzima de glicuronidação UGT1A1. Foi
também relatada elevação das enzimas hepáticas em pacientes com coinfecção
subjacente pelo HBV ou HCV. Foi descrita nefrolitíase associada ao uso de ataza-
navir e, em administração prolongada, associação com perda cumulativa da função
renal. Diferente de outros IP, o atazanavir não parece estar muito associado à disli-
pidemia, redistribuição de gordura ou síndrome metabólica. A biodisponibilidade do
atazanavir está reduzida quando é associado a um inibidor da bomba de prótons, lo-
go, deve-se evitar. A coadministração do atazanavir com outros fármacos que inibem
a UGT1A1, como o irinotecano, pode aumentar seus níveis. O tenofovir e o efavirenz
não devem ser coadministrados com atazanavir, a menos que seja potencializado
com ritonavir.
Posologia: 400 mg/dia ou 300 mg com ritonavir, 100 mg/dia (ajustar dose em ca-
so de insuficiência hepática).

Saiba mais! Os inibidores de protease fazem parte do esquema

de resgate de primeira falha virológica (presença de carga viral detectável du-
rante o tratamento com um ARV). Até 2017 a primeira opção no Brasil era o
Lopinavir/ritonavir, porém em julho deste mesmo ano, o Ministério da Saúde
emitiu uma nota informativa (Nº 059, de 2017/DIAHV/SVS/MS) recomendando
a substituição do Lopinavir/ritonavir pelo Atazanavir/ritonavir ou Darunavir/ri-
tonavir, por apresentarem menos efeitos adversos, como dislipidemia, e menor
risco de doenças cardiovasculares.

Antirretrovirais   21
 Darunavir
O darunavir (DRV) foi aprovado para seu uso coadministrado com ritonavir. Deve
ser administrado associado às refeições para melhorar a sua biodisponibilidade e
é metabolizado principalmente pelo fígado. Tem como efeitos colaterais principais
a diarreia, náuseas, cefaleia e exantema. Quanto às anormalidades laboratoriais,
destacam-se a dislipidemia, que é menos frequente quando comparada com o
uso de outros IPs; e elevações dos níveis de amilase, AST e ALT. Foi relatado em
alguns pacientes em uso de darunavir eventos de hepatotoxicidade, inclusive hepa-
tite grave, sendo o risco maior em indivíduos coinfectados com HBV, HCV ou outra
doença hepática crônica. Pode causar reação de hipersensibilidade em indivíduos
com alergia a sulfonamidas, devido à sua composição. O darunavir é metabolizado
pelo sistema enzimático CYP3A e também o inibe, levando à diversas interações
medicamentosas.
Posologia: Previamente tratados: 600 mg, 2x/dia, associado ao ritonavir de 100
mg, 2x/dia. Sem tratamento prévio: 800 mg/dia, associado ao ritonavir, 100 mg/dia.

Fosamprenavir
O fosamprenavir (FPV) é um pró-fármaco do amprenavir, hidrolisado com rapidez
por enzimas do epitélio intestinal. Foi substituto do amprenavir, devido a seu número
reduzido de comprimidos diários necessários. O fosamprenavir é administrado com
mais frequência em associação com ritonavir em pequena dose. O pró-fármaco pode
ser ingerido com ou sem alimento, porém, refeições ricas em gorduras diminuem sua
absorção. Sua meia-vida plasmática é moderadamente longa, cerca de 7 a 11 horas.
O amprenavir é metabolizado no fígado e deve ser usado com prudência na presença
de insuficiência hepática.
Tem como efeitos colaterais mais comuns cefaleia, náuseas, diarreia, parestesias
periorais e depressão. Por conta da sua composição conter metade sulfa, pode cau-
sar exantema em até 3% dos pacientes que, quando grave, deverá indicar a interrup-
ção do fármaco; além de ser contraindicado em pacientes com história de alergia. A
solução oral, que contém propilenoglicol, está contraindicada para crianças em idade
escolar, mulheres grávidas, pacientes com insuficiência renal ou hepática e aqueles
em uso de metronidazol ou dissulfiram. O amprenavir e ritonavir (soluções orais) não
devem ser coadministrados, pois, mediante a existência de propilenoglicol e etanol
nas suas formulação, estas substâncias podem competir pela mesma via metabóli-
ca, e posteriormente levar ao acúmulo de uma delas. A solução oral do amprenavir
também contém vitamina E, logo, deve-se evitar qualquer suplementação dessa vi-
tamina. Quando coadministrado com efavirenz recomenda-se aumentar a dose do
amprenavir.

Antirretrovirais   22
 Posologia: 700 mg, 2x/dia, com ritonavir na dose de 100 mg 2x/dia; ou 1.400 mg/
dia, com ritonavir na dose de 100 mg/dia. Ajustar a dose na presença de insuficiên-
cia hepática.

Indinavir
O indinavir (IDV) necessita de ambiente ácido para sua solubilidade máxima, logo,
deve ser consumido com o estômago vazio ou com uma pequena refeição pobre em
gordura e proteína, para que tenha absorção máxima (60 a 65%). Tem meia-vida séri-
ca de 1,5 a 2 horas e sua excreção é principalmente fecal. Tem como efeitos colate-
rais mais comuns a hiperbilirrubinemia indireta e a nefrolitíase, devido à cristalização
do fármaco na urina, por isso, é importante o consumo diário de pelo menos 1.500
mL de água. Foi também relatada a ocorrência de trombocitopenia, elevações dos
níveis séricos de AST e ALT, náuseas, diarreia, insônia, garganta seca, ressecamento
da pele e resistência à insulina (mais comum com o indinavir do que com os outros
IP). Casos raros de anemia hemolítica aguda foram relatados. Como o indinavir é um
inibidor da CYP3A4, diversas interações medicamentosas complexas podem ocorrer
(quadro 3). Quando potencializado com ritonavir, há possibilidade de administração
de duas doses ao dia em lugar de três, porém, há o potencial de aumento da nefroli-
tíase com essa associação, em comparação com o indinavir isolado, por isso é reco-
mendado o alto consumo de líquido.
Posologia: 800 mg, 3x/dia ou 800 mg, 2x/dia, associado ao ritonavir 100-200 mg,
2x/dia. Ajustar a dose na presença de insuficiência hepática.

Lopinavir
Atualmente, o lopinavir (LPV) somente é formulado em associação com o ritona-
vir, pois, o ritonavir aumenta a exposição do lopinavir. Essa associação lopiavir/rito-
navir, além de bem tolerada, melhora a adesão do paciente ao tratamento devido à
redução do número de comprimidos, ofertando conforto posológico. Tem meia-vida
curta de 5 a 6 horas e é extensamente metabolizado pela CYP3A, que é inibida pelo
ritonavir. O lopinavir/ritonavir é um dos agentes antirretrovirais recomendados para
uso em mulheres grávidas.
Tem como efeitos colaterais mais comuns a diarreia, dor abdominal, náuseas,
vômitos e astenia. O lopinavir potencializado com ritonavir está mais associado a
eventos adversos gastrointestinais do que outros IP. É comum elevações nos níveis
séricos de colesterol e triglicerídeos e seu uso prolongado está associado a uma
perda cumulativa da função renal, além de fator de risco independente para fraturas
ósseas em alguns estudos. Suas interações medicamentosas estão descritas no
quadro 3. É recomendado o aumento da dose de lopinavir/ritonavir quando coad-
ministrado com efavirenz ou nevirapina. O uso concomitante de lopinavir/ritonavir
e rifampicina está contraindicado, mediante risco aumentado de hepatotoxicidade.

Antirretrovirais   23
Devido à solução oral de lopinavir/ritonavir conter álcool, a administração concomi-
tante de dissulfiram e metronidazol está contraindicada.
Posologia: Previamente tratados: 400 mg/100 mg, 2 x/dia. Sem experiência em
tratamento: 800 mg/200 mg/dia. Pode ser necessário um ajuste da dose na presen-
ça de insuficiência hepática.

Nelfinavir
O nelfinavir (NFV) é melhor absorvido quando ingerido com alimento, é metaboli-
zado pela CYP3A e excretado principalmente nas fezes. Tem meia-vida plasmática
de 3,5 a 5 horas. Seus efeitos colaterais mais comuns são diarreia e flatulência. Essa
diarreia pode melhorar com medicamentos antidiarreicos, porém, pode limitar a dose
do fármaco. O nelfinavir é inibidor do sistema CYP3A, o que pode levar a diversas in-
terações medicamentosas. Quando coadministrado com rifabutina, é recomendado
o aumento da dose de nelfinavir enquanto se deve diminuir a dose de saquinavir se
em uso concomitante com nelfinavir.
Posologia: 750 mg, 3x/dia ou 1.250 mg, 2x/dia.

Ritonavir
O biodisponibilidade do ritonavir (RTV) aumenta com a ingestão de alimentos.
Tem meia-vida sérica de 3 a 5 horas, é metabolizado por meio das isoformas de
CYP3A e CYP2D6, e excretado pelas fezes. Seu uso em indivíduos com função
hepática comprometida deve ser feito com prudência, e esse fármaco é um dos
recomendados para o tratamento de gestantes. Tem como efeitos adversos, princi-
palmente quando administrado em dose integral, distúrbios gastrointestinais, pares-
tesias (periorais ou periféricas), elevação dos níveis séricos de AST e ALT, alteração
do paladar, cefaleia e elevação de creatina-cinase (CK). Em geral, ocorrem náuseas,
vômitos, diarreia ou dor abdominal durante o início da terapia, porém, esses efeitos
tendem a diminuir com o passar do tempo, ou se o fármaco for ingerido nas refei-
ções. É recomendado escalonar as doses durante 1 a 2 semanas para diminuir os
efeitos colaterais. O ritonavir é um potente inibidor da CYP3A4, o que leva a intera-
ções medicamentosas potenciais, porém, essa característica tem sido utilizada co-
mo vantagem quando o ritonavir é administrado em baixas doses em associação a
qualquer um dos IP, pois, o ritonavir eleva os níveis sanguíneos dos IP, possibilitando
uma dose mais baixa ou menos frequente, com maior tolerabilidade e eficácia contra
vírus resistentes. Os níveis de digoxina e teofilina devem ser monitorados se coad-
ministradas com ritonavir, devido a um provável aumento de suas concentrações. O
uso concomitante de saquinavir e ritonavir está contraindicado, devido a um risco
aumentado de prolongamento do QT (com torsades de pointes) e prolongamento do
intervalo PR.

Antirretrovirais   24
 Posologia: 100 mg, 2x/dia ou 100 mg/dia (utilizado somente como reforço farma-
cológico associado a outros IP).

Saquinavir
A sua formulação original era em cápsula de gel duro e pouco biodisponível, po-
rém sua reformulação em dose baixa, única e diária em associação com ritonavir,
melhorou sua eficácia e diminuiu os efeitos adversos gastrointestinais. O saquinavir
(SQV) deve ser ingerido dentro de 2 horas após refeição gordurosa para melhor ab-
sorção do fármaco. Tem meia-vida sérica de aproximadamente 2 horas e excreção
principalmente fecal. Tem como efeitos colaterais relatados: desconforto gastroin-
testinal (náuseas, diarreia, desconforto abdominal e dispepsia) e rinite. Quando
administrado em associação com ritonavir, há menos dislipidemia ou toxicidade
gastrointestinal do que com alguns dos outros esquemas reforçados com IP, porém,
o uso concomitante de saquinavir e ritonavir pode conferir um risco aumentado de
prolongamento do QT (com torsades de pointes) e do intervalo PR.
O saquinavir sofre extenso metabolismo pela CYP3A4 e atua como inibidor e
substrato da CYP3A4, dessa forma, existem diversas interações medicamentosas
possíveis. Quando administrado com nelfinavir, é recomendada a diminuição da dose
do saquinavir. Quando coadministrado com omeprazol pode elevar os níveis de sa-
quinavir, por isso, deve haver rigorosa monitoração quanto a ocorrência de toxicida-
de. Os níveis de digoxina podem aumentar se ela for coadministrada com saquinavir,
por isso, devem ser monitorados. A função hepática deve ser monitorada se o saqui-
navir for coadministrado com delavirdina ou rifampicina.
Posologia: 1000 mg, 2x/dia, com ritonavir, 100 mg, 2x/dia.

Tipranavir
O tipranavir (TPV) é um IP mais recente e está indicado em pacientes previamente
tratados e com resistência a outros IP. É usado em associação com ritonavir para ob-
ter níveis séricos efetivos. Apesar de sua biodisponibilidade pequena, esta pode au-
mentar quando o fármaco é ingerido com uma refeição rica em gordura. O tipranavir
é metabolizado pelo fígado e é contraindicado para pacientes com insuficiência he-
pática. Em sua composição possui sulfonamida, por isso, não deve ser administrado
em pacientes com alergia conhecida às sulfonamidas. Tem como efeitos colaterais
mais comuns diarreia, náuseas, vômitos e dor abdominal, além disso, pode ocorrer
exantema urticariforme ou maculopapular, podendo ser acompanhado de sintomas
sistêmicos ou descamação.
A ocorrência de hepatotoxicidade, inclusive descompensação hepática poten-
cialmente fatal, parece ser mais comum com o tipranavir, quando comparado com
outros IP, principalmente em pacientes com infecção crônica por HBV ou HCV.
Dessa forma, o tipranavir deve ser interrompido em pacientes que apresentam níveis

Antirretrovirais   25
séricos elevados de AST e ALT (mais de 10 vezes o limite superior da normalidade
ou mais de cinco vezes o normal), em associação a níveis elevados de bilirrubina.
Em pacientes com traumatismo cranioencefálico ou diátese hemorrágica, deve ser
evitado o uso de tipranavir/ritonavir, devido ao risco aumentado de hemorragia intra-
craniana. Outros efeitos colaterais potenciais incluem depressão, elevação de amila-
se e contagem diminuída de leucócitos. O tipranavir inibe e induz o sistema CYP3A4,
porém, quando em associação com ritonavir, seu efeito final consiste em inibição. A
associação tipranavir/ritonavir pode diminuir os níveis séricos de ácido valpróico e
omeprazol. Pode ocorrer elevação dos níveis de lovastatina, sinvastatina, atorvastati-
na e rosuvastatina, aumentando o risco de rabdomiólise e miopatia.
Posologia: 500 mg, 2x/dia, associado com ritonavir, 200 mg, 2x/dia. Evitar o uso
na presença de insuficiência hepática.

7. INIBIDORES DE FUSÃO E ENTRADA

A entrada do HIV-1 nas células hospedeiras é complexa, e cada etapa possui um
possível alvo para inibição.

Enfuvirtida
A enfuvirtida (T-20) é um peptídeo sintético, inibidor da fusão, que bloqueia a
entrada do HIV na célula. Ele liga-se à subunidade gp41, impedindo as alterações
de conformação necessárias à fusão das membranas viral e celular. É ofertado em
associação com outros agentes antirretrovirais em pacientes que já receberam trata-
mento, e pode ser administrado por injeção subcutânea, além de ser o único agente
antirretroviral parenteral. Seu metabolismo não tem participação do sistema CYP450,
e parece envolver hidrólise proteolítica. Tem meia-vida de 3,8 horas. Mutações na
gp41 podem oferecer resistência à enfuvirtida. Tem como efeitos colaterais mais co-
muns os associados ao local de injeção, incluindo nódulos eritematosos dolorosos.
Demais efeitos colaterais incluem insônia, cefaleia, tontura e náuseas. A principal
anormalidade laboratorial observada é a eosinofilia. Quanto à interação medicamen-
tosa, não há nenhuma que necessite de alteração da dose de fármacos antirretrovi-
rais ou outros fármacos administrados concomitantemente.
Posologia: 90 mg por via subcutânea, 2x/dia.

Maraviroque
O maraviroque (MVQ) está indicado, em associação com outros antirretrovi-
rais, em pacientes adultos já tratados, infectados apenas pelo HIV-1 trópico para
CCR5 detectável, que demonstraram resistência a outros agentes antirretrovirais. O

Antirretrovirais   26
maraviroque liga-se seletivamente à proteína CCR5 do hospedeiro, por isso, antes
de iniciar o tratamento, deve-se realizar teste de alta sensibilidade para identificar o
tropismo para o receptor. Tem absorção rápida, porém variável, de 1 a 4 horas após
a ingestão do fármaco. A maior parte dele (≥ 75%) é excretada nas fezes, e cerca de
20% na urina. É contraindicado para pacientes com comprometimento renal grave ou
terminal, que estão fazendo uso concomitante de inibidores ou indutores da CYP3A,
e deve-se ter precaução na administração em pacientes com comprometimento he-
pático preexistente, e em coinfectados pelo HBV ou HCV. A resistência ao maraviro-
que está relacionada a mutações na gp120. Parece não ter resistência cruzada com
fármacos de qualquer outra classe, incluindo a enfuvirtida, porém, a emergência de
vírus CXCR4 parece constituir causa mais comum de fracasso virológico do que o
surgimento de mutações de resistência. O maraviroque é um substrato da CYP3A4,
por isso exige um ajuste da dose na presença de fármacos que interagem com essa
enzima. A sua dose precisa ser diminuída se o fármaco for coadministrado com ini-
bidores potentes da CYP3A (delavirdina, cetoconazol, itraconazol, claritromicina ou
qualquer inibidor de protease diferente do tipranavir), e aumentada quando coadmi-
nistrado com indutores da CYP3A (efavirenz, etravirina, rifampicina, carbamazepina,
fenitoína ou erva-de-são-joão).
Tem como efeitos colaterais a tosse, infecções das vias respiratórias altas, dor
muscular e articular, diarreia, distúrbio do sono e elevações dos níveis séricos de
aminotransferases. Há relato de ocorrência de hepatotoxicidade, que pode ser prece-
dida de reação alérgica sistêmica (exantema pruriginoso, eosinofilia ou nível elevado
de IgE) e deve ser interrompido se presença desses sinais. Foi relatada ocorrência de
isquemia e infarto do miocárdio em pacientes em uso de maraviroque, por isso, de-
ve-se ter precaução no uso em pacientes com risco cardiovascular elevado. Mesmo
com a preocupação de que o bloqueio do receptor CCR5 de quimiocinas possa resul-
tar em diminuição da vigilância imune do paciente e possa provocar aumento sub-
sequente do risco de neoplasia maligna (linfoma) ou infecção, até o momento, não
houve nenhuma evidencia de risco aumentado para essas afecções em pacientes
tratados com maraviroque.
Posologia: 150 mg, 2x/dia (com qualquer IP, exceto tipranavir/ritonavir com ou
sem etravirina ou efavirenz) ou 300 mg, 12/12 h (com tipranavir/ritonavir, nevirapina
ou raltegravir) ou 600 mg, 12/12 h (com efavirenz ou etravirina, sem IP).

Antirretrovirais   27
8. INIBIDORES DA INTEGRASE DE
TRANSFERÊNCIA DE FILAMENTO
(IINTF)
Os IINTF ligam-se à integrase, enzima viral essencial para a replicação do HIV-1
e do HIV-2. Por meio dessa ligação, esses fármacos inibem a integração do DNA do
HIV nos cromossomos da célula hospedeira. Esses agentes tendem a ser bem tole-
rados e tem como efeitos colaterais mais comuns a cefaleia e efeitos gastrointesti-
nais. Outros efeitos no sistema nervoso, incluindo neuropsiquiátricos, são relatados
de forma frequente, mas são mais leves e menos presentes do que aqueles observa-
dos com o efavirenz. Em comparação com os inibidores de protease e efavirenz, os
IINTF têm achados mais favoráveis sobre o metabolismo dos lipídeos, com achados
mais variáveis para o elvitegravir do que para o raltegravir e dolutegravir, devido à co-
administração com o agente de reforço cobicistate. Eventos raros e graves incluem
reações de hipersensibilidade sistêmicas e rabdomiólise.

Dolutegravir
O dolutegravir (DTG) pode ser ingerido com ou sem alimentos, devendo ser toma-
do 2 horas antes ou 6 horas após o uso de antiácidos contendo cátions ou laxativos,
sucralfato, suplementos de ferro orais, suplementos de cálcio orais ou medicamen-
tos tamponados. Tem meia-vida de aproximadamente 14 horas. O dolutegravir é
metabolizado principalmente por meio da enzima UGT1A1, com alguma contribuição
da CYP3A, e pode promover interações medicamentosas. A coadministração com
fenitoína, fenobarbital, carbamazepina e erva-de-são-joão deve ser evitada. O dolute-
gravir aumenta as concentrações plasmáticas de dofetilida e metformina, pois, inibe
o transportador renal de cátions orgânicos OCT2, importante na eliminação desses
fármacos. Dessa forma, a coadministração com dofetilida está contraindicada e
deverá ser feita a monitoração rigorosa e ajuste da dose na coadministração com
metformina. Há evidências que sugerem que o dolutegravir mantém a sua atividade
contra alguns vírus que apresentam-se resistentes ao raltegravir e ao elvitegravir.
Tem como reações adversas mais comuns a insônia e cefaleia, por isso, reco-
menda-se utilizá-lo pela manhã. Foram descritas reações de hipersensibilidade
(exantema), achados constitucionais e disfunção orgânica, incluindo lesão hepática,
que podem ser potencialmente fatais, por isso, o fármaco deve ser interrompido ime-
diatamente na presença dessas reações. Outros efeitos colaterais relatados foram a
elevação de AST e ALT e síndrome de redistribuição da gordura.
Posologia: 50 mg/dia.

Antirretrovirais   28
 Elvitegravir
O uso do elvitegravir (EVG) exige o uso de um fármaco adicional como potenciali-
zador, como cobicistate (intensificador farmacocinético que inibe a CYP3A4 e certas
proteínas de transporte intestinais) ou ritonavir, por isso, ele está disponível apenas
associado com cobicistate, ou tenofovir. Ele deve ser ingerido com alimentos. O
cobicistate pode inibir a secreção tubular renal de creatinina, causando elevação
do nível sérico de creatinina que pode não ser clinicamente significativa, e quando
em formulação com tenofovir, pode ser difícil diferenciar o efeito do cobicistate na
nefrotoxicidade. A recomendação é que a associação de dose fixa: elvitegravir/cobi-
cistate/tenofovir/emtricitabina, não deva ser iniciada em pacientes com clearance de
creatinina < 70 mL/min, e deve ser interrompida naqueles com clearance de creatini-
na de < 50 mL/min. A interrupção também deve ser considerada se o nível sérico de
creatinina aumentar em 0,4 mg/dL ou mais.
Posologia: 150 mg/dia. Disponível apenas em formulação de associação com co-
bicistate, tenofovir e emtricitabina.

Raltegravir
A biodisponibilidade do raltegravir (RAL), um análogo da pirimidinona, não pa-
rece depender da presença de alimento. O fármaco não interage com o sistema do
citocromo P450, porém é metabolizado por glicuronidação, pela UGT1A1, assim, os
indutores ou inibidores da UGT1A1 podem modificar os níveis séricos de raltegravir,
como no uso concomitante de rifampicina, que diminui substancialmente as con-
centrações desse antirretroviral, devendo portantotirar vírgula. aumentar a dose do
mesmo. Os antiácidos devem ser utilizados com cautela e tomados separados do
raltegravir com diferença de pelo menos 4 horas. Os comprimidos mastigáveis po-
dem conter fenilalanina, que pode ser prejudicial para pacientes com fenilcetonúria.
Não é esperada que a ocorrência de mutações da integrase possa afetar a sensibili-
dade a outras classes de agentes antirretrovirais. Tem como efeitos colaterais princi-
pais a insônia, cefaleia, tontura, diarreia, náusea, fadiga e dores musculares. Podem
surgir elevações da amilase pancreática, dos níveis de AST e ALT e da creatina-cina-
se com rabdomiólise. Foram descritas possíveis reações cutâneas graves, incluindo
síndrome de Stevens-Johnson, reação de hipersensibilidade e necrólise epidérmica
tóxica.
Posologia: 400 mg, 2x/dia. Aumentar a dose para 800 mg, 2x/dia, quando adminis-
trado com rifampicina.

Antirretrovirais   29
 Atuam no final do ciclo impedindo a
Atuam impedindo a Atazanavir, Darunavir,
maturação da partícula viral. Os inibidores
ligação do vírus ao Fosampravir, Indinavir,
da protease (IP) impedem a clivagem
receptor (CD4) ou aos Maraviroque Lopinavir/ritonavir,
pós-tradução da poliproteína Gag-Pol e o
correceptores (CCR5 Nelfinavir, Ritonavir,
processamento das proteínas virais em
ou CXC4). Saquinavir, Tipranavir
conformações funcionais

Ação Fármaco Fármacos Ação Impedem que o

pró-vírus (DNA
Impedem a fusão viral) recém-
da membrana produzido pela
Inibidores da entrada IP
viral com a celular Ação Ação transcriptase
impedindo a reversa integre-
entrada do vírus. se ao genoma da
Inibidores da célula hospedeira.
Inibidores da fusão ANTIRRETROVIRAIS
Integrase

Dolutegravir,
Enfuvirtida Fármaco Fármacos Elvitegravir,
INTR INNTR Raltegravir

Ação Fármacos Fármacos Ação

Atuam na fase inicial do ciclo, Abacavir, Didanosina, Ligam-se de maneira

Efavirenz,
impedindo a formação do DNA viral a Emtricitabina, direta à transcriptase
Etravirina,
partir do RNA viral (incorpora-se na cadeia Lamivudina, reversa resultando
Nevirapina,
de DNA viral em crescimento e provoca a Estavudina, em inibição alostérica
Rilpivirina,
descontinuação prematura da cadeia, por Tenofovir, da atividade da
Delavirdina
inibição da ligação ao nucleotídeo). Zidovudina. DNA-polimerase.

Antirretrovirais   30
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pré­-exposição de risco (PREP) à infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde,
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