HIV / AIDS

Qual o inimigo?

O nosso inimigo é o vírus da imunodeficiência humana (HIV), ele é causador de

uma grande imunossupressão nos pacientes que o adquirem. É um retrovírus da
família: Retroviridae, Espécie: Human Immunodeficiency Virus, Tipos Biológicos
HIV 1: mais agressivo, HIV2: progressão mais lenta, mas não deixa de produzir a
AIDS.

Características HIV
→ Curso CRÔNICO da doença; Longo período de LATÊNCIA clínica;
Replicação viral persistente; Envolvimento do SNC.

Complexo aparelho enzimático que facilita a replicação dele, a entrada nas células,
tem os epítopos que são as glicoproteínas faz o reconhecimento, um antígeno
reconhecedor do braço apresentador que tem na célula TCD4, que é apresentador
de antígeno. Então o linfócito TCD4 tem um braço que faz justamente uma cúpula
para cima e essa glicoproteína vai se encaixar e dá o comando e abre-se então o
poro da membrana celular e ocorre a ligação do capsídeo viral com a membrana
celular.
O espaço verde e o espaço amarelo são o capsídeo, e no centro o RNA viral.

É um vírus complexo, quando ele entra, ele joga todo o RNA dele dentro do
citoplasma da célula e como ele tem esse aparelho enzimático complexo, há a
enzima transcriptase reversa que vai reverter o RNA dele em DNA. Essa
transferência para poder conseguir se conectar ao DNA da célula hospedeira.

Então, ao fazer essa transição de RNA viral para DNA ele consegue conectar-se
ao DNA da célula hospedeira, iniciando a síntese proteica.

As enzimas proteases irão participar da síntese proteica e irão cortar os filamentos

já produzidos dessa síntese proteica e formar um novo vírus.

Quando ele vai se integrar na célula (imagem), dentro do núcleo da célula tem
escrito integrasse, que é a ligação do DNA do vírus com o DNA da célula
hospedeira.

3 enzimas importantes:

→ Transcriptase reversa – reverte o RNA em DNA.

→ Integrasse
→ Protease – na síntese proteica para poder produzir esse vírus.

(gravem esses nomes, pois é daí que vem o tratamento)

O tratamento consiste em inibir essa ação enzimática do vírus HIV, exemplo:

→ transcriptase reversa, há o medicamento chamado inibidor/análogos

nucleosídeos da transcriptase reversa
→ inibidores de protease, inibem a protease
→ inibidores de integrase que inibem a enzima integrase.

“O vírus HIV infecta células vitais no sistema imunitário, como os Linfócitos

TCD4 que são os principais, mas também infectam macrófagos e células
dendríticas. A infecção do TCD4 é a principal, ele consegue atuar de forma bem
rápida e contaminar vários linfócitos TCD4.”

Ciclo do HIV
1) Ligação da glicoproteína (gp 120) ao CD4

2) Fusão do envelope viral com membrana celular do hospedeiro

3) Citoplasma célula hospedeira = perde o cápsideo viral = liberação de genes

e enzimas
 4) Conversão do RNA viral em DNA viral, mediada pela ação da Transcriptase
reversa

5) Integração do genoma viral no núcleo da célula hospedeira

6) Transcrição dos genes do HIV para o genoma da célula hospedeira - ativação

da replicação viral

7) Síntese de proteínas para geração de novas partículas virais - formação de

diversas proteínas

8) Clivagem das proteínas pela ação das proteases

9) Diversas proteínas virais se reúnem e serão embaladas na superfície, através

da membrana lipídica da célula do hospedeiro – Um novo HIV é formado

10) As células infectadas com o HIV se fundem com linfócitos CD4 e

disseminam o vírus no organismo

História natural do vírus

Um paciente, adquiriu o vírus hoje, ele vai ter AIDS amanhã? Não.

A história natural vai depender muito dos marcadores de progressão da infecção,

alguns pacientes são progressores típicos, outros pacientes são progressores
rápidos, eles evoluem mais rápido para a AIDS. Isso vai depender da virulência da
cepa do HIV, do subtipo – existem vários subtipos – (que a gente não vai entrar
aqui, subtipo molecular A; B; C; F;) e depende da virulência desse subtipo para
aumentar a carga viral de forma mais rápida e do CD4.

Quanto mais vírus tiver, menos CD4 terá, pois o vírus vai entrando e destruindo a
célula, ele é malvado, ele entra e mata a célula CD4.

Outra forma de matar a célula CD4 é quando o vírus sai, ocorre uma eclosão
dessas células, ocasionando liberação de fatores mediadores inflamatórios de
dentro da célula, então há mecanismo de apoptose, ou seja, a própria célula
hospedeira englobando/ matando outras células que estão na proximidade. Então
são mecanismos diferentes de morte celular que acontece pela infecção de HIV.
Quanto maior a carga viral, que está representado pela locomotiva, mais a
locomotiva irá correr; a carga viral é energia para a locomotiva.

O trilho é o CD4, e quanto menor a quantidade de trilho, quanto menor o CD4, mais
rápido a corrida da locomotiva vai cair nesse abismo, ou seja, mais rápido o
paciente vai chegar em AIDS e mais rápido ele irá morrer.

Progressão da infecção
→ Progressores típicos

A maior parte dos pacientes evolui de forma assintomática durante vários anos. É
o que se espera, na história natural da infecção, que a partir do memento que ele
adquiriu o vírus que ele ainda fique uns 8 anos para entrar no quadro de AIDS.

→ Não progressores

A gente não sabe por que, a literatura estuda justamente com foco nesses
pacientes para encontrar a cura da AIDS.

Alguns pacientes adquirem o vírus, mas não evoluem para AIDS, eles ficam com
CD4 estáveis, mas é bem raro. (transmitem vírus, só não evoluem para AIDS).
Os não progressores são transmissores do vírus? Transmitem, eles só não
progridem para AIDS. Mas ele tem o vírus.

→ Progressores rápidos

Cerca de 5% evolui para AIDS em 1 ou 2 anos após a infecção primária. São os

mais complicados.

Em geral um progressor típico que demora cerca de 8-10 anos, a perda

progressiva de linfócitos TCD4 a média é de 30-60 células por ano. Então ele está
em fase de latência, o paciente é assintomático, mas o vírus está em latência
clínica, mas não em latência viral de replicação.

História natural

Tudo começa com a entrada do vírus, chama-se de Infecção aguda pelo HIV. O
Rosinha é vírus, o Amarelinho são as células CD4.

No início da infecção, a quantidade de vírus está lá em cima. Por quanto tempo

pode acontecer isso? 4 semanas; 5 meses; 6 meses... em geral se chama de
Infecção aguda pelo HIV ele demora no máximo de 3 – 4 semanas, mas alguns
pacientes ainda ficam com resíduos dessa infecção.
Quando o vírus entra no organismo humano ele vai para circulação sanguínea. Se
for por penetração via sexual pega os pequenos vasos da parte genial, entra na
circulação sanguínea se distribui para centros germinativos.

Já na corrente sanguínea ele vai conseguindo entrar na célula TCD4, nos sítios
germinativos ele faz a festa porque lá é rico em células TCD4. A carga viral fica
muito elevada, quando ele está fazendo esse processo a célula hospedeira
reconhece que tem um indivíduo não próprio e ele vai contra ao indivíduo (vírus),
e começa a reação de resposta inata.

Houve a resposta imune celular, então faz quimiotaxia de células TCD4,

macrófagos para tentar neutralizar. Em consequência inicia a resposta humoral
com a formação de anticorpos. Existe a formação de anticorpos específicos contra
o vírus, mas esses anticorpos não conseguem neutralizar 100% esse vírus, tem
um escape. Ele consegue clarear, diminui a quantidade desse vírus, morre muito
vírus na resposta humoral, diminuindo a carga viral da periferia, do sangue
periférico. Porém esse vírus consegue um escape e se resguarda dentro do centro
germinativo. Nesse momento na curva do gráfico, que começa a cair o CD4 (leve
queda), e depois da uma estabilizada. Nesse “x” do encontro da curva amarela com
a curva rosa, observa-se que começa a diminuir o vírus pelo efeito da resposta
humoral.

Só que esse vírus ele vai se guardar nos centros germinativos e não vai produzir
sintomas, mas vai ficar quietinho lá, e a carga viral, o que acontece com as células?
As células não estão sendo destruídas então vão se manter em alta. Quando
acontece a resposta humoral esse paciente já tem anticorpos contra o vírus HIV,
se solicitar sorologia virá positiva.

Alguns pacientes demoram a produzir isso, por isso eu falei que as vezes passa
de 3- 4 semanas aí a gente chama isso de janela imunológica.

O que é a janela imunológica? É momento em que o paciente foi exposto ao vírus

até que ocorra uma resposta humoral com a produção de anticorpos. Se não
produzir esses anticorpos a sorologia virá negativa.
Mas ele tem a sorologia negativa, ele está passando vírus? Sim. Mas a carga viral
nesse momento da resposta humoral ela não está tão alta, mas ela existe. Esse
paciente é portador do vírus e enquanto ele for portador e não estiver tratando ele
vai estar transmitindo o vírus.

Essa situação da janela imunológica é um problema. O paciente teve exposição ao

vírus, faz o exame sorológico e dá negativo... o paciente acha que não tem HIV,
mas o que ocorre é que não foi detectado agora devido a janela imunológica e
precisará repetir o exame com 30 dias e 60 dias. E se for todos negativos? Com 6
meses repetir os exames.

O paciente deve receber orientações e cuidados fazendo o uso de preservativo

enquanto faz investigação, porque se ele tem o vírus e não tem anticorpo, ele
também está transmitindo, só ainda não foi diagnosticado.

Continuando no gráfico, o paciente assintomático representa o período de latência

clinica que dura 8 a 10 anos e nesse período o vírus fica replicando dentro dos
centros germinativos, aí ele começa a ir para a periferia (sangue periférico)
aumentando a carga viral. Aumentando a carga viral, diminuído CD4. Quando
diminui o CD4 o paciente começa a apresentar o estado de imunidade debilitada.
Começa primeiro com imunossupressão moderada, que ainda não é AIDS, é uma
fase conhecida academicamente como “Pré-AIDS”. A fase “Pré-AIDS” é uma fase
antes da AIDS propriamente dita, sendo a infecção aguda pelo HIV. Essa infecção
aguda pelo HIV, a Imunossupressão moderada, é diferente da infecção lá da
entrada do vírus? Sim.

A entrada do vírus é conhecida como SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA.

A infecção do pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas:

1) Síndrome Retroviral Aguda

2) Infecção Assintomática – Período de latência clínica
3) Fase Sintomática associada ao HIV
4) Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS
Não existe uma parede divisória entre essas fases, essas fases são uma
sequência. Porque ao passo que esse paciente está saindo da latência clínica,
começa a cair o CD4, ele já começa a apresentar alguns sinais de
imunossupressão, que podem ser sinais simples que o paciente não percebe, que
o médico não percebe... como por exemplo: herpes simples labial, herpes vaginal,
herpes de repetição, sinusite de repetição, infecções de repetição, pneumonia de
repetição... e isso só vai progredindo com perda de peso, diarreia, candidíase oral,
etc.

Quando o CD4 ainda está acima de 350 cel/mm³ ainda não definimos que o
paciente tem AIDS. Quando ele começa a cair muito, abaixo de 350 cel/mm³ aí já
entra em uma fase conhecida como Imunossupressão avançada, que é a AIDS
propriamente dita.

Como caracterizar AIDS?

→ TCD4 abaixo de 350 cél/mm³

ou
→ Doenças definidoras
No gráfico acima a Tuberculose, Herpes Zoster, Leucoplasia pilosa, esses 3
itens caracterizam a transição, é a fase da Imunossupressão Moderada. A
Tuberculose disseminada, Pneumocistose, Citomegalovirose (CMV),
Micobacteriose atípica (MAC) essas 4 já entram como doenças definidoras de
AIDS.

(Estudar as fases clínicas pelo TAVARES p/ melhor entendimento. Na prova cairá

segundo o PCDT)
HIV/AIDS – Diagnóstico Clínico

Estágios da Infecção do HIV

→ Transmissão Viral: Assintomático

→ Infecção primária: Síndrome retroviral Aguda (HIV)

Manifestações clínicas de Infecção Aguda Viral: febre, virose, etc.

Síndrome retroviral Aguda

→ De 10 a 60% das pessoas com infecção aguda pelo HIV não apresentam
nenhum sintoma na fase aguda.
→ Não há como saber se uma pessoa tem HIV apenas pelos sintomas.
→ Apenas exames inespecíficos podem fazer o diagnóstico.

De 10 a 60 % dos pacientes com infecção aguda pelo HIV são assintomáticos, não
apresentam nada. Não há como saber se uma pessoa tem HIV APENAS pelos
sintomas (febre alta, fadiga, mialgia), pois são sintomas inespecíficos, apenas
exames específicos podem fazer o diagnóstico.

São sintomas inespecíficos: febre alta, fadiga, mialgia. Linfadenopatias costumam

aparecer 2 semanas após a infecção pelo vírus, geralmente envolvem axilas,
pescoço e nuca, começam a diminuir de tamanho após o quadro agudo da
infecção, ou seja, quando começa a ter a resposta imunológica começa a diminuir
essa linfadenomegalia, mas em algumas pessoas tendem a persistir. Pode ter
alteração na garganta, infecção de garganta de repetição (dor de garganta é uma
manifestação muito frequente nessa fase da infecção, pode ficar inchada, vermelha
e até com secreção).

Na SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA é muito comum o aparecimento de Rash

cutânea, fica parecido como dengue, mononucleose infecciosa (confunde muito).
O Rash Cutâneo são pequenas erupções de cor vermelha ou rosa, ou até mesmo
bolinhas. Aparecem de 48 a 72 horas após o início da febre (ou seja no início da
entrada do vírus no organismo do hospedeiro) e persistem por 05 a 08 dias. Ela
pode aparecer na região superior do tórax, na região do colar e face, ou até mesmo
no couro cabeludo e extremidades, incluindo as palmas das mãos e plantas dos
pés. Essas lesões geralmente não coçam.

Estágios da Infecção do HIV

Soroconversão
Soroconversão é revelada pela presença de Anticorpos não neutralizantes contra
o HIV. O diagnóstico da fase aguda é feito através da soroconversão. Primeiro
início dos sintomas da doença e, segundo após 30 a 60 dias. Ou seja, serão
colhidos 02 exames, o primeiro no início dos sintomas da doença aguda e o
segundo após 30 a 60 dias a primeira coleta.

Obs: paciente com sintomas, quadro de dengue, pergunta se ele teve exposição
sexual sem uso de preservativo, já pode solicitar a sorologia para HIV. Com a
resposta imunológica ocorre a remissão da Síndrome Retroviral Aguda e o paciente
entra na fase de latência clínica.

Período de latência clínica ou infecção assintomática

Com ou sem linfadenopatia persistente generalizada, o vírus pode estar em
qualquer cadeia linfonodo (axila, pescoço, clavicular, virilha, etc.). Nessa fase o que
vai caracterizar é a persistência da replicação da carga viral com diminuição do
número de células presentes nos linfonodos dos centros germinativos (por
esgotamento). O paciente poderá permanecer por muitos anos assintomático

Infecção sintomática inicial pelo HIV - Pré-AIDS

Perda de uma grande quantidade de células CD4+. Os primeiros sintomas
começam a surgir quando os linfócitos CD4+ encontram-se abaixo de 500
céls./mm3, fase com imunossupressão moderada (CD4 NORMAL EM ADULTOS
HIGIDOS: 1500 a 2000 céls./mm3, corresponde 20% dos linfócitos totais).
Os primeiros sintomas começam a surgir quando os linfócitos CD4+ encontram-se
abaixo de 500 céls./mm3 → Fase de imunossupressão moderada. Os sintomas
são:

Fase sintomático pelo HIV

Sinais clínicos de infecção recente pelo HIV. Transição futura, ou seja, já saiu da
latência e começou apresentar sintomas.
Manifestações clínicas de imunodeficiência moderada -
Fase Pré-AIDS
► Perda de peso inexplicada (> 10% do peso) pontuação alta para AIDS.

► Diarreia crônica por mais de um mês

► Febre persistente inexplicada por mais de um mês (> 37,6°C, intermitente ou

constante)

► Candidíase oral persistente

► Candidíase vulvovaginal persistente, frequente ou não responsiva à terapia

► Leucoplasia pilosa oral

► Tuberculose pulmonar

► Infecções bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema,

meningite, piomiosite

► Infecções osteoarticulares, bacteremia, doença inflamatória pélvica grave)

► Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante

► Anemia inexplicada (< 8 g/dL), neutropenia (< 500 célulasl/µL) e/ou

trombocitopenia crônica (< 50.000 célulasl/µL)

► Angiomatose bacilar

► Displasia cervical (moderada ou grave)/ carcinoma cervical in situ

► Herpes zoster (≥ 2 episódios ou ≥ 2 dermátomos)

► Listeriose

► Neuropatia periférica

► Púrpura trombocitopênica idiopática

AIDS definida pelos critérios do CDC
► Síndrome que se caracteriza por intensa destruição de linfócitos CD4+
► Aparecimento de infecções oportunistas
► Laboratorialmente: contagem de CD4+ inferior a 350 céls./mm3.
► O início da TARV e o tratamento das infecções oportunistas deve ser o mais
precoce possível, devido à alta taxa de mortalidade.

Como esses sintomas vão se misturando, como vamos definir se este

paciente tem AIDS ou não? Existe um critério que foi discutido um congresso que
começou em Caracas e terminou no Rio de Janeiro, Congresso Jhon Hotickes.
Nesse congresso foi discutido como um clínico ou infectologista vai definir se o
paciente tem AIDS? Através da pontuação. Ver os critérios de CDC ligados a Jhon
Hotickes.

O diagnóstico de AIDS: (PERGUNTA DE PROVA)

SABER IDENTIFICAR A FASE QUE O PACIENTE ESTÁ.

Focar somente nas principais, pois são muitas doenças que podem acontecer
neste paciente que está com imunossupressão avançada, pois é complexo definir
um paciente que tem o vírus HIV, tem algumas doenças que são as mais
definidoras e ganham maior pontuação e estão relacionadas com a
imunossupressão.

• NEUROTOXOPLASMOSE – TOXOPLASMOSE CEREBRAL;

• NEUROCRIPTOCOCOSE – MENINGITE MENINGOENCEFALITE PELO
CRIPTOCOCOS;
• TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR – GANHA PONTUAÇÃO PARA AIDS;
• PNEUMOCISTOSE – PNEUMONIA DIROVERSE;
• DIARRÉIAS CRÔNICAS;
• CAQUEXIA;
• RETINITE POR CMV – DOENÇA CITOMEGALICA;
• LINFOMAS;
• SARCOMAS DE KAPOZI;
• HISTOPLASMOSE DISSEMINADA.

CRITÉRIO CLÍNICO PARA DIAGNÓSTICO DE SIDA

(CRITÉRIOS RIO DE JANEIRO/CARACAS)
“Será considerado possível caso de AIDS todo indivíduo com mais de 13 anos que
apresentar um somatório de 10 pontos, de acordo com a escala de sinais,
sintomas e doenças”

O quadro tem algumas doenças que somam 10 pontos, isso já caracteriza AIDS.
Porém só posso dizer que ele tem AIDS após a sorologia, porque ele tem 10 pontos
e vou solicitar a sorologia e a sorologia for positiva; no entanto se a sorologia for
negativa não posso dizer que ele tem AIDS.
Em pacientes com sorologia positiva que apresentam Sarcoma de Kapozi (10
pontos) = AIDS

Em pacientes com sorologia positiva que apresentam Tuberculose extrapulmonar

(10 pontos) = AIDS.

De candidíase oral para baixo a pontuação muda, porque? Por que a candidíase
oral pode participar da fase da infecção aguda mais moderada, de
imunossupressão moderada que é a fase aguda Pré-AIDS.

Se um paciente chega e ele só tem candidíase oral ou esofágica e não tem mais
nada e não emagreceu, não tem diarreia ele está na fase PRÉ AIDS.

Se um paciente tiver tuberculose pulmonar cavitaria ele está na fase PRÉ-AIDS.

Herpes zoster em < 60 anos PORQUE? (é comum no idoso, em decorrência da

baixa imunidade e em pacientes com neoplasias é comum também ter herpes
zoster em decorrência da baixa imunidade) ganha 5 pontos.

Paciente com disfunção no sistema nervoso central inexplicada (não e meningite).

No caso de diarreia diminui a pontuação para 2 pontos, febre superior a 38°C = 2
pontos.
CASOS PARA AVALIAÇÃO:

1) Paciente tem herpes zoster = 5, e diarreia a 1 mês = 2, em que fase ele está?

7 pontos – FASE PRÉ AIDS.

2) Paciente tem herpes zoster = 5, diarréia há 1 mês = 2 pontos, febre = 2 pontos

e disfunção do sistema nervoso central = 2, em qual fase ele está?

11 pontos – FASE AIDS.

Isso pode ser muito bem caracterizado na história clínica do paciente.

Sarcoma de Kaposi
Paciente apresenta sarcoma de kapozi que é uma doença definidora de AIDS – é
uma neoplasia maligna mutifocal, resultante da proliferação anormal do endotélio
vascular.

Em pacientes com AIDS tem 100.000 vezes mais chance de desenvolver em

pacientes da população geral e esses imunossuprimidos que não tem HIV.

Mais frequente em homossexuais e a incidência melhora após a TARV pois o

paciente melhora a imunidade.

O Sarcoma de Kapozi é maligno, ele não fica só na pele. Ele compromete órgãos
internos, quando ele faz doença disseminada comprometendo pulmão, intestino e
trato gastrointestinal esse paciente aumenta muito a mortalidade.

Alguns anos foi definido como um vírus relacionado ao HIV, da família herpes vírus
– herpes vírus 9, todo paciente que tinha Sarcoma de Kapozi fazia o exame e
encontrava este vírus HV9, mas outras situações posteriores mostraram que nem
todos apresentam esse vírus, então não podemos dizer que este vírus estimula o
Sarcoma de Kapozi, porém em varios pacienetes este Kapozi e estimulada por este
vírus.
CASOS:

1) Paciente tem tosse persistente ou pneumonia de repetição= 2 pontos,

linfodenomegalia = 2 pontos, anemia= 2 pontos, em qual fase ele está?
6 pontos – FASE PRÉ-AIDS.

A AIDS propriamente dita é a soma de 10 pontos ou CD4 < 350. Se não tiver CD4
do paciente, mas a soma dos pontos da doença já caracteriza o paciente como
AIDS, e o aparecimento das doenças oportunistas e neoplasias como: Sarcoma
de Kapozi.

Para definir se é AIDS ou não devemos realizar o teste do HIV. Se o paciente

chegar grave na urgência, o que faço pois o exame de HIV demora? Hoje podemos
fechar o diagnóstico da infecção do HIV pelo TESTE RÀPIDO, em 30 minutos tem
o teste.

SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA - AIDS

As principais infecções oportunistas que se destacam nas infecções de pacientes
com AIDS: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou
disseminada, meningite criptococica e retinite por citomegalovírus.
O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor da Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida. Entre as infecções oportunistas destacam-se:
pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou
disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus.

SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA – AIDS

Neoplasias mais comuns são:

• Sarcoma de Kaposi;

• Linfomas não Hodgkin e

• Câncer de colo uterino = MULHERES.

Danos diretso ou Processos inflamatórios a certos órgãos, que podem estar

presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV:

• Miocardiopatia;

• Nefropatia;

• Neuropatias

As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfomas não Hodgkin e, em

mulheres jovens, câncer de colo uterino. Nessas situações, a contagem de LT-
CD4+ está, na maioria das vezes, abaixo de 200 células/mm³. Além das infecções
e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto
a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia,
nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evolução da
infecção pelo HIV-1.

As neoplasias mais comuns: Sarcoma de Kapozi, linfoma não hodgkin, câncer

uterino; existem ainda os danos pelos processos inflamatórios produzidos pelo
próprio vírus ou pela ação direta do vírus, no coração fazendo uma cardiopatia;
nefropatia e neuropatia periférica ou central pelo próprio vírus.
Infecções oportunistas X Contagem de linfócitos CD4

QUAIS AS DOENÇAS RELACIONADAS A CONTAGEM DE HIV?

1) > 500: FASE INICIAL: Retrovirose, período de latencia;

2) < 50 : citomegalovírus disseminado, micobacteróide atipica – Compelo MAC

dissiminada;

3) Linfoma;

HIV/AIDS: Diagnóstico Laboratorial

A TESTAGEM É OBRITÓRIA? A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o
UNAIDS publicaram uma declaração conjunta que reforça dois princípios
fundamentais para garantir uma abordagem baseada em direitos humanos e saúde
pública para a testagem de HIV.

Paciente já caracterizado clinicamente, confirmar diagnóstico através de exames

laboratoriais.

A testagem é obrigatória? Não é, pois é direito do ser humano assistido.

Existe algum exame que pegue o vírus na janela imunológica? Existe, mas ele
não é autorizado pelo ministério da saúde, mas pode fazer na rede particular

Como fechar o diagnóstico?

A testagem é obrigatória? Não.

Exemplo: jovem, linda e maravilhosa com um namorado, o namorado jura pra ela
que não tem infecção por HIV, e a mesma apaixonada acredita fielmente que ele
não tem infecção pelo HIV, porem o mesmo sabe que tem e nunca fez tratamento
por estar na fase de negação (psicologicamente), e por terem passado o HIV pra
ele, o mesmo quer passar para outras pessoas, e ele não vai falar que tem o HIV.

Ele deveria ser obrigado a fazer o teste de HIV? Sim, porem as ações
humanitárias preconizam o direito do paciente em manter seu diagnostico em
segredo.

Como proceder nesses casos? Convencer o paciente sobre a adesão ao

tratamento e fazer com que ele procure apoio psicológico

Exemplo: paciente masculino, 30 anos, HIV+ ciente de seu diagnostico engravidou

moça de 17 anos e não alertou soropositividade à menina, casou-se com ela, o
mesmo já tinha diagnostico de HIV a mais de 3 anos e fazia o tratamento de forma
irregular, a menina morreu de HIV e o filho também teve HIV.

Então a única forma é trabalhar o psicológico para que essa pessoa caia em si e
veja que como ele está tendo a oportunidade desse diagnóstico e desse
tratamento.

O uso de preservativos pode bloquear a transmissão do vírus

O paciente pode manter relações sexuais? Claro, mas o parceiro dele tem que
estar ciente de que ele é HIV positivo.

Como funciona a testagem para HIV? A testagem do HIV só pode ser feita com
consentimento do paciente, você não pode fazer o teste sem que o mesmo saiba
do exame, o paciente deve assinar o termo, e em casos de pacientes que não
podem responder por si mesmos?

Exemplo: paciente com neurotoxoplasmose, acamado e não consegue consentir

por ele mesmo nesse caso o responsável precisa consentir a realização do exame,
jamais abordar o amigo para pedir permissão, deve ser algum familiar como: mãe,
pai, marido, irmão; filho e entre outros parentes, o exame deve ser assinado pelo
paciente ou pelo responsável.

Tem que esclarecer a natureza do exame e sua consequência em caso de

positividade. Exemplo: Seu João, o senhor está apresentando manifestações
clinicas que pela literatura, pelas características que o senhor está apresentando
temos que investigar imunossupressão existem várias doenças que causam
imunossupressão como a Diabetes, câncer e até o próprio HIV, então nós vamos
solicitar alguns exames para investigar essa sua imunossupressão, para eu
solicitar a sorologia de HIV vou precisar do seu consentimento. Explicar pro
paciente que ele vai ter a oportunidade do tratamento, antes que ele chegue no
momento da AIDS, e se ele já tiver com AIDS? Ele vai ter a oportunidade de tratar
a mesma.

Sorologia para HIV

Solicitar com consentimento do paciente ou responsável

• Esclarecer a natureza do exame

• Suas conseqüências, caso positivo.

Maioria das pessoas irá desenvolver anticorpos anti-HIV até seis meses (média 6
e 12 sems) - após a exposição.

• Poderemos encontrar testes falso-negativos

• Esse período é denominado janela imunológica.
Então quando que eu vou solicitar o exame sorológico para
HIV?
Quando o paciente estiver apresentando manifestações clinicas ou quando o
paciente por desejo própria quiser realizar a testagem para HIV, o CTA, centro de
testagem anônima, é o local em que o paciente que deseja realizar o teste deve ir,
o centro tem todo um apoio ao paciente, uma psicóloga que irá conversar com ele
essa abordagem, feito todo esse acompanhamento ele vai assinar a autorização e
vai fazer o exame.

Janela diagnóstica
Todos os testes possuem um período denominado “janela diagnóstica”

✓ Corresponde ao tempo entre o contato com o vírus e a detecção do marcador

da infecção (antígeno ou anticorpo).

✓ Isso quer dizer que, mesmo se a pessoa estiver infectada, o resultado do

teste pode dar negativo se ela estiver no período de janela.

✓ Dessa forma, nos casos de resultados negativos, e sempre que persistir a

suspeita de infecção, o teste deve ser repetido após, pelo menos, 30 dias.

A maioria das pessoas irá desenvolver anticorpos até 6 meses após a exposição,
podemos encontrar testes falsos negativo, e este período é denominado janela
imunológica, e o que nós iremos fazer diante deste caso para definir? Todos os
testes possuem o tempo denominado de Janela imunológica que corresponde ao
tempo do contato com o vírus e o desenvolvimento de marcadores de infecções.
Professora mostra o slide que mostra o momento da infecção em que ainda não
tem anticorpos e o tempo que levara até produzir os anticorpos é chamado de
janela imunológica:

Marcador de infecção: antígeno (próprio vírus) ou anticorpo (sorologia), se a

sorologia der negativa eu posso buscar o antígeno, porque a carga viral vai estar
alta.

Como buscar o antígeno? Fazendo contagem da carga viral do HIV, só que o

ministério da saúde não libera esse exame tão facilmente, na pratica eles só
solicitam em situação de “saía justa”, quando o diagnóstico de HIV será um divisor
de aguas para a conduta do paciente, exemplo: Paciente pode estar apresentando
uma pneumonia que está fazendo vidro-fosco, mas pode ser uma pneumocistose
no paciente que se expos e ai eu preciso desse divisor de aguas, e mesmo assim
o ministério da saúde não autoriza, se o paciente tiver condições de realizar na
rede privada, o médico faz uma justificativa e solicita, mas ele se ele for
completamente assintomático o plano pode atrasar e não autorizar esse exame,
carga viral custa 400-500 reais.

Aqui nós estamos falando do diagnostico em período de janela, mesmo que a

pessoa esteja infectada o resultado pode dar negativo, dessa forma caso os
resultados sejam negativos e sempre que persistir a suspeita da infecção, o teste
deve ser repetido após 30 dias, se continuar negativo até 60 dias:
Segundo Normas do MS - Brasil
Considerar um paciente portador de HIV após dois exames de triagem e um
exame confirmatório positivos.

• Entende-se por exame de triagem:

✓ Teste rápido anti-HIV
✓ ELISA
• Entende-se por exames confirmatórios:
✓ Imunofluorescência
✓ Western Blot.

O que o ministério da saúde determina para fechar o

diagnóstico de HIV?
São necessários dois testes de triagem e um confirmatório, antigamente se fazia
dois elisas e uma imunofluorescência, hoje nós temos o teste rápido, podemos
fazer 1 ou 2 testes rápidos ou se quiser demorar/esperar pode fazer um elisa,
porem tem a opção do teste rápido e ele é seguro.

Testagem: O SUS oferece gratuitamente testes para diagnóstico do HIV , Sífilis e

Hepatites B e C

• Existem, no Brasil, dois tipos de testes:

• Exames laboratoriais = Sorológicos
• Testes rápidos:
✓ São práticos e de fácil execução;
✓ Podem ser realizados com a coleta de uma gota de sangue ou com
fluido oral, e
✓ Fornecem o resultado em, no máximo, 30 minutos.

Então existem 2 tipos de testes no brasil, que são os sorológicos: elisa,

imunofluorescência e existem os testes rápidos que são como o nome diz: rápidos
e de facil execução e podem ser coletados apenas por 1 gota de sangue, e ainda
existe um teste oral, porem o mesmo precisa de confirmação por outro exame pois
ele não fecha diagnostico, o teste rápido que tem um Kit, capaz de fornecer
resultado em poucos minutos, pode ser realizado com sangue total ou ainda soro,
não necessita de aparelhos e apresenta ALTA sensibilidade e especificidade (95%)
então se temos um teste que resulta em 30 minutos não há necessidade de pedir
elisa, deve ser usado principalmente em acidentes ocupacionais. Antigamente só
se usava pra diagnósticos de urgência, mas hoje se utiliza para diagnostico normal.

Teste rápido anti-HIV

• Kits de testes imunoenzimáticos
• Capazes de fornecer resultados em poucos minutos
• Podem ser realizados com sangue total e/ou soro
• Sem necessidade de utilizar aparelhos
• Apresentam alta sensibilidade e especificidade (maior que 95%)
• Devem ser usados PRINCIPALMENTE em condições especiais:
✓ Acidentes ocupacionais
✓ Gravidez (quando a mãe desconhece sua sorologia)
✓ Casos graves, que necessitem diagnóstico de urgência
Teste 1 → ELISA

Teste 2 → Western Blot

Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos

iniciais
A gente precisa saber e conhecer o nosso inimigo, e qual o nosso inimigo?

• O Vírus da Imunodeficiência Humana, que ele é o causador da

imunossupressão

Pergunta: o acidente ocupacional for em pacientes sabidamente conhecidos de

que tem um pico de HIV positivo, a pessoa sedentária tem que tomar o coquetel.
Se é desconhecido, a pessoa sedentária faz o exame, esse exame que ela vai
fazer é só pra registrar que naquele momento ela não tinha o vírus, aquele exame
não representa a infecção que ela teve ontem ou hoje, é pra identificar que naquele
momento ela não tem o vírus. Se é desconhecido, esse paciente também vai tomar
o coquetel. A única forma que a pessoa não toma o coquetel é quando: ou o
paciente é negativo, então se eu tenho o soro do paciente, se eu consigo fazer o
teste do paciente e ele é negativo, ele não precisa tomar o coquetel. Não se tem
protocolo pra fazer a carga viral do paciente, é uma margem de erro que é dada
pelo Ministério da Saúde.

Felizmente é que essa transmissão é de 0,009( é milésimos) é menos de 1%.

Teste Rápido Oral e Teste da Gotinha.

O teste rápido determinado pelo Ministério da Saúde, os bons testes rápidos, são
assim: ele tem kits de dois testes, o teste 1 e o teste 2.

O teste 1 corresponde ao Elisa e o teste 2 corresponde ao Western Blot. Então

todos os testes rápidos, definidos, que existem no Sus e ela trabalha com eles, são
seguros.

Exemplo: O paciente fez o teste e deu negativo no 1 e no 2, então amostra negativa

: ele pode estar em período de janela, mas naquele momento a amostra dele é
negativa. Se ele der negativo no primeiro teste e positivo no segundo, ele vai para
o teste 3 que é o Western Blot. Se ele der o primeiro positivo e o segundo negativo,
ele também vai para o terceiro teste.

Deu teste negativo, amostra negativa, mas não esquece que deu um positivo, ou
seja, pode ser um falso positivo. Tem que ter um cuidado maior com esse paciente
por conta dessa sorologia.
Se for positivo, amostra positiva. Agora se ele tiver os dois testes positivos, teste 1
e 2 positivos, eu já considero ele positivo, nem precisa fazer o terceiro teste.

Pode se perguntar o seguinte:

Tem serviço que só tem teste rápido de somente um tipo de kit, aí cabe a você
perguntar do serviço - Vem Ka o teu teste rápido é aquele que cobre os dois e é
confirmatório? Pq no Tropical, 28, João Lúcio ... todos esses serviços, as
policlínicas que trabalham com pacientes com HIV, possuem todos os testes.

Com este exame você sabe se o paciente tem HIV em menos de uma hora.

Roteiro de aspectos a serem abordados nos

atendimentos, respondendo a história da carga viral ( não entendi direito essa

parte)

Professora mais eu preciso ter o CD4 para poder iniciar o antirretroviral? Não se
existe mais isso ! O paciente tem HIV positivo, eu vou iniciar o antirretroviral pra
ele !

Antes a gente trabalhava assim: só vou iniciar o antirretroviral se ele tiver AIDS, se
ele tiver CD4 menor que 250, e aí ficavam vários pacientes que ainda não tinham
a AIDS, mas que evoluíram com AIDS depois, pq não tomaram o remédio. ENTÃO
ISSO MUDOU! A GENTE JÁ INICIA ANTIRRETROVIRAL PRA TODO MUNDO!

MAS A GENTE TEM SIM QUE SOLICITAR A CARGA VIRAL E O CD4 LOGO NO
INÍCIO DA DOENÇA ! PRINCIPALMENTE CARGA VIRAL !

Foi definido ano passado que o CD4 não ajuda em nada, a gente sabe que se esse
paciente tem doença oportunista ele tem o CD4 baixo.

O CD4 não ajuda muito, ele vai ajudar mais para se manter a profilaxia secundário
ou primária para as doenças oportunistas.
O que controla realmente a infecção é a carga viral, eu sei se a infecção tá
controlada ou não se eu faço a contagem da carga viral.

Então se eu começo o antirretroviral hoje e a carga viral tá alta, eu vou ficar

acompanhando só por carga viral. Eu vou repetir essa carga viral, o Ministério da
Saúde libera 3 meses, em algumas situações a gente pede com 2 meses No geral
com 3 meses, a carga viral fica 0 com o antirretroviral, esse paciente é o que toma
o tratamento certinho.

E como é que a gente faz esse acompanhamento? É justamente um roteiro que

existe, que a gente tem desde a primeira consulta avaliar o paciente como um todo,
saber as manifestações clínicas, saber a história familiar, história vacinal ... um
exame físico bem feito, você tem que examinar principalmente na primeira consulta
o fio de cabelo até o dedão do pé.

Quando o paciente se tem um diagnóstico tardio, pq quanto mais CD4 esse

paciente for perdendo ao longo da vida, mais dificuldades ele vai ter para recuperá-
la. E também a qualidade do CD4 desse paciente vai ficar prejudicada, então ele
não vai mostrar uma recuperação imunológica adequada. Ele pode ter a carga viral
0 e o CD4 lá embaixo, tipo 300, 400.

Ele pode ter carga viral 0 e CD4 de 100? NÃO, a gente não espera isso, para ter
um CD4 muito baixo, menor que 350, tem “ blusts” de vírus ai escapando durante
o período. Hoje ele tá dizendo que a carga viral está indetectável mas se ele parou
de tomar o remédio, paciente que ficou 48hrs sem tomar antirretroviral, o vírus volta
a ter replicação, aí o paciente volta de novo a tomar, aí diminui de novo, mas cada
vez que esse vírus se replica ele mata algumas “partes” de CD4 ( que são
irrecuperáveis).

A confirmação de AIDS não tem relação com o teste, pois o mesmo é para saber
se o paciente tem o vírus. Pq o paciente pode ser apenas portador do vírus e não
ter AIDS.

É importante saber quais os roteiros que nós devemos fazer de abordagem de

atendimento com o paciente.