WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

COM TAQUIPNEIA, SEM ESTRIDOR

PNEUMONIA
 Bacteriana: evolução aguda e grave Até 2 meses ≥ 60 irpm
 Atípica: evolução insidiosa 2 - 12 meses ≥ 50 irpm
 Viral (bronquiolite): presença de SIBILOS 1 - 5 anos ≥ 40 irpm
5 - 8 anos ≥ 30 irpm
Abaixo dos 5 anos, exceto o período neonatal, as pneumonias > 8 anos ≥ 20 irpm
virais são mais comuns que as bacterianas.
A criança menor de 2 anos não tem pneumonia, mas
bronquiolite!

PNEUMONIA BACTERIANA

ETIOLOGIA
S. pneumoniae → MAIS COMUM!
> 2 meses
S. aureus
S. agalactiae (grupo B) → trato genital fem.
Gram negativos entéricos

< 2 meses Transmissão vertical - na vida intrauterina ou
durante a passagem pelo canal de parto.
Geralmente ocorrem nos primeiros dias de
vida.

PNEUMONIA POR S. aureus

Rara; a maior parte desses eventos se concentram no primeiro ano de vida (lactentes).
Criança pequena, com evolução grave e com complicações. Pode haver uma porta de
entrada cutânea (alguma doença que sugira etiologia estafilocócica – ex.: impetigo,
abscesso >> disseminação hematogênica)

QUANDO PENSAR?
Quadro grave
Complicações (derrame pleural)
Porta de entrada

QUADRO CLÍNICO (PNM BACTERIANA TÍPICA)

Início: pródromos catarrais (durante 2 – 3 dias → tosse discreta, manifestações pouco
específicas...)
Evolui com: febre alta, tosse intensa e TAQUIPNEIA

Sinais clássicos
Pequena quantidade de exsudato nos alvéolos → estertores inspiratórios
Conforme a doença avança → síndrome de consolidação (os alvéolos tornam-se
preenchidos por exsudato) → frêmito tóraco-vocal aumentado, broncofonia,
pectorilóquia

SINAIS DE GRAVIDADE
TIRAGEM SUBCOSTAL → marcador de uma importante diminuição da complacência pulmonar. Surge sempre
que o diafragma tem de realizar uma contração muito vigorosa, tracionando seus pontos de inserção nos
arcos costais. Para que a tiragem seja considerada sinal de gravidade, é necessário que ela seja mantida.
BATIMENTO DE ASA NASAL → dilatação das narinas a cada inspiração, com o objetivo de diminuir a
resistência ao fluxo aéreo, e assim, diminuir o trabalho respiratório.
GEMÊNCIA → som expiratório que ocorre através de uma glote parcialmente fechada, na tentativa de
aumentar a capacidade residual funcional (volume de ar que fica no pulmão ao final da expiração que está
diminuída pelos alvéolos com líquido. Ao manter a glote parcialmente fechada, o ar fica parcialmente
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aprisionado, aumentando com isso, o tempo de troca gasosa).

CIANOSE → criança com infecção respiratória aguda, taquipneica e cianótica, é PNM muito grave!
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
RADIOGRAFIA DE TÓRAX → não é necessário naquelas crianças que não apresentem sinais de gravidade
e que não serão internadas
Auxilia no diagnóstico (infiltrado pulmonar) – um exame alterado reforça o diagnóstico; mas o
exame normal não exclui o diagnóstico. As alterações radiográficas são posteriores às manifestações
clínicas
Auxilia na avaliação da extensão (ex.: hemitórax opaco = possibilidades: 1) grande atelectasia; 2)
derrame pleural volumoso que pode até ser um derrame parapneumônico 3) PNM extensa –
presença de broncograma aéreo)
Presença de complicações (+ comum: derrame pleural) – podemos suspeitar de um derrame pleural
de acordo com o exame físico do paciente (diminuição do FTV, ausência ou diminuição dos MV,
percussão maciça ou submaciça)

A maioria das pneumonias estafilocócicas evoluem com a formação de derrame pleural; porém sempre
que estivermos diante de uma criança com derrame parapneumônico, o S. pneumoniae ainda é o agente
mais provável (pois a PNM pneumocócica é muito mais comum!)

Timo → aspecto triangular ou lobulado – não é incomum que crianças sejam tratadas por um infiltrado pulmonar
que na realidade é o timo (sinal do barco a vela).

Outros exames:
 Hemograma (presença de leucocitose)
 Hemocultura (a taxa de positividade é muito baixa)
 Líquido pleural

INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
Idade < 2 meses (< 2 meses + taquipneia = PNM grave)
Comprometimento respiratório grave (tiragem subcostal, queda de saturação, cianose)
Sinais gerais de perigo (letargia, TEC prolongado, vomita tudo o que ingere, incapaz de
mamar ou aceitar líquidos)
Doença de base (cardiopatia grave, imunodepressão, doença pulmonar – fibrose cística...)
Complicação e extensão radiológica

Obs.: Nelson (Pediatria) recomenda a internação em todos os menores de 6 meses

TRATAMENTO
TRATAMENTO AMBULATORIAL (> 2 meses)
Amoxicilina (VO)
Penicilina procaína (IM)
Duração do tratamento, em média, 10 dias

TRATAMENTO HOSPITALAR (> 2 meses)

Penicilina cristalina (IV)
PNM muito grave: oxacilina + ceftriaxone (ou cloranfenicol)

TRATAMENTO HOSPITALAR (< 2 meses)

AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO

FALHA TERAPÊUTICA
Principal complicação: DERRAME PLEURAL. O que é causa de falha terapêutica é o derrame pleural infectado, ou
seja, um empiema, o qual não melhora apenas com ATB, necessitando drenagem torácica.

Derrame pleural parapneumônico: saber se é um exsudato inflamatório ou se já evoluiu com formação de

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empiema. Eventualmente, as bactérias que estavam causando a PNM podem atingir o espaço pleural e começam
a proliferar no líquido pleural, causando um exsudato infectado (empiema). Para saber se o paciente com derrame
pleural tem somente um exsudato ou se já tem um empiema realiza-se toracocentese e avaliação do líquido
pleural.
Transudato Sem características inflamatórias
Proteína e LDH elevados; associado com doença pleural
Exsudato
- O exsudato pode ser inflamatório ou um empiema (este só se resolve com a drenagem).

FALHA APÓS 48-72h


RADIOGRAFIA

DERRAME → TORACOCENTESE

Em estágios iniciais, o líquido pode ainda EMPIEMA
não apresentar aspecto purulento, assim,
Purulento
podemos lançar mão de outros parâmetros
pH < 7,2
bioquímicos:
Glicose < 40 mg/dL
pH < 7,2; glicose diminuída < 40mg/dl,
Bactérias
presença de bactérias (pelo gram ou 
cultura)...
DRENAGEM e MANTER ESQUEMA ATB

PNEUMONIA ATÍPICA
 Atípicos: causam pneumonia de forma um pouco diferente daquela causada pelo pneumococo
 Quadro arrastado e cheio de manifestações extrapulmonares
 Não melhoram com penicilina
 Microrganismos não crescem em meios de cultura convencionais

PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE

ETIOLOGIA: Chlamydia trachomatis

PARTO VAGINAL
(Ou cesárea com bolsa rota prévia)
A clamídia irá colonizar a criança em dois pontos principais: conjuntiva e nasofaringe – e a partir daí teremos as
manifestações clínicas!

QUADRO CLÍNICO
Conjuntivite no RN: deve ser tratada com ATB sistêmico, pois além do
tratamento da conjuntivite também queremos eliminar o microrganismo
da nasofaringe, caso contrário a criança poderá evoluir com PNM
Pneumonia: 1º trimestre
 Início insidioso (AFEBRIL)
 Tosse intensa + taquipneia

EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma
Eosinofilia

Radiografia
Infiltrado intersticial (não há o padrão de condensação como o
encontrado nas pneumonias bacterianas; o que iremos ver é um
infiltrado intersticial ou uma hiperinsuflação).
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TRATAMENTO
MACROLÍDEOS (azitromicina ou eritromicina)
Obs.: eritromicina: está tipicamente associada a um maior risco para o
desenvolvimento de estenose hipertrófica de piloro.

A descrição de tosse emetizante sempre deve nos fazer lembrar de um diagnóstico diferencial da PNM afebril do
lactente → COQUELUCHE!

COQUELUCHE
AGENTE: Bordetella pertussis
3 FASES:
1) FASE CATARRAL
2) FASE PAROXÍSTICA → ocorrência de paroxismos de tosse intensa (ACESSOS DE TOSSE, tipicamente seguidos
pela emissão de um GUINCHO)
 < 3 meses: TOSSE + APNEIA + CIANOSE
 Eventualmente pode convulsionar
3) FASE DE CONVALESCENÇA

HEMOGRAMA
“Reação leucemoide” (leucocitose muito intensa) + linfocitose

Enquanto a criança não recebeu a vacina, ela estará suscetível à infecção. A imunidade após a infecção/vacina não
é duradoura – os títulos de anticorpos vão progressivamente diminuindo (se a mãe foi vacinada muito tempo
antes, não terá ACs suficientes para proteger o RN)
Todas as gestantes a partir da 27ª semana recebem uma dose de tríplice bacteriana acelular → produção de ACs
que passam pela placenta → o bebê estará protegido antes mesmo dele ter sido imunizado!

TRATAMENTO
 Azitromicina (1ª escolha) – 10mg/kg/dia VO 1x/dia por 5 dias
 Claritromicina

BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA

Primeiro episódio de sibilância associado a um resfriado em uma criança menor de 2 anos.
ETIOLOGIA
Vírus Sincicial Respiratório
QUADRO CLÍNICO
< 2 anos
Pródromos catarrais / Febre e tosse
TAQUIPNEIA
SIBILOS
O diagnóstico de BVA é clínico!
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma: costuma ser normal (pode haver linfocitose)
Pesquisa de antígenos virais em aspirado nasofaringe: presumimos que o vírus
presente na nasofaringe é o responsável pela doença, pois não somos
colonizados por vírus (diferentemente do que ocorre com bactérias)
Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação (retificação de cúpula
diafragmática, aumento dos espaços intercostais, hipertransparência pulmonar).
Complicação que podemos ter na bronquiolite viral aguda: atelectasia
(eventualmente em alguns pontos da árvore respiratória, ao invés de obstrução
parcial, temos uma obstrução completa – todo o ar distal a essa obstrução é
reabsorvido e desenvolve-se então uma atelectasia).

Se a criança apresentar repetidos episódios de sibilância: o grande diagnóstico diferencial é a ASMA!

ASMA x BRONQUIOLITE
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Sibilante transitório precoce : criança que sibilou até 2-3 anos de vida (repetidos episódios) e depois
parou de sibilar; e, aos 6 anos de idade, não sibilava mais → repetidos episódios de bronquiolite

Sibilante persistente: repetidos episódios nos primeiros 3 anos de vida e depois dessa idade continuou
sibilando → criança que provavelmente tem asma

Sibilante de início tardio: não sibilou no início da vida, mas começou na idade escolar (6-7 anos) →
provavelmente tem asma

O grande problema é fazer o diagnóstico diferencial nos dois primeiros anos de vida entre o sibilante transitório
precoce e o sibilante persistente. O que ajuda a fazer a distinção:

SIBILANTE PERSISTENTE / ASMA

Episódios recorrentes (na ausência de sinais de infecção viral)
História familiar positiva
Rinite alérgica e eczema atópico
Eosinofilia (> 3%)

Asma: iniciar corticoterapia inalatória

TRATAMENTO
A maioria será tratada ambulatorialmente, embora configure como uma das principais causas de internação.
Para crianças internadas:
Oxigenioterapia (se saturação O2 < 90%)
Nutrição / hidratação
NBZ com salina hipertônica (3%) → apenas para internados (diminui período de internação; teria a capacidade
de facilitar o clearance da secreção nos bronquíolos)
Beta2-agonista → teste terapêutico (guideline da AAP = não fazer!)

O QUE NÃO FAZER = CORTICOIDE e FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA!