GASTROENTEROLOGIA

TEMA: Doença do refluxo gastroesofágico

Ainda não está completamente esclarecida.
DEFINIÇÃO Ocorre da quebra do equilíbrio entre os fatores de
proteção e de agressão, associada à falha dos
Algum grau de refluxo do conteúdo mecanismos de contenção do refluxo
gástrico é fisiológico e ocorre em todos os (incompetência da junção esofagogástrica).
indivíduos, predominantemente no período pós- 1. Hérnia hiatal;
prandial. Quando a sua frequência e duração 2. Hipotonia do esfínter esofagiano inferior
aumentam, associadas a sintomas (principalmente (EEI) - pressão < 10 mmHg, minoria dos
noturnos) e complicações, recebe o nome de casos;
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). 3. Relaxamento transitório do EEI não
associado a deglutição - mecanismo mais
A DRGE pode ser classificada de acordo
comum.
com o aspecto da musoca osefagiana na
endoscopia: O muco, bicarbonato e a peristalse esofágica
funcionan como fatores de proteção.
● Esofagite erosiva - A esofagite erosiva é
caracterizada por rupturas
endoscopicamente visíveis na mucosa
esofágica distal com ou sem sintomas
incômodos de DRGE. (Consulte 'Achados
endoscópicos' abaixo.)
● Doença do refluxo não erosiva - A doença
do refluxo não erosiva ou doença do
refluxo negativo por endoscopia é
caracterizada pela presença de sintomas
incômodos de DRGE sem lesão visível da
mucosa esofágica.

EPIDEMIOLOGIA
HÉRNIA HIATAL
É a esofagopatia mais comum, com um incidência
de 15-20% na população ocidental. Apresenta Consiste na protrusão de um órgão pelo
sintomas mais intensos em pessoas obesas e hiato esofágico para dentro do tórax.
tipicamente piora durante a gestação.
Podem ser divididas em hérnias de
deslizamento e de rolamento (ou paraesofágicas).
Estima-se que mais de 95% das hiatais sejam do
FATORES DE RISCO tipo I (deslizamento). Os tipos II, III e IV
● Idade: aumenta com a idade (paraesofágicas) correspondem a 5% dos casos.
● Sexo: aparentemente mais prevalente em
mulheres Das paraesofágicas, 90% são do tipo III. A
● Gestação: aumenta durante a gestação maioria é assintomática, mas hérnias grandes do
● Obesidade: mais frequente em obesos tipo I podem cursar com DRGE.
● Hérnia hiatal: relaciona-se às formas mais
graves
● Fatores genéticos: estudos sugerem
participação genética.

PATOGÊNESE

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Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
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Impedanciometria Tempo de exposição ácida > 6%

Avalia todos os tipos de refluxo
(ácido e não ácido)

Em pacientes com dose plena de IBP que

não apresentam resposta satisfatória ao
tratamento, está indicado a realização do exame
em vigência do uso do medicamento (diagnóstico
diferencial de DRGE refratária).
Classificação
Observação: O exame mais confiável frente a
- Tipo I: hérnias de deslizamento; suspeita de DRGE em paciente asmático é a
- Tipo II: hérnias paraesofágicas de rolamento; pHmetria.
- Tipo III: hérnia mista;
- Tipo IV: herniação do estômago + outro órgão. ➔ Observa-se refluxo patológico se pH <4 em
mais de 4% do tempo total e/ou escore de
QUADRO CLÍNICO DeMeester >14,72.

Sintomas típicos Nos pacientes com sintomas típicos de DRGE e

endoscopia digestiva alta sem esofagite erosiva e
● Pirose (queimação retroesternal); nos pacientes com queixas atípicas, a pHmetria de
● Regurgitação (gosto amargo ou ácido na 24 horas é um recurso importante para o
boca). diagnóstico de certeza de refluxo ácido, o qual
Sintomas atípicos constitui a maioria dos episódios de refluxo, com
sensibilidade de 90% e especificidade de 95%.
● São relacionados a via respiratória;
● Rouquidão; 2. Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
● Pigarro;
A endoscopia e a biópsia de esôfago compõem o
● Tosse seca;
● Broncoespasmo; método de escolha para o diagnóstico de
● Sensação de globus; alterações causadas pelo refluxo e para a exclusão
● Infecção recorrente das vias aéreas - otite, de outras doenças esofágicas mais utilizadas.
sinusite e pneumonia. ● Maioria EDA: Normal.
DIAGNÓSTICO ● Alteração endoscópica bastante relevante:
ESOFAGITE EROSIVA
1. pHmetria Indicações
● O padrão-ouro é a pHmetria; ● Sinais de alarme;
● Realizar os exames idealmente sem ● Sintomas atípicos;
supressão ácida; ● Refratariedade no tratamento inicial;
● Suspender uso de bloqueador de H2 por 3 ● Fatores de risco para Barrett.
dias antes do exame;
● Suspender uso de IBP’s por 2 semanas O esôfago de Barrett é uma lesão pré-neoplásica e
antes do exame. requer vigilância contínua.

pHmetria Índice diagnóstico Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, anemia,

hemorragia digestiva, emagrecimento, náusea e
Convencional De Meester > 14.7% vômito e história familiar de câncer.
Limitado apenas ao diagnóstico
do refluxo ácido

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➔ Idade > 40 anos associado aos sinais de ● Casos de reepitelização com mucosa
alarme indica a realização de EDA. avermelhada, pelo menos 2 cm, em
qualquer região.
Esôfago de Barret é a substituição do epitélio
escamoso estratificado do esôfago por epitélio Classificação Endoscópica
colunar contendo células intestinalizadas
Classificação de Los Angeles
(metaplasia intestinal) em qualquer extensão do
órgão (Figura 39.3).22 Trata-se de uma condição
adquirida que resulta do refluxo gastroesofágico
crônico. O diagnóstico é primariamente
suspeitado pelo exame endoscópico, mas deve ser
sempre confirmado pelo exame histológico de
fragmentos de biópsia, o qual demonstra
metaplasia intestinal incompleta com presença de
células caliciformes.
Fatores de risco para Barrett
● Sexo masculino;
● Raça branca;
● Obesidade;
● Idade > 50 anos;
● Hérnia hiatal;
● Sintomas noturnos;
● Duração dos sintomas > 5 anos;
● Tabagismo;
● História familiar de 1º grau para Barrett ou
Adenocarcinoma.
As lesões decorrentes do refluxo que podem ser
observadas na EDA são:
● Erosões (pelo menos 3 mm de diâmetro);
● Úlceras (solução de continuidade que
atinge ao menos a camada muscular da
mucosa, com presença de tampão e tecido
de granulação);
● Estenose péptica;
● Esôfago de Barrett (metaplasia intestinal.
OBS: a presença ou gravidade da esofagite erosiva
OBD: A estenose e o esôfago de Barrett são não tem correlação com os sintomas do paciente.
complicações da DRGE. Sendo assim, uma endoscopia normal não descarta
DRGE.
Com relação à biópsia, realizar se:
3. Manometria esofágica
● Úlcera ou estenose;
● Diagnóstico sugestiva de esôfago de A manometria, atualmente, é o padrão-ouro para
Barrett (reepitelização com mucosa avaliar a função motora do corpo esofágico e do
avermelhada, pelo menos 2 cm, acima do EEI (fundamental no pré-operatório, a fim de
limite das pregas gástricas); planejar sobre qual válvula antirrefluxo deverá ser
realizada na cirurgia). Mas não faz diagnóstico
isolado, é um exame adjunto.
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Pode encontrar: EEI hipotônico, hérnia hiatal, ● Controle sintomático;

hipomotilidade e dismotilidade. ● Menor dose eficaz, pelo menor tempo
● possível;
● Principais são: Omeprazol, Esomeprazol e
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pantoprazol;
● Tomar pela manhã, em jejum;
Quando houver a presença de úlceras, pensar nos ● Novo medicamento: Dexlansoprazol
seguintes diagnósticos diferenciais: (liberação prolongada, pode ser tomada
em qualquer hora do dia).
● Úlceras infecciosas - CMV, herpes;
● Síndrome de Zollinger-Ellison - úlcera Bloqueador de H2
péptica grave no estômago ou duodeno
secundária a gastrinoma; ● Alternativa aos IBP's;
● Induzidas por medicamentos - ocorre em ● Escape ácido noturno;
estreitamento fisiológico como ao nível da ● Fenômeno de taquifilaxia: rápida
carina e transição esofagástrica. diminuição do efeito de um fármaco em
doses consecutivas.
Antiácidos
TRATAMENTO
● Não deve ser utilizado de forma isolda;
Medidas comportamentais - as únicas com ● Ação rápida;
evidência científica são: ● Terapia Adjunta.

● Perda de Peso; Cirurgia

● Cabeceira elevada (15-20 cm).
Reservada apenas para as formas complicadas,
Outras como estenose e/ou esofagite grave, ou em caso
de adenocarcinoma. Também é realizado em
● Moderar a ingestão de alimentos
hérnias hiatais maiores que 2 cm.
gordurosos, álcool, café, refrigerantes,
chocolate, menta, hortelã e tomate; Ocorre em 2 tempos: hiatoplastia e valvuloplastia.
● Evitar deitar-se nas 2 horas após as
refeições; - Valvuloplastia: envolvimento circunferencial
● Evitar refeições copiosas/fracionar as do esôfago distal, em diferentes graus, pelo
refeições; fundo gástrico.
● Reduzir ou cessar o fumo. - Exemplos: fundoplicatura à Nissen (com
válvula total de 360º) é a mais utilizada.
Medicamentos - Outros: fundoplicaturas parciais, como
Toupet-Lind e Belsey Mark IV.
● IBP's
● Bloqueadores H2 POLÍTICA DE USO
● Antiácidos Este material é elaborado de forma colaborativa,
● Procinéticos → Reservado para pacientes com sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou
suspeita de gastroparesia violem direitos autorais e/ou de propriedade
intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou
O tratamento farmacológico inicial dos pacientes
contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ
com DRGE e sintomas típicos consiste em IBPs em
pode ser denunciada ao setor responsável pelo
dose plena, por período de 4 a 8 semanas. canal de suporte.

IBP’s

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