SUMÁRIO

1. Introdução..................................................................... 3
2. Epidemiologia............................................................... 3
3. Etiologia e Patogênese............................................. 3
4. Quadro clínico............................................................... 7
5. Exames Complementares.....................................10
6. Diagnóstico.................................................................14
7. Tratamento..................................................................14
Referências Bibliográficas..........................................21
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
1. INTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) é uma patologia que apresenta
alta prevalência e é caracterizada pela
presença de sintomas relacionados à
presença de refluxo de conteúdo eso-
fágico no esôfago, que pode ou não ser
acompanhado de alterações na muco-
sa esofágica. Através da endoscopia
digestiva alta (EDA) essa doença pode
ser dividida em Esofagite Erosiva, ca-
racterizada por pequenas lesões ero-
sivas na região da mucosa esofágica
acometida pelo refluxo, ou Doença do
Refluxo Gastroesofágico Não-Erosiva,
quando a mucosa esofágica parece
intacta à EDA, no entanto o paciente
apresenta refluxo e sintomas de DRGE.
CONCEITO! A presença de refluxo do
conteúdo gástrico por si só não configu-
ra diagnóstico de DRGE. A DRGE é uma
condição em que o refluxo está associa-
do a sintomas significativos.
2. EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da DRGE é alta, o que a
torna uma das principais causas de bus-
ca ao atendimento primário por quei-
xas gastrointestinais e também um dos
principais motivos de consultas com os
gastroenterologistas. Estima-se que a
prevalência da doença está entre 18,1-
27,8% na América do Norte, 8,8-25,9%
na Europa, 2,5-7,8% na região Leste
da Ásia, 11,6% na Austrália e 23% na
América do Sul. Diversos fatores, como
obesidade, uso de medicamentos, en-
3
velhecimento, prevalência da infecção
pelo Helicobacter pylori (relação entre a
bacteria e a DRGE não é controversa na
literatura) e hábitos de vida são fatores
que explicam as grandes diferenças da
prevalência da doença entre os países e
continentes. Esses fatores de risco serão
melhor explicados adiante.
HORA DA REVISÃO!
Helicobacter pylori é uma bactéria es-
piroqueta GRAM negativa, associada
exclusivamente a mucosa gástrica. Seu
gênero vem por conta do seu formato
de hélice e esse seu formato a ajuda a
penetrar mais facilmente a mucosa gás-
trica. Existem diversas outras espécies
do gênero helicobacter que foram en-
contradas em outro mamíferos. Algu-
mas delas, foram encontrada no fígado e
associadas com lesão hepática, embora
esse fenômeno nunca tenha sido relata-
do em humano.
3. ETIOLOGIA E
PATOGÊNESE
HORA DA REVISÃO!
Fisiologicamente, o esôfago apresenta
função de impulsionar o alimento da boca
para o estômago e proteger as vias aé-
reas durante a deglutição, possuindo es-
fíncteres esofágicos (superior e inferior)
para proteção das secreções gástricas.
Durante a deglutição, ocorre o peristaltis-
mo primário após passagem pelo Esfinc-
ter Esofágico Superior (EES), desencade-
ando o peristaltismo secundário durante
movimento do bolo pela extensão do esô-
fago. Esse mecanismo natural pode ser
afetado por diversos fatores, como dro-
gas, hormônios e ações mecânicas.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 4

ca desde que não seja acompanhada

por sintomas e nem por alterações en-
doscópicas. O refluxo fisiológico cos-
tuma ocorrer em pequena quantidade
e principalmente após as refeições. A
presença de refluxo esofágico durante
o sono é indicativa de refluxo esofági-
co patológico, sugerindo DRGE.

ATENÇÃO! A presença de refluxo por si

Figura 1: Anatomia do esôfago
Existem diversos mecanismos que
isoladamente ou em conjunto podem
provocar a DRGE. A presença de reflu-
xo esofágico por si só não é patológi-
só não significa diagnóstico de DRGE.
Existem também pacientes com DRGE
assintomáticos, porém com alterações
importantes visíveis através da EDA, com
esofagite erosive e até mesmo Esôfago de
Barrett – uma metaplasia do epitélio esca-
moso do esôfago por epitélio colunar, cau-
sada pelo refluxo que resulta em agres-
sões repetidas em à mucosa esofágica.

SAIBA MAIS!
Esôfago de Barrett é o nome dado a metaplasia – substituição de um tipode tecido por outro
– do espitélio estratificado e o escamoso do esôfago por epitélio colunar com células intesti-
nalizadas ou mistas, na extensão de qualquer porção do esôfago. É proveniente da exposição
da musoca esofágica ao conteúdo gástrico, independentemente de pH.
A presença do Esôfago de Barrett apresenta o risco aumentado de 30 a 125 vezes a incidên-
cia de Adenocarcinoma de Esôfago quando comparado à população normal.

As alterações que ocorrem na pare- mostram a presença de infiltrado de

de esofágica não são decorrência do
mero efeito químico da secreção áci-
da no esôfago. Há indícios que na ver-
dade a lesão decorrente da DRGE é
mediada através de citocinas, o que é
corroborado pelo estudo anatomopa-
tológico dos tecidos acometidos, que
leucócitos (predominantemente linfó-
citos) em camadas mais profundas do
epitélio, e não na camada superficial
que tem contato direto com o ácido.
Dessa forma, a secreção ácida exer-
ceria efeito indireto, mediado através
do desencadeamento de uma reação
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
inflamatória crônica na mucosa do
esôfago.
A presença de diversas alterações
pode favorecer o aumento do volume
de secreção gástrica que reflui para o
esôfago, resultando em um processo
chamado incompetência gastroesofá-
gica. Esse processo pode ocorrer atra-
vés de diferentes mecanismos como:
hipotonia do esfíncter esofágico inferior
(EEI), relaxamentos transitórios do es-
fíncter esofágico inferior e alterações
anatômicas da junção gastroesofágica.
Mal funcionamento do EEI
Obesidade
Tabagismo
Comida
Medicamentos
Acredita-se que alguns pacientes com
DRGE apresentam uma redução do
tônus do EEI, o que aumentaria o vo-
lume de refluxo gastroesofágico. Di-
versos fatores podem contribuir para a
redução do tônus do EEI, como sobre-
distensão gástrica, tabagismo e o con-
sume de certos alimentos. Por sua vez,
o relaxamento transitório do EEI parece
ser um dos principais mecanismos re-
lacionados ao aumento do refluxo nos
pacientes com DRGE. Eles apresen-
5
tam mais episódios de relaxamento do
EEI do que pacientes saudáveis, e fre-
quentemente esse relaxamento dura
mais do que o normal (mais do que 10
segundos). Por fim, alterações anatô-
micas, sendo uma das principais a her-
nia de hiato esofágico, contribuem para
o refluxo em uma pequena parcela dos
pacientes DRGE.
Diversos outros mecanismos contri-
buem também para o estabelecimento
da doença, como a redução da eficácia
do esvaziamento esofágico que ten-
de a ocorrer com o envelhecimento, o
que mantém o conteúdo do refluxo em
contato por mais tempo com a mucosa
esofágica. Isso pode ocorrer por redu-
ção da produção de saliva ou por alte-
rações da peristalse esofágica.
Os principais fatores de risco para a
DRGE são obesidade, gravidez, her-
nia de hiato, dieta inadequada e uso
de alguns fármacos. A obesidade pa-
rece contribuir com o DRGE ao au-
mentar a pressão intra-abdominal,
resultando em uma alteração do gra-
diente de pressão da junção gastro-
esofágica. O mecanismo da gravidez
é semelhante ao da obesidade, em
virtude da presença do útero graví-
dico comprimindo as outras vísceras.
Alimentos gordurosos, cafeína, cho-
colate e fármacos como anticolinérgi-
cos, bloqueadores do canal de cálcio,
benzodiazepínicos, antidrepressivos
tricíclicos e muitos outros são asso-
ciados ao desenvolvimento de DRGE
ao predispor à hipotonia do EEI.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 6

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE

Infiltrado leucocitário em
camadas mais profundas
Distensão gástrica

Mediação de citocinas Tabagismo

Hipotonia do EEI
Alimentação

Incompetência Relaxamentos
Patogênese Medicação
gastroesofágica transitórios do EEI

Outras causas
(mais raras)
Alterações anatômicas da
junção gastroesofágica
Obesidade/Gravidez Hérnia de hiato

Aumento pressão
intra-abdominal

Alteração gradiente
pressão da junção
gastroesofágica
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
4. QUADRO CLÍNICO
A queixa típica dos pacientes com
DRGE é dor, retroesternal, em quei-
mação, normalmente de modera-
da intensidade e ocorrendo mais no
período pós-prandial. Deve-se sus-
peitar de DRGE em pacientes que
apresentam esse quadro álgico duas
vezes ou mais por semana. Associa-
do a isso, o outro sintoma mais carac-
terístico da DRGE é a regurgitação de
secreção ácida em pequeno volume,
que pode ser sentida pelo paciente
na hipofaringe ou até mesmo chegar
até a boca. Sintomas menos frequen-
tes são disfagia, sialorreia, odinofagia,
tosse, rouquidão e náuseas.
Figura 2: Imagem mostra a área onde é referida nor-
malmente a dor e incômodo dos pacientes com DRGE.
Disponível em: https://www.washingtonpost.com/
national/health-science/heartburn-may-signal-a-chro-
nic-condition-gastroesophageal-reflux-disease-or-
-gerd/2012/08/27/b56ddfb4-b63b-11e1-9e4c-5a6a-
137d65e1_story.html
7
Sintomas como rouquidão e tosse
são resultado da exposição da laringe
ao refluxo ácido da DRGE, causando
irritação e edema nas cordas vocais,
o que desencadeia o reflexo da tosse
e causa rouquidão. A sialorreia pode
ser um reflexo da presença de conte-
údo ácido na boca do paciente.
O quadro de tosse crônica e seca
pode ser confundida principalmente
com condições alérgicas como asma
e rinite alérgica com gotejamento na-
sal. Para excluir outros diagnósticos,
deve-se investigar minuciosamente
na amnese fatores ligados a tosse
• Relação postural
• Relação alimentação
• Outros sintomas como dor/des-
conforto abdominal
• História negativa de sibilo ou asma
na família
• Ausência de rouquidão ou estridor
• Melhora do sintoma com o teste
terapêutico
SE LIGA! Teste terapêutico: indicado
para pacientes com idade < 40 anos com
manifestações típicas, frequência < 2x/
semana, sem manifestações de alarme
e tempo de história por tempo inferior
a 4 semanas. A adotada conduta diag-
nóstica inicial terapêutica com inibidores
de bomba protônica (IBP) e observada
resposta, a resposta satisfatória confir-
ma diagnóstico. O CBDRGE recomenda
realização do exame endoscópico prévio
para exclusão de outras causas.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 8

ções que algumas vezes podem até

SE LIGA! Fique atento! O quadro de dor
torácica retroesternal em queimação
estar presentes em casos de DRGE,
também pode ser causado por isquemia no entanto, esses achados se corre-
cardíaca! Por isso é muito importante fi- lacionam com risco aumentado de
car atento aos sintomas desencadeantes presença de neoplasia do TGI. Esses
e associados ao quadro. Pacientes que
relatam dor retroesternal, desencadea- sintomas são:
da pelo esforço que melhora ao repouso
• Queixa de dispepsia iniciada em
devem te fazer suspeitar de angina es-
tável. Até mesmo pacientes com quadro paciente com mais de 60 anos
de infarto agudo do miocárdio podem se
apresentar na emergência com queixa • Evidência de sangramento gas-
de dor retroesternal em queimação, usu- trointestinal
almente não associada à alimentação,
que pode irradiar para pescoço, dorso ou • Anemia ferropriva
membros superiores e estar associada a
diaforese, dispneia, náuseas e vômitos. • Anorexia
Tenha sempre em mente a possibilida-
• Disfagia (principalmente se de ca-
de tanto de Síndrome coronariana Agu-
da quanto de DRGE nos pacientes que ráter progressive)
apresentam quadro álgico com essas
características, e busque sempre excluir • Perda de peso não intencional
primeiro o diagnóstico mais grave: infar-
• Odinofagia
to agudo do miocárdio.
• Vômitos persistentes
• História familiar de câncer do trato
gastrointestinal
Existem sinais de alarme em pacien-
tes com diagnóstico ou suspeita de O exame físico não costuma ser de
DRGE. A presença desses sinais deve grande auxílio na investigação de pa-
levantar o alerta para presença de cientes com DRGE, normalmente se
malignidade, principalmente no trato apresentando sem alterações.
gastrointestinal superior. São altera-
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 9

QUADRO CLÍNICO

Retroesternal

Epigástrica

Regurgitação ácida em Geralmente até

Queimação Dor
pequeno volume hipofaringe

Moderada intensidade
QUADRO
CLÍNICO
Pós-prandial

Sinais de alarme Exposição da

Tosse
(pensar em malignidade) faringe ao refluxo

Rouquidão
Inicio > 60 anos Perda de peso

História familiar de
Sangramento TGI
CA em TGI Diagnóstico diferencial:
• Relação postural
• Relação com alimentação
Anemia ferropriva Odinofagia • Dor/desconforto abdominal
• História negativa de atopia familiar
• Ausência de estridor
• Melhora com teste terapêutico
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 10

5. EXAMES • História familiar de adenocarcino-

COMPLEMENTARES ma esofágico ou de esôfago de
Barrett
Os exames complementares não
são necessários em todos os pacien- • História de tabagismo
tes com diagnóstico ou suspeita de
DRGE, mas pode ser úteis como for-
ma de auxiliar a formulação diagnós-
tica em pacientes com quadros não
típicos e avaliar complicações. Um
dos principais exames complementa-
res usado na avaliação da DRGE é a
Endoscopia Digestiva Alta.
Endoscopia Digestiva Alta (EDA):
A EDA pode ser utilizada em pacien-
tes com suspeita de DRGE que não
apresentam resposta satisfatória
após início do tratamento, para aque-
les com fatores de risco para esôfago
de Barrett e para os pacientes com Figura 3: A ilustração mostra a imagem endoscópica
do esôfago de Barrett. A região mais escurecida ao
os sinais de alarme para presença de redor do EEI representa a área de metaplasia. Dispo-
malignidade que foram citados ante- nível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Es%C3%B4fa-
go_de_Barrett
riormente
Pacientes com história de DRGE há Apenas cerca de 30% dos pacientes
mais de 5 anos e mais de 2 dos se- com DRGE que não iniciaram trata-
guintes fatores de risco apresentam mento apresentarão alterações ma-
risco elevado de desenvolver esôfago croscópicas sugestivas de esofagite
de Barrett, apresentando indicação na endoscopia digestiva alta, e há
para realização de EDA: pouca ou nenhuma correlação entre
• Idade acima dos 50 anos a gravidade dos sintomas e a pre-
sença de lesões na EDA, isso explica
• Sexo masculino porque ela só deve ser solicitada em
• Caucasianos pacientes com indicações criteriosas.
No entanto, 2/3 dos pacientes com
• Obesidade
suspeita de DRGE e sem alterações
• Hérnia de hiato macroscópicas na EDA, apresentam
alterações histológicas como a pre-
• Refluxo noturno
sença de infiltrado inflamatório. É
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
importante também levar em conta
que essas alterações não apresen-
tam alta especificidade para DRGE,
e podem estar presentes em outras
doenças esofágicas como a esofagi-
te eosinofílica.
No caso específico da esofagite eosi-
nofílica, trata-se de uma doença que
faz parte do diagnóstico diferencial
de pacientes com quadro compatível
com DRGE, no entanto ela não é re-
lacionada com a presença de refluxo,
mas sim com a inflamação da pare-
de do esôfago que pode ocorrer em
pacientes atópicos. O quadro clínico
normalmente se apresenta através
de sintomas que possuem interces-
são com a DRGE, como disfagia e dor
retroesternal. Frequentemente esses
pacientes são tratados empiricamen-
te para DRGE, mas não apresentam
a melhora esperada e só descobrem
a etiologia do seu problema quando é
realizada EDA, coleta de material da
parede esofágica e anatomopatológi-
ca do tecido biopsiado
Em caso de esofagite erosiva docu-
mentada na EDA, a gravidade deve
ser classificada. Um dos principais
escores utilizados com esse intuito é
a Classificação de Los Angeles, que
classifica a esofagite em graus de A
a D.
• Los Angeles A: Uma ou mais rup-
turas na mucosa esofágica ≤ 5mm.
• Los Angeles B: No mínimo um pon-
to de ruptura esofágica medindo >
11
5mm, mas não grande o suficiente
para abranger toda extensão en-
tre duas subsequentes dobras das
mucosa esofágica.
• Los Angeles C: Uma rupture que
abrange toda a extensão entre
duas dobras subsequentes da mu-
cosa esofágica, no entanto, a lesão
não é afeta toda ¾ da circunferên-
cia da mucosa esofágica.
• Los Angeles D: Lesão que abrange
ao menos ¾ da circunferência da
mucosa esofágica.
Figura 4; Exemplo da imagem de uma lesão por eso-
fagite erosiva grau C de Los Angeles. Disponível em:
https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/clas-
sificacao-de-los-angeles-2/
Avaliação do pH esofágico: Esse
exame é útil para confirmar o diag-
nóstico de DRGE em pacientes com
quadro clínico atípico e ausência
de alterações sugestivas na EDA, e
também para acompanhar a eficácia
do tratamento. É utilizado um cate-
ter com sensor de pH, passado por
via nasal até a mucosa esofágica. Lá
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
esse sensor é utilizado para avaliar
o pH das secreções que recobrem a
mucosa esofágica, principalmente na
sua porção distal. Pode ser útil para
detector casos incomuns de refluxo
alcalino, que também pode ser lesivo
à mucosa esofágica. O teste normal-
mente dura 24 horas e apresenta alta
sensibilidade e especifidade para o
diagnóstico de DRGE.
12
Manometria esofágica: Deve ser
utilizada nos pacientes com suspeita
de DRGE com quadro clínico atípico
e sem alterações na EDA. Esse tes-
te é utilizado para avaliar a peristalse
esofágica e o tônus do EEI, sendo im-
portante para realizar o diagnóstico
diferencial com doenças motoras do
esôfago.
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 13

EXAMES COMPLEMENTARES

Alterações
microscópicas A – Uma ou mais
frequentes, pouco rupturas ≤ 5mm
específicas

Apenas 30% B – ≥1 ruptura > 5

apresentarão alterações mm. Não abrange
macroscópicas de toda extensão entre 2
esofagite erosiva dobras de mucosa
Endoscopia digestiva alta
C – ≥1 ruptura
DRGE > 5 anos e
que abrange toda
fatores de risco para
extensão entre 2
esôfago de Barrett
dobras de mucosa

D – Lesão que
Exames Classificação Esofagite abrange ao menos ¾
complementares erosiva (Los Angeles) da circunferência da
Quadro clínico atípico, mucosa esofágica
sem alterações na DRGE

Manometria esofágica pH esofágico

Cateter gástrico via nasal

Avalia neuromotricidade
com sensor de pH

Ausência de alterações
Peristalse esofágica
sugestivas na EDA

Confirmar diagnóstico
Tônus do EEI
em quadros atípicos
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
6. DIAGNÓSTICO
Pacientes com a queixa típica de des-
conforto retroesternal em queima-
ção que ocorre mais de duas vezes
por semana, ocorre mais no período
pós-prandial e é associado a regur-
gitação de conteúdo ácido podem ter
diagnóstico presumido de DRGE sem
a realização de exames complemen-
tares e iniciar tratamento para inibir a
secreção ácida e reduzir os sintomas.
Para aqueles pacientes com fato-
res de risco para esôfago de Barrett,
sinais de alarme, queixas atípicas
(como queimação retroesternal não
relacionada com a alimentação e sem
regurgtação) ou com falha do trata-
mento, existe indicação da realização
dos exames complementares previa-
mente citados.
SE LIGA! O diagnóstico da DRGE é clí-
nico! Em muitos casos, exames comple-
mentares, principalmente a EDA, são
úteis para guiar o tratamento ou sanar
dúvidas diagnósticas, no entanto, pa-
cientes com quadro clínico sugestivo
(desconforto retroesternal em queima-
ção associado a regurgitação de conte-
údo ácido), podem iniciar o tratamento
para DRGE sem nenhum exame com-
plementar, exceto nos casos de indica-
ção de EDA supracitados.
Diagnóstico diferencial: Como foi
dito previamente, pacientes com
queixas de dor retroesternal em
queimação que apresentam alto ris-
14
co cardiovascular e dor associada
ao esforço, devem realizar exames
como eletrocardiograma e teste ergo-
métrico (caso se suspeite de doença
coronariana crônica) para excluir dor
de origem isquêmica. Diversas outras
doenças também apresentam sobre-
posição de sintomas com a DRGE. Pa-
cientes com queixas típicas de DRGE
podem apresentar na verdade outras
doenças esofágicas como esofagite
infecciosa ou esofagite eosinofílica.
Pacientes que se queixam de disfagia
podem apresentar na verdade este-
noses esofágicas, tumores esofági-
cos ou alterações da motilidade do
esôfago, por isso a avaliação desses
pacientes com EDA é essencial.
7. TRATAMENTO
O tratamento depende da gravidade
do quadro, frequência dos sintomas
e da presença de esôfago de Barrett
ou de esofagite erosiva associada aos
sintomas. O principal mecanismo do
tratamento conservador da DRGE é a
terapia anti-ácida, que busca inibir a
secreção ácida do estômago, reduzin-
do assim a lesão induzida pelo ácido
que ocorre na parede esofágica. Em
caso de alterações anatômicas ou de
refratariedade ao tratamento, é pos-
sível também agir buscando reduzir o
próprio refluxo, através de fármacos
ou tratamento cirúrgico.
Independente da gravidade dos sin-
tomas, deve ser recomendado me-
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
didas ambientais para controle e
melhora dos sintomas. O controle
ambiental é fundamental para o con-
trole da doença, pois otimiza o fun-
cionamento e fisiologia local, evitan-
do estímulo maléficos. Semelhante a
doenças como diabetes, hipertensão
e asma, o DRGE exige compartilha-
mento da responsabilidade com o pa-
ciente, este sendo responsável pela
mudança dos hábitos de vida
Elevação da cabeceira da cama (pelo menos
15cm)
Evitar alimentos gordurosos, com cafeína, gaso-
sos, derivados do chocolate e bebidas alcóolicas
Evitar deitar-se antes de 2h após uma refeição
Evitar ingesta de grandes quantidades de alimen-
tos por vez
Cessação do tabagismo
Reduz do peso se fatores de risco como obesida-
de estiverem presentes
Tabela 1: Controle ambientas para a DRGE
DRGE com sintomas leves que
ocorrem 2 vezes ou menos por
semana
Para esses pacientes, o tratamento
pode ser iniciado com anti-histamí-
nicos que agem no receptor H2 em
baixas doses, associados ao uso de
anti-ácidos (como carbonato de cál-
cio e hidróxido de alumínio) em caso
de sintomas de DRGE. A histamina
age nas células parietais e é respon-
sável por uma das vias de sinalização
celular que induz a secreção ácida
de HCl no estômago. Com a inibi-
ção dessa via metabólica, há acen-
tuada redução da secreção de ácido
15
clorídrico. Uma das principais drogas
dessa classe é a ranitidina, que pode
ser iniciada na dose de 75mg. Em
caso de ausência de melhora dos sin-
tomas com o uso da ranitidina 75mg
por 4 semanas, associada a anti-á-
cidos nos momentos dos sintomas
e mudança dos hábitos alimentares,
cessação do etilismo e tabagismo, a
dose pode ser aumentada para 75mg
2 vezes ao dia.
SE LIGA! Os antagonistas do receptor
H2 da histamina são drogas efetivas
no tratamento da DRGE, no entanto
elas apresentam uma taxa elevada de
recorrência dos sintomas com uso pro-
longado. Isso ocorre porque a histamina
é apenas um dos mecanismos de sinali-
zação celular para produção de secreção
ácida no estômago. Com a inibição des-
sa via celular, outras vias, como a via de-
pendente da ação da gastrina, são mais
ativadas, levando novamente a elevação
da produção ácida com o tempo e, con-
sequentemente, retorno dos sintomas.
Se ainda assim o paciente não apre-
sentar melhora, deve ser iniciado um
inibidor da bomba de prótons, droga
que inibe a bomba de H+, bloquean-
do diretamente a bomba responsável
pela secreção ácida das células parie-
tais. Essas drogas apresentam maior
eficácia na inibição da secreção gás-
trica do que os inibidores do receptor
H2, e apresentam maior eficácia tera-
pêutica. A droga mais acessível des-
sa classe é o omeprazole, que pode
ser iniciado na dose de 10mg ao dia,
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 16

porém existem diversos outros repre- girem sintomas após 8 semanas de

sentantes mais caros e com eficácia
ligeiramente melhor como lanoprazol,
pantoprazol e esomeprazol. Uma vez
que o tratamento ideal (aquele que
controla os sintomas do seu paciente)
foi alcançado, ele deve ser mantido
por ao menos 8 semanas.
DRGE com sintomas persistentes
ou associada a esofagite erosiva
Nesses pacientes, busca-se iniciar
o tratamento desde o início com ini-
bidores de bombas de prótons (IBP)
em dose otimizada, reduzindo a dose
desses fármacos enquanto não sur-
tratamento com dose otimizada. Se
esses pacientes continuarem sem
sintomas em uso da dose minima
dos IBP, então é feita a substituição
por inibidores do receptor H2, e caso
o paciente continue sem sintomas na
dose mínima dessas drogas, então
pode ser realizada a retirada total da
farmacoterapia.
Os pacientes com esofagite erosiva
grave (classe C e D de Los Angeles)
ou esôfago de Barrett são exceções.
Nesses pacientes, o tratamento com
IBP em dose otimizada deve ser man-
tido mesmo na ausência de sintomas.

SAIBA MAIS!
O esôfago de Barrett é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do adeno-
carcinoma esofágico, tumor que apresenta alta morbimortalidade e configure hoje o tipo mais
comum de câncer esofágico nos Estados Unidos. Em decorrência desse risco, e da alta proba-
bilidade de recorrência, recomenda-se a manutenção do tratamento com IBP nesses pacien-
tes, mesmo quando assintomáticos. Evidências sugerem que a manutenção dos IBPs nesses
pacientes pode reduzir o risco de câncer e deve ser realizada também avaliação através de
EDA a cada 6 ou 12 meses. Se você deseja saber mais sobre isso, separamos aqui uma re-
visão da literature para você: Spechler, S. and Souza, R. (2014). Barrett’s Esophagus. New
England Journal of Medicine, 371(9), pp.836-845.

BH2 IBP DRGE refratária ao tratamento

Ranitidina Omeprazol 20-40mg/ com IBP
Tratamento agudo: dia,4 semanas.
50mg, 2x/dia, 8-12 Nos pacientes que apresentam sin-
semanas. tomas refratários ao tratamento com
IBPs, o tratamento deve ser guiado
pela presença ou não de refluxo ácido
pela availação do pH esofágico. Em
caso de persistência de refluxo ácido,
pode ser então adicionado o algina-
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
to de sódio. Os inibidores do receptor
H2 também podem ser adicionados
aos IBPs, seja em associação ou não
com o alginate de sódio. Porém, a efe-
tividade dos inibidores H2 é reduzida
drasticamente com o uso crônico.
O baclofeno, uma droga que age no
Sistema nervosa atuando como ago-
nista do receptor GABA exibe eficá-
cia na redução do refluxo. Essa droga
age especificamente contra o refluxo,
e não contra a acidez da secreção
gástrica, no entanto faltam estudos
de qualidade que comprovem a efi-
cácia dessa droga como adjuvante
aos IBPs no tratamento da DRGE. Ele
deve ser iniciado na dose de 5mg,
duas vezes ao dia (antes das refei-
17
ções) e pode ser aumentado até a
dose de 20mg 3 vezes ao dia. Por
apresentar ação no Sistema nervosa
central, essa droga apresenta muitos
efeitos colaterais como sonolência,
tontura e tremores. Seu uso deve ser
mantido por no mínimo 4 semanas
para avaliar a responsividade do pa-
ciente à essa droga.
Para pacientes que apresentam sin-
tomas incongruentes com a lesão vi-
sível na EDA, é possível que haja hi-
persensibilidade visceral, causando
hiperalgesia. Esses pacientes podem
apresentar boa resposta ao tratamen-
to com moduladores da dor como an-
tidepressivos tricíclicos (nortriptilina)
ou inibidores da recaptação da sero-
tonina (fluoxetina).
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 18

FLUXOGRAMA ILUSTRANDO O TRATAMENTO DA DRGE – HISTÓRIA CLÍNICA DE DRGE

Sintomas típicos • Pirose Manifestações atípicas

Sem sinais de alarme • Regurgitação Presença de sinais de alarme
• Disfagia Duração maior que 4-8sem
• Dor precordial

Terapia empírica – IBP • Desgaste do esmalte dentário

por 2 semanas 1x dia • Irritação na garganta
• Rouquidão
• Sinusite crônica
• Tosse seca
Medidas coportamentais • Broncoespasmo
EDA
+ IBP 4-8sem 2x dia Persistência dos
sintomas

Normal Esofagite leve Esofagite moderada Esofagite grave

Manometria Medidas
Medidas coportamentais +
coportamentamentais +
IBP 4-8sem dose dupla
IBP 4-8sem dose padrão
pHmetria

Pesquisa de refluxo não ácido

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 19

Procedimentos cirúrgicos para no tratamento da DRGE, no entanto

tratamento da DRGE não há ainda resultados consistentes
sobre a eficácia desses tratamentos à
Pacientes que mantém queixas e le-
longo prazo.
sões na EDA apesar de terapia medi-
camentosa otimizada podem realizar
tratamento cirúrgico ou endoscópico.
O procedimento cirúrgico de escolha
na maioria dos casos é a fundoplica-
tura de Nissen por via laparoscópica.
Nesse procedimento, o cirurgião utili-
za o próprio fundo gástrico como uma
segunda válvula anti-refluxo, passan-
do-o ao redor da cárdia.
Novas opções são os procedimentos Figura 5: Fundoplicadura de Nissen é uma das for-
endoscópicos, seja por radiofrequên- mas de cirurgia anti-refluxo. Nela, o fundo gástrico é
rotacionado ao redor do esôfago, criando uma válvula
cia ou pela fundoplicatura endoscó- de reforço que impede o retorno do conteúdo gástrico.
pica. Esses tratamentos são novos, Fonte da imagem: http://centroendoscoquirurgico.com/
cirugia-general-y-laparoscopica/cirugia-antirreflujo-fun-
e aparentam apresentar boa eficácia duplicatura acesso em 09/12/2019 às 18:20
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 20

MAPA RESUMO

↑ pressão intra-abdominal
Pirose Fatores predisponentes
Hérnia de hiato
Regurgitação Típicos Hipotonia EEI

Tosse seca Atípicos Relaxamento transitório EEI

Dor precordial
Sintomas Causas
Rouquidão

Desgaste do esmalte dentário

DRGE
Halitose

Diagnóstico Tratamento
Alimentação

Clínico + terapêutico Cirúrgico Elevar cabeceira

EDA Comportamental Fumo e obesidade

Phmetria esofágica Medicamentoso Bloq. Receptor de H2

Manometria esofágica Inibores da Bomba de prótons

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 21

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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371(9), pp.836-845.
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SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saun-
ders. Elsevier
MARTINS, M. A.; CARRILHO, F. J.; ALVES, V. A. F.; CASTILHO, E. A.; CERRI, G. G. Clínica Mé-
dica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. 2. ed. Barueri,
Sp: Manole Ltda, 2016. 7 v.
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