Departamento de Patologia e Medicina Legal

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

PATOLOGIA DO
ESÔFAGO

Mariângela Ottoboni Brunaldi

Ribeirão Preto
2020
 Esôfago Normal

Anatomia: 3 pontos de estreitamento da luz: cartilagem

cricóide; adjacente ao arco Aórtico e inferiormente onde
atravessa o diafragma.

Duas áreas de alta pressão: Esfincter Esofágico Superior

(EES) e Esfíncter Esofágico Inferior (EEI)– esfíncteres
fisiológicos superior e inferior.
Categoria das Doenças Gastrointestinais

Relacionadas ao:
Desenvolvimento
Motor e Mecânica
Vascular
Infecções
Químicas e drogas
Idiopáticas
Imunológicas
Depósitos
Tumorais

Reações teciduais: resposta epitelial a injúria: efeitos

agudos da degeneração e regeneração; metaplasias,
displasia e neoplasia.
Classificadas:
Aguda com ou sem reparação
Crônica
Quiescentes
 Obstrução esofágica
Estruturais/ Mecânicas

Estenose
benigna
Estenose por refluxo
Anéis esofágicos Câncer
Refluxo
Gastroesofágico
Irradiação
Lesão cáustica
 Anéis esofágicos

 ANÉIS ESOFÁGICOS ou anéis de Schatzki

- Circunferenciais - Placas concêntricas de tecido que se projetam para dentro da luz do

esôfago.

-Consistem de mucosa, submucosa e, ás vezes, muscular hipertrófica.

-Anéis A- acima da junção gastro-esofágica , recoberto por mucosa escamosa.

-Anéis B- na junção escamocolunar, do esôfago inferior, podem ser recobertos por

epitélio colunar gástrico na sua superfície inferior.

-Disfagia.
-Etiologia desconhecida.
 Acalasia

Fisiologia normal
A liberação de óxido nítrico e polipeptídios vasoativos intestinais dos neurônios
inibitórios, juntamente com a interrupção da sinalização colinérgica normal, permite que
o EEI relaxe durante a deglutição

Acalasia primária:
degeneração dos neurônios inibidores esofágicos distais (célula ganglionar)
↑ aumento do tônus, falta de capacidade de relaxamento do esfíncter
esofágico inferior e aperistalse esofágica.
Alterações degenerativas no nervo vago extraesofágico ou núcleo motor
dorsal do vago.

Acalasia secundária:
Doença de Chagas, Doenças que acometem os núcleos motores dorsais –
poliomielite; neuropatia diabética
 Acalasia
- A acalásia é caracterizada pela tríade de relaxamento incompleto do
EEI, tônus aumentado do EEI e aperistalse do esôfago.

- Morfologia: dilatação progressiva do esôfago acima do EEI.

- Parede normal ou hipertrofiada.
- Mucosa normal, inflamada ou ulcerada

-Megaesofago: piora da estase com adelgaçamento e perda da tonicidade

muscular.

Sintomas: Disfagia para sólidos e líquidos, dificuldade para eructar e dor

torácica.

Tratamento:
- Miotomia laparoscópica e dilatação
- Neurotoxina botulínica
 Esofagites
Inflamação do esôfago produzida por
diferentes causas

• AGUDA
• Infecção viral
• Ingestão de
substâncias irritantes
(medicamentosa e cáustica)
• Sonda nasogástrica
• Radiação e trauma
• CRÔNICA
• Hérnia de hiato
• Aumento da pressão
intra-abdominal
• Vômitos recorrentes
• ↓ da pressão no EEI
• Esvaziamento
gástrico demorado
• Condições alérgicas
e auto-imunes

ULCERAÇÕES, CICATRIZAÇÕES, ESTENOSE, DISFAGIA

 Características gerais das
Esofagites
Degeneração celular

-erosão e ulceração

-tecido granulação
Infiltrado Inflamatório

-Neutrófilos

-aumento de eosinófilos e linfócitos

Hiperplasia da camada basal (>15%-20%), mitoses em células
da camada basal, espongiose da camada basal, alongamento
de papilas (>75%), dilatação e ruptura de vênulas
Características crônicas

-fibrose levando a estenose

- metaplasia glandular (Barrett)

Características especiais

-granulomas, inclusões e microorganismos

ESOFAGITES CRÔNICAS
 Esofagite de refluxo (Doença do Refluxo
Gastroesofágico)
Principal causa de esofagite

Mecanismos que impedem o refluxo gastroesofágico:

Pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI)

Compressão extrínseca do EEI pelo hiato
diafragmático
Posição oblíqua da junção gastroesofágica
Gravidade
Esvaziamento rápido do estômago
Salivação
 Fatores etiológicos

 Redução da eficácia dos mecanismos anti-refluxo ( tônus EEI). Outras

causas: agentes depressores do SNC, hipotireoidismo, doenças esclerosantes
sistêmicas, alcoolismo, tabagismo e uso de sonda nasogástrica.

 Presença hérnia hiatal;

Eliminação lenta ou inadequada do material refluído;

Esvaziamento gástrico lento e aumento do volume gástrico;

Redução da capacidade de reparação da mucosa gástrica devido exposição

prolongada aos sucos gástricos
 Esofagite de refluxo (Doença do
Refluxo Gastroesofágico)

Morfologia:

Presença de células inflamatórias

(eosinófilos, neutrófilos) e um
número excessivo de linfócitos na
camada epitelial;

Hiperplasia de células da camada

basal + 20% espessura total;
Hiperplasia de células da
camada basal
Alongamento das papilas da lâmina
própria e congestão, estendendo-se
até o terço superior do epitélio.

Infiltrado inflamatório
na lâmina própria
 Diagnóstico diferencial

Esofagite Eosinofílica

 Adultos – pirose, dor torácica, disfagia, impactação de

alimentos

 Crianças – pirose, dor abdominal, vômitos e disfagia

Tratamentos incluem restrições na dieta para evitar a

exposição a alérgenos dos alimentos, tais como produtos do
leite de vaca e da soja, e corticosteroides tópicos ou
sistêmicos.
Diagnóstico Diferencial Esofagite de Refluxo e Eosinofílica

Esofagite. A, Esofagite de refluxo com eosinófilos intraepiteliais dispersos e leve

expansão da zona basal. B, A esofagite eosinofílica é caracterizada por diversos
eosinófilos intraepiteliais. -Robbins & Cotran Patologia — Bases Patológicas das Doenças,
Capítulo 17: O Trato Gastrointestinal| Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath, Abul K. Abbas,
MBBS and Jon C. Aster, MD,
 Caraterísticas típicas Esofagite eosinofílica Doença Refluxo Gastroesofágico

Clínica

Presença de atopia Muito comum Normal

Sexo Masculino Leve predomínio masculino

Dor abdominal, vômitos Comum Comum

Impactação alimentar Comum Incomum

Achados Endoscópicos

Sulcos na mucosa Muito comum Ocasional

pHmetria esofágica Usualmente normal Anormal

Aspectos histológicos

Envolvimento proximal Sim Não

Envolvimento distal Sim Sim

Hiperplasia epitelial Importante Aumentada

Número de eosinófilos >15/HPF, eosinófilos em 0-7/ HPF, esparsos, ausência

agrupamentos agrupamentos
 Manifestações clínicas - RGE

A DRGE é mais comum em indivíduos acima dos 40 anos

de idade, mas também ocorre em bebês e crianças.

Os sintomas clínicos mais frequentes são azia, disfagia e

regurgitação de conteúdos gástricos com sabor ácido.
Repercussões clínicas da esofagite de refluxo

• Depende
• Intensidade do refluxo

• Duração:
•Consequências :

Sangramento;
Ulceração
Estenose,
Desenvolvimento do esôfago de Barrett
 Esôfago de Barrett

• Condição patológica adquirida, caracterizada pela substituição do epitélio

estratificado esofágico por um epitélio colunar especializado intestinal

• Complicação de refluxo gastroesofágico de longa duração (10% DRGE)

• Resposta adaptativa da mucosa à agressão pelo ácido

**Fator de risco para desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico

 Pacientes – 40-60 anos - Homens brancos

 Esôfago de Barrett

 Fatores de risco para o desenvolvimento do EB

• Refluxo do conteúdo gastroesofágico

• Hérnia de hiato
• Incompetência do esfíncter inferior do esôfago
 Esôfago de Barrett
Critérios para diagnóstico
 Evidência endoscópica de epitélio
colunar acima da junção
gastroesofágica

 Evidência histológica de
metaplasia intestinal na biópsia do
epitélio colunar

 Patogenia obscura

 Mudança na diferenciação das

células tronco da mucosa esofágica

Diagnóstico
Exame endoscópico
 Biópsia de esôfago Mitros FA, 1998
 Esôfago de Barrett

Presença de displasia está associada principalmente a sintomas

prolongados, comprimento do segmento esofágico acometido, idade
avançada do paciente e indivíduos caucasianos.

"Displasia em esôfago de Barrett. A, Displasia leve . B, Irregularidades arquiteturais, incluindo

glândula-dentro de glândula ou cribriforme, observadas em displasia de alto grau.“
-Robbins & Cotran Patologia — Bases Patológicas das Doenças, Capítulo 17: O Trato
Gastrointestinal| Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath, Abul K. Abbas, MBBS and Jon C. Aster,
MD, PhD,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535255775
 CÂNCER DO ESÔFAGO

-Dois principais subtipos histológicos:

• Carcinomas epidermóide (de células escamosas).
• Adenocarcinomas.

Carcinoma de células escamosas- mais comum, cerca de 90% dos

casos.
 mais freqüente em homens a partir dos 50 anos.
 acometendo mais o terço médio e inferior do esôfago.

O adenocarcinoma surge na parte distal do esôfago, na presença de

refluxo gástrico e metaplasia intestinal do epitélio (esôfago de Barrett).
 CARCINOGÊNESE DO ESÔFAGO

ÁLCOOL E FUMO

FATORES DE
RISCO
Ambiental e genéticos

Agentes infecciosos História familial

(HPV)

Megaesôfago chagásico
Aneuploidias
Esôfago de Barrett
Mutação genes
Lesões cáusticas
supressores: TP53,
Esofagite crônica- displasia
P16, P17, FHIT
Ativação de
oncogenes: CCND1,
HER-2/neu
 Adenocarcinoma de esôfago

-Tumor epitelial maligno com diferenciação glandular

-Aumento da incidência – relacionado parcialmente ao aumento da

incidência do refluxo gastroesofágico relacionado à obesidade e o
esôfago de Barrett.

-Mais frequente em caucasianos e mostra uma tendência de gênero,

sendo sete vezes mais comum em homens.

-Disfagia, perda de peso, hemorragia, dor torácica e vômitos.

- Prognóstico sombrio. Diagnóstico em estádios avançados - sobrevida

acima de 5 anos é inferior a 25%. Em contraste, a sobrevida em 5 anos
se aproxima dos 80% nos poucos pacientes com adenocarcinoma
limitado à mucosa ou submucosa.
 Adenocarcinoma de esôfago

Etiologia e Patogenia:
-Exposição ao tabaco
-Obesidade - ↑refluxo gastroesofágico e mecanismo
hormonal-dependente (mediadores inflamatórios-
secretados por adipócitos)

-Tabagismo / Exposição à radiação

 Adenocarcinoma de esôfago

Etiologia e Patogenia:

- Adenocarcinoma ← EB → processo demorado com aquisição

gradual de alterações genéticas e epigenéticas- período de latência e
muitas alterações genéticas.

- Displasia - crítica nesse processo. Atividade proliferativa epitelial maior

- Anormalidades cromossômicas: Mutação TP53, regulação negativa

CDKN2A (silenciamento epigenético/hipermetilação) - estágios iniciais.

- Amplificação dos genes EGFR, ERBB2, MET, ciclina D1 e ciclina E –

estágios tardios
 Adenocarcinoma de esôfago

Localização
• ** Esôfago distal e podem invadir o cárdia adjacente.
• Planos ou elevados - massas nodulares - infiltrantes –
ulcerados

-Tipo intestinal – mais comum.

-Menos comum- tipo gástrico em anel de sinete,
difusamente infiltrativo
-Raramente - tumores de pequenas células pouco
diferenciado.
Adjacência ao tumor- múltiplos focos de mucosa displásica.
 Adenocarcinoma de esôfago

Adenocarcinoma esofágico constituído por glândulas encostadas umas às outras

-Robbins & Cotran Patologia — Bases Patológicas das Doenças, Capítulo 17: O
Trato Gastrointestinal| Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath, Abul K. Abbas, MBBS
and Jon C. Aster, MD,
PhD,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535255775
 Carcinoma de células escamosas

Europa e EUA- álcool e tabagismo

-Deficiências nutricionais↔Alcoolismo→ processo de
carcinogênese
♂ 4x > ♀ ↑ 45 anos

Maior incidência : Irã, China central,Hong Kong, África do

Sul
Influência de fatores ambientais e alimentares -↑ risco
Deficiências nutricionais→promotoras ou
potencializadoras dos carcinógenos ambientais

-Alimentos contaminados por fungos→

nitrosamina.

-Infecção pelo HPV

- Bebidas quentes
 Carcinoma
Carcinoma
de células
epidermóide
escamosas
Fatores associados ao desenvolvimento do Carcinoma de células
escamosas do Esôfago
Dieta
•Deficiência de vitaminas(A,C,riboflavina, tiamina, piridoxina) e
oligoelementos (zinco, molibdênio)
•Contaminação alimentos por fungos
•Alto teor de nitritos e nitrosaminas
•Hábito de mascar bétel (areca)
Estilo de vida
•Ingestão de bebidas ou alimentos muito quentes
•Consumo de álcool
•Fumo
•Ambiente urbano
Distúrbios Esofágicos
•Esofagite crônica
•Acalásia
•Síndrome de Plummer-Vinson
Predisposição genética
•Doença celíaca crônica
•Displasia ectodérmica
•Epidermólise bolhosa
•Predisposição racial
 Carcinoma de células escamosas

A patogenia molecular do carcinoma de células escamosas esofágicas

continua incompletamente definida.

- Anormalidades recorrentes incluem:

• Amplificação do gene do fator de transcrição;

• Superexpressão da ciclina D1 reguladora do ciclo celular;

• Mutações de perda de função nos genes supressores de tumor TP53,

caderina-E e NOTCH1.
 Carcinoma de células escamosas

Morfologia:
- 50% terço médio.

-Lesões in situ – displasia escamosa, conhecida como neoplasia intra-

epitelial ou carcinoma in situ.

Padrões morfológicos:

-Protruso (60%)- lesão exofítica polipóide, que se projeta para o interior

da luz;

-Plano (15%)- forma infiltrativa e difusa, causando espessamento ,

rigidez e estenose luminal;

-Escavado (25%)- ulceração neoplásica necrótica, pode invadir

mediastino e o pericárdio
Carcinoma de células escamosas

Carcinoma de células escamosas composto por ninhos de células malignas que

imitam, parcialmente, a organização do epitélio escamoso.
-Robbins & Cotran Patologia — Bases Patológicas das Doenças, Capítulo 17: O
Trato Gastrointestinal| Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath, Abul K. Abbas, MBBS
and Jon C. Aster, MD,
PhD,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535255775
 Carcinoma de células escamosas

Propagação:

-Estruturas mediastinais

-Metástases:

-Tumores no terço superior- linfonodos cervicais;

-Tumores no terço médio - linfonodos mediastínicos, para-traqueais e

traqueobrônquicos;

-Tumores no terço inferior – linfonodos gástricos e celíacos.

 Carcinoma de células escamosas

Sintomatologia:

-Disfagia
-Obstrução crônica e tardia
-Emagrecimento e debilidade física.

Complicações:

Hemorragia e septicemia - ulceração

Broncoaspiração - fístula traqueoesofágica

 Carcinoma de células escamosas

•Taxa de sobrevida/5anos- carcinoma superficial= 75%

•Taxa de sobrevida/5anos- muito baixa nos tumores avançados

• Doença avançada com extensão mediastinal, estruturas intra-

torácicas, metástases linfonodais e à distância.

•Radioterapia e quimioterapia

•Esofagectomia
Diagnóstico do Câncer de Esôfago

**Endoscopia digestiva alta

***Biópsia de lesão
 Prognóstico do Câncer de Esôfago

Prognóstico depende da:

•Profundidade e penetração da parede

•Metástases linfonodais
•Extensão extranodal da doença

•Comorbidades