CLÍNICA CIRÚRGICA 3

- Hérnias esofágicas

Figura 1 - (A) Estômago e esôfago normais; (B) hérnia hiatal por deslizamento e (C) hérnia hiatal paraesofágica

São condições que podem causar DRGE: obesidade, intervenções cirúrgicas, exercício físico,
tosse, gravidez, uso de estrogênios e presença de ascite, ou situações que cursam com diminuição
da motilidade gástrica, como atonia ou estase gástrica (que podem ser consequentes a diabetes,
vagotomias, alterações neuromusculares e disfunções motoras pilóricas ou do duodeno) e este-
noses, também podem ser causas de DRGE.
Dois mecanismos que diminuem o esvaziamento esofágico:
ͳ Disfunção peristáltica ou hipotensão (<30mmHg); “re-refluxo” associado a hérnia hiatal;
ͳ Redução da salivação ou da capacidade neutralizante salivar também prolonga o clarea-
mento ácido (sono, xerostomia, tabagismo);
ͳ Ocorre esofagite devido à difusão de íons hidrogênio na mucosa, levando a acidificação ce-
lular e necrose. Pepsina, ácidos biliares, tripsina e hiperosmolaridade dos alimentos aumen-
tam a suscetibilidade da mucosa esofágica à injúria ácida;
ͳ As defesas epiteliais da mucosa são divididas em pré-epiteliais (muco e bicarbonato), epite-
liais (barreira epitelial) e pós-epiteliais (fluxo sanguíneo).

3. Apresentação clínica
Sinais e sintomas Descrições
- Pirose retroesternal;
Típicos
- Regurgitação.
Sintomas esofágicos
- Globus esofágico;
Atípicos
- Dor torácica não cardiogênica.
- Desgaste do esmalte dentário;
Orais - Halitose;
- Aftas.
Sintomas extraesofágicos (atípicas)
- Asma;
Pulmonares - Hemoptise, tosse crônica, bronquite, bronquiectasias,
pneumonias de repetição.

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4 SIC Resumão REVALIDA

4. Diagnóstico
O consenso definidor de DRGE de Montreal define que a pirose é considerada incômoda se
sintomas leves ocorrem 2 ou mais vezes por semana, ou se sintomas moderados a severos ocor-
rem mais de 1 vez por semana. Apesar disso, os sinais e sintomas são insuficientes para o esta-
belecimento do diagnóstico conclusivo de DRGE, independente de sua frequência e intensidade,
oferecendo certeza diagnóstica (especificidade) de cerca de 40%.
A EDA é o método de escolha para o diagnóstico de alterações causadas pelo refluxo e para
excluir outras doenças esofágicas. Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsia
quando indicado e possui sensibilidade diagnóstica ao redor de 50%. São lesões relacionadas ao
refluxo erosões, úlceras, estenoses e Barrett, e são indicações de biópsia úlcera, estenose, suspei-
ta de Barrett ou epitelização colunar.
As classificações endoscópicas mais utilizadas em nosso meio são:

Classificação de Los Angeles (1994)

ͳ Grau A: 1 (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas mucosas, não
maiores do que 5mm cada;
ͳ Grau B: pelo menos 1 solução de continuidade da mucosa com mais de 5mm de comprimen-
to, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de 2 pregas;
ͳ Grau C: pelo menos 1 solução de continuidade da mucosa contígua entre o topo de 2 (ou
mais) pregas mucosas, envolvendo menos do que 75% da circunferência do esôfago;
ͳ Grau D: 1 (ou mais) solução de continuidade da mucosa circunferencial, ocupando pelo me-
nos 75% da circunferência do esôfago.
Observação: as complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou não
ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.

Classificação de Savary-Miller modificada

0 Normal --

1 1 ou mais erosões lineares ou ovaladas em 1 única prega longitudinal

Várias erosões situadas em mais de 1 prega longitudinal, confluente ou

2
não, não envolvendo toda a circunferência do esôfago

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 CLÍNICA CIRÚRGICA 5

3 Erosões confluentes, envolvendo toda a circunferência do esôfago

Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões

4
de graus 1 e 3

Epitélio colunar em continuidade com a linha Z, circunferencial ou não,

5
de extensão variável, associado ou não às lesões de 1 a 4

Fonte das imagens: Gastrocentro - Unicamp.

O raio x contrastado de EED é pouco indicado devido à baixa sensibilidade diagnóstica e ajuda
apenas na presença de complicações (estenose, úlcera, retração do esôfago) e hérnia hiatal.
A pHmetria de 24 horas é indicada aos pacientes com sintomas típicos de DRGE e EDA sem
esofagite erosiva e aos pacientes com queixas atípicas, recurso importante para o diagnóstico de
certeza de refluxo ácido, apresentando sensibilidade de 90% e especificidade de 95%. A presença
de pH <4 em mais de 4% do tempo total do exame caracteriza o refluxo patológico.
A manometria, atualmente, é o padrão-ouro para avaliar a função motora do corpo esofágico
e do EEI. As indicações na DRGE são investigar a eficiência da peristalse esofágica em pacientes
com indicação de tratamento cirúrgico; determinar a localização precisa do EEI para permitir a
correta instalação do eletrodo de pHmetria; investigar apropriadamente a presença de distúrbio
motor esofágico associado, como as doenças do colágeno e o espasmo esofágico difuso.
A associação à medida do pH, na impedâncio-pHmetria, possibilita a correlação dos sintomas
e dos episódios de refluxo com alterações de pH, podendo identificar o refluxo líquido ácido (pH
<4), fracamente ácido (pH entre 4 e 7) e não ácido (pH >7), cujo diagnóstico não pode ser oferecido
por meio da pHmetria convencional.

5. Complicações
Complicações Observações
- Normalmente de pequeno volume; sangramento agudo raro;
Hemorragia
- Pode acarretar anemia em longo prazo.
- Estreitamento do esôfago por inflamação, fibrose ou ambos;
- Presente em 7 a 23% da DRGE;
- Disfagia a sólidos: principal sintoma;
Estenose
- Pode ser precoce ou tardia;
- O tratamento é realizado com Inibidor da Bomba de Prótons (IBP) dose dobrada e dilata-
ções endoscópicas pré ou intraoperatórias e fundoplicatura.
- Complicação pré-maligna da DRGE;
Esôfago de Barrett
- Observações a seguir.
Presente em 5%, na transição esofagogástrica; tratamento clínico com IBP dose dobrada 8
Úlcera
semanas e repetição de EDA

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