TBL - 4 - Tuberculose - Turma 3

TURMA 42 - PBL 03 – TUBERCULOSE PULMONAR – INFL.
GRANULOMATOSA – CASEOSA - LEANDRO COUTO GANDRA 18/03/2024
Febre, Inflamação e Infecção

Encontro TBL 04 – Tuberculose pulmonar -
Inflamação granulomatosa - Necrose Caseosa
Leandro Couto Gandra - UNICEPLAC
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TURMA 42 - PBL 03 – TUBERCULOSE PULMONAR – INFL. GRANULOMATOSA – CASEOSA - LEANDRO COUTO GANDRA 18/03/2024
SUMÁRIO
Texto Base ........................................................................................................................... 3

Objetivos de aprendizagem ................................................................................................. 3
Conferência – Tuberculose Pulmonar – Prof. Nelson J. Bagato (pendente) ..................... 24
Encontro – TBL 04 – Turma 42 ....................................................................................... 32
Questões antigas e diversas ............................................................................................... 34
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TBL 04 – Tuberculose pulmonar - Inflamação granulomatosa - Necrose Caseosa
1. Texto base:
A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pela bactéria

Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch. A doença afeta
prioritariamente os pulmões (forma pulmonar), embora possa acometer outros órgãos e/ou
sistemas. A forma extrapulmonar, que afeta outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais
frequentemente em pessoas vivendo com HIV, especialmente aquelas com comprometimento
imunológico.
2. Objetivos de aprendizagem:
A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pela bactéria

Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch. É um bacilo álcool-ácido-
resistente (baar). A doença afeta prioritariamente os pulmões (forma pulmonar), embora possa
acometer outros órgãos e/ou sistemas. A forma extrapulmonar, que afeta outros órgãos que não
o pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas vivendo com HIV, especialmente aquelas com
comprometimento imunológico. Anualmente, mais de 70 mil pessoas são diagnosticadas com
tuberculose no Brasil, cerca de 4,5 mil desses casos acabam em óbito. De acordo com o Ministério
da Saúde (MS), em 2017 foram 73,2 mil infecções, uma média de mais de 200 por dia.
Patogenia
A patogenia da tuberculose inicia com a entrada de uma cepa virulenta de Mycobacterium

tuberculosis nos macrófagos alveolares pulmonares, através de receptores específicos que
reconhecem componentes da parede celular do bacilo. Essa fase inicial é marcada pela replicação
do bacilo dentro dos macrófagos, evitando mecanismos microbicidas do hospedeiro e permitindo
a disseminação para diversos sítios, frequentemente sem sintomas ou com sintomas leves,
similares aos da gripe.
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Cerca de três semanas após a exposição, desenvolve-se a imunidade mediada por células,
onde antígenos da micobactéria são apresentados às células T CD4+ por células dendríticas e
macrófagos nos linfonodos de drenagem. As células T CD4+ ativadas liberam IFN-γ, essencial
para a ativação de macrófagos, que iniciam uma resposta inflamatória efetiva contra o bacilo. Os
macrófagos ativados liberam TNF e óxido nítrico, promovendo a formação de granulomas e
necrose caseosa, característicos da tuberculose. Este processo pode conter a infecção em
indivíduos imunocompetentes, mas pode levar à progressão da doença em indivíduos
imunossuprimidos.
A inflamação granulomatosa e a lesão tecidual são decorrentes não apenas da tentativa do

organismo de eliminar a micobactéria, mas também da formação de granulomas e necrose
caseosa. Os macrófagos ativados diferenciam-se em histiócitos epitelioides, que se agregam
formando os granulomas, enquanto alguns podem se fundir formando células gigantes. O TNF
desempenha um papel crítico nesta fase, visto que sua inibição em pacientes tratados por outras
condições aumenta o risco de reativação da tuberculose.
Em síntese, a imunidade à infecção por tuberculose é mediada, primariamente, pelas

células TH1, que estimulam os macrófagos a eliminarem as micobactérias. Esta resposta
imune é amplamente efetiva, porém tem como preço a se pagar a hipersensibilidade e a destruição
tecidual que a acompanha. Defeitos em qualquer um dos passos de uma resposta de células T
TH1 (incluindo-se IL-12, IFN-γ, TNF ou produção de NO) podem levar a granulomas
malformados, ausência de resistência e progressão da doença. Os indivíduos que possuem
mutações herdadas em qualquer componente da via de TH1 são extremamente suscetíveis a
infecções por micobactérias. A reativação da infecção ou a reexposição aos bacilos em um
hospedeiro previamente sensibilizado resulta na rápida mobilização de uma reação de defesa,
bem como no aumento da necrose tecidual. Assim como a hipersensibilidade e a resistência
aparecem simultaneamente, a perda de hipersensibilidade (indicada pela negatividade à
tuberculina em um paciente infectado pelo M. tuberculosis) também aponta para um
enfraquecimento da resistência ao organismo.
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2.1. Transmissão, quadro clínico e métodos diagnósticos da TB pulmonar.
Transmissão da TB: A tuberculose é predominantemente transmitida pelo ar, quando uma

pessoa com TB ativa nos pulmões ou laringe expele bacilos através de ações como tossir, falar
ou espirrar, sem tratamento. Indivíduos com baciloscopia positiva são considerados altamente
infecciosos. O risco de transmissão é influenciado por fatores como a carga bacilar do paciente
fonte, a duração e proximidade do contato, além das condições ambientais, sendo ambientes
fechados e pouco ventilados mais propícios à transmissão.
Quadro Clínico: O quadro clínico da TB pulmonar varia, mas frequentemente inclui tosse
persistente por três semanas ou mais, febre, suores noturnos, perda de peso e hemoptise. A doença
pode progredir de uma infecção latente, onde o indivíduo não apresenta sintomas, para uma
doença ativa, especialmente se o sistema imunológico estiver comprometido .
Métodos Diagnósticos:
O diagnóstico da TB pulmonar envolve uma combinação de métodos, incluindo a
baciloscopia de escarro, que tem alta especificidade mas variável sensibilidade, cultura para
micobactérias, que é mais sensível mas demorada, e o Teste Rápido Molecular para TB (TRM-
TB), que oferece resultados rápidos e pode detectar resistência à rifampicina. Exames de imagem
como radiografia e tomografia computadorizada do tórax são utilizados para avaliar o grau de
acometimento pulmonar.
• O diagnóstico da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) envolve a identificação

de indivíduos expostos ao bacilo da tuberculose (TB) que não desenvolvem a doença
ativamente, mas possuem potencial risco de adoecer futuramente. Aqui estão os pontos
chave:
o apesar de grande parte da população mundial estar infectada com M. tuberculosis, não há
indicação de investigação indiscriminada de ILTB na população em geral. essa investigação
é indicada somente em populações que potencialmente se beneficiarão do tratamento
preconizado para ILTB
o Definição e Risco de Infecção: Após a exposição ao bacilo da TB, há cerca de 30% de chances
de uma pessoa saudável se infectar, com a probabilidade variando conforme a intensidade da
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exposição, a infectividade do caso índice, e fatores imunológicos do indivíduo. A infecção

latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB) caracteriza-se pela manutenção do estado de
saúde sem sintomas e sem transmissão da doença. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
estima que cerca de um quarto da população mundial tenha ILTB.
o Diagnóstico de ILTB: Para afirmar que um indivíduo possui ILTB, é essencial excluir a
possibilidade de TB ativa. Isso é feito através de anamnese detalhada, exame clínico, e
radiografia de tórax. Indivíduos com ILTB são identificados por testes que detectam a
imunidade contra o bacilo.
o Evolução da Infecção: Aproximadamente 5% das pessoas infectadas não conseguem prevenir
a multiplicação dos bacilos e desenvolvem a doença após a primoinfecção. Outro grupo de
5% bloqueia a infecção inicialmente mas pode adoecer mais tarde por reativação do bacilo
ou devido a uma nova exposição. O risco mais elevado de adoecimento ocorre nos primeiros
dois anos após a infecção inicial, mas o bacilo pode permanecer latente por décadas.
o Fatores de Risco para o Adoecimento: Além da conversão recente, fatores que comprometem
o sistema imunológico aumentam o risco de desenvolver a TB ativa. Entre esses fatores estão
a infecção pelo HIV, uso de medicamentos imunossupressores, extremos de idade (menores
de 2 anos ou maiores de 60 anos), diabetes mellitus e desnutrição.
Essencialmente, a ILTB é uma condição em que o indivíduo é infectado pelo bacilo da TB,
mas não apresenta sintomas da doença nem é capaz de transmiti-la, mantendo-se, porém, em risco
de desenvolver a TB ativa futuramente, especialmente se exposto a fatores de risco adicionais.
• Exame microscópico direto – Baciloscopia direta:

o A baciloscopia detecta a maioria dos casos de tuberculose pulmonar em adultos, o que é muito
importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos de baciloscopia positiva são os
grandes responsáveis pela manutenção do contágio.
o A baciloscopia direta, utilizando o método de Ziehl-Nielsen, é um exame crucial para
diagnosticar a tuberculose pulmonar, identificando o bacilo álcool-ácido resistente (BAAR).
Este teste é especialmente importante em adultos, detectando 60% a 80% dos casos de
tuberculose pulmonar, e é menos eficaz em crianças devido à dificuldade de coletar amostras
adequadas de escarro. É indicado para indivíduos com sintomas respiratórios, suspeita clínica
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ou radiológica de tuberculose, e para o monitoramento da cura. A baciloscopia é feita em

duas amostras, uma no primeiro contato e outra no dia seguinte. Casos com suspeita clínica
forte e resultados negativos iniciais podem necessitar de amostras adicionais. A cultura é
necessária para confirmação bacteriológica definitiva, sendo o padrão ouro junto com testes
moleculares
• Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade:

o A cultura para micobactérias é um método crucial no diagnóstico da tuberculose,
especialmente quando a baciloscopia é negativa, aumentando significativamente a detecção
da doença. Este método utiliza meios de cultura sólidos e líquidos para cultivar micobactérias
a partir de amostras, com os meios sólidos sendo mais econômicos e os líquidos permitindo
resultados mais rápidos. A identificação da espécie micobacteriana e o teste de sensibilidade
aos antimicrobianos (TS) complementam o diagnóstico, identificando resistências a
medicamentos.
o O Ministério da Saúde orienta que a cultura seja realizada em todos os casos diagnosticados
por TRM-TB e em suspeitas persistentes de tuberculose com TRM-TB negativo. Nos locais
sem TRM-TB, a cultura é indicada para todas as suspeitas de tuberculose, independentemente
do resultado da baciloscopia.
o A coleta de amostras de escarro deve ser feita cuidadosamente para assegurar a qualidade do
material, seguindo orientações específicas para coleta, armazenamento e transporte.
Idealmente, as amostras devem ser processadas imediatamente, mas podem ser refrigeradas
por até 7 dias. O transporte requer condições específicas para manter a integridade das
amostras. Esta abordagem meticulosa na coleta e manuseio das amostras é fundamental para
o diagnóstico eficaz e o manejo da tuberculose.
• O Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB), é uma tecnologia avançada

disponível em alguns municípios brasileiros na rede pública de saúde. Destinado
prioritariamente para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e
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adolescentes, este teste realiza a amplificação de ácidos nucleicos para detectar DNA dos
bacilos do complexo M. tuberculosis. Além disso, é capaz de realizar a triagem de cepas
resistentes à rifampicina através da técnica de PCR em tempo real, apresentando resultados
em aproximadamente duas horas.
o A sensibilidade do TRM-TB para amostras de escarro em adultos é cerca de 90%, sendo
superior à da baciloscopia, e para a detecção de resistência à rifampicina é de 95%. O teste é
especialmente recomendado para:
o Diagnóstico de novos casos de tuberculose pulmonar e laríngea;
o Populações de maior vulnerabilidade;
o Diagnóstico de tuberculose extrapulmonar em materiais biológicos já validados;
o Triagem de resistência à rifampicina em casos de retratamento;
o Suspeita de falência ao tratamento.
o Para crianças menores de 10 anos, a sensibilidade do TRM-TB é menor (66%), e o uso do
teste é limitado, dada a natureza frequentemente abacilífera (negativa ao exame
bacteriológico) da tuberculose na infância. A utilização do TRM-TB em crianças é indicada
quando possível a coleta de escarro, especialmente em adolescentes que possuem maior
probabilidade de TB bacilífera e são capazes de coletar amostras de escarro adequadas.
o O TRM-TB também é aplicável para o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar em
amostras como líquor, gânglios linfáticos, e outros tecidos, mas a sensibilidade é mais baixa
que nas amostras pulmonares, portanto, um resultado negativo não exclui a doença. É
necessário continuar a investigação em tais casos. Amostras recomendadas para realização
do TRM-TB incluem escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado gástrico,
líquor, e gânglios linfáticos e outros tecidos.
o Apesar da sua utilidade, o TRM-TB não é recomendado para diagnóstico nos casos de
retratamento (reingresso após abandono e recidivas), devendo nesses casos recorrer à
baciloscopia e cultura seguida de teste de sensibilidade antimicrobiano (TS). Para a
confirmação da resistência à rifampicina, o TRM-TB pode ser utilizado para triagem, sendo
importante a realização de exames seriados para aumentar a sensibilidade do diagnóstico,
especialmente considerando a baixa prevalência de resistência no Brasil.
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• A Prova Tuberculínica (PT) podendo ser chamada de Teste Tuberculínico (TT) ou teste
cutâneo tuberculínico, além de ser uma ferramenta diagnóstica para a Infecção Latente pelo
M. tuberculosis (ILTB), possui particularidades importantes quanto à sua interpretação,
especialmente em relação ao histórico de vacinação BCG dos indivíduos testados.
o No brasil, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23 (PPD) aplicada por via intradérmica, no
terço médio da face anterior do antebraço esquerdo,
o Reações Falso-Positivas: Após a vacinação com BCG, é possível que a PT resulte em reações
falso-positivas, principalmente se a vacinação ocorreu após o primeiro ano de vida, pois a
BCG pode induzir reações mais intensas e duradouras. Entretanto, a especificidade da PT é
considerada alta (97%), indicando que apenas 3% dos resultados positivos podem ser falso-
positivos.
o Importância dos 10 anos após Vacinação BCG: A interpretação da PT leva em consideração
o intervalo de tempo desde a última vacinação com BCG. Dez anos após a vacinação, apenas
1% das reações positivas na PT podem ser atribuídas à vacina BCG. Isso significa que, para
adolescentes e adultos que não foram revacinados, um resultado positivo na PT é geralmente
interpretado como um indicativo de ILTB.
o Sensibilidade da PT: A PT tem uma sensibilidade de 77%, indicando que há uma chance de
até 23% de reações falso-negativas. Essas reações falso-negativas podem ocorrer em diversas
situações, como em indivíduos imunossuprimidos ou logo após uma infecção recente pelo M.
tuberculosis, onde a resposta imune ainda não está totalmente estabelecida.
o Cobertura da Vacina BCG no Brasil: No Brasil, a cobertura pela vacina BCG é universal, e a
vacinação ocorre tipicamente nos primeiros dias de vida. Esta prática influencia a
interpretação dos resultados da PT, pois a maioria da população será considerada como tendo
sido exposta ao antígeno da BCG apenas uma vez, logo após o nascimento.
o Aplicabilidade da PT: Embora a PT seja um instrumento valioso para identificar a ILTB, é
fundamental excluir a possibilidade de TB ativa antes de confirmar o diagnóstico de ILTB,
especialmente através da anamnese detalhada, exame clínico e radiografia de tórax.
Este detalhamento sublinha a complexidade na interpretação dos resultados da Prova
Tuberculínica, enfatizando a necessidade de considerar o histórico de vacinação BCG,
especialmente o período crítico de 10 anos após a vacinação, para uma avaliação precisa da
presença de Infecção Latente pelo M. tuberculosis.
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• Diagnóstico pelo IGRA: Os ensaios de liberação do interferon-gama (IGRA) foram

desenvolvidos como uma alternativa diagnóstica para a detecção da Infecção Latente pelo M.
tuberculosis (ILTB). Baseiam-se na premissa de que células previamente sensibilizadas com
antígenos da tuberculose produzem altos níveis de interferon-gama.
o Descrição: quantifica os níveis de interferon-gama liberados por células T de memória após
a estimulação do sangue total com antígenos específicos do M. tuberculosis.
o Método: Utiliza um ensaio imunoenzimático (ELISA) para medir os níveis de interferon-
gama.
o Vantagens do Uso do IGRA: Especificidade: Os IGRAs possuem uma alta especificidade
para o diagnóstico de ILTB, pois não são influenciados por vacinação prévia com BCG ou
por infecções prévias com micobactérias não tuberculosas.
o Operacionalidade: Requer apenas uma visita do paciente, não necessitando de retorno para a
leitura do teste.
o Considerações Operacionais e Limitações: Apesar das vantagens, como a especificidade e a
conveniência operacional, os IGRAs apresentam desafios, incluindo custo elevado e a
necessidade de infraestrutura laboratorial adequada.
o Indicações e Interpretação dos Resultados: Os IGRAs são indicados para identificar casos de
ILTB em adultos e crianças, e podem auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças. Os
resultados são interpretados como positivos (indicando a presença de ILTB), negativos
(ausência de ILTB) ou indeterminados (necessidade de repetição do teste).
• Diagnóstico de Imagem
o A radiografia de tórax é o método de imagem inicial e principal no diagnóstico e
acompanhamento da tuberculose pulmonar, capaz de revelar padrões radiológicos sugestivos
de atividade da doença, como cavidades, nódulos, consolidações, massas, interstícios
miliários, derrame pleural e alargamento do mediastino. É essencial em todos os pacientes
com suspeita clínica de TB pulmonar, complementando os exames laboratoriais
(baciloscopias, cultura, e/ou teste rápido molecular) para confirmar o diagnóstico
bacteriológico. O exame radiológico ajuda também a excluir outras patologias pulmonares
associadas e avaliar a extensão do acometimento pulmonar, além de monitorar a evolução
durante o tratamento.
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o Por outro lado, a tomografia computadorizada (TC) do tórax se mostra mais sensível na
identificação de alterações anatômicas específicas dos órgãos ou tecidos afetados, sendo
particularmente útil quando a radiografia de tórax é normal, mas persiste a suspeita de
tuberculose pulmonar, ou para diferenciar a TB de outras doenças torácicas, especialmente
em pacientes imunossuprimidos. A TC é, portanto, indicada para casos específicos onde
detalhes anatômicos mais precisos são necessários para um diagnóstico acurado ou para
diferenciar entre patologias similares.
o Achados em exames de imagem na tuberculose primária no parênquima pulmonar induz um
processo inflamatório granulomatoso que pode se manifestar como opacidade (nódulo ou
consolidação), conhecida como foco primário ou nódulo de Ghon, afetando mais
frequentemente os lobos superiores em adultos, sem predileção específica em crianças. A
evolução inclui necrose caseosa, cavidades, consolidações, e linfonodomegalias hilares ou
mediastinais, visualizadas como complexo de Ranke. Disseminação linfática e hematogênica
pode levar a derrames pleurais ou pericárdicos, com a TB miliar apresentando opacidades
retículo-micronodulares difusas.
o Achados em exames de imagem na TB pós-primária tem alterações semelhantes, com
predileção por lobos superiores. Cavidades, que podem cicatrizar ou permanecer como
sequelas, consolidações, e nódulos centrolobulares são comuns, podendo indicar atividade da
doença. Alterações radiológicas em idosos e diabéticos diferem, dificultando o diagnóstico.
A disseminação broncogênica cria novos focos, com achados tomográficos sugestivos
incluindo "lesão cruzada" e aspecto de consolidação segmentar ou lobar. Tuberculomas
representam sequela ou doença ativa, exigindo diagnóstico diferencial com câncer de pulmão.
• HIV
o Para contatos de pacientes com tuberculose: 1. Contatos Sintomáticos: Independente da
idade, devem fazer exame de escarro e radiografia de tórax. 2. Contatos Assintomáticos
com HIV: Tratam-se para ILTB, independentemente dos testes. Dessa forma, para
pessoas que convivem com pacientes HIV-positivos, a coleta de escarro para baciloscopia ou
TRM-TB, cultura, identificação da espécie e realização de TS deve ser insistentemente
realizada como rotina de investigação de casos suspeitos de TB.
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o Diagnostico de HIV de Pessoas com TB: Para pessoas com tuberculose, é crucial realizar
testes para HIV devido ao impacto significativo da coinfecção. Recomenda-se a utilização de
testes rápidos de HIV logo após o diagnóstico de tuberculose, proporcionando resultados
rápidos e facilitando o encaminhamento para tratamento especializado. Este procedimento é
apoiado pela Portaria Nº 29 de 17 de dezembro de 2013, que destaca a importância da
detecção precoce do HIV em indivíduos com tuberculose para um manejo clínico mais
efetivo.
o Diagnóstico de TB em pessoas com HIV: Em pessoas vivendo com HIV, a tuberculose pode
apresentar características clínicas atípicas devido à imunodeficiência, o que exige uma
investigação diagnóstica minuciosa, incluindo a possibilidade de realizar procedimentos
invasivos para coleta de amostras. A presença de sintomas como tosse, febre, perda de peso
ou sudorese noturna em indivíduos HIV positivos deve ser investigada para tuberculose e
outras doenças oportunistas. O diagnóstico precoce e adequado de tuberculose em pessoas
com HIV é fundamental para iniciar o tratamento antituberculoso e antirretroviral de forma
oportuna, contribuindo para melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes. A
equipe de saúde deve estar preparada para oferecer orientações claras sobre o teste de HIV e
manejar adequadamente a coinfecção tuberculose-HIV.
o O início concomitante do tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV é contraindicado,
uma vez que pode haver aumento do risco de intolerância e de reações adversas, piorando a
adesão
o É importante conversar como cuidador ou responsável sobre a testagem do HiV na criança.
Recomenda-se que pelo menos um exame diagnóstico para o HiV seja realizado durante o
tratamento da TB.
2.2. Avaliar diagnóstico e prognóstico da TB pulmonar.
A avaliação diagnóstica precisa da TB pulmonar é essencial para um prognóstico

favorável. A identificação rápida da doença e de possíveis resistências a medicamentos permite
o início imediato do esquema terapêutico adequado, reduzindo o risco de transmissão e
melhorando as chances de cura. A resistência aos medicamentos, especialmente à rifampicina e
isoniazida (TB MDR), complica o tratamento e pode piorar o prognóstico.
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• A baciloscopia positiva, junto com um quadro clínico que sugira tuberculose (TB), permite
iniciar o tratamento. No entanto, é crucial considerar que outros microrganismos podem
aparecer na baciloscopia direta, afetando a interpretação dos resultados em casos específicos.
O diagnóstico definitivo de tuberculose, conhecido como "diagnóstico de certeza
bacteriológica", só é alcançado por meio da cultura, que é o método padrão ouro, e/ou por
testes moleculares.
• A tuberculose (TB) em crianças apresenta desafios diagnósticos específicos, principalmente
pela tendência de ser abacilífera, ou seja, não mostrar bacilos em exames bacteriológicos
devido ao baixo número de bacilos. Os sintomas comuns, como perda de apetite, perda de
peso e tosse persistente, podem ser confundidos com outras doenças infantis. Importante
destacar a tosse crônica como um sinal de alerta, especialmente se não melhora com
tratamentos convencionais para pneumonia, o que pode indicar TB. A dificuldade do
isolamento bacteriológico na criança não se dá apenas pelo fato de a doença ser paucibacilar,
mas também pela dificuldade na coleta de espécimes respiratórios de forma adequada.
• O diagnóstico de tuberculose (TB) pulmonar em crianças é complexo e envolve uma
abordagem integrada que inclui critérios clínicos, epidemiológicos, exames imunológicos
indicativos de infecção por TB, e exames radiográficos. Não há um único teste que seja
considerado padrão ouro para o diagnóstico da TB em crianças, o que torna a abordagem
diagnóstica multifacetada e adaptável ao contexto individual do paciente. A radiografia de
tórax é essencial nesse processo, devendo ser realizada precocemente nas crianças suspeitas
de ter TB, pois alterações podem ser observadas antes mesmo dos sintomas clínicos se
manifestarem. No entanto, a normalidade da radiografia não descarta a doença, sendo o
exame igualmente útil para o acompanhamento durante o tratamento e para identificar
possíveis complicações. A interpretação dos achados radiográficos requer experiência e
habilidade, especialmente em crianças imunocomprometidas, onde os achados podem ser
atípicos.
• A presença do bacilo no parênquima pulmonar promove a formação de um processo
inflamatório granulomatoso, que pode se manifestar radiologicamente como opacidade
parenquimatosa (nódulo ou consolidação), denominada foco primário ou nódulo de Ghon.
em adultos, a forma primária acomete mais os lobos superiores, enquanto que em crianças
não há essa predileção
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2.3. Conhecer variações da TB.
Existem diversas formas clínicas de TB, que podem afetar os pulmões (forma mais comum
e infecciosa) e outras partes do corpo (extrapulmonar), como linfonodos, sistema nervoso
central, ossos, pele, intestinal, ganglionar, articulações e trato geniturinário. O diagnóstico
dessas formas pode requerer métodos específicos, como biópsias e culturas de materiais de locais
esterilizados. As variações da doença exigem abordagens diagnósticas e terapêuticas adaptadas.
A tosse na pneumonia pulmonar inicia-se como uma tosse seca, agravando-se ao longo dos
dias, podendo evoluir para uma tosse purulenta, com expectoração amarelo esverdeada.
TUBERCULOSE PULMONAR:
• Tuberculose Primária
o é a inflamação que surge em indivíduos que entraram em contato com o M. tuberculosis pela
primeira vez, ou seja, trata-se de primo-infecção; é mais comum em crianças, mas pode
acometer adultos ou idosos que mudam de ambiente pouco contaminado para locais com
maior risco de contágio. A reação inflamatória inicial e os granulomas, com ou sem necrose,
formam-se preferencialmente na região inferior do lobo superior ou na superior do lobo
inferior. Tal reação inflamatória e granulomas recebem o nome de nódulo de Ghon. A partir
deste, os bacilos alcançam os vasos linfáticos e os linfonodos hilares, onde promovem o
mesmo tipo de reação inflamatória, ou seja, linfadenite granulomatosa. Ao conjunto de
nódulo de Ghon e linfadenite, dá-se o nome de complexo primário ou complexo de Ghon.
o O complexo primário tem dois destinos: (1) cura, que ocorre na grande maioria dos casos. A
cura se dá pela destruição ou controle da multiplicação dos microrganismos e pelo processo
reparativo de cicatrização e calcificação das lesões, tanto no parênquima pulmonar quanto
nos linfonodos. Quando isso acontece, a infecção deixa apenas uma pequena cicatriz,
indicativa de que algum dia o indivíduo entrou em contato com o bacilo, desenvolveu
hipersensibilidade, conseguiu controlar o crescimento bacteriano e não desenvolveu doença.
Em algumas pessoas, alguns bacilos podem permanecer latentes (viáveis) nesses locais por
muito tempo, mas sem provocar lesões (forma latente)
o Se, por qualquer motivo, o indivíduo sofre queda de suas defesas, os microrganismos voltam
a se multiplicar e originam doença (tuberculose secundária) tuberculose-doença.
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o Quando não há cura da infecção (nos pulmões e/ou nos linfonodos), os bacilos persistem nos
tecidos, multiplicam-se e podem se disseminar para os próprios pulmões (pelas vias aéreas)
ou para outros órgãos (pela via sanguínea). Esse quadro constitui a tuberculose primária
progressiva, que se apresenta sob as formas de pneumonia caseosa ou de tuberculose miliar,
ambas graves.
• Tuberculose primária progressiva
o A tuberculose primária progressiva mais frequentemente se assemelha a uma pneumonia
bacteriana aguda, com consolidação dos lobos inferior e médio, adenopatia hilar e efusão
pleural.
o Tuberculose primária progressiva. Como já comentado, a maioria das pessoas que se infectam
com o BK cura-se espontaneamente. Quando falham as defesas contra o bacilo, surgem lesões
pulmonares responsáveis pelas duas formas principais de manifestação da tuberculose
primária.
§ Pneumonia caseosa. Resulta da disseminação dos bacilos para os alvéolos adjacentes através
dos poros de Khon, resultando na expansão de lesões exsudativas e de granulomas. Com isso,
forma-se uma pneumonia alveolar cujas lesões tendem a comprometer ácinos inteiros e
uniformemente.
§ Tuberculose miliar. Com a expansão das lesões destrutivas, grande número de bacilos pode
penetrar nos vasos sanguíneos, através dos quais são levados a outros pontos no próprio
pulmão e a vários outros órgãos, sobretudo fígado, baço, rins, meninges e medula óssea.
Formam-se assim numerosos pequenos nódulos inflamatórios nos locais atingidos (nódulos
miliares), constituindo a tuberculose miliar. Esta é uma forma grave de tuberculose, muitas
vezes fatal.
• Tuberculose secundária
o A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais
comum no adolescente e no adulto jovem , é a doença que ocorre em indivíduo que teve a
primo-infecção previamente.
o Tuberculose secundária surge de duas maneiras: (1) reativação da infecção. Como já
comentado, após a infecção primária, bacilos podem permanecer em estado latente e
metabolicamente inerte. Meses ou anos depois e por qualquer condição que resulte em queda
da imunidade, os bacilos latentes voltam a se multiplicar e originam novos granulomas e
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novas lesões. Por serem aeróbios, os bacilos multiplicam-se preferencialmente nos ápices
pulmonares (maior tensão de oxigênio e menor fluxo sanguíneo), onde as lesões da
tuberculose secundária são mais comuns; (2) reinfecção. Um indivíduo que teve a primo-
infecção curada bacteriologicamente pode sofrer nova infecção. Tuberculose secundária é
conhecida também como tuberculose do adulto ou tuberculose de reinfecção, podendo esta
ser endógena ou exógena.
o tem como característica principal a tosse seca ou produtiva. em locais com elevadas taxas de
incidência de TB, toda pessoa que procura a unidade de saúde devido à tosse prolongada
(busca passiva) deve ter a TB incluída na sua investigação diagnóstica.
o Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com
ou sem sangue. a febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5 oc. a
sudorese noturna e a anorexia são comuns. o exame físico geralmente mostra fácies de doença
crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite
também possam ter TB pulmonar. a ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do
murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
o A tuberculose secundária localizada pode apresentar início insidioso. Quando aparecem
manifestações, incluem mal-estar, anorexia, perda de peso, febre remitente e suores noturnos.
o As lesões da tuberculose secundária apresentam-se nas seguintes formas:
§ Tuberculose apical. Durante a primo-infecção, há disseminação de bacilos, que se alojam
preferencialmente nos ápices pulmonares. Quando ocorre reativação da infecção e os bacilos
voltam a multiplicar-se (ou quando há nova infecção), formam-se granulomas produtivos,
granulomas produtivo-caseosos e nódulos fibrocalcificados. Por esse motivo, a tuberculose
secundária afeta primeiramente os ápices pulmonares e pode causar lesões fibrocaseosas
extensas nesses locais.
§ Tuberculose ácino-nodosa. A partir da lesão apical ou de reativação da lesão primária, pode
haver proliferação dos bacilos e sua disseminação pelas vias aéreas. O transporte dos bacilos
através de brônquios por ação dos movimentos respiratórios forma lesões axiais
peribrônquicas que acompanham a histoarquitetura pulmonar. Nesses casos, a inflamação
granulomatosa compromete caracteristicamente ácinos pulmonares inteiros, podendo ser
reconhecida macroscopicamente como condensação parenquimatosa com a forma acinar.
16
Quando ácidos adjacentes são acometidos, formam-se as lesões em trevo. Se os bacilos

atingem a pleura, forma-se pleurite tuberculosa, com derrame pleural.
§ Tuberculose cavernosa. Quando ocorre necrose extensa, o material necrótico se liquefaz e é
drenado por um brônquio e expelido, dando origem a cavitações conhecidas como cavernas
tuberculosas (Figuras 14.42). Quando há destruição também de vasos sanguíneos, surgem
hemorragias e hemoptise. O número, o tamanho e a forma das cavernas variam bastante. A
fibrose que se forma na parede delas e no parênquima adjacente pode causar outras lesões,
como obstrução brônquica, bronquiectasia por tração, enfisema cicatricial etc.
§ Tuberculose miliar: Tal como na tuberculose primária, a penetração de grande número de
bacilos em vasos sanguíneos e a disseminação deles para outras áreas do pulmão e de outros
órgãos formam as lesões miliares já descritas.
Conforme se pode depreender das formas anatomopatológicas da doença, a tuberculose

pode simular praticamente qualquer pneumopatia, desde infecções a tumores pulmonares,
devendo, portanto, fazer parte do diagnóstico diferencial clínico e anatomopatológico de
praticamente toda doença pulmonar.
A tuberculose pulmonar pode disseminar-se também para outros órgãos. Por contiguidade,
pode atingir a pleura, causando pleurite tuberculosa. Pela via aérea, pode causar infecção da
laringe. Bacilos deglutidos passam pelo estômago e chegam ao intestino delgado, onde provocam
tuberculose intestinal. Por via sanguínea, além da forma miliar, pode haver disseminação dos
bacilos para diversos órgãos (rins, ossos, sistema nervoso, órgãos genitais etc.), constituindo a
tuberculose de órgãos isolados.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos

órgãos ou sistemas acometidos. sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HiV,
especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. as principais formas
diagnosticadas em nosso meio são listadas a seguir:
• TB pleural – É a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo

HiV. ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. a tríade astenia,
17
emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%.
eventualmente, simula pneumonia bacteriana aguda. nos pacientes com maior tempo de
evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia. o líquido pleural tem características de
exsudato, predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de baaR (<5%)
quanto da cultura (<15%). níveis elevados de adenosina deaminase (ada) no líquido pleural
têm sido aceitos como critério diagnóstico de TB. a cultura para TB do escarro induzido é
positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax
além do derrame pleural (conde et al., 2003).
• Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa
para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre
também pneumotórax secundário à fístula broncopleural. clinicamente, é indistinguível de
um empiema pleural por bactéria comum. diferentemente do que ocorre na TB pleural, o
rendimento da baciloscopia direta e da cultura para TB no líquido do empiema tuberculoso é
alto.
• TB ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas
vivendo com HiV (pVHiV) e em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. cursa com
aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e
posterior, além da supraclavicular. em pVHiV, o acometimento ganglionar tende a ser
bilateral, associado com maior comprometimento do estado geral. ao exame físico, os
gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos
profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a inflamação da
pele adjacente. O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção
ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos. a biopsia de gânglio
pode cursar com fístula no pós-operatório.
• TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados
pelo HiV e por até 10% em pVHiV. a meningite basal exsudativa é a apresentação clínica
mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis anos de idade. clinicamente,
pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a quatro semanas). na
forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de
comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia
e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. eventualmente, apresenta sinais focais
18
relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares ii,

iii, iV, Vi e Vii), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão intracraniana. na forma crônica,
o paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos
faz o médico suspeitar de meningite crônica. ocorre doença pulmonar concomitante em até
59% dos casos. outra forma de TB do sistema nervoso central é a forma localizada
(tuberculomas). nessa apresentação, o quadro clínico é o de um processo expansivo
intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, sendo
que a febre pode não estar presente.
• TB pericárdica – tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB
pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a TB pleural. os principais sintomas
são dor torácica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor não se manifesta como a dor
pericárdica clássica. pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de membros
inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal
(ascite). porém, raramente a TB pericárdica evolui com sinais clínicos de tamponamento
cardíaco.
• TB óssea – É mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância)
ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida. atinge mais a coluna vertebral e as
articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. a TB de coluna
(mal de pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% de todos os
casos de TB óssea. ela afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar e seu quadro
clínico apresenta-se com a tríade dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.o B
2.4. Manejo terapêutico e prognostico
O tratamento eficaz da TB requer a administração de um esquema terapêutico que combine

vários medicamentos por um período extenso, geralmente de 6 meses para formas sensíveis e de
18 a 24 meses para TB MDR. A adesão ao tratamento é crítica para evitar o desenvolvimento de
resistência. O prognóstico depende do diagnóstico precoce, da adequação do tratamento e da
adesão do paciente ao regime prescrito.
19
Vacinação
A vacinação com BCG é uma medida preventiva contra formas graves de tuberculose,
como TB miliar e meníngea, em crianças. Amplamente usada desde a década de 1920, a vacina
BCG demonstrou reduzir a mortalidade infantil por TB em países endêmicos. O Brasil, que tem
uma cobertura vacinal acima da meta de 90% para crianças menores de um ano, oferece a vacina
gratuitamente no SUS, incluindo maternidades. A vacina é indicada principalmente para recém-
nascidos com peso superior a 2 kg, crianças até 4 anos, 11 meses e 29 dias, e tem contraindicações
específicas, como em crianças com neoplasias malignas ou em tratamento imunossupressor.
A vacinação deve ser adiada em casos como recém-nascidos expostos a TB, uso recente
de imunossupressores ou corticosteroides, e recém-nascidos abaixo de 2 kg. A vacina é
administrada em dose única, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, por
via intradérmica no músculo deltoide direito, podendo ser aplicada simultaneamente com outras
vacinas do calendário nacional.
Eventos adversos podem ocorrer, sendo os mais comuns as lesões locais e regionais. Na
ocorrência de eventos adversos, estes devem ser notificados imediatamente. É essencial a
capacitação contínua dos vacinadores e a educação permanente nos serviços de vacinação,
incluindo procedimentos de administração correta da vacina, conservação, reconstituição, e
higienização das mãos, além da educação em saúde para prevenção da TB. Parcerias entre
programas de controle de TB e de imunização são fundamentais para monitorar a cobertura
vacinal e estratégias para atingir as metas.
2.5. Características da reação inflamatória crônica granulomatosa e necrose caseosa.
A inflamação granulomatosa é uma forma de inflamação crônica caracterizada por

coleções de macrófagos ativados, muitas vezes com linfócitos T, plasmócitos, e às vezes
associadas à necrose central. Está presente em patologias como a tuberculose, sífilis, hanseníase
e algumas lesões fúngicas. Os macrófagos ativados desenvolvem um citoplasma abundante e
passam a se assemelhar a células epiteliais, sendo chamados células epitelioides. Alguns
macrófagos ativados podem se fundir, formando células gigantes multinucleadas. A formação de
granulomas é uma tentativa celular de conter um agente agressor difícil de erradicar. Nesta
20
tentativa, frequentemente há uma forte ativação de linfócitos T que desencadeia ativação dos
macrófagos, o que pode causar lesões nos tecidos normais.
Além de macrófagos, células epitelioides e células gigantes, os granulomas podem conter
outras células. Uma coroa periférica de linfócitos, macrófagos e outras células é componente
comum em granulomas epitelioides. Eosinófilos, macrófagos e linfócitos são vistos em
granulomas esquistossomóticos e de outras parasitoses; linfócitos e macrófagos em torno das
células epitelioides são encontrados em granulomas da tuberculose; linfócitos, macrófagos e
grande número de PMNs acompanham granulomas da paracoccidioidomicose e de outras
micoses profundas, nos quais são frequentes focos de fusão purulenta (microabscessos). Na
sífilis, os granulomas contêm macrófagos, poucas células epitelioides, células gigantes e grande
número de plasmócitos. Na hanseníase tuberculoide, o granuloma epitelioide é circundado por
um halo denso de linfócitos.
No processo de formação de tecido de granulação há a migração de fibroblastos e posterior
proliferação, isso está vinculada a participação de fatores de crescimento, dentre eles PDGF,
EGF, FGF e citocinas fibrinogênicas, que se manifestam no tecido de granulacao. A migração e
proliferação de fibroblastos, bem como a formação de tecido de granulação, são processos
fundamentais na fase de cura e reparo dos tecidos após lesão. Os fatores de crescimento como
PDGF (Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas), EGF (Fator de Crescimento Epidérmico),
FGF (Fator de Crescimento dos Fibroblastos) e citocinas, têm um papel crucial nesse processo,
estimulando a migração de células como os fibroblastos para a área lesionada, sua proliferação e
a síntese de componentes da matriz extracelular, como o colágeno. O tecido de granulação é um
tecido rico em capilares e fibroblastos, representando um passo importante na cicatrização,
preparando o sítio para a síntese de uma nova matriz extracelular e eventualmente para a fibrose
ou a formação de um novo tecido.
Existem dois tipos de granulomas, que apresentam diferente patogenia.
• Os granulomas imunes são causados por vários agentes capazes de induzir resposta imune
mediada por células T persistentes. Este tipo de resposta imune provoca a formação de
granulomas geralmente quando o agente incitador não pode ser facilmente eliminado, como um
microrganismo persistente ou um antígeno próprio. Em tais respostas, os macrófagos ativam as
21
células T a produzir citocinas, como a IL-2, que ativa outras células T perpetuando a resposta, e
IFN-γ, que ativa os macrófagos.
• Os granulomas de corpo estranho são encontrados na resposta a corpos estranhos

relativamente inertes, na ausência de resposta imunomediada por células T. Em geral, os
granulomas de corpo estranho formam-se em torno de materiais como o talco (associado ao uso
abusivo de drogas intravenosas), suturas ou outras fibras que são grandes o suficiente para
impossibilitar a fagocitose por um macrófago, mas não são imunogênicos. As células epitelioides
e as células gigantes são direcionadas para a superfície do corpo estranho. O material estranho
geralmente pode ser identificado no centro do granuloma, particularmente se observado sob luz
polarizada, podendo aparecer refringente.
Nos preparos de rotina de amostras de tecido corado com H&E, os macrófagos ativados
nos granulomas apresentam citoplasma granular róseo com limites celulares indistinguíveis e são
chamados células epitelioides. Um colar de linfócitos envolve os agregados de macrófagos
epitelioides. Os granulomas mais antigos podem apresentar uma borda de fibroblastos e tecido
conjuntivo. Frequentemente, mas não invariavelmente, células gigantes multinucleadas de 40 a
50 μm de diâmetro são encontradas nos granulomas; estas são chamadas células gigantes de
Langhans. Consistem em uma grande massa de citoplasma e muitos núcleos. Granulomas
associados a certos organismos infecciosos (classicamente Mycobacterium tuberculosis) muitas
vezes contêm uma zona central de necrose, cuja aparência é granular e de aspecto caseoso e, por
essa razão, é denominada necrose caseosa. Microscopicamente, este material necrótico aparece
como detritos granulares amorfos, eosinofílicos e desestruturados, com perda de detalhes
celulares. Os granulomas associados à doença de Crohn, à sarcoidose e às reações de corpo
estranho tendem a não apresentar centros necróticos e são considerados não caseosos. A
cicatrização dos granulomas é acompanhada por fibrose, que pode ser extensa.
Os granulomas podem sofrer necrose. A necrose é caseosa nos granulomas da tuberculose,
gomosa nos granulomas da sífilis e tem aspecto granular e acidófilo nos granulomas
esquistossomóticos na fase aguda da infecção. A origem da necrose não é bem conhecida.
Necrose caseosa deve-se à apoptose de macrófagos epitelioides e à ação de linfotoxinas (TNF) e
de produtos excretados por macrófagos (enzimas, radicais livres etc.). Assim, a necrose caseosa
tem um componente de apoptose e um componente necrótico.
22
Os granulomas são encontrados em determinadas condições patológicas específicas; o

reconhecimento do padrão granulomatoso é importante por causa do número limitado de
condições (algumas que ameaçam a vida) que o causam. No quadro de resposta persistente por
células T a certos microrganismos (p. ex., M. tuberculosis, Treponema pallidum ou fungos), as
citocinas derivadas das células T são responsáveis pela ativação crônica dos macrófagos e pela
formação dos granulomas. Os granulomas também podem se desenvolver em algumas doenças
inflamatórias imunomediadas, como a doença de Crohn, que é um tipo de doença inflamatória
intestinal e causa importante de inflamação granulomatosa nos Estados Unidos, bem como em
uma doença de etiologia desconhecida chamada sarcoidose. A tuberculose é o protótipo da
doença granulomatosa de etiologia infecciosa e deve ser sempre excluída como uma possível
causa quando os granulomas são identificados. Nesta doença, o granuloma é denominado
tubérculo. O padrão morfológico das várias doenças granulomatosas pode ser suficientemente
diferente para permitir um diagnóstico razoavelmente preciso, mas é sempre necessário
identificar o agente etiológico específico por meio de colorações especiais para os
microrganismos (p. ex., coloração álcool-ácido-resistente para bacilos da tuberculose, por
métodos de cultura (p. ex., na tuberculose e doenças fúngicas), por técnicas moleculares (p. ex.,
reação em cadeia da polimerase na tuberculose) e por estudos sorológicos (p. ex., na sífilis).
O granuloma isola o agente agressor, sendo um mecanismo muito útil de defesa. Porém, o
agente pode ser resistente a destruição e, em algumas doenças, a inflamação granulomatosa com
fibrose pode ser a causa da disfunção do órgão.
Isso ocorre, por exemplo, na tuberculose, como vemos na imagem abaixo.
Típico granuloma, resultante de infecção

com Mycobacterium tuberculosis, mostrando
área central de necrose caseosa, macrófagos
epitelioides ativados, células gigantes e acúmulo
periférico de linfócitos.
23
O reconhecimento do padrão granulomatoso em uma amostra de biópsia é importante por

causa do número limitado de condições possíveis que o causam e do significado diagnóstico
associado as lesões.
3. Conferência – Tuberculose Pulmonar – Prof. Nelson J. Bagato
24
Robert Koch, microbiologista alemão, identificou o bacilo causador da tuberculose,

Mycobacterium tuberculosis, em 1882. Sua descoberta transformou o entendimento da
tuberculose, provando que era uma doença infecciosa. Koch desenvolveu os postulados que
levam seu nome, estabelecendo critérios para relacionar microrganismos específicos a doenças
específicas. Este avanço abriu caminho para o desenvolvimento de diagnósticos, tratamentos e
medidas de controle da tuberculose. Por seu trabalho pioneiro, Koch recebeu o Prêmio Nobel de
Fisiologia/Medicina - 1905, marcando um impacto duradouro na microbiologia e saúde pública.
Patogenia, Diagnóstico e Tratamento da Tuberculose

25
Etiologia e Patogenia: A tuberculose (TB) é causada por bactérias do complexo

Mycobacterium tuberculosis, incluindo M. tuberculosis, M. bovis, entre outros. A infecção inicia-
se com a inalação do bacilo, que sobrevive e se multiplica dentro dos macrófagos alveolares,
evitando a morte celular. Esses bacilos são caracterizados por sua parede celular rica em lipídios,
que dificulta a eficácia de antibióticos e promove a sobrevivência nos macrófagos. A resposta
imune do hospedeiro é mediada por células Th1, que estimulam os macrófagos a eliminar as
bactérias. A formação de granulomas e a necrose caseosa são resultados da interação entre
macrófagos e linfócitos T, essencial para conter a infecção, mas também causa destruição
tecidual.
Tipos de Mycobacterium:
a) M. tuberculosis: A espécie mais comum e principal causadora da tuberculose em humanos.

É um bacilo álcool-ácido-resistente (baar) É responsável pela maioria dos casos de TB em
todo o mundo.
• M. bovis: Associado à tuberculose zoonótica, principalmente transmitida aos humanos
através do consumo de produtos lácteos não pasteurizados de animais infectados. Tem um
papel menor na TB humana devido ao controle na indústria de laticínios.
• M. africanum: Presente principalmente na África Ocidental, é uma causa significativa de TB
em países dessa região. Tem características clínicas e epidemiológicas semelhantes à M.
tuberculosis.
• M. canetti: Raro e usualmente associado a casos de TB na região do Chifre da África.
Conhecido por sua capacidade de formar colônias lisas, diferenciando-se de outras
micobactérias que formam colônias ásperas.
26
• M. microti: Historicamente associado à tuberculose em roedores, mas pode causar TB em

humanos, embora seja raro. Tem sido identificado em alguns casos esporádicos de TB
pulmonar e extrapulmonar.
• M. pinnipedi: Originalmente identificado em focas, tem sido associado a casos de TB em
humanos que tiveram contato direto com esses animais ou consumiram sua carne. Casos em
humanos são extremamente raros.
• M. caprae: Relacionado à TB em caprinos e outros animais, pode ser transmitido para
humanos principalmente por contato direto com animais infectados ou consumo de produtos
derivados. Casos em humanos são pouco comuns.
27
28
Variações: A TB pode apresentar-se de formas diversas, sendo a TB pulmonar a mais comum.

Entretanto, a doença pode afetar outros órgãos, resultando em TB extrapulmonar, incluindo TB
pleural, meningoencefálica, ganglionar periférica, e óssea. Essas variações exigem diagnósticos
e tratamentos específicos.
29
Epidemiologia e Fatores de Risco: A TB é uma doença global, com maior incidência em áreas
de alta densidade populacional e em indivíduos com sistema imunológico comprometido, como
os infectados pelo HIV. Outros fatores de risco incluem idade (menores de 2 anos ou maiores de
60), condições clínicas que demandam tratamentos imunossupressores, e condições
socioeconômicas desfavoráveis.
30
Quadro Clínico e Diagnóstico: Os sintomas clássicos da TB incluem tosse persistente, febre

vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. O diagnóstico é realizado através de baciloscopia
do escarro, cultura para M. tuberculosis, e radiografia de tórax. A reação produtiva do sistema
imune leva à formação de granulomas e necrose caseosa, características histopatológicas da TB.
31
Tratamento: O tratamento padrão inclui uma combinação de antibióticos (rifampicina,

isoniazida, pirazinamida, e etambutol) e deve ser adaptado para populações especiais, como
gestantes, pacientes com HIV, e aqueles com TB resistente a medicamentos. A adesão ao regime
terapêutico é crucial para a cura e prevenção da resistência aos medicamentos.
Prognóstico: Com tratamento adequado, a TB é uma doença curável. Estratégias de prevenção

incluem vacinação com BCG em crianças, controle da transmissão em ambientes fechados e
tratamento da infecção latente em populações de alto risco.
32
4. Encontro - TBL 03 - Turma 42
Parte I - Individual
1. Qual das seguintes afirmações sobre o Mycobacterium tuberculosis é verdadeira?

b) É um bacilo aeróbio gram-positivo.
c) É um parasita intracelular obrigatório.
d) Produz esporos para sua disseminação.
e) É um bacilo álcool-ácido-resistente (baar)
Gabarito: D
2. O que caracteriza a tosse na tuberculose pulmonar?

a) E um sintoma agudo que evolui rapidamente em poucas horas fazendo com que o paciente
procure ajude médica em 24 a 48 horas coexiste e febre alta
b) Acomete apenas os idosos
c) Geralmente desaparece após alguns dias. Entretanto é comum que a expectoração purulenta
pode se transformar em expectoração sanguinolenta
d) Inicia-se como uma tosse seca, agravando-se ao longo dos dias, podendo evoluir para uma
tosse purulenta, com expectoração amarelo esverdeada.
Gabarito: D
3. Quais órgãos podem ser afetados pela tuberculose além dos pulmões?
a) Apenas o fígado e o baço.
b) Ganglionar, óssea, pele, intestinal e sistema nervoso
c) Apenas o sistema nervoso
d) Apenas os ossos e os rins.
Gabarito: B
4. Qual é a principal fonte de transmissão da tuberculose?

a) Objetos contaminados ou por contato direto com objetos compartilhados
b) Animais domésticos e pela ingestão de alimentos contaminados
33
c) Pessoas com tuberculose pulmonar e/ou laringea ativa, sem tratamento.

d) Pessoas com tuberculose extrapulmonar
Gabarito: C
5. Qual é o principal mecanismo de defesa do organismo contra a tuberculose?

a) A imunidade é mediada pelas células Th2, que estimulam a produção de anticorpos contra a
bactéria.
b) A imunidade é mediada pelas células Th1, que estimulam os macrófagos a matar as bactérias.
c) A imunidade é mediada pelas células Th17, que estimulam a inflamação nos tecidos
infectados.
d) A imunidade é mediada pelas células T regulatórias, que suprimem a resposta imune contra
a bactéria.
Gabarito: B
Parte II- TBL – Aplicação de conceito
1. A pesquisa bacteriológica é de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico

quanto para o controle de tratamento da TB. Resultados bacteriológicos positivos confirmam
a tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos
respiratórios identificados através da busca ativa. Dentre os testes bacteriológicos destaca-se o
Teste Rápido Molecular (TRM-TB) cuja sensibilidade em amostras de escarro de adultos é de
cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a resistência à
rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.
Qual das seguintes alternativas expressa indicação ao TRM-TB?
a) Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com contirmacao laboratorial.
b) No paciente sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
c) Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independente do tempo de
tosse.
d) Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laringea em adultos e adolescentes.
Gabarito: D
34
5. Questões
Provas antigas
1. Anualmente, mais de 70 mil pessoas são diagnosticadas com tuberculose no Brasil, cerca de
4,5 mil desses casos acabam em óbito. De acordo com o Ministério da Saúde (MS), em 2017
foram 73,2 mil infecções, uma média de mais de 200 por dia. Indique a opção correta acerca
do diagnóstico da tuberculose.
TRM-TB: teste rápido molecular para tuberculose
a) A baciloscopia é considerada padrão ouro no diagnóstico da tuberculose pulmonar em
crianças e adultos, o que é muito importante do ponto de vista epidemiológico, visto que,
quando positivo, é indicador responsável pela extensão das lesões pulmonares.
b) Em crianças, a sensibilidade e especificidade da baciloscopia são elevadas pois, mesmo sendo
a criança paucibacilar, é possível obter amostras de boa qualidade via coleta de lavados
gástrico e bronco-alveolar.
c) A presença do bacilo no parênquima pulmonar induz a um processo inflamatório
granulomatoso com a formação do foco primário ou nódulo de Ghon. Em adultos, a forma
primária acomete mais os lobos superiores.
d) A radiografia de tórax deve ser solicitada para todas as crianças com suspeita de tuberculose.
Mostra-se alterada concomitante aos sintomas clínicos, embora sua normalidade não exclua
o diagnóstico.
Gabarito: C – Justificativa:
a) Errada: A baciloscopia é importante no diagnóstico da tuberculose, mas não é considerada
padrão ouro para todas as populações, especialmente em crianças, onde a coleta de amostras
é desafiadora e a sensibilidade do teste é reduzida. Baciloscopia positiva e quadro clínico
compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da TB. É
importante lembrar, contudo, que outros microrganismos podem ser evidenciados na
baciloscopia direta e essa possibilidade deve ser considerada na interpretação de casos
individualizados. diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o
padrão ouro) e/ou testes moleculares.
35
b) Errada: A dificuldade do isolamento bacteriológico na criança não se dá apenas pelo fato de

a doença ser paucibacilar, mas também pela dificuldade na coleta de espécimes respiratórios
de forma adequada. dentre as alternativas possíveis estão os lavados gástrico e bronco-
alveolar, o swab laríngeo, o escarro induzido, o aspirado nasofaríngeo e o próprio escarro.
Paucibacilar é um termo usado na medicina para descrever uma condição ou doença
caracterizada pela presença de uma quantidade muito pequena de bactérias. No contexto da
tuberculose (TB), por exemplo, a classificação paucibacilar refere-se a casos em que o
número de bactérias causadoras da doença (Mycobacterium tuberculosis) presentes no
organismo é baixo e, consequentemente, há menor probabilidade de detecção das bactérias
em exames de baciloscopia, também conhecidos como exames de escarro. Esta situação é
comum em formas de tuberculose com manifestações menos extensas ou em populações
específicas, como as crianças, nas quais a carga bacteriana tende a ser menor em comparação
aos adultos com tuberculose pulmonar ativa. A classificação da TB em paucibacilar contrasta
com a forma multibacilar, em que há uma grande quantidade de bacilos, aumentando a
detectabilidade por métodos diretos como a baciloscopia.
c) Correta: Reflete o processo patogênico da tuberculose, onde a infecção pelo Mycobacterium
tuberculosis pode levar à formação do complexo primário de Ghon, particularmente em
infecções iniciais. Embora a tuberculose primária possa ocorrer em qualquer parte do pulmão,
em adultos, a reativação da doença ou a tuberculose pós-primária frequentemente afeta os
segmentos apicais dos lobos superiores, enquanto que em crianças não há essa predileção.
d) Errada: O exame radiográfico do tórax deve ser solicitado precocemente em todas as crianças
com suspeita de TB e é de fundamental importância no diagnóstico da doença. pode estar
alterado antes mesmo do aparecimento dos sintomas clínicos, apesar da sua normalidade não
excluir o diagnóstico.
2. (Esse assunto não está no material que indicou para o TBL) A inflamação granulomatosa é
um padrão distinto de inflamação crônica encontrado em um número limitado de condições
infecciosas e algumas não infecciosas. O reconhecimento do padrão granulomatoso em uma
amostra de biópsia é importante por causa do número limitado de condições possíveis que o
causam e do significado diagnóstico associado as lesões.
Avalie as afirmativas a seguir, acerca do tecido granulomatoso:
36
I. Corresponde a um agregado de tecido de granulação hipervascularizado, dotado de linfócitos

e plasmáticos.
II. Desenvolve-se frente às infecções virais, sendo os patógenos englobados por um granuloma,
que detém entre outras células as gigantes multinucleadas.
III. Macrófagos epitelióides ativados, linfócitos e eventuais plasmócitos, células gigantes
multinucleadas, dentre outros componentes, caracterizam o granuloma.
IV. Caracteriza um processo inflamatório crônico específico. Está presente em patologias como
a tuberculose, sífilis, hanseníase e algumas lesões fúngicas.
Com base nas afirmações anteriores, está correto o que se afirma em:
a) I e II
b) I e IV
c) II e III
d) III e IV
Gabarito: D – Justificativa:
I. Errada: A inflamação granulomatosa é um padrão distintivo de inflamação crônica clássica,
caracterizada por agregados de MACRÓFAGOS ATIVADOS com linfócitos esparsos. Um
aspecto crucial da inflamação granulomatosa é a formação de um tecido altamente vascular
(ALTAMENTE VASCULAR foi encontrado somente no material do SANAR, nos livros de
referência não fala de vascularização). Este tecido é composto por vasos sanguíneos recém-
formados, um processo conhecido como angiogênese, e por fibroblastos ativados.
II. Errada: Embora os granulomas se formem em resposta a várias infecções, incluindo virais,
bacterianas, fúngicas e parasitárias, não é exclusivo das infecções virais. A presença de
células gigantes multinucleadas é uma característica, mas não apenas os patógenos virais são
englobados por granulomas.
III. Correta
IV. Correta
3. Um paciente masculino (M), 47 anos, foi diagnosticado com tuberculose pulmonar

inicialmente. Ele recebeu o tratamento adequado e apresentou melhora significativa dos
sintomas respiratórios. No entanto, após alguns meses, (M) começou a apresentar dor lombar
intensa e febre persistente. Ele também notou uma diminuição na produção de urina e um
37
aumento na frequência de idas ao banheiro. Preocupado com esses sintomas, (M) procurou
um médico, que solicitou uma série de exames para investigar a possível tuberculose
extrapulmonar. Os resultados revelaram a presença de múltiplos focos de infecção em diveros
órgõas e tecidos. Qual das alternativas estabelece corretamente o tipo mais frequente de
tuberculose extrapulmonar?
a) Pleural
b) Cutânea
c) Geniturinária
d) Peritoneal.
Gabarito: A – Justificativa: a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em pessoas não
infectadas pelo HIV é a tuberculose pleural. Ela é mais prevalente em jovens e caracteriza-se por
dor torácica do tipo pleurítica. Os pacientes com essa forma de tuberculose frequentemente
apresentam astenia, emagrecimento, anorexia, febre e tosse seca.
4. Recentemente analisamos a situação de um ex-jogador de futebol desempregado, 37 anos,

que passou a se manifestar depressivo, subnutrido e recorrendo ao etilismo. Iniciou tosse seca
ocasional, evoluindo para tosse cheia persistente. Desenvolveu febre baixa, hemoptise e
sudorese noturna. Diagnosticado clínica e radiograficamente com pneumonia. Foi medicado
e sem melhora decorridos 10 dias. Diante do exposto, avalie as afirmativas a seguir e opte a
que se insere no contexto da tuberculose.
I. A tuberculose primária progressiva mais frequentemente se assemelha a uma
pneumonia bacteriana aguda, com consolidação dos lobos inferior e médio, adenopatia hilar
e efusão pleural.
II. A tuberculose secundária localizada pode apresentar início insidioso. Quando
aparecem manifestações, incluem mal-estar, anorexia, perda de peso, febre remitente e suores
noturnos.
III. Com o envolvimento pulmonar progressivo, aparece uma elevação da quantidade
de escarro, primeiramente mucoide e depois purulento. Algum grau de hemoptise está
presente, como também dor pleurítica decorrente da extensão da infecção à pleura.
IV. A amplificação do DNA de M. tuberculosis por PCR, considerado atualmente
padrão-ouro, permite um diagnóstico rápido em relação tanto a culturas convencionais como
38
em meio líquido. Detectam mais de 10.000 organismos necessários para a positividade em

um esfregaço.
Está correto o que se afirma em:
a) II, III e IV.
b) I, III e IV
c) I, II e III
d) I, II e IV
Gabarito: C – O PCR é uma ferramenta valiosa para o diagnóstico rápido da tuberculose,
especialmente útil para detectar resistência a medicamentos. No entanto, a cultura de
micobactérias continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da tuberculose, devido
à sua sensibilidade na detecção do Mycobacterium tuberculosis e na determinação da
suscetibilidade a drogas.
foram 73,2 mil infecções, uma média de mais de 200 por dia. No curso da investigação
diagnóstica da tuberculose avalie as assertivas a seguir:
TB: tuberculose
TT: teste tuberculínico
TS: teste de sensibilidade
ILTB: infecção latente pela tuberculose
INFg: interferon gama
ILBT: infecção latente pelo M. tuberculosis
IGRA: Interferon-Gamma Release Assays (ensaios de liberação do interferon-gama)
I. O TT é uma prova de elevada especificidade, sendo que, 10 anos após a vacinação do BCG,
apenas 1% dos TT(s) positivos pode ser atribuído a vacina. Isso significa que, em
adolescentes e adultos não revacinados, o TT positivo pode ser considerado como ILTB.
II. O IGRA é um exame altamente específico para TB que se baseia na detecção dos níveis de
INFg produzido pelos macrófagos e plasmócitos após estimulação com antígenos
39
específicos do Micobacterium tuberculosis, sendo que seu resultado não é influenciado pelo
BCG.
III. O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucléicos utilizado para detectar DNA dos
bacilos do complexo Micobacterium tuberculosis e identificação de cepas resistentes à
rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase.
IV. Para pessoas que convivem com pacientes HIV-positivos, a coleta de escarro para
baciloscopia ou TRM-TB, cultura, identificação da espécie e realização de TS deve ser
insistentemente realizada como rotina de investigação de casos suspeitos de TB.
V. Cerca de um quarto da população mundial está infectada com M. tuberculosis, ainda assim,
não há indicação de investigação indiscriminada de ILTB na população em geral. Essa
pesquisa só é indicada para populações pertencentes a grupos de risco específicos.
Está correto o que se afirma em:
a) I, III, IV,V
b) I, II, III, IV
c) II, III, IV,V
d) I, II, IV, V
Gabarito: A – Justificativa: O item II o correto seria: O IGRA é um exame altamente específico
para TB que se baseia na detecção dos níveis de INFg produzida pelas CÉLUAS T de memória
após estimulação com antígenos específicos do Micobacterium tuberculosis, sendo que seu
resultado não é influenciado pelo BCG.
foram 73,2 mil infecções, uma média de mais de 200 por dia. Sobre o diagnóstico da
tuberculose, as opções que se seguem estão corretas, EXCETO:
a) A radiografia de tórax P.A. detecta a maioria dos casos de tuberculose pulmonar em adultos,
o que é muito importante do ponto de vista epidemiológico, porque ocorre elevada frequência
de exames falsos negativos pela baciloscopia.
40
b) Em crianças, a sensibilidade e especificidade da baciloscopia são baixas pois, mesmo sendo a

criança paucibacilar, não é possível obter amostras de boa qualidade via coleta de lavado bronco-
alveolar.
c) RX de tórax deve ser solicitado precocemente para todas as crianças com suspeita de tuberculose,
sendo de fundamental importância para o diagnóstico da doença. Ele pode se mostrar alterado
antes do surgimento dos sintomas clínicos, apesar de sua normalidade não excluir o diagnóstico.
d) A presença do bacilo no parênquima pulmonar induz a um processo Inflamatório granulomatoso
com a formação do foco primário ou nódulo de Chon. Em adultos, a forma primária acomete mais
os lobos superiores, enquanto nas crianças, não há essa predileção.
Gabarito: A
a) A radiografia de tórax é sensível, mas não especifica, já a baciloscopia do escarro, desde

que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos
casos de TB pulmonar em adultos. E no caso de baciloscopia negativa, a indicação é
aguardar o resultado de TS e cultura, Uma vez que o método diagnostico de certeza de TB
é a cultura seguida da confirmação da espécie M. tuberculosis. Ademais, a baciloscopia
detecta a maioria dos casos de tuberculose pulmonar em adultos, o que é muito importante
do ponto de vista epidemiológico, já que os casos de baciloscopia positiva são os grandes
responsáveis pela manutenção do contágio.
7. Um homem, 39 anos de idade relata ao médico "não se sentir bem", aliado a anorexia, fadiga
e perda ponderal, notadas gradualmente ao longo de várias semanas. Tosse frequente, de
escarro amarelo sobretudo ao levantar-se pela manhã. Febre baixa, suores noturnos, e
dispneia completam os achados. Pode-se suspeitar de tuberculose pulmonar.
Com base na radiografias de tórax ao avaliar sintomas respiratórios (tosse durando > 3
semanas, hemoptise, dor torácica, dispneia). doença inexplicada, febre de origem
indeterminada ou teste cutâneo tuberculínico positivo, IGRA (ensaio de liberação de gama
interferon) feito como um teste de triagem ou durante a investigação de contato.
Alicerçado nas afirmações anteriores, assinale a opção correta.
a) As duas asserções são proposições verdadeiras e a segunda é uma justificativa correta da
primeira.
41
b) As duas asserções são preposições verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa
correta da primeira.
c) A primeira asserção é uma proposição verdadeira e a segunda é falsa.
d) A primeira asserção é uma proposição falsa, e a segunda é verdadeira.
Gabarito: A – Justificativa:
1. Primeira asserção: Descreve um conjunto de sintomas que podem ser associados à tuberculose
pulmonar, incluindo anorexia, fadiga, perda de peso, tosse produtiva, febre baixa, suores noturnos
e dispneia. Esses sintomas são típicos e consistentes com a tuberculose pulmonar, uma doença
infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta primariamente os pulmões, mas
pode se disseminar para outros órgãos.
2. Segunda asserção: Refere-se ao papel da radiografia de tórax e de testes específicos, como o
teste cutâneo tuberculínico (também conhecido como teste de Mantoux) e o IGRA (ensaio de
liberação de interferon-gama), na avaliação de sintomas respiratórios sugestivos de tuberculose,
bem como em situações de febre de origem indeterminada ou investigação de contato com a
doença. Essas ferramentas diagnósticas são fundamentais para identificar a presença da
tuberculose pulmonar e outras formas da doença, facilitando a tomada de decisões clínicas
adequadas.
3. Justifica: A descrição dos sintomas na primeira asserção sugere uma suspeita clínica de
tuberculose pulmonar. A segunda asserção corretamente identifica ferramentas diagnósticas
importantes (radiografia de tórax, teste cutâneo tuberculínico e IGRA) usadas na avaliação de
sintomas respiratórios e na investigação de casos suspeitos ou contatos da doença, oferecendo
uma base justificável para a suspeita clínica apresentada na primeira asserção.
8. Raimundo, 40 anos, tabagista, etilista, desempregado a algum tempo. Queixa-se de cansaço,

perda de apetite, embora ultimamente tenha consumido uma alimentação precária. Relata ter
percebido tosse seca ocasional, evoluindo para tosse cheia, que a esse tempo persistia por
várias semanas. Prossegue relatando emagrecimento progressivo, febre baixa, sudorese
noturna e o que lhe deixou assustado foi a presença de sangue durante um acesso de tosse. O
médico estabeleceu a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar e para concluir
diagnóstico adotou corretamente uma das opções que se segue:
42
a) O texto se refere a uma incidência de 5 % dos casos, quando a primo-infecção não é contida,
seja pela deficiência no desenvolvimento da imunidade celular, seja pela carga infectante ou
pela virulência do bacilo.
b) Tomografia computadorizada, VDRL (identificação sorológica do Treponema pallidum), e
coleta de escarro.
c) Tomografia computadorizada, biópsia aspirativa pulmonar e PPD.
d) Radiografia de tórax, baciloscopia do escarro (BAAR) e PPD
Para estabelecer um diagnóstico de tuberculose pulmonar, especialmente em um paciente com
sintomas sugestivos como cansaço, perda de apetite, tosse persistente (inicialmente seca,
evoluindo para produtiva), febre baixa, sudorese noturna, perda de peso e hemoptise, é
necessário realizar exames que possam confirmar a presença do Mycobacterium tuberculosis e
avaliar o envolvimento pulmonar.
- Radiografia de tórax: Ajuda a identificar lesões pulmonares características da tuberculose,
como infiltrados, cavitações e padrões miliários.
- Baciloscopia do escarro (BAAR): Exame direto do escarro para buscar a presença de bacilos
álcool-ácido resistentes, permitindo uma identificação rápida do agente causador.
- PPD (Teste Tuberculínico ou Teste de Mantoux): Avalia a reação de hipersensibilidade
retardada causada pela injeção intradérmica de derivado proteico purificado (PPD), indicando
exposição prévia ao Mycobacterium tuberculosis. Embora não diferencie infecção latente de
doença ativa, pode ser útil em contextos epidemiológicos e para rastreamento em indivíduos
assintomáticos ou em populações específicas.
9. Escolar de seis anos de idade é trazido à consulta ambulatorial com história de febre diária e
tosse há 16 dias. Há 12 dias, foi levado ao pronto atendimento onde realizaram radiografia de
tórax que evidenciou infiltrado em lobo hemitórax direito, sendo iniciado tratamento com
amoxicilina oral. Não houve melhora dos sintomas após curso de dez dias de antibiótico. Ao
exame, paciente em bom estado geral, eupneico, com discreta diminuição do murmúrio
vesicular em hemitórax direito, sem outras alterações. Nova radiografia de tórax mostra
aumento da área de infiltrado pulmonar. Mãe do paciente relata que o pai está tossindo há
dois meses. Foi iniciada a investigação da criança com teste PPD positivo (6mm). O
43
diagnóstico e conduta para esse caso, respectivamente, são (Questão da Prova de Residência
Médica da UERJ / 2017):
a) Tuberculose latente / iniciar isoniazida.
b) Tuberculose pulmonar / iniciar esquema RIP (rifampicina + isoniazida + pirazinamida).
c) Pneumonia por germe atípico / iniciar azitromicina.
d) Pneumonia por germe resistente / iniciar amoxacilina.
Gabarito: B – Justificativa:
O cenário descrito aponta para um caso de tuberculose pulmonar, especialmente
considerando os sintomas persistentes apesar do tratamento com antibiótico, a exposição a um
familiar com sintomas respiratórios de longa duração (que pode ser um caso de tuberculose
ativa), e um teste PPD positivo. A presença de febre, tosse prolongada, falta de resposta a
antibióticos convencionais e sinais radiográficos de infiltrado pulmonar que piora, juntamente
com um contato próximo com sintomas sugestivos de tuberculose, são indicativos fortes da
doença.
O diagnóstico e a conduta corretos para este caso são: b) Tuberculose pulmonar / iniciar
esquema RIP (rifampicina + isoniazida + pirazinamida).
- Tuberculose pulmonar: A combinação de história clínica, exposição a caso suspeito de
tuberculose, e teste PPD positivo (mesmo que 6mm possa ser considerado na faixa de
interpretação variável dependendo do contexto, é significativo neste cenário de contato com caso
suspeito) sugerem fortemente tuberculose pulmonar ativa.
- Iniciar esquema RIP (rifampicina + isoniazida + pirazinamida): Este é o tratamento inicial
recomendado para casos de tuberculose ativa, seguindo as diretrizes de tratamento para a
tuberculose. O esquema terapêutico visa eliminar o Mycobacterium tuberculosis, sendo
necessário para o controle da infecção e prevenção de formas resistentes da doença.
foram 73,2 mil infecções, uma média de mais de 200 por dia. Sobre o diagnóstico da
tuberculose, as opções que se seguem estão corretas, EXCETO: TRM-TB: teste rápido
molecular para tuberculose
44
a) A baciloscopia detecta a maioria dos casos de tuberculose pulmonar em adultos, o que é muito
importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos de baciloscopia positiva são os
grandes responsáveis pela manutenção do contágio.
b) Em crianças, a sensibilidade e especificidade da baciloscopia são elevadas pois, mesmo sendo
a criança paucibacilar, é possível obter amostras de boa qualidade via coleta de lavados
gástrico e bronco-alveolar.
c) RX de tórax deve ser solicitado precocemente para todas as crianças com suspeita de
tuberculose, sendo de fundamental importância para o diagnóstico da doença. Ele pode se
mostrar alterado antes do surgimento dos sintomas clínicos, apesar de sua normalidade não
excluir o diagnóstico.
d) A presença do bacilo no parênquima pulmonar induz a um processo inflamatório
granulomatoso com a formação do foco primário ou nódulo de Ghon. Em adultos, a forma
primária acomete mais os lobos superiores, enquanto nas crianças, não há essa predileção.
Gabarito: B – Justificativa: Em crianças, a sensibilidade e especificidade da baciloscopia são
BAIXAS pois, mesmo sendo a criança paucibacilar, não é possível obter amostras de boa
qualidade via coleta de lavados gástrico e bronco-alveolar.
11. Identifique as afirmações verdadeiras e falsas acerca do tecido granulomatoso e assinale a

opção correta.
I) Corresponde a um agregado de tecido de granulação dotado de linfócitos e plasmáticos.
II) Desenvolve-se frente às infecções virais, sendo os patógenos englobados por um granuloma,
que detém entre outras células as gigantes multinucleadas.
III) Macrófagos epitelióides ativados, linfócitos e eventuais plasmócitos e, células gigantes
multinucleadas caracterizam um granuloma.
IV) Caracteriza um processo inflamatório crônico específico. Está presente em patologias como
a tuberculose, sífilis, hanseníase e algumas lesões fúngicas.
A) Somente a afirmativa “2” está correta.
B) Afirmativas 1, 2 e 4 estão corretas.
C) Afirmativas”1,3 e 4” estão corretas
D) Afirmativas “3 e 4” estão corretas.
45
I. Errada: A inflamação granulomatosa é um padrão distintivo de inflamação crônica clássica,

caracterizada por agregados de MACRÓFAGOS ATIVADOS com linfócitos esparsos.
II. Errada: Embora os granulomas se formem em resposta a várias infecções, incluindo virais,
bacterianas, fúngicas e parasitárias, não é exclusivo das infecções virais. A presença de
células gigantes multinucleadas é uma característica, mas não apenas os patógenos virais
são englobados por granulomas.
12. A migração de fibroblastos e posterior proliferação, está vinculada a participação de fatores

de crescimento, dentre eles PDGF, EGF, FGF e citocinas fibrinogênicas. Manifestam-se
sobretudo em uma das opções que se segue:
A) Na produção do edema, produzido e mantido na fase de necrose tecidual inflamatória.
B) No tecido de granulação.
C) Na fase de reparo por fibrose.
D) Na fase final do reparo, sob ação da colagenase produzindo remodelamento.
Gabarito: B – Justificativa: A migração e proliferação de fibroblastos, bem como a formação de
tecido de granulação, são processos fundamentais na fase de cura e reparo dos tecidos após lesão.
Os fatores de crescimento como PDGF (Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas), EGF
(Fator de Crescimento Epidérmico), FGF (Fator de Crescimento dos Fibroblastos) e citocinas,
têm um papel crucial nesse processo, estimulando a migração de células como os fibroblastos
para a área lesionada, sua proliferação e a síntese de componentes da matriz extracelular, como
o colágeno. O tecido de granulação é um tecido rico em capilares e fibroblastos, representando
um passo importante na cicatrização, preparando o sítio para a síntese de uma nova matriz
extracelular e eventualmente para a fibrose ou a formação de um novo tecido.
13. Um jovem procura atendimento na Unidade Básica de Saúde devido ao aparecimento, há 3

semanas, de manchas claras na pele localizadas na região cervical e nos braços, bilateralmente.
Enquanto espera o atendimento, preocupa-se ao observar um cartaz afixado com os seguintes
dizeres: "Que mancha é essa? Você pode estar com hanseníase". Nesse caso, a principal
informação a ser utilizada pela equipe de saúde para diferenciar a hanseníase de outras
dermatoses que cursam com lesões semelhantes é: (Adaptado - ENADE 2019)
46
a) O tempo de aparecimento das lesões, porque caracteriza uma inflamação crônica de longa
duração.
b) A ausência de alterações de sensibilidade, porque ocorre necrose das terminações nervosas
sensitivas, coadjuvante a inflamação crônica granulomatosa.
c) O fato de as manchas serem hipocrômicas, porque decorre da apoptose dos ceratinócítos
basais.
d) A faixa etária em que se encontra o paciente, porque caracteriza uma inflamação crônica
granulomatosa de longa duração.
Gabarito: B - A principal informação a ser utilizada pela equipe de saúde para diferenciar a
hanseníase de outras dermatoses que cursam com lesões semelhantes é: “A ausência de alterações
de sensibilidade, porque ocorre necrose das terminações nervosas sensitivas, coadjuvante à
inflamação crônica granulomatosa.”
A hanseníase é uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium leprae, que
afeta principalmente a pele e os nervos periféricos. Uma característica distintiva da hanseníase é
a perda de sensibilidade nas áreas afetadas, devido à necrose das terminações nervosas sensitivas,
que acompanha a inflamação crônica granulomatosa típica da doença. Isso difere de outras
condições dermatológicas que podem apresentar manchas semelhantes, mas sem alterações
significativas na sensibilidade cutânea.
Questões diversas:
1. Qual é o agente etiológico mais importante da Tuberculose?

a) Mycobacterium leprae
b) Mycobacterium tuberculosis
c) Mycobacterium avium
d) Mycobacterium bovis
Gabarito: b) Mycobacterium tuberculosis.
Justificativa: Mycobacterium tuberculosis é o bacilo mais importante causador da Tuberculose,
sendo destacado como o principal agente etiológico da doença.
2. Qual é a principal via de transmissão da Tuberculose?

47
a) Sexual
b) Sanguínea
c) Respiratória
d) Cutânea
Gabarito: c) Respiratória.
Justificativa: A Tuberculose é transmitida principalmente por via respiratória, através da inalação
de aerossóis contendo o bacilo, provenientes de uma pessoa infectada.
3. Quem tem o maior risco de transmitir a Tuberculose?

a) Indivíduos com Tuberculose extrapulmonar
b) Indivíduos com Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa
c) Indivíduos com Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva
d) Indivíduos vacinados com BCG
Gabarito: c) Indivíduos com Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva.
Justificativa: Indivíduos com Tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva são os mais
infectantes e têm maior capacidade de transmissão da doença.
4. Qual a estratégia global proposta pela OMS para acabar com a Tuberculose até 2035?
a) Estratégia DOTS
b) Stop TB Strategy
c) Estratégia pelo Fim da Tuberculose (End TB Strategy)
d) Campanha Global contra a TB
Gabarito: c) Estratégia pelo Fim da Tuberculose (End TB Strategy).
Justificativa: A "Estratégia pelo Fim da Tuberculose" é a proposta da OMS com o objetivo de
acabar com a Tuberculose como problema de saúde pública até 2035.
5. Qual população tem um risco 56 vezes maior de adoecimento por TB, conforme o Manual?
a) Pessoas vivendo com HIV
b) Pessoas vivendo em situação de rua
c) Profissionais de saúde
d) Indígenas
48
Gabarito: b) Pessoas vivendo em situação de rua.

Justificativa: Pessoas vivendo em situação de rua têm um risco significativamente maior de
adoecimento por Tuberculose, conforme destacado no manual.
6. Qual a principal medida preventiva contra a Tuberculose?

a) Tratamento precoce de todos os casos identificados
b) Vacinação com BCG
c) Uso de máscaras N95 por toda a população
d) Isolamento de todos os pacientes com Tuberculose
Gabarito: b) Vacinação com BCG.
Justificativa: A vacinação com BCG é a principal medida preventiva contra formas graves de
Tuberculose, especialmente em crianças.
7. Em que consiste a Estratégia DOTS proposta pela OMS?

a) Diagnóstico precoce e tratamento observado diretamente
b) Vacinação em massa com BCG
c) Isolamento hospitalar de todos os casos de TB
d) Tratamento exclusivamente com novos medicamentos
Gabarito: a) Diagnóstico precoce e tratamento observado diretamente.
Justificativa: A Estratégia DOTS inclui o diagnóstico precoce e o tratamento observado
diretamente, garantindo a adesão ao tratamento e a eficácia deste.
8. Qual é a recomendação para o tratamento de Tuberculose em gestantes?

a) Interrupção da gestação
b) Tratamento apenas após o parto
c) Tratamento com o esquema básico adaptado
d) Uso exclusivo de tratamento natural
Gabarito: c) Tratamento com o esquema básico adaptado.
Justificativa: O tratamento da Tuberculose em gestantes deve ser feito com o esquema básico
adaptado para evitar riscos tanto para a mãe quanto para o feto, conforme recomendações do
Manual.
49
9. Qual é a principal recomendação para profissionais de saúde na prevenção da transmissão da

Tuberculose?
a) Vacinação anual contra Tuberculose.
b) Uso de equipamento de proteção individual (EPI), incluindo máscaras N95, para todos os
profissionais.
c) Isolamento domiciliar de todos os pacientes diagnosticados.
d) Triagem anual de Tuberculose para todos os profissionais de saúde.
Gabarito: b) Uso de equipamento de proteção individual (EPI), incluindo máscaras N95, para
todos os profissionais.
Justificativa: O uso de EPIs, especialmente máscaras N95, é crucial para prevenir a transmissão
da Tuberculose nos ambientes de saúde, protegendo tanto os profissionais quanto os pacientes.
10. Qual a principal característica do Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB)?
a) Identifica apenas a presença de Tuberculose latente.
b) Pode ser realizado em qualquer ambiente, não requerendo laboratório.
c) Fornece resultados em até 2 horas, detectando TB e resistência à Rifampicina.
d) Não é recomendado para uso em crianças.
Gabarito: c) Fornece resultados em até 2 horas, detectando TB e resistência à Rifampicina.
Justificativa: O TRM-TB é uma ferramenta diagnóstica rápida que permite a detecção do
Mycobacterium tuberculosis e a resistência à Rifampicina, contribuindo para um manejo mais
eficaz da doença.
11. Qual é o tratamento recomendado para a Infecção Latente por Mycobacterium tuberculosis
(ILTB)?
a) Tratamento intensivo com quatro drogas por seis meses.
b) Vacinação com BCG para todas as pessoas diagnosticadas.
c) Tratamento com Isoniazida por um período de 6 a 9 meses.
d) Tratamento apenas com Rifampicina por 4 meses.
Gabarito: c) Tratamento com Isoniazida por um período de 6 a 9 meses.
50
Justificativa: O tratamento recomendado para ILTB inclui a administração de Isoniazida por 6 a

9 meses para prevenir a progressão para a doença ativa.
12. Quais são os principais objetivos do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)?
a) Promover a vacinação BCG em massa e o tratamento com novos medicamentos.
b) Eliminar a Tuberculose como problema de saúde pública, promover diagnóstico e tratamento
precoce.
c) Isolamento hospitalar de todos os casos de TB e tratamento exclusivo em hospitais
especializados.
d) Promover a higiene pessoal como principal medida de prevenção contra a Tuberculose.
Gabarito: b) Eliminar a Tuberculose como problema de saúde pública, promover diagnóstico e
tratamento precoce.
Justificativa: O PNCT visa eliminar a Tuberculose como problema de saúde pública, focando no
diagnóstico precoce, tratamento eficaz e prevenção da transmissão.
13. O que representa a Estratégia End TB?

a) Um programa focado exclusivamente na vacinação BCG.
b) A meta de reduzir a mortalidade por Tuberculose em 50% até 2025.
c) Uma iniciativa global para acabar com a epidemia de Tuberculose até 2035.
d) Uma campanha para aumentar a conscientização sobre o uso de máscaras N95.
Gabarito: c) Uma iniciativa global para acabar com a epidemia de Tuberculose até 2035.
Justificativa: A Estratégia End TB é um compromisso global que visa acabar com a epidemia de
Tuberculose até 2035, através de ações integradas de prevenção, diagnóstico e tratamento.
14. Quais são as recomendações para o controle de contatos de pacientes com Tuberculose?
a) Vacinação com BCG para todos os contatos, independente da idade.
b) Tratamento preventivo apenas para contatos que desenvolverem sintomas.
c) Avaliação clínica, exame de Tuberculina ou IGRA e acompanhamento dos contatos.
d) Isolamento domiciliar de todos os contatos por um período de 30 dias.
Gabarito: c) Avaliação clínica, exame de Tuberculina ou IGRA e acompanhamento dos contatos.
51
Justificativa: A avaliação de contatos de pacientes com Tuberculose inclui avaliação clínica,

realização de testes de Tuberculina ou IGRA e acompanhamento, para identificar e tratar a
infecção latente ou a doença ativa precocemente.
15. Qual a importância da Estratégia DOTS (Tratamento Diretamente Observado, Curto-Curso)?

a) Reduzir a duração do tratamento da Tuberculose para duas semanas.
b) Promover a autoadministração de medicamentos pelos pacientes.
c) Garantir a adesão ao tratamento e reduzir a resistência aos medicamentos.
d) Isolar pacientes com Tuberculose em instalações especiais durante o tratamento.
Gabarito: c) Garantir a adesão ao tratamento e reduzir a resistência aos medicamentos.
Justificativa: A Estratégia DOTS visa garantir a adesão ao tratamento da Tuberculose através da
observação direta da ingestão de medicamentos, reduzindo o risco de resistência e falha no
tratamento.
16. Características do Mycobacterium tuberculosis

Item 1: O Mycobacterium tuberculosis, conhecido também como bacilo de Koch (BK), é um
bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios, o que
confere baixa permeabilidade e reduz a efetividade da maioria dos antibióticos.
Item 2: Devido à sua composição de parede celular, o Mycobacterium tuberculosis é facilmente
eliminado do organismo através da administração de antibióticos comuns.
a) Ambos os itens são verdadeiros, e o Item 2 é uma justificativa correta do Item 1.
b) Ambos os itens são verdadeiros, mas o Item 2 não é uma justificativa correta do Item 1.
c) O Item 1 é verdadeiro, e o Item 2 é falso.
d) O Item 1 é falso, e o Item 2 é verdadeiro.
Resposta: c) O Item 1 é verdadeiro, e o Item 2 é falso.
Justificativa: A parede celular do Mycobacterium tuberculosis, devido à sua complexidade e
riqueza em lipídios, torna o bacilo resistente à maioria dos antibióticos comuns, contrariando a
afirmação do Item 2.
17. Transmissão e Infectividade da Tuberculose
52
Item 1: A TB é transmitida por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea que
elimina bacilos no ambiente, através da inalação de aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro.
Item 2: Pessoas com TB pulmonar e infecção pelo HIV podem ter menos frequentemente
acometimento pulmonar cavitário da doença e, assim, apresentam menor infectividade.
Resposta: b) Ambos os itens são verdadeiros, mas o Item 2 não é uma justificativa correta do
Item 1.
Justificativa: Embora ambas as afirmações sejam verdadeiras, a menor infectividade em pacientes
com HIV e TB pulmonar não justifica a forma de transmissão da TB, que permanece a mesma
independentemente da presença do HIV.
18. Impacto do Tratamento na Infectividade

Item 1: Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em média
em uma comunidade durante um ano.
Item 2: A infectividade de uma pessoa com TB pulmonar é eliminada imediatamente após o início
do tratamento.
Justificativa: A infectividade de uma pessoa com TB pulmonar diminui significativamente após
o início do tratamento, mas não é imediatamente eliminada, tornando o Item 2 falso.
19. Questão 4: Risco de Adoecimento por TB e Imunidade

Item 1: O risco de adoecimento por TB, isto é, a progressão para a TB ativa após infecção,
depende de fatores endógenos, especialmente da integridade do sistema imune.
53
Item 2: Indivíduos previamente infectados pelo M. tuberculosis adquirem imunidade permanente,

evitando o adoecimento futuro por TB.
Justificativa: A infecção prévia pelo M. tuberculosis não garante imunidade permanente,
permitindo a possibilidade de reativação da doença, especialmente em casos de imunossupressão,
tornando o Item 2 falso.
20. Uma mulher de 40 anos, recentemente imigrada de um país em desenvolvimento, apresenta

lesões cutâneas anestésicas e espessamento dos nervos periféricos. A biópsia da pele revela
granulomas não caseosos. Qual dos seguintes organismos é a causa mais provável dessa
condição?
A. Mycobacterium leprae
B. Treponema pallidum
C. Mycobacterium tuberculosis
D. Staphylococcus aureus
E. Streptococcus pyogenes
Alternativa A - Mycobacterium leprae. A hanseníase é causada pela bactéria Mycobacterium
leprae, que provoca uma inflamação granulomatosa na pele e nos nervos periféricos. Resposta
correta:
21. Um homem de 55 anos apresenta tosse persistente, perda de peso e febre baixa. A radiografia
de tórax revela uma opacidade apical no pulmão direito. Uma biópsia pulmonar é realizada e
revela granulomas com necrose caseosa. Qual das seguintes células é a mais provável de ser
encontrada em grande número nesses granulomas?
A. Neutrófilos
B. Eosinófilos
C. Macrófagos
54
D. Mastócitos
E. Basófilos
Alternativa C - Na tuberculose, os granulomas são formados principalmente por macrófagos
ativados, que se transformam em células gigantes de Langhans. Estas células são uma tentativa
do sistema imunológico de conter a infecção por Mycobacterium tuberculosis.
22. Um homem de 30 anos apresenta-se com dor abdominal crônica e diarreia. Uma colonoscopia
revela inflamação segmentada e úlceras lineares. Qual das seguintes características é mais
provável de ser encontrada na lesão intestinal deste paciente?
A. Granulomas caseosos
B. Granulomas não caseosos
C. Agregados de eosinófilos
D. Agregados de neutrófilos
E. Agregados de mastócitos
Alternativa B - A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica que pode causar
granulomas não caseosos. Alternativa A: INCORRETA. Granulomas caseosos são mais comuns
na tuberculose, não na doença de Crohn. Alternativa B: CORRETA. A doença de Crohn é
caracterizada por granulomas não caseosos. Alternativa C: INCORRETA. Agregados de
eosinófilos não são uma característica comum da doença de Crohn. Alternativa D: INCORRETA.
Agregados de neutrófilos são mais comuns na inflamação aguda, não na doença de Crohn.
Alternativa E: INCORRETA. Agregados de mastócitos não são uma característica comum da
doença de Crohn.
23. Um homem de 40 anos é diagnosticado com tuberculose, uma doença que causa inflamação
granulomatosa. Qual das seguintes afirmações é verdadeira sobre a morfologia do granuloma na
tuberculose?
A. O granuloma consiste em agregados de linfócitos B, circundados por um colar de macrófagos.
B. O granuloma consiste em agregados de macrófagos epitelioides, circundados por um colar de
linfócitos.
C. O granuloma consiste em agregados de eosinófilos, circundados por um colar de mastócitos.
D. O granuloma consiste em agregados de mastócitos, circundados por um colar de eosinófilos.
55
E. O granuloma consiste em agregados de plasmócitos, circundados por um colar de linfócitos.

Resposta correta: B - Na tuberculose, a morfologia do granuloma consiste em agregados de
macrófagos epitelioides, circundados por um colar de linfócitos. Os granulomas mais antigos
podem ter uma orla de fibroblastos e tecido conjuntivo. Portanto, a afirmação de que o granuloma
consiste em agregados de macrófagos epitelioides, circundados por um colar de linfócitos, é
verdadeira. O granuloma consiste em agregados de macrófagos epitelioides, circundados por um
colar de linfócitos.
24. Uma mulher de 35 anos é diagnosticada com doença de Crohn, uma doença inflamatória
imunomediada que apresenta inflamação granulomatosa. Qual das seguintes afirmações é
verdadeira sobre o papel dos linfócitos na inflamação crônica?
A. Os linfócitos T e B migram para os locais inflamatórios e os linfócitos B podem se desenvolver
em mastócitos.
B. Os linfócitos T e B migram para os locais inflamatórios e os linfócitos B podem se desenvolver
em plasmócitos.
C. Os linfócitos T e B migram para os locais inflamatórios e os linfócitos B podem se desenvolver
em neutrófilos.
D. Os linfócitos T e B migram para os locais inflamatórios e os linfócitos B podem se desenvolver
em eosinófilos.
E. Os linfócitos T e B migram para os locais inflamatórios e os linfócitos B podem se desenvolver
em macrófagos.
Alternativa: B - A doença de Crohn é uma doença inflamatória imunomediada que apresenta
inflamação granulomatosa. Alternativa A: INCORRETA. Os linfócitos B não se desenvolvem
em mastócitos. Alternativa B: CORRETA. Os linfócitos T e B migram para os locais
inflamatórios e os linfócitos B podem se desenvolver em plasmócitos, que são células produtoras
de anticorpos. Alternativa C: INCORRETA. Os linfócitos B não se desenvolvem em neutrófilos.
Alternativa D: INCORRETA. Os linfócitos B não se desenvolvem em eosinófilos. Alternativa E:
INCORRETA. Os linfócitos B não se desenvolvem em macrófagos.
25. Um homem de 60 anos vem ao médico reclamando de tosse e perda de peso durante os últimos
dois meses. Radiografia de tórax mostra uma massa pulmonar. A biópsia pulmonar revela
56
granulomas não caseosos. Com base na biópsia, o médico suspeita de sarcoidose. Qual dos
seguintes mediadores bioquímicos é esperado estar elevado nos macrófagos dos granulomas
desse paciente?
A. Inteleucina-2
B. Tumor necrosis factor-alpha
C. Inteleucina-12
D. Fator estimulador de colônias de granulócitos
E. Inteleucina-1
Alternativa: B - Alternativa A. INCORRETA. A Interleucina-2 (IL-2) é uma citocina produzida
principalmente por linfócitos T ativados, ela desempenha um papel central na regulação da
resposta imunológica, pois estimula a proliferação e a diferenciação dos linfócitos T. Apesar de
sua função importante, não é a principal citocina envolvida na formação de granulomas na
sarcoidose. Alternativa B. CORRETA. O Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α) é uma citocina
pró-inflamatória produzida por vários tipos de células, incluindo macrófagos e linfócitos T. Esta
citocina desempenha um papel central na formação de granulomas na sarcoidose e em outras
doenças granulomatosas, como a tuberculose. O TNF-α promove a ativação de macrófagos e a
diferenciação de células precursoras em macrófagos e células dendríticas. Também estimula a
proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno, levando à formação do componente fibroso
dos granulomas. Alternativa C. INCORRETA. A Interleucina-12 (IL-12) é uma citocina
produzida principalmente por células dendríticas e macrófagos em resposta à infecção. Ela
promove a diferenciação de linfócitos T em células Th1, que produzem IFN-γ. Apesar de sua
função importante, não é a principal citocina envolvida na formação de granulomas na
sarcoidose. Alternativa D. INCORRETA. O Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos (G-
CSF) é uma citocina que estimula a proliferação e diferenciação de células precursoras na medula
óssea em granulócitos. Ele não está diretamente envolvido na formação de granulomas na
sarcoidose. Alternativa E. INCORRETA. A Interleucina-1 (IL-1) é uma citocina pró-inflamatória
que tem muitas funções, incluindo a promoção da febre e da resposta inflamatória. No entanto,
ela não desempenha um papel central na formação de granulomas na sarcoidose.
57
26. Qual exame diagnóstico é considerado o "padrão-ouro" para o diagnóstico de tuberculose

pulmonar?
a) Teste tuberculínico.
b) Radiografia de tórax.
c) Baciloscopia direta do escarro.
d) Cultura para Mycobacterium tuberculosis.
Alternativa D: CORRETA. A cultura para Mycobacterium tuberculosis é considerada o "padrão-
ouro" para o diagnóstico de tuberculose pulmonar, pois permite a identificação direta do agente
etiológico. Alternativas A, B e C: INCORRETAS. Esses exames podem ser úteis na investigação
da tuberculose, mas não são considerados o "padrão-ouro" para o diagnóstico.
27. Mulher de 23 anos tem diagnóstico de tuberculose bacilífera após apresentar sintomas
respiratórios por três meses. Mora com um filho de 5 anos assintomático. Tendo em vista que
esse pré-escolar é considerado um contato domiciliar de tuberculose, a conduta correta a ser
tomada é:
a) investigação diagnóstica apenas se não tiver recebido vacina BCG ao nascimento.
b) realização de radiografia de tórax e lavado gástrico para pesquisa de BAAR.
c) realização de radiografia de tórax se apresentar prova tuberculínica positiva.
d) investigação diagnóstica apenas se passar a apresentar sintomas respiratórios.
e) realização de radiografia de tórax e prova tuberculínica.
Resposta letra E - Mesmo que o paciente em questão esteja assintomático, por ser contato de uma
pessoa com diagnóstico de tuberculose, ele pode ter a Infecção Latente, que também tem
indicação de tratamento para evitar a transmissão da doença. Para isso, é importante excluir a
infecção ativa de tuberculose pois o esquema terapêutico difere entre a ativa e a latente. Nos casos
de tuberculose em pediatria, é difícil identificar o bacilo pelo fato de as crianças serem
paucibacilares. O novo manual do Ministério da Saúde orienta o sistema de pontuação com
algumas alterações para identificar a probabilidade de se ter tuberculose. São avaliados o quadro
clínico (se presente, + 15 pontos), radiológico (se presente, + 15 pontos), teste tuberculínico (PT
entre 5 e 9, +5 pontos; PT maior ou igual a 10, +10 pontos, contato com adultos com tuberculose
(próximo, nos últimos dois anos, +10 pontos) e estado nutricional (desnutrição grave, +5 pontos).
Uma pontuação maior ou igual a 40 pontos, é muito provável que a criança tenha tuberculose
58
primária. Entre 30 a 35 pontos, é possível. Menor ou igual a 25 pontos, pouco provável.

Alternativa A: INCORRETA. A investigação independe de ter recebido a BCG. Alternativa B:
INCORRETA. Como dito na dica do professor, as crianças são paucibacilares, ou seja, o BAAR
pode dar negativo. Alternativa C: INCORRETA. O Raio X de tórax é indicado para todos os
pacientes com suspeita de tuberculose. Alternativa D: INCORRETA. Mesmo os pacientes que
não são sintomáticos respiratórios mas são contactantes de pessoas com tuberculose devem ser
investigados. Alternativa E: CORRETA. O Raio X de tórax é indicado para todos os pacientes
com suspeita de tuberculose, além de ser um dos componentes do sistema de pontuação para a
probabilidade de ter tuberculose. O teste tuberculínico também faz parte do sistema, sendo
positivo a partir de 5mm.
28. O exame indicado para acompanhamento do paciente durante o tratamento da

tuberculose deve ser:
a) Cintilografia pulmonar
b) USG da traqueia
c) RM do tórax
d) Angiografia por TC do tórax
e) RX convencional do tórax
Resposta: E - Dentre os exames citados, o único utilizado para avaliar o paciente com tuberculose
é a radiografia de tórax, tanto para o diagnóstico quanto para acompanhamento do tratamento
29. Sobre a tuberculose primária, assinale a alternativa correta:

a) Ocorre em pessoas previamente expostas ao M. tuberculosis e que apresentaram no
passado uma boa resposta contra esta infecção.
b) Ocorre em pessoas não previamente expostas ao M. tuberculosis e, a depender do estado
imunitário do paciente, pode evoluir para meningite tuberculosa e tuberculose miliar.
c) Morfologicamente é caracterizada por formação de nódulos de Gohn e lesão cavitária
típica na porção superior do lobo superior direito.
d) O diagnóstico desta condição é usualmente mais fácil de ser feito quando comparado ao
da tuberculose pós-primária, em países endêmicos.
59
e) Acomete principalmente indivíduos jovens do sexo masculino, em razão da influência

hormonal sobre o sistema imunológico.
Resposta B - 1- A tuberculose primária é a primeira infecção, e não reinfecção. 2- Correta,
Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato
respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo,
quando os bacilos atingem os alvéolos, eles ocasionam uma rápida resposta inflamatória,
envolvendo células de defesa. Caso ocorra falha neste mecanismo, os bacilos começam a se
multiplicar. Em 5 % dos casos, entretanto a primoinfecção não é contida, seja pela deficiência no
desenvolvimento da imunidade celular, seja pela carga infectante ou pela virulência do bacilo.As
formas de tuberculose primária podem ser: ganglionares, pulmonares e miliar que comprometem
não apenas os pulmões, mas muitos órgãos como rins, cérebro, meninges, glândula supra-renal e
ossos, resultantes da disseminação linfo hematogênica do bacilo. Por contigüidade, ocorrem as
formas pleural (pulmão), pericárdica (gânglios mediastinais) e peritoneal (gânglios
mesentéricos). 3- A associação com nódulos dá-se o nome de complexo de Renke. Nódulo de
Gohn é o foco cavitário visto nas radiografias. 4- O diagnóstico primário não é comum, e
assemelha-se a uma gripe. 5- A epidemiologia da doença não diferencia o sexo, mas sim idade,
e condição imunológica.
60

TBL - 4 - Tuberculose - Turma 3

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TURMA 42 - PBL 03 – TUBERCULOSE PULMONAR – INFL.

GRANULOMATOSA – CASEOSA - LEANDRO COUTO GANDRA 18/03/2024

Febre, Inflamação e Infecção

Leandro Couto Gandra - UNICEPLAC

Texto Base ........................................................................................................................... 3

TBL 04 – Tuberculose pulmonar - Inflamação granulomatosa - Necrose Caseosa

A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pela bactéria

A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível, causada pela bactéria

A patogenia da tuberculose inicia com a entrada de uma cepa virulenta de Mycobacterium

A inflamação granulomatosa e a lesão tecidual são decorrentes não apenas da tentativa do

Em síntese, a imunidade à infecção por tuberculose é mediada, primariamente, pelas

2.1. Transmissão, quadro clínico e métodos diagnósticos da TB pulmonar.

Transmissão da TB: A tuberculose é predominantemente transmitida pelo ar, quando uma

• O diagnóstico da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) envolve a identificação

exposição, a infectividade do caso índice, e fatores imunológicos do indivíduo. A infecção

• Exame microscópico direto – Baciloscopia direta:

ou radiológica de tuberculose, e para o monitoramento da cura. A baciloscopia é feita em

• Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade:

• O Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB), é uma tecnologia avançada

• Diagnóstico pelo IGRA: Os ensaios de liberação do interferon-gama (IGRA) foram

2.2. Avaliar diagnóstico e prognóstico da TB pulmonar.

A avaliação diagnóstica precisa da TB pulmonar é essencial para um prognóstico

2.3. Conhecer variações da TB.

Quando ácidos adjacentes são acometidos, formam-se as lesões em trevo. Se os bacilos

Conforme se pode depreender das formas anatomopatológicas da doença, a tuberculose

As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos

• TB pleural – É a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo

relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares ii,

2.4. Manejo terapêutico e prognostico

O tratamento eficaz da TB requer a administração de um esquema terapêutico que combine

2.5. Características da reação inflamatória crônica granulomatosa e necrose caseosa.

A inflamação granulomatosa é uma forma de inflamação crônica caracterizada por

Existem dois tipos de granulomas, que apresentam diferente patogenia.

• Os granulomas de corpo estranho são encontrados na resposta a corpos estranhos

Os granulomas são encontrados em determinadas condições patológicas específicas; o

Típico granuloma, resultante de infecção

O reconhecimento do padrão granulomatoso em uma amostra de biópsia é importante por

Robert Koch, microbiologista alemão, identificou o bacilo causador da tuberculose,

Patogenia, Diagnóstico e Tratamento da Tuberculose

Etiologia e Patogenia: A tuberculose (TB) é causada por bactérias do complexo

a) M. tuberculosis: A espécie mais comum e principal causadora da tuberculose em humanos.

• M. microti: Historicamente associado à tuberculose em roedores, mas pode causar TB em

Variações: A TB pode apresentar-se de formas diversas, sendo a TB pulmonar a mais comum.

Quadro Clínico e Diagnóstico: Os sintomas clássicos da TB incluem tosse persistente, febre

Tratamento: O tratamento padrão inclui uma combinação de antibióticos (rifampicina,

Prognóstico: Com tratamento adequado, a TB é uma doença curável. Estratégias de prevenção

4. Encontro - TBL 03 - Turma 42

1. Qual das seguintes afirmações sobre o Mycobacterium tuberculosis é verdadeira?

2. O que caracteriza a tosse na tuberculose pulmonar?

4. Qual é a principal fonte de transmissão da tuberculose?

c) Pessoas com tuberculose pulmonar e/ou laringea ativa, sem tratamento.

5. Qual é o principal mecanismo de defesa do organismo contra a tuberculose?

Parte II- TBL – Aplicação de conceito

1. A pesquisa bacteriológica é de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico

b) Errada: A dificuldade do isolamento bacteriológico na criança não se dá apenas pelo fato de

I. Corresponde a um agregado de tecido de granulação hipervascularizado, dotado de linfócitos

3. Um paciente masculino (M), 47 anos, foi diagnosticado com tuberculose pulmonar

4. Recentemente analisamos a situação de um ex-jogador de futebol desempregado, 37 anos,

em meio líquido. Detectam mais de 10.000 organismos necessários para a positividade em

b) Em crianças, a sensibilidade e especificidade da baciloscopia são baixas pois, mesmo sendo a

a) A radiografia de tórax é sensível, mas não especifica, já a baciloscopia do escarro, desde

8. Raimundo, 40 anos, tabagista, etilista, desempregado a algum tempo. Queixa-se de cansaço,

11. Identifique as afirmações verdadeiras e falsas acerca do tecido granulomatoso e assinale a