SAIBA O QUE É TUBERCULOSE E COMO A

FISIOTERAPIA AUXILIA NO TRATAMENTO

por weber | dez 6, 2017 | Fisioterapia Específica, Fisioterapia Respiratória | 3 Comentários

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A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, considerada uma

das principais enfermidades que acometem a humanidade.

Além disso, a tuberculose possui altas taxas de mortalidade em

nível mundial em adultos, junto a com a infecção pelo vírus da
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS).

No ano de 2012, foram notificados aproximadamente 8,6 milhões

de casos novos em âmbito global, representando uma taxa de
incidência estimada em 123,7 casos por 100.00 habitantes.

Em relação à mortalidade, foram registrados um milhão de óbitos

entre indivíduos não portadores de HIV e 430.000 entre pessoas
soropositivas para o vírus. sendo assim, um problema muito
comum.

O que é Tuberculose?
A tuberculose é uma doença infecciosa, causada principalmente
pelo bacilo aeróbico Mycobacterium tuberculosis (uma espécie
de bactéria patogênica).

Porém, esta doença também pode ser causada por micobactérias

formadoras do complexo M. tuberculosis, como exemplo do M.
bovis, M. africanun e M. microti, M. pinnipedii, M. caprae e M.
produzindo então quadros clínicos importantes, porém com menor
relevância epidemiológica.
Após desenvolver a forma pulmonar ativa da doença, o homem se
torna a principal fonte de infecção pelo bacilo, ou seja, a
transmissão pode ser feita através da pessoa a pessoa por meio da
fala, espirro ou tosse, onde são eliminadas gotículas no meio
externo circundante, contendo o agente etiológico.

A história natural da tuberculose mostra que a maioria dos

indivíduos são resistentes à infecção, provavelmente devido à
capacidade de gerar uma resposta imune contra o M.
tuberculosis, embora sendo incapaz se esterilizar completamente
a lesão.
Dos indivíduos que são expostos ao M. tuberculosis, cerca de
90% permanecem ocultos, com os bacilos retidos dentro de
granulomas.
Aproximadamente de 5-10% dessas pessoas infectadas elo M.
tuberculosis, desenvolvem, em algum ponto da vida, tuberculose
sintomática, transformando-os em pacientes com tuberculose
ativa, com um maior risco de adoecimento durante os primeiros 5
anos de infecção.

A tuberculose também pode se apresentar de forma disseminada

ou localizada, sob a forma pulmonar, ganglionar, renal, óssea ou
acometer qualquer outro órgão.

Em pessoas imunocompetentes susceptíveis, a doença atinge

preferencialmente o pulmão em 85% dos casos. Nesses
indivíduos, a infecção por M. tuberculosis pode ser específica e
não vir associada a outros agentes infecciosos.

A tuberculose é transmitida de pessoa para a pessoa

principalmente através do ar.
A fala, o espirro e a tosse de um doente com tuberculose
pulmonar, lança no ar gotículas de tamanhos varados, contendo
em seu interior o bacilo.

Calcula-se que, durante um ano em uma comunidade, um

indivíduo contaminado poderá infectar, em média, de 10 a 15
pessoas.

O bacilo é veiculado entre os contatos e transmitido do doente ao

sadio pela transmissão direta por meio de aerossóis primários,
denominados gotículas (Pflüge).

Os núcleos secos dessas gotículas (Núcleos de Wells), contendo

de 1 a 2 bacilos ficam em suspensão no ar.

O núcleo de gotículas, devido ao seu pequeno tamanho, pode

permanecer suspenso no ar durante vários minutos ou horas.

Além disso, o risco de infecção depende de fatores como

infecciosidade, a proximidade com o contato bacilífero, a carga
bacilar inalada e o estado imunitário do hospedeiro em potencial.

Os núcleos de Wells eliminados de forma direta através das

secreções da nasofaringe de portadores bacilíferos em
convivência estreita e prolongada com pessoas susceptíveis, pode
atingir os bronquíolos e alvéolos e lá iniciar sua multiplicação.

A maioria das gotículas são retidas na mucosa do trato

respiratório superior e removida dos brônquios através do
mecanismo mucociliar, sendo essa então a primeira resistência do
organismo, as barreiras físicas.

Caso os bacilos ultrapassem as barreiras físicas, eles chegam aos

alvéolos pulmonares onde encontram macrófagos residentes que
iniciam a resposta imune inespecífica antimicrobiana através do
processo de fagocitose. Nesse processo parte nos bacilos é
destruída e com isso há exposição dos antígenos, levando à uma
ativação da resposta imune específica mediada por linfócitos T
CD4+ e T CD8+, detectados num prazo de aproximadamente dez
semanas após a infecção.

A transmissão é plena enquanto o doente estiver eliminando os

bacilos. Aproximadamente duas semanas após o início do
tratamento a transmissão é reduzida gradativamente, até níveis
insignificantes.

Sinais e sintomas
Em 95% dos casos a infecção pelo M. tuberculosis é contido pelo
sistema imunológico, porém em 5% dos casos pode evoluir para a
forma primária de adoecimento.

Clinicamente a forma primária pode se apresentar de forma aguda

e grave, com manifestações pulmonares e sistêmicas. Geralmente
acomete as crianças em países com elevada prevalência da
doença, e os sintomas mais encontrados são:

 Irritabilidade
 Febre baixa
 Sudorese noturna
 Anorexia
Já a tuberculose secundária é a forma mais comum de
adoecimento entre adultos e adolescentes, com cerca de 85% dos
casos com apresentação pulmonar, sendo esta a localização mais
frequente também em portadores de imunodeficiências.

Na forma pulmonar o sintoma mais frequente é a tosse. Pode ser

inicialmente uma tosse seca e posteriormente, produtiva. A
secreção pode ser mucoide ou purulenta. O paciente pode ainda
apresentar:

 Febre vespertina
 Sudorese noturna
 Anorexia
 Dor de cabeça
 Dor torácica
 Hemoptise e/ou hemoptoicos

O tempo de sintomas pode ser variável, mas a persistência de

tosse por mais de três semanas é classicamente descrita como um
importante fator preditivo de tuberculose pulmonar em atividade
nos adultos.

Fatores de risco
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da
tuberculose pulmonar são:

 Gênero – homens possuem mais predisposição para ter a doença

 Infecção pelo HIV
 Diabetes Mellitus
  Hepatite C
 Hepatite B
 Alcoolismo – favorece tanto a infecção, ao facilitar as interações
sociais que aumentam a exposição, como o adoecimento, ao
comprometer a resposta imunológica.
 Tabagismo
 História prévia de tuberculose
 Outros fatores – aglomeração domiciliar, escolaridade, classe
econômica, histórico de tabagismo, histórico de uso de drogas,
exposição à sílica e contato com tuberculoso.

Diagnosticando a Tuberculose
O diagnóstico de tuberculose pulmonar se baseia em alguns
fatores como: apresentação clínica, achados radiológicos-
telerradiografia de tórax e tomografia computadorizada de tórax,
teste tuberculínico, exames bacteriológicos (baciloscopia e cultura
para micobactérias) e testes semiautomatizados, radiométricos ou
não.

No Brasil, o exame prioritário para os casos suspeitos de

tuberculose pulmonar é a baciloscopia ou a pesquisa direta do
bacilo álcool-ácido resistente pelo método de Ziehl-Neelson em
amostras de escarro espontâneo.

No radiograma torácico podem ser encontradas alterações

parenquimatosas pulmonares como: consolidação pulmonar de
localização incomum (atípica), disseminação broncógena com o
surgimento de cavernas sem paredes bem definidas e alterações
mediastínicas, como linfoadenomegalias mediastínicas, hilares e
paratraqueais, que podem até comprimir um brônquio adjacente: a
epituberculose.

O exame físico pode ser normal ou revelar uma síndrome

consumptiva: faces de doença crônica e emagrecimento e achados
auscultatórios torácicos. No exame do aparelho respiratório é
possível encontrar um exame normal ou encontrar diminuição do
murmúrio vesicular e/ou sopro anfórico.

Tratamento fisioterapêutico
Pacientes com tuberculose pulmonar, após o fim do tratamento
medicamentoso, podem apresentar distúrbios ventilatórios e entre
os resquícios mais comuns, estão o enfisema regional, estrias
atelectásicas e fibrose pleural, o que pode levar inclusive a
lobectomia, toracoplasia ou pnemectomia, reduzindo a tolerância
ao exercício e levando a um declínio da qualidade de vida.

Além do comprometimento pulmonar, o emagrecimento causado

pela doença pode levar a uma redução de massa muscular, o que
pode causar redução da força muscular respiratória.

Programas de fisioterapia respiratória para portadores de

distúrbios ventilatórios obstrutivos estão bem consolidados na
literatura, mas nos últimos anos há uma tendência de publicações
voltadas para os distúrbios ventilatórios restritivos.

Mesmo ainda não conclusivos, os resultados desses estudos

mostram que há uma aparente melhora na tolerância ao exercício,
melhora na sensação de dispneia e melhora na qualidade de vida
dos pacientes que realizaram a fisioterapia. Aqueles que
apresentavam distúrbios mais severos mostraram melhora em seu
status funcional após os programas de reabilitação pulmonar.

Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um

grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que têm
como finalidade a prevenção, no intuito de evitar a complicação
de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou a
reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e o treinamento e
recondicionamento físico das condições respiratórias de um
pneumopata.

Os exercícios respiratórios podem ensinar o paciente a controlar a

respiração, aumentar a coordenação e a eficiência dos músculos
respiratórios, mobilizar a caixa torácica e treinar técnicas de
relaxamento.

As seguir serão descritas as principais técnicas utilizadas na

fisioterapia respiratória.

Drenagem postural
A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente
favorecido pela aplicação de forças gravitacionais, que aumentam
o transporte de muco de lobos e segmentos específicos do pulmão
em direção às vias áreas centrais, onde as secreções devem ser
removidas mais rapidamente com a tosse ou aspiração.

Para a realização da técnica, utiliza-se de uma a três posições,

sendo que o tempo necessário em cada posição depende da
quantidade, viscoelasticidade e adesividade do muco. O tempo
preconizado varia de 15 minutos em cada posição a uma hora,
quando em caráter preventivo. Se tolerada, o paciente pode
dormir em uma determinada postura.

Percussão torácica (Tapotagem)

A percussão é definida como uma manobra aplicada com as mãos
de forma côncava, nos lados ventral, lateral e dorsal do tórax, com
frequência aproximada de 3-6Hz. Esse procedimento promove a
mobilização das secreções por meio de seu estremecimento e é
realizada com o paciente em diferentes posições de drenagem. A
técnica auxilia na remoção do muco por meio de um
deslocamento das secreções nos brônquios de maior calibre e na
traqueia, o que promove uma excitação das zonas reflexógenas da
tosse.

A percussão torácica é aplicada em sessões de tratamento de 10 a

20 minutos, sempre que a ausculta evidenciar secreções
localizadas em brônquios de maior calibre ou traqueia.

Porém, segundo a American Association Respiratory Care a

percussão é contraindicada em casos de tuberculose pulmonar.
Vibrocompressão – Shake
A vibração é definida como movimentos oscilatórios aplicados
manualmente por meio da tetanização dos músculos agonistas e
antagonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma
da mão ou com a polpa dos dedos, colocados de forma
perpendicular sobre o tórax.

A associação da vibração com a compressão torácica é chamada

vibrocompressão e é a única técnica convencional de intervenção
fisioterapêutica cardiopulmonar manual que tem características
tanto compressivas quando oscilatórias, podendo ser efetiva para
aumentar os índices de fluxo expiratório, particularmente em
pacientes inconscientes ou não colaborativos.

As vibrações têm o objetivo de melhorar a depuração das

secreções brônquicas, agindo potencialmente nas interações
cílios-muco e/ou ar-muco.

As técnicas atuais, baseadas em variações de fluxo aéreo, podem

ser utilizadas para a desobstrução de vias aéreas superiores e
inferiores.

Tosse assistida
A tosse assistida é um conjunto de recursos que o fisioterapeuta
utiliza para potencializar a tosse, caso o paciente apresente
alguma dificuldade de realizá-la. O profissional induzirá a tosse,
aproveitando-se desse importante mecanismo de defesa do
sistema respiratório, que ajudará a eliminar as secreções e o
material aspirado das vias aéreas.

As técnicas de tosse assistida tentam aumentar a contensão da

parede torácica ou abdominal e sua eficácia é proporcionada por
um estímulo rápido e inesperado no final da inspiração, o que
provoca uma explosão incontrolável, uma tosse explosiva que
permite a saída de secreções sem muito esforço do paciente.

As manobras devem ser feitas quando as secreções estão nas vias

aéreas proximais, após outras técnicas de higiene brônquica. O
objetivo é obter os mesmos efeitos da tosse espontânea por meio
do estímulo da tosse assistida.

Mobilização Articular Torácica

Os exercícios de mobilização do tórax são exercícios que
combinam movimentos ativos do tronco ou membros com a
respiração profunda. Eles são elaborados para manter ou melhorar
a mobilidade da parede torácica, tronco e cintura escapular,
quando essa afeta a ventilação ou alinhamento postural.

Os exercícios de mobilização torácica também são usados para

reforçar ou enfatizar a profundidade da inspiração ou da expiração
controlada. Um paciente pode reforçar a expiração, por exemplo,
inclinando-se para a frente na altura dos quadris ou flexionando a
coluna enquanto expira. Isso empurra as vísceras superiormente
para dentro do diafragma.

Fortalecimento
Músculos inspiratórios

O fortalecimento de músculos inspiratórios pode ser realizado

através do treinamento com carga linear inspiratória, fluxo-
independente, que utiliza equipamentos com resistência de linha.
Dos equipamentos disponíveis no mercado, o mais utilizado e
difundido é o Threshold IMT.

No uso desse equipamento a carga a ser utilizada pode variar de

30% a 80% da pressão inspiratória máxima. Nesse tipo de
treinamento, pressupõe-se que quanto maior a carga, o paciente
deverá desenvolver maior força, resultando em hipertrofia
muscular. O tempo preconizado para o treinamento é de 15 a 30
minutos, duas vezes ao dia.

Músculos expiratórios

O principal objetivo desse treinamento é fortalecer a musculatura

expiratória. Os protocolos desse tipo de treinamento são
frequentemente realizados em domicílio, com o uso de
equipamentos como o Threshold, até 5 vezes por dia. A carga do
equipamento é alterada semanalmente pelo fisioterapeuta, para
manter um limiar de esforço muscular ao redor de 75% da pressão
expiratória máxima.

Higiene brônquica
A terapia de higiene brônquica utiliza técnicas que visam auxiliar
a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas
gasosas e evitando as complicações de um quadro de pneumopatia
previamente instalado, que consiste de técnicas não invasivas e
invasivas.

As técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim

associadas não só entre si, como também a outras modalidades
dentro da fisioterapia respiratória.

As técnicas não invasivas de higiene brônquica utilizadas na

fisioterapia respiratória são:

 Drenagem postural
 Percussões manuais
 Vibrocompressões torácicas
  Pressão expiratória
 Tosse
 Aceleração do fluxo expiratório
 Drenagem autógena
 Técnica de expiração forçada
 Ciclo Ativo da Respiração
 Pressão expiratória positiva

Já as técnicas de higiene brônquica invasiva são:

 Aspiração traqueobrônquica
 Hiperinsuflação manual com ambu
 Manobra de PEEP/ZEEP

Expansão pulmonar
Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar
no manejo dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela
necessidade de se prevenir ou tratar a redução do volume
pulmonar.

O colapso alveolar pode causar perda volumétrica, resultando em

redução da capacidade residual funcional. Isso pode levar o
paciente à hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão
pulmonar caso não seja revertido.

As técnicas de expansão e reexpansão podem ser utilizadas na

profilaxia e no tratamento do colapso pulmonar, associado a
determinadas situações clínicas.
Compressão/Descompressão

Este procedimento consiste em comprimir manualmente a parede

torácica durante a expiração, liberando-a abruptamente no início
da inspiração subsequente.

Os efeitos mecânicos dessa manobra sobre o sistema respiratório

ainda precisam ser melhores elucidados.

CPAP
O uso de dispositivos e equipamentos que geram pressão positiva
nas vias aéreas pode ser aplicado somente na fase inspiratória,
somente na fase expiratória ou em ambas as fases da respiração.

Os dispositivos que oferecem a respiração por pressão positiva

intermitente, sistema EPAP, CPAP e BiPAP podem oferecer gerar
essa pressão nas vias aéreas.

A CPAP (Pressão positiva contínua nas vias aéreas) é obtida com

um gerador de fluxo, que pode ser utilizada em pacientes em
ventilação espontânea, com e sem vias áreas artificiais, que
consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo
inspiratório nas vias aéreas.

Os benefícios do uso da CPAP estão relacionados ao aumento da

pressão alveolar e da capacidade residual funcional, o que
determina o recrutamento de alvéolos previamente colapsados.
O papel do fisioterapeuta
O fisioterapeuta tem o papel de atuar em todos os segmentos no
sistema respiratório, sendo a terapia indicada para tratamento de
afecções sistêmicas, prevenção de recidivas de doenças
pulmonares e prevenção de patologias associadas.

No caso da tuberculose o fisioterapeuta leve levar em

consideração:

 A gravidade da evolução patológica

 A adesão ao tratamento
 Os prognósticos levantados
 O nível de sequelas existente
 O comprometimento da força muscular respiratória
 O estilo de vida do paciente

O fisioterapeuta precisa ainda realizar uma coletânea de

informações que possam ser úteis para a realização no tratamento,
no que se diz respeito ao alcance dessas repercussões ao nível da
musculatura respiratória, utilizando a cinesioterapia como técnica
que pode ser amplamente utilizada como conduta fisioterapêutica
para os casos de pacientes pós-tratados de tuberculose pulmonar
(tratamento medicamentoso).

Cuidados e restrições
A técnica de drenagem postural na posição de “Tredelenburg” é
contraindicada nos casos de pressão intracraniana acima de
220mmHg, aneurisma cerebral, hipertensão descompensada,
hemoptise recente, distensão abdominal, risco de aspiração,
recentes cirurgias oftálmicas, esofágicas ou neurológicas.

Conclusão
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo
principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis. Os sintomas
clássicos da tuberculose pulmonar são tosse persistente, com ou
sem expectoração, febre vespertina, sudorese noturna e
emagrecimento.

Após o tratamento medicamentoso os indivíduos podem

apresentar alguns distúrbios ventilatórios, e a fisioterapia
respiratória é o tratamento indicado para tratamento das possíveis
sequelas deixadas pela doença.

O tratamento fisioterápico consiste em cinesioterapia respiratória,

manobras de higiene brônquica e técnicas de reexpansão
pulmonar que visam fortalecer a musculatura e prevenir
complicações.

A literatura não aponta, diretamente, cuidados específicos para

fortalecimento da musculatura respiratória em pacientes com
tuberculose, porém a fisioterapia é rica em manobras, técnicas e
procedimentos que tem como objetivo trabalhar o fortalecimento,
que já foram comprovadas na aplicação em outros tipos de
patologias obstrutiva crônicas.

A fisioterapia auxilia diretamente na melhora da força muscular,

na função pulmonar, aumenta a tolerância aos exercícios e reduz a
sensação de dispneia, aumentando consideravelmente a qualidade
de vida dos indivíduos após o tratamento medicamentoso de
tuberculose.

Referências
1. LOPES, D.M.A. Avaliação do tratamento da tuberculose latente
em pacientes com doenças inflamatórias crônicas imunomediadas
submetidos à terapia imunobiológica: seguimento de 4 anos, em
área endêmica. 2015. Tese (Doutorado em Farmacologia) –
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza,
2015.
2. MELLO, F.C.Q. Modelos Preditivos para o Diagnóstico da
Tuberculose Pulmonar Paucibacilar. 2001. Tese (Doutorado em
Medicina) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro, 2001.
3. SIQUEIRA, A.S.P. Determinantes socioeconômicos da produção
da tuberculose: um estudo do município de Itaboraí, Região
Metropolitana do Rio de Janeiro, no período de 2000 a 2011.
2014. Tese (Doutorado em Ciências) – Escola Nacional de Saúde
Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2014.
4. BOTEZEL, D.M; DOSSENA, L.O; NAUE, W.S. Efeito de um
programa de fisioterapia em pacientes com tuberculose
pulmonar. Revista Perspectiva: Ciência e Saúde, Osório, v.1, n.1,
p. 52-61, 2016.
5. LAMARI, N.M, et al. Bronquiectasia e fisioterapia desobstrutiva:
ênfase em drenagem postural. Brazilian Journal of
Cardiovascular Surgery, São José do Rio Preto, v.21, n.2, p. 206-
210, 2006.
6. BRITTO, R.R.; BRANT, T.C.S.; PARREIRA, V.F. Recursos
Manuais e Instrumentais em Fisioterapia Respiratória. 2ªed. São
Paulo: Manole, 2014. 340p.
7. SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Respiratória de A a Z. 1ªed. São
Paulo: Manole, 2016. 355p.
8. SARMENTO, G.J.V. O ABC da Fisioterapia Respiratória. 2ªed.
São Paulo: Manole, 2015. 529p.
 9. ZACARIAS, J.A; JUNIOR, A.H.S. A cinesioterapia respiratória
como coadjuvante na recuperação da força muscular em pacientes
pós-tratamento de tuberculose pulmonar. Disponível em:
<http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/27/24_-
_cinesioterapia_respiratYria_como_coadjuvante_na_recuperaYYo
_da_forYa_muscular_respiratYria_em_pac._pYs-
tto_de_tuberculose_pulmonar.pdf> Acesso: 11/10/2017
10. Procedimento Operacional Padrão – Técnicas de fisioterapia
respiratória em pacientes adultos. Disponível em: <
http://www.ebserh.gov.br/documents/147715/0/POP+25+Técnicas
+de+Fisioterapia+Respiratória+em+pacientes+Adultos+final.pdf/
edd4dfe5-f484-42dc-b043-ab396f1031c2> Acesso: 11/10/2017
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3 Comentários
1. katia no 15 de março de 2019 a partir do 12:07

Nossa adorei o conteúdo mesmo, pois eu tenho muitos estrias e qualquer assunto deste tipo
eu gosto de ler parabéns!!

Vou compartilhar com as minhas amigas.

Obrigada!
RESPONDER
2. claudeth fernandes no 2 de outubro de 2020 a partir do 07:19

achei o artigo de fácil compreensão . muito bom

RESPONDER
3. Rosangela no 2 de agosto de 2021 a partir do 15:30
 Estou com 15 dias de tratamento tb e quero fazer fisioterapia para ajudar no meu
desenvolvimento como todo. Agradeço as estrucoes
RESPONDER
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