TERMOS DESCONHECIDOS/LEMBRETE/PONTOS RELEVANTES

Observações:
 Pneumonia -> doença restritiva
 HD:
 Pneumonia
 H1N1
 Derrame pleural
 Quadro agudo
 Apagamento do seio costofrenico só aparece no RX quando a quantidade é maior
que 500 ml

QUADRO CLÍNICO: FEMININO,

 Professora primaria
 Fuma narguilé (destruição dos cílios do sistema respiratório - protetora) muco prejudica o
funcionamento dos cílios
 Febre, dor no corpo e cansaço
 Infiltrado intersticial difuso
 Apagamento do seio cardiofrenico e costofrenico

OBJETIVOS:
Problema 3:
OBJETIVO 1. COMPREENDER OS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICO RELACIONADOS A
PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS (DIFERENCIAR COMUNITÁRIA DE HOSPITALAR)
OBJETIVO 2. CONHECER OS AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS FREQUENTES CAUSADORES
E AS DIFERENTES APRESENTAÇÕES DA PNEUMONIA (INTERSTICIAL E ALVEOLAR) OS
1 DIFERENTES PADRÕES RADIOLÓGICOS EDORA TORÁCICA
AVALIAÇÃO7.1 problema 3 –PNEUMONIA
CLÍNICA COMUNITÁRIA
DO PACIENTE COM
PNEUMONIA
OBJETIVO 3. DISCUTIR OS CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO, TRATAMENTO
AMBULATORIAL, BEM COMO A AVALIAÇÃO EVOLUTIVA DA PNEUMONIA
COMUNITARIA
OBJETIVO 4. ANALISAR AS EVOLUÇÕES POSSIVEIS DA PNEUMONIA (VIRAL E
COMUNITARIA) E SUAS COMPLICAÇÕES
OBJETIVO 5. ENTENDER E CONHECER O DERRAME PARAPNEUMONICO E SEUS
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS, BEM COMO SUAS CONDUTAS (QUANDO DRENA E
QUANDO NÃO DRENA. INDICAÇÕES DE CONDUTA EXPECTANTE E CRITÉRIOS DE
LIGHT PARA CLASSIFICAÇÃO DOS DERRAMES PLEURAIS E CONDUTAS)

OBJETIVO 1. COMPREENDER OS ASPECTOS FISIOPATOLÓGICO RELACIONADOS A

PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS (DIFERENCIAR COMUNITÁRIA DE HOSPITALAR)

 PNEUMONIA -> inflamação do parênquima pulmonar com preenchimento alveolar por

exsudato.
 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é aquela que acomete o indivíduo fora do
ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão.
 Além disso, são excluídos da definição pacientes que:
■ permaneceram hospitalizados por tempo superior a 2 dias nos 90 dias anteriores;
■ residem em casa de repouso;
■ receberam antibióticos endovenosos ou quimioterapia nos últimos 30 dias;
■ tratam-se em clínicas de hemodiálise

Pneumonia hospitalar
A pneumonia adquirida no hospital (PAH) ou nosocomial é definida como aquela que ocorre
após 48 horas da internação, portanto provavelmente não estava incubando no momento da
 admissão hospitalar

 Conceitualmente, pneumonia é uma inflamação do trato respiratório inferior

 Trata-se de uma doença bastante freqüente, embora sua real prevalência seja desconhecida,
em virtude de não ser de notificação compulsória.
 Estima-se que ocorram de doze (12) a quarenta (40) casos por mil (1000) habitantes, por ano
e, destes, cerca de 80% são tratados em casa
 A maior freqüência de acometimento por pneumonia é observada nos extremos de idade,
sendo a distribuição relativamente homogênea, no intervalo de cinco (5) a sessenta (60) anos
de idade, em indivíduos previamente hígidos.
 A mortalidade por pneumonia se relaciona com a faixa etária e com a presença de co-
morbidade, sendo maior nos extremos de idade, atingindo cerca de 20% nos que necessitam
internação e 46% nos idosos com mais de oitenta (80) anos
 Embora qualquer microorganismo possa causar a pneumonia, os mais comuns são as
bactérias Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae
e alguns tipos de vírus.
 Uma vez no interior do parênquima pulmonar, a pneumonia ocorre como resultado da
proliferação dos microorganismos nos espaços alveolares e da resposta do hospedeiro a estes
patógenos. 
 Quase sempre o quadro clínico é típico, isto é, caracterizado por tosse, febre e dispneia,
entretanto, devido à diferença da resposta inflamatória de cada indivíduo, sintomas não
característicos podem manifestar-se inicialmente em idosos e em pacientes imunodeprimidos.
 O diagnóstico baseia-se em achados clínicos comprovados por exames complementares
(radiografia de tórax e leucometria diferencial).
 A PAC é uma doença potencialmente grave, constituindo-se na principal causa de óbito entre
as doenças infecciosas.
2  A epidemiologia e o tratamento da PAC têmDOR sofrido alterações
TORÁCICA consideráveis
7.1 problema nos COMUNITÁRIA
3 –PNEUMONIA últimos anos
com o isolamento de novos patógenos e a emergência de micro-organismos resistentes aos
antimicrobianos tradicionais.
 O diagnóstico baseia-se no início agudo de tosse e um ou mais dos seguintes sintomas:
expectoração, dispneia e dor torácica, achados focais no exame físico do tórax e
manifestações sistêmicas (confusão mental, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e
temperatura superior a 37,8°C), além de opacidade pulmonar nova na radiografia do tórax
Patologia

 Os alvéolos estão cheios de células, em especial os leucócitos polimorfonucleares.

 A resolução ocorre com a restauração da morfologia normal.
 Entretanto, supuração pode causar necrose tecidual e consequente abscesso pulmonar.
 Formas especiais de pneumonia são as que se seguem à aspiração de conteúdo gástrico, ou
óleo animal ou mineral (pneumonia lipoídica).
 A psitacose é uma forma de pneumonia causada por uma rickéttsia que infecta papagaios.
FISIOPATOLOGIA

 Os pulmões são constantemente expostos a partículas e microorganismos que estão

presentes nas vias aéreas superiores e, por microaspiração, chegam ao trato respiratório
inferior.
 Entretanto, as vias aéreas inferiores normalmente permanecem estéreis por conta dos
mecanismos de defesa pulmonares.
 O desenvolvimento da PAC pode indicar deficiência da defesa do hospedeiro, exposição a um
microorganismo virulento ou uma inoculação excessiva.
  Enquanto a microaspiração é o mecanismo mais comum pelo qual os microorganismos
chegam ao pulmão, disseminação hematogênica
de um foco infeccioso à distância, infecção por
contigüidade de outro foco e macroaspiração são
outros mecanismos.
 Alguns microorganismos desenvolveram
mecanismos específicos para superar as defesas
do hospedeiro e estabelecer a infecção. Por
exemplo:
■ Chlamydophila pneumoniae produz um fator
ciliostático;
■ Mycoplasma pneumoniae pode cortar o cílio;
■ o vírus Influenza causa redução da depuração
do muco traqueal que pode durar até 12 semanas após a infecção;
■ Streptococcus pneumoniae produz uma série de fatores de virulência, entre eles proteases
que podem clivar a IgA, cápsula que inibe a fagocitose, pneumolisina, neuroaminidase,
hialuronidase;
■ Micobactérias, Nocardia sp, Legionella pneumophila são resistentes à atividade microbicida
dos fagócitos.

 Em adição aos fatores de virulência microbiana, existem

condições do hospedeiro que podem levar a uma piora
da defesa e ao aumento do risco de pneumonia
 A infecção pulmonar ocorre após um microorganismo ter
vencido as barreiras de defesa do hospedeiro (Tabela I).
 A primeira barreira, a filtração aerodinâmica, é
promovida pelas mudanças no regime de fluxo das vias
3 aéreas (turbilhoramento). DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
 A segunda barreira é constituída pela mucosa e epitélio
da naso e orofaringe.
 Em conjunto, as duas barreiras favorecem, fazendo com
que os microorganismos sejam precipitados, deglutidos, ou eliminados na expiração.
 Entretanto, se houver aderência do agente ao epitélio, pode haver colonização da via aérea,
isto é, a presença do microorganismo no epitélio/mucosa, sem evidências de efeitos adversos
ou de reações do hospedeiro, fato que predispõe à infecção.
 A depuração mucociliar, terceira barreira, promove o aprisionamento do agente no muco e a
sua eliminação através da vibração ciliar.
 Quando a depuração mucociliar é insuficiente para eliminar o agente, desenvolve-se a tosse,
que é a quarta barreira.
 Os componentes celulares (macrófagos e neutrófilos) e os componentes funcionais do
ambiente alveolar (imunoglobulinas, complemento e surfactante) constituem a quinta
barreira ao agente infeccioso.

 A pneumonia pode se desenvolver por diminuição da

eficiência dos mecanismos de defesa ou quando a
quantidade do agente infectante satura os mecanismos
de defesa (Tabela II).
PATOLOGIA
o A invasão bacteriana do parênquima pulmonar promove
solidificação exsudativa do tecido pulmonar (consolidação), caracterizando a pneumonia
bacteriana.
o A apresentação desta forma de pneumonia depende de variáveis, como o agente causal e a
reação do hospedeiro, de forma que pode ser classificada de acordo com o agente etiológico
 (ex.: pneumonia pneumocócica), com a natureza da resposta do hospedeiro (ex.: pneumonia
supurativa) ou ainda de acordo com sua distribuição macroscópica (ex.: broncopneumonia ou
pneumonia lobar).
o A consolidação focal é a característica fundamental da broncopneumonia e, geralmente,
representa a extensão de um processo de bronquite ou bronquiolite.
o A consolidação lobar, pneumonia lobar, constitui-se na infecção bacteriana aguda, que
compromete todo um lobo ou grande parte dele.
o O comprometimento focal (lobular), ou extenso (lobar), do parênquima pulmonar depende
das condições de defesa do hospedeiro, da presença de doenças crônicas, deficiências
imunológicas, uso de agentes imunossupressores, leucopenias e, mais raramente, da
virulência do agente.
o Morfologicamente, as pneumonias podem comprometer, predominantemente, a luz alveolar,
as vias aéreas e os alvéolos, e o interstício.
o Nas formas de comprometimento predominantemente alveolar, na pneumonia lobar, são
descritos quatro estágios.
a) Congestão: o lobo apresenta-se pesado, úmido e avermelhado, com ingurgitamento
vascular, numerosas bactérias, líquido e neutrófilos na luz alveolar.
b) Hepatização vermelha: o lobo apresenta-se avermelhado, firme e desprovido de ar, devido
à exsudação maciça e à presença de hemácias, neutrófilos e fibrina na luz alveolar. Esses
elementos determinam a consistência endurecida do lobo, de onde provem o termo
hepatização vermelha
c) Hepatização cinzenta: nesse estágio, ocorre desintegração progressiva das hemácias e
persistência do exsudato fibrinossupurativo dentro da luz alveolar, o que dá ao lobo a
aparência macroscópica, cinza acastanhada e ressecada.
d) Resolução: estágio final, o exsudado consolidado na luz alveolar sofre digestão enzimática
progressiva, e os restos granulares semilíqüidos, reabsorvíveis são eliminados pelos
macrófagos ou pela tosse.
4 o DOR TORÁCICA 7.1 problema
Nas formas em que há comprometimento predominantemente das 3vias
–PNEUMONIA
aéreas eCOMUNITÁRIA
luz alveolar,
broncopneumonia, ocorre inflamação supurativa, que pode ser focal e restrita a um lobo ou,
mais freqüentemente, multilobar, bilateral e basal, devido à tendência de as secreções se
acumularem nas bases.
o Os focos atingem diâmetros de 3 a 4 cm, são de limites pouco precisos, coloração variando de
cinza-avermelhada a amarelada, de aspecto granular, seco, e elevam a superfície da área
comprometida.
o Tais focos são ricos em neutrófilos que preenchem brônquios, bronquíolos e espaços
alveolares.
o Nas formas em que predomina o envolvimento intersticial, pneumonia intersticial, podem ser
atingidos lobos inteiros, de um ou ambos os pulmões.
o As áreas afetadas têm aspecto endurecido, de coloração vermelhoazulada.
o A reação inflamatória se localiza nas paredes alveolares, os septos alveolares tornam-se
alargados e infiltrados com células mononucleares (linfócitos, histiócitos e, ocasionalmente,
plasmócitos).
o Em casos agudos, os infiltrados inflamatórios podem conter também neutrófilos.
o A luz alveolar é livre, entretanto, pode haver comprometimento da luz alveolar por material
hemorrágico com restos celulares, fato que reflete a lesão alveolar

OBJETIVO 2. CONHECER OS AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS FREQUENTES

CAUSADORES E AS DIFERENTES APRESENTAÇÕES DA PNEUMONIA (INTERSTICIAL E
ALVEOLAR) OS DIFERENTES PADRÕES
RADIOLÓGICOS E A AVALIAÇÃO CLÍNICA DO
PACIENTE COM PNEUMONIA
VIAS DE INFECÇÃO

 Os agentes microbianos podem atingir o parênquima

por diferentes vias de acesso ao pulmão (Tabela III).
  A aspiração de secreções das vias aéreas superiores é a via mais freqüente, e os agentes
mais comumente envolvidos são o Diplococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae.
 A via inalatória permite a instalação de pneumonias por agentes, que ultrapassam a filtração
aerodinâmica; são agentes filtráveis, como micobactérias, micoplasma sp, fungos e vírus.
 Através da corrente sangüínea, via hematogênica, o agente se dissemina para o pulmão, a
partir de um foco distante, em qualquer outro
tecido; o agente mais freqüente, nessa via de
infecção, é o Staphilococcus sp.
 A infecção pulmonar por via de contigüidade ocorre
devido à presença de foco infeccioso em órgão
próximo ao pulmão.
 A infecção, via translocação, ocorre quando há
passagem de agentes a partir da luz do tubo
digestivo, esta via de infecção pode ser observada
em indivíduos com co-morbidades, como
hemorragia digestiva, choque ou sepse (4,5,6).
ETIOLOGIA

 Inúmeros trabalhos epidemiológicos descrevem as

possíveis etiologias para pneumonias adquiridas na
comunidade
 A etiologia das pneumonias é uma variável que
sofre influência da faixa etária, da presença de co-
morbidades e do grau de comprometimento clínico.
 O padrão de distribuição dos agentes etiológicos é
subdividido em quatro (4) grandes grupos, como
5 mostra a Tabela IV. DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
 Os agentes etiológicos variam de acordo com a localidade, características do paciente e
gravidade da PAC.
 A Tabela II mostra os ger mes mais comuns em ordem decrescente e estratificados pela
gravidade da PAC3 .
 Dentre os agentes etiológicos mais freqüentes, o pneumococo é o germe mais
isolado em todas as idades e faixas de risco.
 Os germes atípicos, etiologia comum também, são chamados dessa forma por não serem
detectados pela coloração de Gram ou cultivados em meios de cultura padrão.
 Incluem Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila e vírus
respiratórios.
 São causa comum de PAC, exceto Legionella, especialmente em pacientes ambulatoriais.
 Além disso, estudos sugerem que parte das PAC são causadas por infecções mistas com
envolvimento de um germe atípico
 Em um estudo recente com pacientes admitidos no hospital por PAC, 18% tinham evidência
de envolvimento viral, e em 9% esta foi a única etiologia encontrada
 Em pacientes ambulatoriais, pode-se atingir até 36% de etiologia viral. Entre os vírus,
destaca-se o Influenza.
  Outros vírus importantes são vírus sincicial respiratório, parainfluenza e adenovírus

Particularidades etiológicas
 Algumas características epidemiológicas dos
pacientes podem aumentar a chance da PAC
ser causada por um germe específico3
(Tabela III).
 O Haemophilus influenzae não-tipável e a
Moraxella catharralis acometem geralmente
pacientes com doenças broncopulmonares
prévias
 A PAC causada por Staphylococcus aureus é
geralmente vista em pacientes que estão se
recuperando de uma infecção pelo vírus
Influenza.
 Recentemente, tem-se visto, em vários
países, S. aureus adquiridos na comunidade
resistentes à oxacilina, e estes são distintos
do S. aureus resistente isolado no hospital
 No Brasil, o S. aureus resistente à oxacilina
adquirido na comunidade ainda não é
significativo.
 A Pseudomonas sp é causadora de PAC
principalmente em pacientes
imunocomprometidos, naqueles com uso
prévio de antibiótico de amplo espectro, com
doença pulmonar estrutural, com repetidas
6 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
exacerbações de DPOC e uso freqüente de
glicocorticóides ou antibióticos3 .
 Os bacilos Gram-negativos (BGN) entéricos
são causa incomum de PAC, exceto em
pacientes com risco de aspiração, PAC grave
ou etilistas
 A necessidade de antibioticoterapia para
anaeróbios é geralmente superestimada.
 O tratamento específico para anaeróbios é
indicado em pacientes com história clara de
broncoaspiração e concomitante doença
periodontal ou doença que afete a motilidade
esofágica, no abscesso pulmonar e na presença de escarro pútrido
 A resistência do Streptococcus pneumoniae à penicilina é um fenômeno mundial, mas
variável entre diferentes regiões e países
 A resistência in vitro do Streptococcus pneumoniae é classificada em: sensível, resistência
intermediária e alta resistência (concentração inibitória mínima, MIC > 2 µg/mL
 Os fatores de risco para PAC por pneumococo resistente são3 :
■ idade > 65 anos ou < 5 anos;
■ uso de betalactâmico nos últimos 3 meses;
7 ■ alcoolismo; DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
■ múltiplas comorbidades;
■ imunossupressão.

No Brasil, não se observou resistência do pneumococo à levofloxacina e a resistência aos

macrolídeos é baixa e estável, apesar da tendência mundial de aumento
CLÍNICA

 A pneumonia, geralmente, se manifesta por tosse, seca ou produtiva, aumento da freqüência

respiratória, dispnéia e dor torácica.
 A febre é manifestação comum, porém pode estar ausente nos indivíduos idosos
 Em geral, quando a evolução da pneumonia é inferior a dez (10) dias, a etiologia bacteriana é
a mais provável.
 Quando a história indica evolução de duração maior do que dez (10) dias, os agentes
etiológicos mais prováveis são Micoplasma pneumoniae, vírus, micobactérias e fungos.
 Os pacientes com PAC geralmente apresentam-se com início agudo ou subagudo de febre
(78%), tosse (82%) com ou sem expectoração e dispnéia (40 a 90%).
 Outros sintomas comuns como dor torácica, dor pleurítica e escarro com hemoptóicos, além
de sintomas inespecíficos, como mialgias, anorexia e fadiga, podem estar presentes
 A pneumonia promove consolidação pulmonar, que se manifesta, semiologicamente, por
diminuição da expansibilidade torácica, aumento do frêmito tóracovocal, macicez à
percussão, redução do som vesicular, presença de sopro brônquico (som bronquial),
estertores finos, inspiratórios, e aumento da condução da voz (broncofonia/pectorilóquia).
  Em 20% dos
casos, pode haver
sinais clínicos de
derrame pleural, ou
seja, síndrome de
barreira
 O
diagnóstico de
pneumonia é feito
com base em
critérios principais
(anamnese e exame físico) e secundários (exames
complementares) (Tabela V).
 As pneumonias são classificadas, clinicamente, de acordo com o local de aquisição conforme
apresentamos na Tabela VI.
 Na Tabela VII, sugerimos os exames complementares para pacientes que possam ser
acompanhados em ambulatórios e para os que necessitam de internação, com o diagnóstico
de pneumonia
Achados clínicos

 Os achados de exame físico como taquipnéia, taquicardia, hipotensão, crepitações localizadas

e sinais sugestivos de consolidação podem estar presentes em freqüência e combinação
variáveis, e são sugestivos de pneumonia
 É importante notar que os pacientes idosos freqüentemente não apresentam febre, tosse ou
mesmo dispnéia.
 Podem apresentar-se com quadro clínico inespecífico, como desorientação, mudanças
8 abruptas da capacidade funcional e descompensação
DOR TORÁCICAde
7.1 uma doença
problema previamente
3 –PNEUMONIA estável,
COMUNITÁRIA
como diabetes, DPOC ou insuficiência cardíaca.
 Portanto, o limiar para se pensar em pneumonia nesses pacientes deve ser mais baixo
 O diagnóstico diferencial da PAC é extenso e inclui infecção do trato respiratório superior,
hiper-reatividade das vias aéreas, DPOC, insuficiência cardíaca, câncer de pulmão, doenças
intersticiais pulmonares, vasculites pulmonares, tromboembolismo pulmonar, atelectasia e
outras infecções respiratórias (tuberculose, infecções fúngicas etc.).
 Ao exame clínico, observam-se estertores crepitantes localizados ou sinais de síndrome de
condensação pulmonar completa (menos frequente).
 Quando há derrame pleural associado, observam-se as alterações sindrômicas relacionadas.
 A radiografia torácica mostra opacificação.
 Pode envolver um lobo inteiro (pneumonia lobar ), mas a distribuição frequentemente é
irregular (broncopneumonia).
 A caracterização clínica da pneumonia é, habitualmente, de doença aguda, com sintomas e
sinais de início recente, de leves a intensos em severidade, sendo mais frequentes:
a. tosse: inicialmente pode ser seca, tornando-se produtiva de secreção mucoide a purulenta,
por vezes com sangue;
b. dor torácica: tipo pleurítica, localizada, com exacerbação com inspiração. Pode estar
ausente ou ser referida no abdome (quando a pneumonia afeta a base pulmonar);
c. dispneia: é marcador de gravidade da pneumonia;
d. febre: pode estar ausente em idosos e imunossuprimidos;
e. adinamia e sintomas gerais como suores, anorexia, etc.

Função pulmonar

 Como a região pneumônica não é ventilada, há shunt e hipoxemia.

 A gravidade dessas alterações depende do fluxo sanguíneo local, o qual pode ser muito
reduzido pela própria doença ou por vasoconstrição hipóxica.
  Todavia, pacientes com pneumonia grave podem estar cianóticos.
 Em geral, não há hipercapnia.
 A expansão torácica pode ser restringida por dor ou derrame pleural.

EXAMES COMPLEMENTARES NOS PACIENTES COM SUSPEITA DE PNEUMONIA (Tabela

VII)
1. Radiografia de tórax -> A radiografia de tórax, em
incidência pósteroanterior e lateral deve ser
realizada em todo indivíduo com suspeita clínica de
pneumonia.
 Através da radiografia, é possível diferenciar
condições que se assemelhem à pneumonia,
como as infecções traqueobrônquicas, e
evidenciar outras causas, como abscessos
pulmonares, lesões cavitárias, obstrução
brônquica ou derrames pleurais.
 também é utilizada, na pneumonia, como
critério de gravidade: o número de segmentos
ou lobos comprometidos se correlaciona com a
gravidade da doença, ou seja, quanto maior o velamento pulmonar, maior a
intensidade do acometimento clínico.
 Na Tabela VIII, descrevemos o envolvimento pulmonar, a imagem radiográfica, e
são sugeridas correlações etiológicas
 Vale a pena lembrar que não existe aspecto radiográfico que seja exclusivo
patognomônico de um único agente, contudo, este é de grande valor, quando
9 associado à clínica. DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
10 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA

2. Microbiologia da pneumonia -> A detecção do agente causal da pneumonia pode ser feita
através de exame das secreções ou do próprio tecido pulmonar (Tabela IX).
 O exame do escarro é útil na avaliação inicial
 No escarro, realiza-se exame direto e com colorações, como o Gram, para bactérias
inespecíficas, o Ziehl-Nielsen, para bacilos alcoolacidorresistentes (baar), a tinta da China ou
a prata para detecção de fungos e outros mais específicos.
 A cultura do escarro tem baixa especificidade, a menos que sejam utilizados meios
específicos, como para baar, Legionella sp e fungos. O emprego de meios de cultura para
vírus não é utilizado rotineiramente

 Quando a obtenção do espécime é mandatória, técnicas invasivas são utilizadas e

consistem de: aspiração transtraqueal, broncoscopia com cateter de coleta protegido, lavado
broncoalveolar e o padrão ouro para diagnóstico, a punção biópsia, aspirativa, transtorácica.
 A hemocultura deve ser realizada em todo indivíduo que necessite de internação por
pneumonia.
 Derrames pleurais devem ser submetidos à toracocentese diagnóstica.
  Para que o derrame pleural possa ser puncionado, deve haver mais que 500 ml de líquido, na
cavidade pleural.
 A radiografia de tórax, em decúbito lateral do lado comprometido, com raios horizontais, é
muito útil, e se evidenciar uma linha de derrame de espessura maior do que 10 mm, sugere
que a punção pode ser realizada com segurança.
 No líquido pleural, determina-se o pH, número de células brancas com contagem diferencial, a
concentração de proteínas, glicose e desidrogenase lática (DHL).
 A proteinemia sérica, a glicemia e a DHL plasmática também devem ser medidas para a
verificação da relação entre os respectivos valores no líquido pleural e no plasma.
 Além disso, deve-se proceder à análise citológica e microbiológica do líquido pleural
 Mesmo com o auxílio das técnicas atualmente disponíveis, a identificação do agente
etiológico das pneumonias só ocorre em menos de 50% dos casos

EXAMES COMPLEMENTARES
Radiologia -> As diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
imunocompetentes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomendam a
realização de radiografia de tórax em PA e perfil, especialmente, para avaliar
gravidade e facilitar diagnóstico diferencial de
complicações e/ou enfermidades associadas (Fig. 1 e
2).

Figura 1. Pneumonia em
lobo médio.

Figura 2: Pneumonia em
11 lobo DOR TORÁCICA
inferior 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
(só
observada na incidência
em perfil).

Importante frisar que a

apresentação radiológica não
deve ser usada para definir
etiologia, exceto quando há
condensações com cavitação
que podem sugerir a presença
de S. aureus, anaeróbios,
germes gram-negativos,
tuberculose7.

 A tomografia computadorizada do tórax é indicada para dúvidas em relação à radiologia

de rotina, avaliar gravidade de complicações (derrames, abscessos) ou diagnóstico
diferencial

Investigação etiológica
 Devido ao baixo rendimento imediato, normalmente, só é indicada em pneumonias graves
ou em falha de tratamento empírico.

Bacteriologia
 Exame de escarro: utilizado para diagnóstico etiológico, na prática clínica sua utilidade é
controversa. É realizado para pesquisa de tuberculose pulmonar ou fungos devido à alta
prevalência em nosso meio.
 Hemocultura: Não é indicada para pacientes tratados ambulatorialmente. Utilizada em
pneumonias graves ou com falha de tratamento inicial, devendo ser colhida antes do início
 do uso de antibióticos ou da mudança terapêutica
 Outras técnicas: A coleta de material por aspirado traqueal, broncoscopia ou lavado
broncoalveolar é reservado para pacientes com pneumonias em tratamento em UTI, não
responsivas ao tratamento antibiótico prévio

Sorologia
 Testes sorológicos: Não utilizados na prática clínica. Recomendados para levantamentos
de perfil epidemiológico para germes de difícil cultura (Mycoplasma, Legionella e outros)
 Pesquisa de antígenos urinários: Usados para pneumococos e Legionella pneumophila.
Apresentam sensibilidade variável, mas alta especificidade.
 Reação em cadeia da polimerase (PCR): Para identificação de Legionella pneumophila,
Mycoplasma e Chlamydophila, com disponibilidade limitada em nosso meio

OUTROS EXAMES
 SpO2/ gasometria arterial
 Se disponível, a saturação periférica de O2 deve ser realizada de rotina. Em casos de
pneumonia grave ou com SpO2 < 90%, a gasometria arterial é mandatória e deve orientar
quanto à oxigenoterapia e internação hospitalar
 Proteína C Reativa e Procalcitonina
 São marcadores de resposta inflamatória que podem ser utilizados para avaliação de
prognóstico, mas que ainda necessitam de estudos adicionais para uso na rotina médica

Hemograma e bioquímica sérica

 O hemograma e as dosagens bioquímicas (como a ureia plasmática): úteis como indicadores
de gravidade da pneumonia.

 As doenças pulmonares intersticiais constituem um grupo heterogêneo de doenças que

12 acometem o parênquima pulmonar de maneira difusa, mas
DOR TORÁCICA que são3classificadas
7.1 problema em conjunto
–PNEUMONIA COMUNITÁRIA
devido às suas semelhanças clínicas, radiológicas e de função pulmonar.
 Incluem-se neste grupo condições de diversas etiologias como: infecciosa, auto-imune, tóxica,
actínica e idiopática
 Esse agrupamento justifica-se em parte pelo fato do interstício pulmonar dispor de uma
variedade limitada de respostas a tais agressões, que resulta em um pequeno número de
alterações histológicas e funcionais, com suas respectivas manifestações clínicas.
 Apesar da denominação, as doenças pulmonares intersticiais também afetam o epitélio
alveolar, a circulação pulmonar e as vias aéreas em graus diversos

Abordagem do paciente com pneumopatia intersticial

 A avaliação diagnóstica de um paciente com pneumopatia intersticial compõe-se,
principalmente, de história detalhada, uma avaliação clínica completa, acompanhada de
exames radiológicos e de função pulmonar e, em algumas situações, da definição por meio de
biópsia pulmonar (Algoritmo 2).
 Nenhum destes elementos isoladamente é suficiente para uma conclusão diagnóstica, que
deve ser firmada a partir da integração das características clínicas, radiológicas e
histopatológicas .

Quadro clínico
 A dispnéia aos esforços progressiva costuma ser a queixa principal destes pacientes,
acompanhada ou não de tosse com pouca expectoração
 Outros sintomas respiratórios, embora menos comuns, devem ser pesquisados, pois podem
fornecer informações úteis para o diagnóstico.
 Dor pleurítica sugere presença de acometimento pleural, freqüente nas pneumopatias
causadas por fármacos ou relacionadas às doenças do tecido conjuntivo.
 Desconforto subesternal é mais comum na sarcoidose.
  Dor precordial, do tipo anginosa, relacionada aos esforços, pode estar presente na
hipertensão pulmonar, uma complicação das afecções intersticiais avançadas.
 Hemoptise ou escarro hemoptóico ocorrem nas doenças que acometem a circulação
pulmonar distal e cursam com hemorragia alveolar.
 O surgimento de sangramento deve chamar a atenção para a presença de neoplasia

13 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA

 Tipos
• A pneumonia lobar. A forma mais frequente, tende a afetar todo o lobo pulmonar.
Costuma ser de origem bacteriana e o microrganismo responsável mais comum é o
pneumococo ou Streptococcus pneumoniae.
• Na broncopneumonia. A infecção inicia-se nos brônquios e bronquíolos para originar
14 vários focos em vários segmentos de umDOR ouTORÁCICA
ambos7.1os pulmões
problema sucessivamente.
3 –PNEUMONIA Os
COMUNITÁRIA
microrganismos que com maior frequência provocam este tipo de pneumonia são o
Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae.
• Na pneumonia intersticial (pneumonia atípica). que se produz essencialmente uma
inflamação dos septos alveolares, os agentes infecciosos responsáveis podem ser vírus, como
o da gripe, micróbios que apenas encontram condições favoráveis para a sua proliferação
quando há uma diminuição das defesas orgânicas, como a bactéria Mycoplasma pneumoniae,
o protozoário Pneumocystis carínii e a bactéria Legionella pneumophila, causadora da
denominada doença do legionário.
Sintomas
Os sintomas e a evolução variam conforme o tipo de pneumonia. Atualmente, graças a
antibioterapia, a doença costuma ter, regra geral, uma evolução favorável.
Pneumonia lobar. Os sinais e sintomas costumam surgir de forma progressiva, sendo
normalmente uma complicação de um processo infeccioso viral das vias aéreas (como, por
exemplo, uma gripe). A manifestação inicial mais evidente a febre, com uma subida
considerável da temperatura corporal e arrepios, mal-estar geral, prostração, dores articulares
e dor de cabeça. Um outro sintoma muito característico neste tipo de pneumonia é a tosse
produtiva, ou seja, com expectoração, cujas características dependem do microrganismo
causador e da fase em que a doença se encontra. Habitualmente, na fase inicial da
pneumonia, costuma ser apenas mucosa. Numa fase mais avançada, pode-se tornar muco-
purulenta (amarelada ou esverdeada) ou ferruginosa (acastanhada). Uma outra manifestação
quase sempre presente é a dor torácica, a qual se situa tipicamente nas costas e intensifica-se
ao tossir e ao inspirar, alastrando frequentemente para o ombro ou para o abdómen. Além
disso, normalmente, o paciente manifesta uma certa dificuldade em respirar, ou dispneia,
aspecto particularmente evidente nas crianças e nos idosos. Este sintoma pode conduzir, nos
casos mais graves, a uma insuficiência respiratória.
Broncopneumonia. Este tipo de pneumonia também se costuma apresentar como
complicação de um processo infeccioso das vias aéreas, como uma gripe ou o sarampo, mas
os sinais e sintomas vão-se revelando de forma um pouco mais lenta. As manifestações são
idênticas às da pneumonia lobar. No entanto, a febre costuma ser mais moderada e a
 expectoração mucopurulenta.
Pneumonia intersticial. Neste tipo de pneumonia, os sinais e sintomas tendem a evoluir
lentamente. Nas fases mais avançadas, costuma surgir uma tosse seca, acompanhada por dor
torácica intensa e dificuldade em respirar. Na doença do legionário, aparecem outros sinais e
sintomas, tais como diarreia, vómitos, dor abdominal e alteração do estado de consciência.

OBJETIVO 3. DISCUTIR OS CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO, TRATAMENTO

AMBULATORIAL, BEM COMO A AVALIAÇÃO EVOLUTIVA DA PNEUMONIA
COMUNITARIA
ABORDAGEM DO PACIENTE COM SUSPEITA DE PNEUMONIA
Para abordagem inicial de um indivíduo, acometido com pneumonia adquirida na
comunidade, sugere-se o seguinte algoritmo:
a) É pneumonia a doença respiratória desse paciente?
História: tosse, dispnéia, dor torácica e febre (critérios principais) ( ) SIM
Hemograma: leucometria > 15.000 mm3 ( ) SIM*
Radiografia tórax: velamento pulmonar ( ) SIM
Três (3) afirmativas (SIM) = Pneumonia.

Para pacientes com idade entre quinze (15) e cinquenta e cinco (55) anos, sorologia para HIV
(com consentimento do indivíduo).
b) Qual a intensidade do comprometimento clínico secundário a pneumonia?
Leve → Indivíduo sem co-morbidade, em regular estado geral, e com idade inferior a sessenta
(60) anos.
Moderada → Indivíduo de sessenta (60) anos ou mais, apresentando co-morbidade, com
envolvimento radiológico único e sem desaturação arterial.
15 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
Grave → Indivíduo de qualquer idade, com envolvimento pulmonar múltiplo e/ou extenso, com
hipoxemia.
Muito Grave → Indivíduo de qualquer idade, com ou sem co-morbidade e com, pelo menos,
um dos critérios apresentados na Tabela X

c) Este paciente pode ser tratado através do ambulatório ou necessita de internação hospitalar?
Critérios para sugerir internação:
o Idade > sessenta e cinco (65) anos
o Frequência respiratória > 35/minuto
o PA sistólica ≤ 90 mmHg ou PA diastólica ≤ 60
mmHg.
o Temperatura axilar ≥ 38°C, mantida por quarenta
e oito (48) horas ou mais; ou temperatura axilar ≤
34º C.
o Envolvimento pulmonar múltiplo, ou extenso na
radiografia de tórax.
o Hemograma: hematócrito < 30% ou hemoglobina
< 9 g%.
o Leucometria: ≥ 30.000 células mm3 ou < 4.000
células mm3 .
o Bioquímica: uréia > 40 mg% ou creatinina > 1,2
mg%.
o Gasometria arterial PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 ≥ 50 mmHg , em respiração de ar
ambiente.
o Existência de doença crônica associada (comorbidade).
o Hospitalização no intervalo de um ano, anterior ao quadro atual de pneumonia
o Paciente sem condições sociais para tratamento ambulatorial
 A presença de três (3) desses critérios sugere que o paciente deva ser
internado.

 Há indicação de terapia intensiva?

A presença de pneumonia grave (5 a 25% de óbitos) nos primeiros sete dias de
internação ou muito grave (50% de óbitos) constitui indicação para internação em
Centro de Terapia Intensiva

CRITÉRIOS DE
GRAVIDADE

 Para auxílio ao clínico,

visando a decisão
quanto à internação
hospitalar,
aprofundamento da
investigação etiológica
e escolha de
antibióticos frente a um
quadro de pneumonia,
foram organizados
índices que
estabelecem escores
de gravidade,
facilitando esta decisão
(Quad.1).
16 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA

SI (Pneumonia Severity Index)

Pouco usado por apresentar muitas variáveis e,
especialmente, por subestimar a gravidade de pneumonias
em jovens29. Os pacientes são classificados em cinco
faixas correlacionando com mortalidade (Quad. 2).

CUR B-65

 Proposto pela British Thoracic Society (BTS), o CURB-65 ou

a sua simplificação (CRB-65), é atualmente o índice recomendado para utilização na prática
 Baseia-se na elaboração de quatro ou cinco variáveis (fatores de risco, em língua inglesa),
estabelecendo 1 ponto para cada uma delas: C = confusão mental (escore < 8 no abbreviated
mental test); U = ureia > 50 mg/dL; R = frequência respiratória >30 ciclos/min; B = pressão
arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg; 65 = idade > 65 anos.
(Fig. 3 e 4)
 No CURB-65, atribui-se um ponto a cada um dos seguintes fatores de risco:

 Confusão mental
 Uremia (ureia sanguínea ≥ 19 mg/dL)
 Frequência respiratória > 30 respirações/min
 PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg
 Idade ≥ 65 anos
Os escores podem ser utilizados da seguinte maneira:
 0 ou 1 pontos: o risco de morte é < 3%. O tratamento ambulatorial geralmente é
apropriado.
 2 pontos: O risco de morte é de 9%. Deve-se considerar a hospitalização.
 ≥ 3 pontos: O risco de morte é 15 a 40%. Indica-se a hospitalização e, especialmente
em caso de 4 ou 5 pontos, considera-se a internação em uma UTI.

17 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA

Figura 3. Escore CURB-65. (Extraído da
referência 1)
Escore de avaliação CURB-65. PAC: pneumonia Figura 4. Escore CRB-65. (Extraído da referência 1)
adquirida na comunidade; UTI: unidade de terapia Escore de avaliação CRB-65.(C: confusão mental;
intensiva; CURB-65: (C: confusão mental; U: ureia R: frequência respiratória > 30 ciclos/min; B:
> 50 mg/dL; R: frequência respiratória > 30 Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou diastólica
ciclos/min; B: Pressão arterial sistólica < 90 < a 60 mmHg; e Idade > 65 anos).
mmHg ou diastólica < a 60 mmHg; e Idade > 65
anos).

CRITÉRIOS DE EWIG
 Nas pneumonias graves, são utilizados os critérios de
Ewig que orientam o médico quanto ao local de
tratamento.
 Devem ser valorizados também fatores subjetivos
(como psicossociais e econômicos) e monitorados no
curso do tratamento (Quad. 3).
TRATAMENTO COM ANTIMICROBIANOS

 A terapêutica empírica, para pneumonias adquiridas

na comunidade, é orientada segundo a faixa etária, a presença de co-morbidade e o grau do
 A duração do tratamento é de dez (10) dias, nas formas leve à moderada, podendo atingir os
vinte e um (21) dias, nas formas moderada à grave e muito grave.
 Nos indivíduos que necessitam de internação, a terapêutica deve ser instituída por via
parenteral.
 Nesses casos, após quatro (4) dias, havendo evidência de melhora clínica e hematológica,
podemos fazer a troca da via parenteral para a via oral
 Grupo I: indivíduos sem co-morbidade com até sessenta (60) anos de idade,
excluídas as imunodeficiências, tratamento ambulatorial taxa de mortalidade: 1 a
5% (8).
Formas: Leve → Moderada
 1ªsugestão: Macrolídeos: eritromicina, claritromicina, roxitromicina e azitromicina.
 2ª sugestão: tetraciclina ou doxiciclina.
 3ª sugestão: amoxacilina + clavulanato, cefalosporina 2ª geração (cefuroxima,
cefpodoxime ou cefprozil). Não agem contra micoplasmas, chlamydia e legionella.
 Fatores modificantes: suspeita de agente resistente. fluorquinolonas: (levofloxacin,
sparfloxacin, ciprofloxacin)

Pacientes ambulatoriais -> Antibióticos indicados

1. Pacientes previamente hígidos e sem condições de risco específicas
■ Macrolídeos (azitromicina ou claritromicina)

Grupo II: indivíduos com co-morbidade e ou com mais de sessenta (60) anos. ->
DPOC, insuficiência cardíaca, doença renal, diabetes mellitus, alcoolismo, câncer,
asplenia, condições imunossupressoras, uso de antibiótico nos últimos 3 meses
 Tratamento ambulatorial.
 Taxa de mortalidade: 5%, porém 20% podem necessitar de internação durante a
evolução.
 Formas: Leve → Moderada
 1ª sugestão: cefalosporina de 2ª geração.
 2ª sugestão: sulfametoxazol + trimetoprima (SMX/TMP).
 3ª sugestão: betalactâmico + inibidor de β lactamase.
 Podem-se associar macrolídeos.
18  DORgemifloxacino,
Fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacino, TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
moxifloxacino)
 betalactâmicos (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, cefuroxima) + macrolídeos

Grupo III: Indivíduos de qualquer idade com ou sem co-morbidades.

 Necessidade de Internação (vide critérios para internação).
 Taxa de mortalidade: 5 a 25%. A maioria dos óbitos ocorreram nos primeiros sete dias de
internação.
 Formas: Moderada → Grave
 1ª sugestão: cefalosporina de 2ª geração ou de 3ª geração (sem atividade
antipseudomônica).
 2ª sugestão: betalactâmico + inibidor de betalactamase. Podem-se associar macrolídeos
na suspeita de agente atípico ou rifampicina, se legionella for considerada.
 Observação: As cefalosporinas de 3ª geração com atividade antipseudomônica podem ser
empregadas quando há lesão estrutural pulmonar.
Grupo IV: Indivíduos com pneumonia muito grave.
 Taxa de mortalidade: 50%.
 1ª sugestão: macrolídeo + rifampicina, se Legionella for confirmada, associados à:
cefalosporina de 3ª geração, com atividade antipseudomonas, (está a princípio, somente
para pacientes com lesão estrutural pulmonar ou quando for confirmada a presença de
pseudomonas) e aminoglicosideo.
 2ª sugestão: imipenem - cilastatina 3ª sugestão: Fluorquinolonas: levofloxacina,
esparfloxacina, ciprofloxacina.
Pacientes internados
O tratamento empírico para pacientes internados deve ser instituído baseando-se nos patógenos
mais prováveis, tendo em vista as comorbidades e as condições específicas. Se houver isolamento
do patógeno, a terapia deve ser direcionada.
Pacientes internados (exceto em UTI)
■ Fluoroquinolonas respiratórias
 .■ Betalactâmicos (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactan) + macrolídeo3

OBJETIVO 4. ANALISAR AS EVOLUÇÕES POSSIVEIS DA PNEUMONIA (VIRAL E

COMUNITARIA) E SUAS COMPLICAÇÕES
19 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
EVOLUÇÃO

 A pneumonia, quando adequadamente tratada,

geralmente, evolui para cura.
 Entretanto, a presença de fatores de risco alerta o
clínico para a possibilidade de desenvolvimento de
complicações e infecções metastáticas, que
ocorrem em cerca de 10% dos pacientes com
pneumonia pneumocócica e bacteremia.
 Tais pacientes, podem apresentar meningite,
artrite, endocardite, pericardite, peritonite e
empiema.
 Além das infecções metastáticas, podem
ocorrer insuficiência renal, insuficiência
cardíaca, embolia pulmonar, com ou sem
infarto, e até mesmo infarto agudo do
miocárdio.
 A detecção precoce dos fatores de risco (Tabela
XI) para o desenvolvimento de complicações, nas
pneumonias, é uma forma de evitar a elevação
das taxas de mortalidade
PNEUMONIAS DE EVOLUÇÃO ATÍPICA

 A pneumonia é uma doença aguda e, em geral,

está resolvida dentro do intervalo de quinze (15)
dias de tratamento, em média.
  Entretanto, existem formas de comportamento atípico, que costumam provocar erros
no diagnóstico e, algumas vezes, podem determinar a realização de procedimentos
invasivos precocemente.
 As pneumonias de evolução atípica são conceitualmente classificadas de acordo com a
sua evolução temporal:
• Pneumonia de resolução lenta
• Pneumonia crônica
• Pneumonia recorrente
 Pneumonia de resolução lenta É a pneumonia adquirida na comunidade por indivíduo
imunocompetente, em que há melhora clínica, e apenas 50% de “limpeza” radiográfica, após
duas (2) semanas de evolução com terapêutica adequada.
o A resolução radiográfica ocorre após quatro (4) semanas -> trata-se de resolução
radiológica lenta.
o É encontrada em indivíduos idosos e em portadores de co-morbidades como insuficiência
cardíaca ou renal.
 Pneumonia recorrente É aquela que acomete o indivíduo com freqüência maior do que
duas (2) vezes por ano, com intervalo maior do que trinta (30) dias entre os episódios, na
ausência de diagnóstico de micobacteriose, doença fúngica ou neoplásica.
o A doença mais comumente associada à pneumonia recorrente é a DPOC, seguida, em
ordem de freqüência, por bronquiectasias, fibrose cística, síndrome de cílio imóvel e
seqüestro pulmonar.
o Das doenças extratorácicas, as que mais se correlacionam com pneumonia recorrente são
alcoolismo (agudo e crônico) e a diabetes mellitus.
 Pneumonia crônica É aquela que acomete indivíduo imunocompente e que evolui com
evidências clínicas e radiográficas de doença em atividade por mais de um (1) mês, na
ausência de tumores, bronquiectasias, bronquite crônica, corpo estranho nas vias aéreas ou
20 imunodeficiência. DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
o Após dois (2) meses, em geral, ocorre resolução do quadro e o indivíduo evolui de forma
assintomática.
o A investigação de outra doença está autorizada após oito (8) semanas de
acompanhamento e, só então, as técnicas invasivas para diagnóstico etiológico da lesão
pulmonar devem ser empregadas.
o Contudo, confirmada a patologia de pneumonia, esse paciente deve ser acompanhado por,
pelo menos, seis (6) meses, período em que não haverá diagnóstico adicional, o que
confirmaria a hipótese de pneumonia crônica.
o As doenças que estão mais freqüentemente associadas ao desenvolvimento da pneumonia
crônica são: DPOC, cardiopatia, nefropatia, diabetes mellitus, alcoolismo, acidente vascular
encefálico e refluxo gastroesofágico(21).

Complicações e falha terapêutica

Quando pensar em complicação

 Se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h da admissão por
pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural

 Do ponto de vista terapêutico, o derrame é considerado como não complicado (não necessita
drenagem) ou complicado (necessita procedimento cirúrgico complementar - toracostomia).

 Os derrames parapneumônicos não complicados apresentam evolução clínica favorável

com a antibioticoterapia apropriada e serão reabsorvidos à medida que a pneumonia regride.
  Outras questões que devem ser respondidas: se o diagnóstico de pneumonia está correto, se
o curso clínico é mais prolongado que o habitual, se o tratamento instituído está adequado ou
se a etiologia é por um patógeno atípico ou resistente ao tratamento.

 A resposta clínica deve ocorrer com 48-72 h; a redução da febre e da dispnéia deve ocorrer e
no caso da não resposta clínica devem ser procurados os motivos de falha, tais como
aescolha inadequada do antibiótico, a dose errada ou complicações da pneumonia adquirida
na comunidade.

Derrame pleural
21 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
 Em crianças, o derrame pleural é a complicação mais freqüente da pneumonia bacteriana.

 Os principais agentes etiológicos são os mesmos encontrados em pneumonias não

complicadas: Streptococcus pneumoniae (64%), Haemophilus influenzae (7%)
e Staphylococcus aureus (15%).

 O S. pneumoniae é o agente mais encontrado em crianças, em todas as faixas etárias,

inclusive lactentes

 A apresentação clínica dos pacientes com derrame pleural associado à pneumonia é

semelhante àquela encontrada na pneumonia não complicada, exceto pela presença de febre
por um período maior antes da admissão (5,7 e 3,1 dias, respectivamente

  Ao exame físico podem-se observar murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão e
postura antálgica (pseudoescoliose).

 Por não se ter um achado clínico patognomônico de derrame pleural, a presença de derrame
deve ser considerada em todo paciente com pneumonia e, principalmente, se houver falha de
resposta após 48-72h de tratamento adequado. (1)

 A presença de derrame pleural indica a necessidade do exame do líquido quando houver a

possibilidade de toracocentese.

 O líquido deve ser enviado para exame bacterioscópico e cultura, incluindo a pesquisa de
bacilo álcool-ácido-resistente.

 Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH, glicose) pode identificar
características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem.
  Líquidos fétidos indicam a presença de anaeróbios.

 A detecção de pus estabelece o diagnóstico de empiema que requer drenagem.

 Nesse caso, o exame bioquímico pode ser dispensado, mas o líquido deverá ser encaminhado
para exame bacterioscópico e cultura, independente do uso prévio de antibióticos.

Tratamento

 Toda criança com derrame pleural a ser

puncionado deve ser hospitalizada
(Figura 3).(1)

 Todos os casos devem ser tratados com

antibiótico intravenoso com cobertura
para S. pneumoniae, que é o agente
mais freqüente.(1) Em estudos realizados
no Brasil, o S. pneumoniae tem sido o
agente etiológico mais freqüente.
 Quando possível, a escolha do
antibiótico deve ser guiada por um
estudo microbiológico.(1)
 Deve-se considerar a possibilidade de S.
aureus como agente freqüente em
crianças menores de um ano de idade
com quadro toxêmico e fatores de risco
associados como, por exemplo, lesões
cutâneas infectadas.
22 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
 Semelhante ao utilizado em adultos, a
presença de pus, pH < 7,2, glicose < 40
mg/dL ou a identificação de bactérias no
líquido pleural têm sido utilizados como
indicativos de drenagem torácica.
 Quando utilizado o pH, a análise deve ser em aparelho de gasometria. (1)
 Todos os casos devem ser inicialmente tratados com antibióticos intravenosos com
cobertura para S. pneumoniae, que é o agente mais freqüente.
 Nos derrames pleurais complicados ou no empiema pleural deve ser realizada a
drenagem de tórax.
 Drenagem tubular simples
 A drenagem fechada e o uso concomitante de antibiótico parenteral é o tratamento padrão
para o empiema em crianças e deve ser realizado nos estágios iniciais.
 Nos pacientes com empiema, a febre tende a ser mais prolongada. (5,6)
 Os pacientes submetidos à drenagem tubular simples que não melhoram do quadro
infeccioso (presença de febre) devem ser avaliados quanto à eficácia da drenagem antes da
troca desnecessária de antibióticos. Deve-se avaliar a ocorrência de obstrução ou posição
inadequada do dreno e a presença de empiema loculado. Constitui erro freqüente, nos
derrames parapneumônicos e no empiema, a troca ou a adição de drenos na tentativa de
tratar o espaço pleural.
 A drenagem fechada e o uso concomitante de antibiótico parenteral é o tratamento padrão
para o empiema em crianças e deve ser realizado nos estágios iniciais.
 Grau de evidência B
 Toracoscopia
 Nos derrames exsudativos, que se caracterizam por multisseptações, a drenagem tubular
precedida de pleuroscopia sob visão direta permite a ruptura das loculações promovendo a
drenagem efetiva do espaço pleural e reduzindo o tempo de hospitalização. (12,13) Esse deve ser
o primeiro procedimento em crianças com empiema de longa evolução e com sinais de
encarceramento pulmonar.
  Grau de evidência C
 Fibrinolíticos
 Não existem ensaios clínicos randomizados com número suficiente de pacientes para
recomendar o uso de fibrinolíticos de rotina em crianças. (14) Um estudo com limitação
metodológica demonstrou que no empiema volumoso e loculado, em relação ao tempo de
drenagem e hospitalização, a videotoracoscopia foi melhor do que a drenagem tubular aliada
à estreptoquinase.(15)
 Grau de evidência D
 Decorticação
 Nos pacientes com empiema na fase fibrionopurulenta ou organizada, que persistem com
febre, pode-se realizar drenagem aberta (pleurostomia) ou descorticação pulmonar para
promover a expansão pulmonar, devendo cada caso ser avaliado individualmente. (15)
 Grau de evidência D
 Fisioterapia
 Não existem evidências de que a aplicação de técnicas fisioterápicas altere a evolução do
derrame pleural.(16)
 Grau de evidência D

Pneumatocele

 É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. A pneumatocele pode ocorrer em

pneumonias bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja mais caracteristicamente
causada por estafilococos, nota-se sua maior freqüência nas pneumonias por Streptococcus
pneumoniae.(2,3,4)
 A radiografia de tórax é suficiente para o diagnóstico. A tomografia de tórax poderá ser
utilizada para melhor avaliação da imagem, incluindo as complicações; diagnóstico diferencial
com pneumotórax e cistos pulmonares; e para precisar sítio de drenagem percutânea,
quando necessária.(2)
23 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA
 Na maioria das vezes, as pneumatoceles têm involução espontânea, num período de tempo
que pode variar de semanas até mais de um ano. (3,5)

Abscesso pulmonar

 Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e

supuração.(1,2)
 Geralmente, radiografias de tórax em postero-anterior (paciente sentado ou em pé) e perfil
são suficientes para o diagnóstico. Apresenta-se, freqüentemente, como cavidade maior de 2
cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo. (3) Os antibióticos isoladamente resolvem de
80% a 90% dos abscessos pulmonares em crianças. (4) A duração do tratamento depende da
evolução clínico-radiológica.(5)

 Outras complicações da pneumonia adquirida na comunidade são: atelectasias,

pneumonia necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia
e bronquiectasia.

Resistência do Streptococcus pneumoniae à penicilina no Brasil

 A definição de resistência é baseada na concentração inibitória mínima (CIM) do pneumococo

à penicilina. Considera-se que cepas com CIM até 1 µg/mL são sensíveis, cepas com CIM entre
1 e 2 µg/mL têm resistência intermediária, e cepas com CIM > 4 µg/mL são de alta
resistência.

 OBJETIVO 5. ENTENDER E CONHECER O DERRAME PARAPNEUMONICO E SEUS

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS, BEM COMO SUAS CONDUTAS (QUANDO DRENA E
QUANDO NÃO DRENA. INDICAÇÕES DE CONDUTA EXPECTANTE E CRITÉRIOS DE
LIGHT PARA CLASSIFICAÇÃO DOS DERRAMES PLEURAIS E CONDUTAS
 Os critérios para diferenciação entre transudatos e exsudatos foram descritos por Light e estão ilustrados no quadro
abaixo.

 A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três
critérios de transudato é necessária para sua caracterização.
 Os critérios de Light são, sem dúvida, a melhor maneira de diferenciação entre transudato e exsudato. Existe a
possibilidade deles caracterizarem alguns transudatos como sendo exsudatos, na maioria das vezes em pacientes
que vêm em uso de diuréticos. Nesses pacientes, tipicamente, os critérios para exsudatos são alcançados por
pequenas margens e o gradiente entre albumina sérica e pleural é maior que 1,2 g/dl.
 O quadro abaixo mostra as causas mais comuns de transudatos, bem como algumas causas mais raras.

24 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA

 As principais causas de exsudato estão ilustradas no quadro abaixo.

25 DOR TORÁCICA 7.1 problema 3 –PNEUMONIA COMUNITÁRIA