A pneumonia associada à ventilação é uma condição comum em unidades de terapia
intensiva e um fator importante de morbimortalidade hospitalar em pacientes críticos. A PAV acontece após 48 horas de ventilação mecânica. A PAV é responsável por cerca de 25% de todas as infecções em unidade de terapia intensiva hospitalar, condição associada à alta mortalidade (até 50%). O risco é maior na primeira semana de ventilação mecânica, sendo 3% ao dia, diminuindo progressivamente com a duração da intubação. Outros fatores de risco incluem idade avançada, DPOC, rebaixamento do nível de consciência, pós-operatório de cirurgia torácica ou abdominal, exposição a antibiótico prévio, reintubação e imunossupressão. A partir de 48 horas de internamento em ambiente nosocomial, acredita-se que 75% dos pacientes passaram a adquirir a flora hospitalar. Dessa forma, a PAV ocorre devido à microaspiração de secreções da orofaringe e ou do conteúdo gástrico, mesmo que protegido pelo balonete insuflado, colonizado por bactérias patogênicas, que passa a predominar a flora hospitalar após tempo de internamento.
Manifestações clínicas e diagnóstico da pneumonia associada à ventilação:
1. Sinais de alterações respiratórias: Os pacientes intubados geralmente estão
inconscientes e muitas vezes expressam através de sinais de PAV. O principal deles é a piora nos parâmetros ventilatórios, geralmente necessitando de maior FiO2 ou PEEP para garantir uma saturimetria adequada. 2. Sinais de infecção: Os pacientes apresentam febre (>38 °C), leucocitose (>10.000/mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3), secreção traqueal purulenta, provas inflamatórias alteradas (PCR, VHS), além de disfunções orgânicas, como hipotensão ou disfunção renal. 3. Exames radiológicos sugestivos de pneumonia: Os sinais radiológicos incluem principalmente opacidades pulmonares, infiltrados alveolares, broncogramas aéreos e para infiltrado pulmonar novo ou infiltrados progressivos. Os principais exames utilizados são radiografia de tórax ou tomografia de tórax sem contraste (mais sensível e específico).
Tratamento de pneumonia associada à ventilação
A PAV é uma patologia de origem infecciosa, ocasionada por uma invasão de microrganismos no trato respiratório em pacientes ventilados mecanicamente, quando o sistema imunológico é incapaz ou está fragilizado para detê-la. (GONÇALVES et al. 2012) Diante desta cinemática, estudos indicam o uso de bundles ou pacotes de recomendações para assistência ao paciente em ventilação mecânica. Estas recomendações foram elaboradas por experts em cuidados intensivos, e propõe medidas simples que podem influenciar de forma positiva a prevenção da PAV, dentre elas: a higienização das mãos e bucal, o decúbito e o posicionamento no leito, a limpeza das vias aéreas e o manejo dos circuitos ventilatórios. SILVA; NASCIMENTO; SALLES, 2012 e GOMES; SILVA, 2010) A base para o tratamento é a antibioticoterapia, de preferência guiada por cultura e antibiograma. No entanto, devido à demora no crescimento de microrganismos, resultados e sensibilidade das culturas, o tratamento deve ser iniciado logo após a suspeita de PAV baseado nos critérios clínicos e de imagem citados abaixo. A escolha correta do antibiótico depende de cada paciente e da flora bacteriana e perfil de resistência antimicrobiana do seu hospital. Por exemplo, em hospitais com alta taxa de microrganismos multirresistentes pode ser necessário utilizar combinações de antibióticos de amplo espectro e mais potentes. Por outro lado, a rápida disseminação de organismos multidroga resistentes (MDRs) em unidades de terapia intensiva (UTIs) é reconhecida como uma ameaça à saúde mundial e o uso excessivo de agentes antibióticos de amplo espectro pode estar associado ao surgimento acelerado de organismos MDRs. O primeiro passo é identificar possíveis fatores de risco para o paciente estar infectado por agentes MDRs. Dentre eles, uso de antibióticos nos últimos 90 dias, choque séptico, SDRA, mais de 5 dias de hospitalizações ou lesão renal aguda. Se o paciente não possuir nenhum desses fatores de risco, a monoterapia com Piperacilina+tazobactam, Cefepime ou levofloxacino são boas opções para o tratamento, cobrindo os principais agentes relacionados à PAV.
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