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remédio
Análise
Vias Aéreas e Dispositivos Respiratórios na Prevenção de
Pneumonia Associada à Ventilação
Luís Coelho 1,2,3,*
Citação: Coelho, L.; Moniz, P.;
Guerreiro, G.; Póvoa, P. Vias Aéreas e
Aparelhos Respiratórios na
Prevenção de Ventilação Associada
Pneumonia. Medicina 2023, 59, 199.
https://doi.org/10.3390/
medicina59020199
Editor Acadêmico: Edward A.
Bittner
Recebido: 20 de dezembro de 2022
Revisado: 4 de janeiro de 2023
Aceito: 17 de janeiro de 2023
Publicado: 19 de janeiro de 2023
Direitos autorais: © 2023 pelos autores.
Licenciado MDPI, Basel, Suíça.
Este artigo é um artigo de acesso aberto
distribuído nos termos e
condições do Creative Commons
Licença de atribuição (CC BY) (https://
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).
Medicina 2023, 59, 199. https://doi.org/10.3390/medicina59020199
2 2
, Patrícia Moniz , Gonçalo Guerreiro e Pedro Póvoa 1,2,4
1
Faculdade de Medicina NOVA, Universidade Nova de Lisboa, 1300 Lisboa,
2
Portugal Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital de São Francisco Xavier, CHLO, 1449 Lisboa,
Portugal 3 Departamento de Saúde Pública , Centro de Diagnóstico Pneumológico Dr. Ribeiro Sanches, Autoridade
Regional de Saúde de Lisboa e Tejo Valley, 1700
4
Lisboa, Portugal Centro de Epidemiologia Clínica e Unidade de Investigação em Epidemiologia Clínica, OUH
Odense University Hospital, 5000
Odense, Dinamarca * Correspondência: luismiguelcoelho16@gmail.com
Resumo: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a infecção adquirida na UTI mais comum entre os pacientes
sob ventilação mecânica (VM). Pode ocorrer em até 50% dos pacientes ventilados mecanicamente e está associada a aumento
da duração da VM, consumo de antibióticos, aumento da morbidade e mortalidade. A prevenção da PAV é uma prioridade
multifacetada da equipe de terapia intensiva. O uso de vias aéreas artificiais especializadas e outros dispositivos podem ter
impacto na prevenção da PAV.
No entanto, esses dispositivos também podem ter efeitos adversos, e aspectos de sua eficácia na prevenção da PAV ainda
são motivo de debate. Este artigo fornece uma revisão narrativa de como diferentes vias aéreas e dispositivos respiratórios
podem ajudar a reduzir a incidência de PAV.
Palavras-chave: pneumonia associada à ventilação mecânica; dispositivos de vias aéreas; aparelhos respiratórios; prevenção;
mortalidade
1. Introdução
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) resulta da infecção do parênquima pulmonar
em pacientes sob ventilação mecânica (VM) por mais de 48 horas. É uma infecção adquirida na UTI
muito comum, ocorrendo em até 50% dos pacientes em ventilação mecânica, e está associada a um
aumento da duração da VM, alto consumo de antibióticos, aumento da morbidade e mortalidade [1-3 ] .
A proteção dos pulmões contra infecções depende de um conjunto de mecanismos de
defesa que impedem a invasão das vias aéreas inferiores por microrganismos patogênicos.
Barreiras anatômicas (laringe e glote), tosse, depuração mucociliar e imunidade celular e
humoral local são as principais defesas que previnem o aparecimento de infecções graves
como a pneumonia [4 ]. Sempre que for necessária a realização de intubação,
independentemente da condição clínica, esses mecanismos de defesa são suprimidos e
facilitado o acesso de microorganismos potencialmente patogênicos às vias aéreas inferiores.
A aspiração de patógenos pode ocorrer durante a realização de intubação orotraqueal,
procedimentos invasivos como broncoscopia ou aspiração de aspirações traqueais por
translocação durante a intubação orotraqueal ou pela passagem de secreções supraglóticas
pelas dobras do balonete do tubo endotraqueal (ETT). As bactérias que causam PAV são
geralmente da orofaringe, ou menos freqüentemente, do trato digestivo [5]. Normalmente, os
microrganismos envolvidos na PAV que ocorrem nos primeiros dias de ventilação mecânica
são os que constituem a flora normal da orofaringe . No entanto, com o aumento do tempo de
ventilação, aumenta a probabilidade de infecções por agentes bacterianos resistentes [6]. Os
agentes mais freqüentemente envolvidos são Pseu domonas aeruginosa gram-negativa ,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e espécies de Acinetobacter, e Staphylococcus aureus
gram-positivo. Os principais fatores de risco para o aparecimento de agentes multirresistentes são a colo
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SDRA precedendo PAV, terapia renal substitutiva aguda prévia a PAV, exposição prévia a antibióticos
e presença de choque séptico no momento da PAV [7].
Como resultado, a prevenção da PAV é uma estratégia fundamental para reduzir sua incidência e
impacto na morbimortalidade de pacientes criticamente enfermos ventilados [8]. A redução da incidência
de PAVM tem sido alcançada com práticas que reduzem a necessidade de ventilação mecânica em
pacientes com insuficiência respiratória aguda, como ventilação não invasiva ou oxigenoterapia de alto
fluxo, ou que reduzem a duração da ventilação mecânica, como ventilação leve sedação e mobilização
precoce e extubação [9]. Em muitos estudos observacionais, a combinação dessas estratégias demonstrou
influenciar positivamente a mortalidade, embora seu verdadeiro impacto ainda precise ser validado por
estudos randomizados com menos risco de viés [10].
Este artigo fornece uma revisão narrativa de como diferentes vias aéreas e dispositivos respiratórios
pode ajudar a reduzir a incidência de PAV.

2. Drenagem de secreção subglótica

A microaspiração de secreções contendo patógenos bacterianos para o trato respiratório inferior
constitui o principal mecanismo para a ocorrência de PAV [11]. Função laríngea prejudicada causada
pelo TET, regurgitação por disfunção do esfíncter gastroesofágico, reflexos reduzidos das vias aéreas
superiores, posicionamento supino e alimentação enteral são fatores que aumentam o risco de
microaspiração em pacientes sob VM invasiva [12] . Os manguitos do ETT podem prevenir a aspiração
macroscópica, mas são incapazes de proteger contra a microaspiração local [13].
Introduzido pela primeira vez em 1992, a drenagem de secreção subglótica (SSD) constitui uma
estratégia de prevenção não farmacológica recomendada para PAV [11,14]. Essa medida reduz a
incidência de microaspirações com o uso de um TET específico que possui um canal acessório para
drenagem de secreção subglótica. Este canal pode ser conectado tanto à sucção intermitente quanto
à sucção contínua, em taxas que variam de -20 mmHg a -150 mmHg [11,15].
Embora o uso de SSD ainda não seja generalizado, provavelmente devido à baixa força das
evidências em certos resultados, diretrizes atualizadas recentemente sobre estratégias preventivas de
PAV recomendam o uso de SSD. As recomendações da prática americana de 2022 da Society for
Healthcare Epidemiology em colaboração com a Infectious Diseases Society of America reclassificaram o
SSD de uma prática essencial para uma abordagem adicional à prevenção de PAV [16].
Isso se deve principalmente à insuficiência de dados sobre o impacto na mortalidade na UTI, no tempo
de internação e na duração da VM. No entanto, foi comprovado que o SSD reduz a incidência de PAV
e pode reduzir a duração da VM em pacientes que requerem mais de 48 a 72 horas de intubação
endotraqueal. Tubos endotraqueais com portas SSD devem, portanto, ser considerados em tais
pacientes [16]. Algumas diretrizes europeias recomendam SSD a cada 6 a 8 horas como parte de uma
abordagem multimodal de prevenção de pneumonia adquirida no hospital/pneumonia associada à
ventilação mecânica (HAP/PAV) na UTI, enquanto outras recomendam altamente SSD como um
pacote de prevenção de PAV [17,18] .
A drenagem de secreção subglótica tem sido a medida preventiva mais frequentemente estudada
para PAV, com múltiplos ensaios controlados randomizados e meta-análises demonstrando reduções
na incidência de PAV [19,20]. Caroff et ai. recentemente conduziu uma revisão sistemática e meta-
análise para avaliar o impacto do SSD na duração da VM, tempo de permanência na UTI e no hospital,
eventos associados ao ventilador, uso de antibióticos, estridor, reintubações e mortalidade . Dezessete
RCTs comparando SSD versus nenhuma drenagem de secreção subglótica em pacientes adultos em
ventilação mecânica foram incluídos com um total de 3.369 pacientes. Embora o SSD tenha sido
associado a reduções significativas na PAV com um RR geral de 0,58 (95% CI, 0,51–0,67; p < 0,0001),
nenhuma melhora na duração da VM, tempo de permanência na UTI ou mortalidade (RR mortalidade
na UTI, 0,94; 95 % CI, 0,82–1,08; p = 0,38) foi mostrado [19].
Mao et al., em recente meta-análise, avaliaram os efeitos do SSD na incidência de PAVM
como desfecho primário e seu impacto nos seguintes desfechos secundários: duração da VM,
tempo de início da PAV, Gram-positivo ou Bactérias gram-negativas que causam PAV, incidência
de PAV de início precoce e tardio, mortalidade na UTI e hospitalar, tempo de internação na UTI,
reintubação e incidência de traqueostomia. No geral, em todos os estudos incluídos, o SSD
reduziu o risco de PAV. Após a análise de apenas estudos de alta qualidade com 901 participantes para o
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análise da incidência de PAV, o RR para SSD versus nenhum SSD foi de 0,54 (95% CI 0,40–0,74; p <
0,00001) e o número que necessita de tratamento foi de 10,49. Com relação aos desfechos secundários, o
SSD reduziu a incidência de PAV de início precoce, duração da ventilação mecânica e bactérias gram-
positivas ou gram-negativas. O tempo de início da PAV também foi retardado. Nenhuma diferença foi
encontrada entre os grupos em relação aos outros desfechos secundários [20].
Uma meta-análise recentemente atualizada, incluindo 20 ECRs, incluiu 3.684 pacientes de UTI
submetidos a VM. Esta revisão sistemática avaliou a eficácia do SSD para a prevenção de PAV e a melhora
de desfechos como mortalidade, duração da VM, UTI e tempo de permanência hospitalar, desfechos que
ainda não foram claramente afetados pelo SSD. Este estudo foi o primeiro a encontrar diminuição da
mortalidade associada ao uso de SSD. Embora a duração da VM e a permanência na UTI/hospital não
tenham melhorado, o SSD permaneceu eficaz na redução da incidência de PAV [21]. No entanto, os
autores publicaram posteriormente uma correção ao artigo original afirmando que erros foram detectados
desde então. Uma das alterações mais importantes foi devido a um ECR ter sido erroneamente contabilizado
duas vezes, uma para mortalidade hospitalar e outra para mortalidade na UTI [22,23]. Os resultados após
a revisão adequada dos dados foram afetados principalmente pelo novo peso de Damas et al. estudo (peso
original: 31,0%, peso corrigido: 20,7%). Os resultados de mortalidade foram modificados (RR 0,92, IC 95%
0,83–1,02, p = 0,098), com uma tendência não significativa de menores taxas de mortalidade em pacientes
randomizados para SSD. Esses novos resultados estão de acordo com meta-análises anteriores que não
encontraram impacto na mortalidade. Uma redução na incidência de PAV entre pacientes submetidos a
SSD permaneceu [22].

O risco de lesão da mucosa secundária à aspiração é aumentado devido aos diâmetros externos
maiores dos ETTs usados para SSD em comparação com o ETT convencional, ou se a pressão de sucção
for muito negativa. Embora tenham sido levantadas preocupações quanto às complicações associadas à
implementação do SSD, nomeadamente lesões da mucosa [24], estudos recentes consideram este
procedimento seguro. Vallés et al. em um recente estudo observacional prospectivo de pacientes de UTI
submetidos a SSD contínuo, registraram complicações clínicas das vias aéreas durante o período pós-
extubação, onde as lesões subglóticas e traqueais foram classificadas com o uso de tomografia
computadorizada (TC) do pescoço. A população de estudo de 86 pacientes foi analisada, sendo que 15,1%
consideraram intubações difíceis. Não houve diferença entre os pacientes com lesões detectadas na TC
(23,4%) e aqueles sem em relação ao tempo de internação na UTI, variáveis de via aérea e intubação,
idade ou escore APACHE II. O risco de complicações significativas , como falha de extubação, foi de 8,1%
em pacientes submetidos a SSD contínuo, e as lesões observadas na TC não foram graves. No geral, o
procedimento foi considerado seguro, e a incidência de lesões em pacientes submetidos a SSD não foi
maior do que a relatada anteriormente em pacientes intubados sem SSD [25].

3. Forma e material do manguito

A forma do manguito traqueal pode desempenhar um papel importante na prevenção ou redução
da PAV [26]. As modificações geralmente são projetadas para eliminar dobras no manguito inflado que,
de outra forma, permitiriam a microaspiração pelas dobras. Embora várias modificações na forma do
manguito estejam disponíveis comercialmente, não há dados clínicos suficientes sobre a maioria delas
e seus benefícios [27].
O manguito cônico tem sido a modificação mais citada na literatura. Teoricamente , esta forma
garante que balonete e traquéia compartilhem o mesmo diâmetro, proporcionando uma zona de vedação
permanente entre balonete e parede traqueal [26]. De fato, alguns estudos in vitro e em animais
encontraram uma diminuição do vazamento ao redor do manguito, em oposição a um manguito padrão
em forma de barril. No entanto, esses experimentos foram realizados em objetos inanimados ou animais
fortemente sedados, eliminando alguns fatores importantes, como tubo endotraqueal e movimento do
paciente ou formato irregular da traqueia, que foram relatados anteriormente como fatores de risco para
vazamento e microaspiração [28-30].
Três RCTs encontraram significativamente menos microaspiração em torno de manguitos cônicos
em ambientes clínicos de curto prazo [29,30]. No entanto, esses estudos investigaram o vazamento de
corante logo após a instilação e, portanto, deduções sobre pacientes ventilados por longo prazo não puderam ser
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feito. A subinsuflação do manguito, a movimentação do paciente e o acúmulo de secreções subglóticas

influenciam o risco de aspiração e são mais prováveis de ocorrer com o aumento da duração da VM [28].

Uma meta-análise recente de seis ensaios clínicos randomizados controlados com 1.324 pacientes
não mostrou diferença significativa na incidência de HAP/PAV por paciente quando manguitos cônicos
foram comparados com manguitos padrão (odds ratio, 0,97; 95% CI, [0,73–1,28]; p = 0,81). Da mesma
forma, desfechos secundários como mortalidade, tempo de internação ou duração da ventilação
mecânica foram semelhantes. Esta meta-análise apresentou algumas limitações, incluindo dados
limitados de ensaios não publicados, heterogeneidade clínica (diferenças populacionais e de configuração
(UTI vs. pós-operatório), diferenças de critérios de diagnóstico e duração da VM) e deficiências
metodológicas (falta de cegamento e relatórios pobres de metodologia e configurações clínicas em
alguns estudos) [29]. Em conclusão, os dados clínicos não suportam o uso rotineiro de manguitos
cônicos para a prevenção de PAV. No entanto, o uso de outros formatos e manguitos cônicos, além do
uso de SSD e/ou regulação contínua da pressão do manguito, permanece amplamente inexplorado [29].

Conforme observado anteriormente, a espessura do manguito contribui para a magnitude das dobras
criadas por ele. Um material mais fino poderia, teoricamente, reduzir o tamanho do canal entre o manguito
traqueal e a parede traqueal [26,31].
Os manguitos de poliuretano (PUC) são 40 vezes mais finos do que os manguitos comuns de cloreto
de polivinila (PVC) [32]. Estudos in vitro sugerem que o PUC pode reduzir a microaspiração de secreções
contaminadas e, em modelo traqueal artificial, o PUC não apresentou dobras ou canais ao longo da parede
traqueal pela análise de tomografia computadorizada, enquanto o balonete padrão de PVC apresentou
dobras claramente visíveis quando inflado até os 20 cm recomendados de H2O [13].

Uma revisão sistêmica recente de Blot et al. compararam manguitos PUC com manguitos regulares:
nove experimentos in vitro , um experimento in vivo (animal) e cinco estudos clínicos foram incluídos; os
resultados primários demonstraram menos vazamento ou pelo menos uma tendência para uma melhor
vedação. No entanto, as evidências mostrando taxas mais baixas de PAV foram menos robustas. Alguns
estudos não mostraram diferença nesse desfecho secundário, provavelmente porque a microaspiração foi
adiada em vez de eliminada, favorecendo a PUC para pacientes de alto risco com um período previsto de
baixa ventilação. Esta revisão teve suas limitações: outras características do tubo, além do material, podem
ter desempenhado um papel na eficácia do selamento, e os projetos de estudo, configurações experimentais
e desfechos foram notavelmente diferentes. As características físicas e químicas do PUC também favorecem
a condensação no balão piloto, evitando medições imprecisas da pressão do balonete [32].
Mais evidências são necessárias antes que os ETTs PUC possam ser recomendados como uma
prevenção generalizada de PAV [27], e o impacto financeiro desses tubos de novo design em comparação
com a economia extrapolada ainda não foi analisado [31].

4. Controle Contínuo da Pressão do Manguito

O controle contínuo da pressão do balonete (CCPC) é um recurso automatizado dos ventiladores ou

de um dispositivo externo que permite o monitoramento constante e a regulação da pressão do manguito
entre uma faixa definida, em oposição ao controle intermitente, dependente do controle manual com
manômetro pela equipe.
A pressão do manguito deve ser ajustada para equilibrar os riscos de complicações de curto prazo;
as diretrizes recomendam manter a pressão do manguito entre 20 e 30 cm H2O, pois a subinsuflação foi
relatada como um fator de risco para PAV, enquanto pressões superiores a 30 cm H2O podem prejudicar
o fluxo sanguíneo da mucosa traqueal, levando a danos traqueais, isquemia e traqueomalácia [33, 34].
Mesmo com um manguito padrão de alto volume e baixa pressão adequadamente inflado, dobras
longitudinais são criadas permitindo o vazamento de secreções na árvore respiratória, facilitadas pelos
movimentos do paciente e do TET, como tosse e verificações manuais cíclicas da pressão do manguito [28,29].
A pressão adequada contínua do manguito foi teorizada para reduzir essa microaspiração; no
entanto, apesar do rigoroso controle manual intermitente da pressão do manguito, foi relatado um
número maior de manguitos subinflados em comparação com o CCPC automatizado devido à perda
incessante de pressão. Valência et ai. avaliou a eficácia do CCPC automatizado na otimização do manguito
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pressões e prevenção da PAV. Embora não tenham demonstrado diferença estatisticamente

significativa na taxa de PAV, as pressões do manguito foram mantidas dentro da faixa-alvo (20–30
cm H2O) em aproximadamente 80% dos 142 pacientes. Apenas 0,7% dos pacientes do grupo
CCPC tinham pressões de manguito inferiores a 20 cm H2O em comparação com aproximadamente
45,3% no grupo controle, onde a pressão foi monitorada a cada 8 h [35].
O risco de PAV também foi avaliado em uma metanálise recente de Maertens et al. que
incluiu onze ECRs compostos por 2.092 pacientes adultos intubados. O uso de CCPC foi associado
a um risco reduzido de PAV (OR 0,51) e aos tempos de VM (diferença média ÿ1,07 d) e
permanência na UTI (diferença média ÿ3,41 d). No entanto, a mortalidade não foi afetada.
Esta conclusão foi baseada em uma certeza muito baixa da evidência devido a preocupações relacionadas
à cegueira, diferentes dispositivos usados e conflitos comerciais [36]. Novos estudos são necessários para
definir o papel desses dispositivos na prevenção da PAV.

5. Cuff de baixo volume e baixa pressão

Os manguitos regulares de alto volume e baixa pressão (HVLP) foram projetados para que o
diâmetro externo de um manguito totalmente inflado exceda o diâmetro do lúmen traqueal em 1,5 a 2 vezes.
Um manguito HVLP parcialmente inflado permitirá o contato do manguito com a mucosa traqueal e refletirá
a baixa pressão exercida sobre a traqueia. No entanto, causará dobras no manguito, proporcionais ao
diâmetro e espessura do manguito [31].
Foi sugerido o uso de tubos traqueais com balonetes de baixo volume e baixa pressão (LVLP)
reduzir a microaspiração e a PAV, reduzindo o tamanho e o número de pregas.
Vários pequenos ensaios clínicos relataram melhor vedação e menores taxas de PAV em pacientes
intubados com esses tubos [26]. Young e cols. comparou especificamente o vazamento de corante do
manguito de HVLP com LVLP in vitro e in vivo: em um modelo traqueal, o LVLP mostrou 0% de vazamento
de corante. Em pacientes anestesiados, o vazamento foi observado em 5% do grupo LVLP em comparação
com 67% do grupo HVLP. O grupo concluiu que os manguitos LVLP reduzem a microaspiração. No
entanto, a amostra do estudo foi pequena (38 pacientes) e também o período de ventilação (durante os
procedimentos cirúrgicos) [37].
Atualmente, os manguitos LVLP foram projetados com estratégias associadas para minimizar
a microaspiração: portas SSD, um monitor de vedação traqueal ou um lúmen de tubo revestido.
Embora essa abordagem pareça ser eficaz na prevenção da microaspiração de curto prazo, não
há dados publicados sobre a incidência de PAV, e mais estudos clínicos são necessários para
avaliar melhor sua utilidade e segurança [27].

6. Tubos endotraqueais revestidos e raspador de muco

Após a intubação, o ETT é rapidamente colonizado por várias espécies de bactérias formando um
biofilme. Esse biofilme se desenvolve rapidamente em uma estrutura que facilita a proliferação de bactérias
e fungos, dificultando a penetração de antibióticos e facilitando a ocorrência de PAV [4].

Por esse motivo, diferentes revestimentos com propriedades antimicrobianas que reduzem a
colonização e a formação de biofilme em tubos endotraqueais têm sido testados. o mais estudado
revestimento e o único a ser avaliado em estudos clínicos foi o revestimento à base de prata, devido às
suas propriedades antimicrobianas, antiadesivas e atóxicas [38].
Estudos preliminares em pacientes cirúrgicos cardíacos que necessitam de ventilação mecânica
entre 12 e 24 horas mostraram que os ETTs revestidos com prata tiveram menos colonização bacteriana
e menor acúmulo de material biológico em sua superfície interna [39]. No entanto, a duração da VM foi
muito curta e, portanto, não foi possível avaliar o impacto na incidência de PAV.

Posteriormente, um estudo randomizado com mais de 1.500 pacientes mostrou que os

pacientes ventilados por mais de 24 h com ETTs revestidos de prata apresentaram taxas de PAV
mais baixas do que pacientes com tubos não revestidos (4,8% vs. 7,5%; p = 0,03). No entanto,
esse efeito benéfico só foi evidente nos primeiros 10 dias de ventilação mecânica, e outra limitação
do estudo foi o fato de o grupo controle apresentar um número significativamente maior de
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, considerada fator de risco para PAV [40].
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Apesar de promissores, a eficácia dos ETTs revestidos diminui com o tempo de VM, eventualmente permitindo
a colonização bacteriana e a formação de biofilme e, portanto, perdendo a eficácia na prevenção de VA-ITRI. Ainda
assim, sua utilidade na prevenção dessas infecções em pacientes ventilados por menos de 10 dias deve ser
considerada, conforme evidenciado em revisão mais recente, embora com dados limitados [41].

O Mucus Shaver é um cateter inflável concêntrico que permite a remoção do muco

e secreções de dentro do TET, impedindo sua obstrução e dificultando a formação de biofilme [42]. Sua eficácia na
prevenção da PAV também foi avaliada recentemente; no entanto, não mostrou um impacto significativo na
colonização do ETT ou na redução da incidência de PAV [43].

7. Trocadores de calor e umidade Os

trocadores de calor e umidade (HME) reciclam o calor e a umidificação do ar expirado do paciente no circuito
do ventilador, eliminando a necessidade de umidificação ativamente aquecida durante a VM. Dessa forma, evitam
a condensação nos circuitos do ventilador e sua colonização bacteriana, podendo assim contribuir para a diminuição
da incidência de PAV [31].

O efeito do HME versus umidificação ativamente aquecida na prevenção da PAV foi

avaliado em vários estudos clínicos que sugeriram algumas vantagens em seu uso [44].
Além disso, seu custo parece ser vantajoso, pois não é necessário substituir o HME diariamente para manter sua
eficácia ou prevenir infecções, podendo ser utilizado por períodos superiores a 48 horas [45].

No entanto, uma meta-análise posterior avaliando 12 ensaios controlados randomizados mostrou que o HME
e a umidificação ativamente aquecida tiveram uma taxa de PAV semelhante (risco relativo 0,85, IC 95% 0,62–1,16).
Também foi observado que na análise de pacientes com > 7 dias de ventilação mecânica, não foram encontradas
diferenças na incidência de PAV [46]. Além disso, o HME está associado ao aumento da viscosidade das secreções
brônquicas, o que facilita os episódios de atelectasia, aumentando o espaço morto e, portanto, reduzindo a
depuração de CO2 [46]. Portanto, seu uso como meio de prevenção da PAV não é recomendado.

8. Alteração do Circuito do Ventilador

O papel do circuito do ventilador no aumento do risco de PAV tem sido exaustivamente discutido. A
colonização bacteriana do circuito origina-se principalmente das secreções brônquicas do paciente, e a ocorrência
de PAV é determinada pelo risco de refluxo acidental do condensado contaminado do tubo para as vias aéreas do
paciente durante os procedimentos de troca do circuito . Craven et ai. demonstraram que a troca do circuito do
ventilador a cada 24 h em vez de a cada 48 h aumenta o risco de PAV [47] e, posteriormente, esses dados foram
confirmados em uma meta-análise de 10 estudos, onde foi demonstrado que a troca do circuito do ventilador a
cada 2 ou 7 dias tem um risco maior de PAV em comparação com a mudança não programada (odds ratio 1,13; IC
95%, 0,79–1,6) [48]. Em conclusão, a mudança programada do circuito do ventilador para prevenir PAV não é
recomendada.

9. Sistema de Aspiração Traqueal Fechado

A aspiração traqueal é essencial para evitar o acúmulo de secreções na árvore brônquica

e prevenir a oclusão do TET. Para realizar uma aspiração traqueal, geralmente é necessário
desconectar o paciente do circuito do ventilador, o que pode resultar em contaminação das vias
aéreas. Os sistemas fechados de sucção traqueal (CTSS) permitem a sucção sem a necessidade
de desconectar o paciente. Suas principais vantagens são a redução do risco de contaminação
do ambiente e dos profissionais de saúde, manutenção da pressão expiratória final positiva
(PEEP) e dos volumes pulmonares, prevenção da desoxigenação e minimização dos efeitos
hemodinâmicos, sendo muito útil em pacientes críticos. Além dessas vantagens, os sistemas
fechados de sucção traqueal podem desempenhar um papel importante na prevenção da PAV [49].
Vários estudos foram realizados para avaliar a eficácia do CTSS na prevenção da PAV
[49-51]. A meta-análise mais recente, com 16 estudos e incluindo quase
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2.000 pacientes, mostrou que o uso de sistemas fechados foi associado a uma redução na
incidência de PAV (RR 0,69; IC 95% 0,54–0,87; Q = 26,14; I2 = 46,4%). Apesar dessa redução
da PAV, não houve redução significativa da mortalidade ou do tempo de VM. No entanto, o
papel desses sistemas na prevenção da PAV não pode ser claramente definido devido à má
qualidade dos estudos incluídos na análise [50].

10. Discussão
A colonização do tubo endotraqueal por bactérias e formação de biofilme, colonização
orofaríngea e episódios de microaspiração são os principais mecanismos para a patogênese
da PAV. A redução desses mecanismos é importante na redução da incidência de PAV. O
desenvolvimento nas últimas décadas de vias aéreas e dispositivos respiratórios que interferem
nesses mecanismos foi importante na redução do número de casos de PAV, resultando em
melhora da morbidade em pacientes ventilados e redução do impacto que essa infecção tem
nos custos de saúde [4,26] .
O SDD tem sido o sistema mais estudado e aparentemente mais eficaz na redução da
incidência de PAV. Os resultados obtidos levaram à recomendação de seu uso, isoladamente
ou associado a outras medidas preventivas de PAV, como elevação da cabeceira e SDD, para
reduzir a incidência de PAV. Seu uso tem se mostrado seguro e a demonstração de boa
relação custo-efetividade deve levar à sua utilização mais ampla, principalmente em pacientes
com tempo previsivelmente maior de ventilação mecânica.
Tubos endotraqueais revestidos também demonstraram prevenir a colonização de ETT e
reduzir a incidência de PAV, mas sua principal desvantagem é a perda de eficácia ao longo
do tempo. Assim, em pacientes com ventilação mecânica prolongada, para manter o efeito
preventivo na formação de biofilme, seria necessária a substituição programada do TET, o
que poderia aumentar o risco de falha na extubação e/ou aumentar os custos associados .

Outros sistemas, como o CCPC e o CTSS, demonstraram reduzir a incidência de PAV,

mas os dados clínicos ainda são escassos ou de qualidade muito baixa para emitir
recomendações definitivas sobre seu uso na prevenção de PAV.
Por outro lado, práticas como o uso do HME e a troca programada do circuito do
ventilador não demonstraram efeito na redução da PAV, aumentando até mesmo a incidência
de infecção em alguns casos, motivo pelo qual devem ser evitadas em pacientes sob
ventilação mecânica (Tabela 1) [8,48].
Para implementar o uso dessas vias aéreas e dispositivos respiratórios em estratégias de
prevenção de PAV, seu efeito na redução da incidência, custo-efetividade e valor em estratégias
multimodais de prevenção deve ser avaliado (Figura 1). Raramente o uso único desses dispositivos
mostrou um efeito significativo na redução da PAV, portanto, sua combinação com intervenções
menos dispendiosas, como posicionamento semirrecumbente ou higiene oral, pode ser uma
estratégia mais eficaz [17].
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Tabela 1. Principais características das vias aéreas e aparelhos respiratórios.

Dispositivos Vantagens Limitações

Redução da incidência de PAV. Nenhuma redução na duração da VM, tempo de

Sistema de drenagem de secreção subglótica
Recomendado nas diretrizes de prevenção de PAV. internação na UTI ou mortalidade.

Nenhuma redução na incidência de PAV, duração

Punho em Forma Cônica Sem vantagens. da VM, tempo de internação na UTI ou mortalidade.

Baixa evidência na prevenção da PAV. Medição imprecisa da pressão do manguito devido à

Punho de poliuretano condensação do manguito.
Dados adicionais necessários.

Sem efeito na mortalidade.

Redução do risco de PAV, duração da VM ou tempo de
Controle Contínuo de Pressão do Manguito Custo-efetividade não avaliada. Nenhuma
internação na UTI. recomendação definitiva.

Redução da microaspiração. Evidências de pequenos ensaios clínicos.

Braçadeira de baixo volume e baixa pressão Menores taxas de PAV em pequenos ensaios clínicos. Nenhuma recomendação definitiva.

A eficácia diminui ao longo do tempo em VM.

Tubos endotraqueais revestidos Menos colonização bacteriana. Menores taxas de PAV.
Nenhuma recomendação definitiva.

Nenhuma redução na incidência de PAV.

Associado a um maior risco de atelectasia e aumento do
Trocadores de Calor e Umidade Sem vantagens.
espaço morto. Não recomendado.

Alteração programada associada ao risco de PAV. Não

Alteração do Circuito do Ventilador Sem vantagens. recomendado.

Nenhuma redução na duração da VM, tempo de

Sistema de Aspiração Traqueal Fechado Menores taxas de PAV. internação na UTI ou mortalidade. Nenhuma
recomendação definitiva.

Permite a remoção de muco e secreções de dentro do Nenhum impacto na colonização de ETT.

Depilador de Muco
ETT. Nenhuma redução na incidência de PAV.
Medicina 2023, 59, x PARA REVISÃO POR PARES 9 de 13
ETT: tubo endotraqueal, UTI: Unidade de Terapia Intensiva, VM: ventilação mecânica, PAV: pneumático associado ao ventilador
monia.

Figura 1. A utilidade das vias aéreas e dos dispositivos respiratórios na prevenção da pneumonia associada à ventilação
Figura 1. A utilidade das vias aéreas e dos dispositivos respiratórios na prevenção da pneumonia associada à
mecânica. ventilação mecânica.

11. Conclusões
Concluindo, o SSD é o único sistema recomendado nas diretrizes como prática adicional
na prevenção da PAV. Outros dispositivos como controle contínuo da pressão do balonete,
tubos traqueais revestidos de prata, tubos traqueais de baixo volume e baixa pressão, sistema
fechado de aspiração traqueal e o Mucus Shaver mostraram bons resultados; no entanto, o
pequeno número de pacientes ou metodologias inconsistentes não permitiram obter resultados robustos
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11. Conclusões
Concluindo, o SSD é o único sistema recomendado nas diretrizes como prática adicional na
prevenção da PAV. Outros dispositivos como controle contínuo da pressão do balonete , tubos
traqueais revestidos de prata, tubos traqueais de baixo volume e baixa pressão, sistema fechado
de aspiração traqueal e o Mucus Shaver mostraram bons resultados; no entanto, o pequeno
número de pacientes ou as metodologias inconsistentes não permitiram a obtenção de resultados
robustos para definir com clareza o seu real impacto na redução da incidência de PAV. Dispositivos
como o ETT com manguito de poliuretano e manguito cônico e a troca programada do circuito do
ventilador não apresentam eficácia significativa na prevenção da PAV, portanto, seu uso não é recomendad

Contribuições dos Autores: LC e PP desenharam a estrutura do artigo. LC, PM, GG e PP redigiram o artigo. Todos os
autores contribuíram para a versão final do manuscrito. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do
manuscrito.

Financiamento: Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional: Não aplicável.

Declaração de Consentimento Informado: Não aplicável.

Declaração de Disponibilidade de Dados: Não aplicável.

Conflitos de Interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.

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