03/03/2023, 19:47 Pneumonia associada a ventiladores - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais

Apresentado
SOBRE A MSD CARREIRAS NA MSD INVESTIGAÇÃO NO MUNDO TODO
a você pela

MANUAL MSD
Versão para Profissionais de Saúde

Pneumonia associada a ventiladores

Por Sanjay Sethi , MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences
Avaliado clinicamente set 2022

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-associada-a-ventiladores 1/5
03/03/2023, 19:47 Pneumonia associada a ventiladores - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais

A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal. Os
patógenos mais comuns são os bacilos Gram-negativos e o Staphylococcus aureus; no entanto, os microrganismos resistentes a
antibióticos são uma preocupação significativa. Em pacientes em ventilação mecânica, a pneumonia geralmente se manifesta com
febre, aumento da contagem de leucócitos, piora da oxigenação e aumento das secreções traqueais, que podem ser purulentas.
Presume-se o diagnóstico com base em manifestações clínicas e radiografia do tórax, confirmando-se pela hemocultura ou pela
coleta de espécime por broncoscopia do trato respiratório inferior. O tratamento é com antibióticos. Em geral, prognóstico é ruim,
em parte devido às comorbidades.

(Ver também Visão geral da pneumonia.)

A pneumonia associada a ventilação mecânica desenvolve-se pelo menos 48 horas após a entubação endotraqueal. Isso é um
subconjunto da pneumonia intra-hospitalar, que inclui a pneumonia em pacientes internados que não estão em ventilação
mecânica. A PAV costuma envolver patógenos mais resistentes e desfechos piores do que outros tipos de pneumonia intra-
hospitalar.

Etiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica

  
A causa mais comum da pneumonia associada a ventilação mecânica é a microaspiração de bactérias que colonizam a
orofaringe e as vias respiratórias superiores em pacientes extremamente enfermos.

Fatores de risco
Aentubação endotraqueal é o principal fator de risco de pneumonia associada à ventilação mecânica. A intubação
endotraqueal rompe as defesas das vias respiratórias, compromete a tosse e a depuração mucociliar e facilita a
microaspiração de secreções repletas de bactérias, que se acumulam acima do manguito do tubo endotraqueal insuflado.
Além disso, as bactérias formam um biofilme sobre e dentro do tubo endotraqueal, que as protege dos antibióticos e das
defesas do hospedeiro. O maior risco de PAV ocorre durante os 10 primeiros dias após a entubação. Pneumonia associada à
ventilação mecânica ocorre em 9 a 27% dos pacientes em ventilação mecânica.

Patógenos
Patógenos e padrões de resistência antibiótica variam de forma significativa entre as instituições e podem variar dentro das
instituições no decorrer de curtos períodos (p. ex., mês a mês). Antibiogramas locais no nível institucional que são atualizados
regularmente são essenciais para determinar a antibioticoterapia empírica apropriada. Em geral, os patógenos mais
importantes são

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus sensível à meticilina

S. aureus (SARM) resistente à meticilina

Outros patógenos importantes compreendem bactérias Gram-negativas entéricas (principalmente espécies de Enterobacter,
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp).

S. aureus sensível a meticilina, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae estão comumente envolvidos quando a
pneumonia se desenvolve dentro de 4 a 7 dias de hospitalização, ao passo que P. aeruginosa, SARM e microrganismos Gram-
negativos entéricos se tornam mais comuns com a duração crescente da intubação ou internação.

Tratamento antibiótico intravenoso prévio (nos últimos 90 dias) aumenta significativamente a probabilidade de infecção por
organismos resistentes a antibióticos, especialmente SARM e infecção por Pseudomonas na PAV (1). A infecção por organismo
resistente aumenta intensamente a taxa de mortalidade e morbidade. Outros fatores de risco de organismos resistentes a
antibióticos específicos para PAV incluem

Choque séptico no momento da PAV

Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo PAV

Internação por ≥ 5 dias antes da ocorrência de PAV

Terapia de substituição renal antes do início da PAV

Doses elevadas de corticoides aumentam o risco de infecções por Legionella e Pseudomonas. Doenças pulmonares supurativas
crônicas como fibrose cística e bronquiectasia aumentam o risco de patógenos gram-negativos, incluindo cepas resistentes a
antibióticos.

R f ê i b ti l i
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-associada-a-ventiladores 2/5
03/03/2023, 19:47 Pneumonia associada a ventiladores - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais
Referência sobre etiologia
Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia:
2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis
63(5):e61–111, 2016.

Sinais e sintomas da pneumonia associada ao respirador

  
A pneumonia em pacientes extremamente enfermos e em ventilação mecânica acarreta aumento da frequência respiratória
e/ou cardíaca e febre ou alterações dos parâmetros respiratórios, como aumento das secreções purulentas ou piora da
hipoxemia.

Diagnóstico da pneumonia associada a respirador

  

Radiografia de tórax e critérios clínicos (precisão limitada)

Às vezes, broncoscopia ou hemoculturas

O diagnóstico é imperfeito. Na prática, a pneumonia associada a ventilação é frequentemente presumida com base no
surgimento de novo infiltrado na radiografia de tórax, que é efetuada para avaliar novos sinais e sintomas (p. ex., febre, maior
volume de secreção, piora da hipoxemia) ou leucocitose. No entanto, nenhum sinal, sintoma, ou aspecto da radiografia é
sensível ou específico para o diagnóstico, uma vez que todos podem ser provocados por atelectasia, embolia pulmonar, ou
edema pulmonar e fazer parte dos achados clínicos da síndrome do desconforto respiratório agudo.

Recomendam-se coloração de Gram e culturas semiquantitativas de aspirados endotraqueais, pois embora não sejam
definitivas para identificar infecção, orientam o tratamento na PAV. A coleta de secreções brônquicas das vias respiratórias
inferiores para a cultura quantitativa produz espécimes mais confiáveis que podem diferenciar colonização de infecção. As
informações obtidas a partir da amostragem brônquica reduzem o uso de antibióticos e ajudam a passar de um espectro mais
amplo de antibióticos para um mais estreito. No entanto, não foi comprovado que isso melhora os resultados.

A medição dos mediadores inflamatórios no líquido do lavado broncoalveolar não mostrou ser confiável para a tomada de
decisão sobre o início de antibióticos. O único achado que identifica de maneira confiável tanto a pneumonia como o
microrganismo responsável é uma cultura de líquido pleural (obtida via toracentese em um paciente com derrame pleural)
que é positiva para o patógeno respiratório.

As hemoculturas também são relativamente específicas se um patógeno respiratório for identificado, mas são insensíveis.

Prognóstico para pneumonia associada a respirador

  
A mortalidade associada à pneumonia intra-hospitalar é alta, apesar da disponibilidade de antibióticos efetivos. Contudo, nem
toda a taxa de mortalidade é atribuível à própria pneumonia; muitas das mortes estão relacionadas com a doença subjacente
do paciente. A adequação da terapia antimicrobiana inicial claramente melhora o prognóstico. A infecção por bactérias
resistentes a antibióticos piora o prognóstico.

Tratamento da pneumonia associada a respirador

  

Antibióticos escolhidos empiricamente agem contra organismos resistentes

Se houver suspeita de pneumonia adquirida em hospital, o tratamento é com antibióticos que são escolhidos empiricamente
com base em

Padrões de sensibilidade local

Fatores de risco do paciente para patógenos resistentes a antibióticos

Nas diretrizes de 2007, a Infectious Diseases Society of America e a American Thoracic Society usaram critérios muito amplos
para definir a população em risco de infecção por patógenos resistentes a antibióticos, o que resultou na maioria dos
pacientes com PAV exigirem terapia com antibióticos de amplo espectro contra SARM e Pseudomonas resistentes. As
recomendações atuais de 2016 (1) enfatizam o uso do espectro mais estreito possível de antibióticos empíricos. A terapia
empírica para PAV sem fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos e para alta mortalidade (ventilação
mecânica para pneumonia ou choque séptico), em uma instituição em que a incidência de SARM é < 10% to 20% (de isolados
de S. aureus) e de P. aeruginosa resistente é de < 10% para antibióticos antipseudomônicos empíricos comumente usados,
pode incluir qualquer um dos seguintes:

Piperacilina/tazobactam
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-associada-a-ventiladores 3/5
03/03/2023, 19:47 Pneumonia associada a ventiladores - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais
Piperacilina/tazobactam

Cefepima

Levofloxacina

Imipeném

Meropeném
Doses dependem da função renal (ver tabela Doses habituais dos antibióticos comumente prescritos)

Em contextos de tratamento com taxas de SARM 10% a > 20%, deve-se adicionar vancomicina ou linezolida. Em pacientes com
alto risco de mortalidade ou que têm fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos, ou na ausência de
antibiogramas locais confiáveis, as recomendações incluem terapia tripla utilizando 2 fármacos com atividade contra
Pseudomonas e 1 fármaco com atividade contra SARM:

Uma cefalosporina antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou um carbapenêmico antipseudomonas (imipenem,

meropenem) ou um betalactâmico/inibidor da betalactamase (piperacilina/tazobactam)

Uma fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina ou levofloxacina) ou um aminoglicosídeo (amicacina,

gentamicina, tobramicina)

Linezolida ou vancomicina
Embora uso indiscriminado de antibióticos seja o principal fator contribuinte para o desenvolvimento de resistência
antimicrobiana, a adequação dos antibióticos empíricos iniciais é o principal determinante de um resultado favorável. Dessa
forma, o tratamento deve começar com a utilização inicial de fármacos de largo espectro, que são então substituídos pelo
regime de espectro mais estreito possível com base na resposta clínica e nos resultados das culturas e testes de
suscetibilidade a antibióticos.

Referência sobre o tratamento

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia:
2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis
63(5):e61–111, 2016.

Prevenção da pneumonia associada ao respirador

  
Há algumas medidas que podem ajudar a prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica. A posição vertical ou
semivertical reduz o risco de aspiração e de pneumonia em comparação com a posição reclinada e é o método mais simples e
mais eficaz de prevenção. A ventilação não invasiva utilizando pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou
pressão positiva das vias respiratórias em dois níveis pressóricos (BPAP) impede o rompimento da defesa das vias
respiratórias que ocorre com a intubação endotraqueal e elimina a necessidade de intubação em alguns pacientes, sendo
relacionada com menor incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.

A aspiração contínua das secreções subglóticas, utilizando tubo endotraqueal especialmente projetado e ligado a um
dispositivo de sucção, reduz o risco de micro aspiração e a incidência de PAV; entretanto, os resultados clínicos gerais não são
alterados. Tubos endotraqueais revestidos com prata reduzem a formação de biofilme e a incidência da PAV, mas os
desfechos clínicos gerais não são alterados.

A assepsia seletiva da orofaringe (usando gentamicina tópica, colistina e creme de vancomicina, ou uma combinação) ou de
todo o trato gastrintestinal (usando polimixina, aminoglicosídio, ou quinolona, além de nistatina ou anfotericina B) é
controversa devido às preocupações com cepas resistentes e porque a assepsia, ainda que diminua a incidência de
pneumonia adquirida em hospital, não mostrou reduzir a mortalidade.

As culturas de controle e a troca rotineira dos circuitos do respirador ou dos tubos endotraqueais não se revelaram capazes
de diminuir a pneumonia associada à ventilação mecânica.

  
Pontos-chave   

A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é aquela que se desenvolve pelo menos 48 horas após a
entubação endotraqueal.

Os patógenos prováveis diferem daqueles que causam a pneumonia adquirida na comunidade e costumam
exigir terapia antibiótica empírica inicial que é ativa contra organismos resistentes a antibióticos.

O diagnóstico é difícil. A cultura de um potencial patógeno no líquido pleural ou no sangue é o achado mais
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-associada-a-ventiladores 4/5
03/03/2023, 19:47 Pneumonia associada a ventiladores - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais

específico.

Reavaliar os pacientes 2 a 3 dias após o início do tratamento e alterar os antibióticos com base na cultura e
dados clínicos disponíveis.

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-associada-a-ventiladores 5/5