03/03/2023, 19:47 Pneumonia adquirida na comunidade - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais

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Pneumonia adquirida na comunidade

Por Sanjay Sethi , MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences
Avaliado clinicamente set 2022

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Pneumonia adquirida na comunidade é definida como pneumonia adquirida fora do hospital. Os patógenos mais comumente
identificados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bactérias atípicas (isto é, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae e espécies de Legionella) e vírus. Os sinais e sintomas compreendem febre, tosse, produção de escarro, dispneia,
taquipneia e taquicardia. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e em radiografia de tórax. O tratamento é com
antibióticos escolhidos empiricamente. O prognóstico é excelente para os pacientes relativamente jovens e/ou para os indivíduos
sadios, mas muitas pneumonias, em especial quando causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus e vírus
influenza, são graves ou mesmo fatais para pacientes mais idosos e mais enfermos.

(Ver também Visão geral da pneumonia.)

Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade

  
Muitos microrganismos causam pneumonia adquirida na comunidade, incluindo bactérias, vírus e fungos. Os patógenos
variam com a idade do paciente e com outros fatores (ver tabela Pneumonia adquirida na comunidade em adultos), mas a
importância relativa de cada um como causa de pneumonia adquirida na comunidade é incerta, uma vez que a maioria dos
pacientes não é submetida a exames completos e, mesmo com os exames, identificam-se etiologias específicas em < 50% dos
casos.

Causas bacterianas
As bactérias mais comuns são

S. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

M. pneumoniae
As pneumonias causadas por clamídia e micoplasma são, muitas vezes, clinicamente indistinguíveis de outras causas.

C. pneumoniae é responsável por 2 a 5% das pneumonias adquiridas na comunidade e é a 2ª causa mais comum de infecção
pulmonar em indivíduos sadios com 5 a 35 anos de idade. C. pneumoniae é comumente responsável por surtos de infecção
respiratória em famílias, dormitórios escolares e campos militares de treinamento. Acarreta forma relativamente benigna de
pneumonia, que requer hospitalização com menos frequência. A pneumonia por Chlamydia psittaci (psitacose) é rara e ocorre
em pacientes que possuem ou são frequentemente expostos a psitacídeos (isto é, papagaios, periquitos, araras).

Desde 2000, a incidência de infecções cutâneas por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (SARM-AC) adquirido na
comunidade aumentou significativamente. Em casos raros esse patógeno pode causar pneumonia cavitante grave e tende a
afetar adultos jovens.

O S. pneumoniae e o SARM podem causar pneumonia necrotizante.

P. aeruginosa é uma causa especialmente comum de pneumonia em pacientes com fibrose cística, neutropenia, síndrome da
imunodeficiência adquirida (aids) avançada e/ou bronquiectasia. Outro fator de risco de pneumonia por P. aeruginosa é a
internação com administração de antibióticos IV nos últimos 3 meses

Uma série de outros organismos causa infecção pulmonar em pacientes imunocompetentes.

Febre Q, tularemia, antraz e peste são síndromes bacterianas raras em que a pneumonia pode ser uma característica
proeminente. Tularemia, antraz e peste devem levantar a suspeita de bioterrorismo.

Causas virais
A sobreposição de infecção bacteriana pode dificultar a distinção entre infecção bacteriana e viral.

Causas virais comuns são

Coronavírus (desde 2020, principalmente SARS-CoV-2)

Vírus sincicial respiratório (VSR)

Adenovírus

Vírus da influenza

Metapneumovirus
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Vírus da parainfluenza Direitos autorais © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, EUA e suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

Vírus Epstein-Barr e vírus Coxsackie constituem viroses comuns, que raramente provocam pneumonia. A influenza sazonal
raramente é capaz de provocar pneumonia viral direta, mas muitas vezes predispõe ao desenvolvimento de pneumonia
bacteriana secundária grave. Vírus da varicela e hantavírus causam infecção pulmonar como parte da catapora do adulto e
síndrome pulmonar por hantavírus. Um coronavírus causa a síndrome respiratória aguda grave (sars) e a síndrome
respiratória do Oriente Médio (MERS) e covid-19.

Outras causas
Os patógenos fúngicos comuns incluem Histoplasma capsulatum (histoplasmose) e Coccidioides immitis (coccidioidomicose).
Patógenos fúngicos menos comuns incluem Blastomyces dermatitidis (blastomicose) e Paracoccidioides braziliensis
(paracoccidioidomicose). Pneumocystis jirovecii comumente causa pneumonia em pacientes que têm infecção pelo HIV ou estão
imunossuprimidos (Pneumonia em pacientes imunocomprometidos).

Parasitas que causam infecção pulmonar em países desenvolvidos incluem Toxocara canis ou T. catis ( toxocariose), Dirofilaria
immitis (dirofilariose) e Paragonimus westermani (paragonimíase).

Tuberculose pulmonar e infecções micobacterianas não tuberculosas são discutidos em outras partes.

Pneumonia em crianças
Em crianças, as causas mais comuns de pneumonia dependem da idade:

< 5 anos: mais frequentemente vírus; entre as bactérias, S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes, são comuns

≥ 5 anos: Mais frequentemente, as bactérias S. pneumoniae, M. pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae

Pneumonia em neonatos é discutida em outras partes.

Sinais e sintomas de pneumonia adquirida na comunidade

  
Os sintomas compreendem mal-estar, resfriado, calafrio, tosse, dispneia e dor torácica. A tosse é tipicamente produtiva em
crianças mais velhas e adultos e seca em lactentes, crianças mais jovens e idosos. Em geral, a dispneia é leve e relacionada
com o esforço, estando raramente presente no repouso. A dor torácica é pleurítica e adjacente à área infectada. A pneumonia
pode se manifestar como dor abdominal superior quando a infecção do lobo inferior irrita o diafragma. Sintomas
gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia) também são comuns.

Os sintomas tornam-se variáveis nos extremos das idades. A infecção em lactentes pode se manifestar como irritabilidade e
inquietação inespecíficas. Em idosos, a infecção pode se manifestar como confusão e obnubilação.

Os sinais incluem febre, taquipneia, taquicardia, crepitações, sons respiratórios brônquicos, egofonia (alteração de I para E —
quando, durante a ausculta, um paciente fala a letra "I" e por meio do estetoscópio o examinador ouve a letra "E"), e macicez à
percussão. Sinais de derrame pleural também podem estar presentes. Batimento de asa de nariz, uso de músculos acessórios
e cianose são comuns em crianças. A febre frequentemente está ausente em idosos.

Anteriormente, acreditava-se que os sinais e sintomas diferiam pelo tipo de patógeno. Por exemplo, considerava-se que os
fatores que sugeriam uma pneumonia viral incluíssem um início gradual, prévios sintomas de infecção do trato respiratório
superior, achados difusos na ausculta e ausência de uma aparência tóxica. Os patógenos atípicos eram considerados mais
prováveis quando o início era menos agudo e durante surtos comunitários conhecidos. Contudo, as manifestações nos
pacientes com patógenos típicos e atípicos se sobrepõem consideravelmente. Além disso, nenhum sinal ou sintoma é sensível
ou específico o suficiente para predizer o microrganismo. Os sinais e sintomas são ainda mais semelhantes com os de outras
doenças pulmonares inflamatórias não infecciosas, como a pneumonite por hipersensibilidade e a pneumonia organizante.

Diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade

  

Radiografia de tórax

Consideração de diagnósticos alternativos (p. ex., insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, doenças pulmonares
inflamatórias)

Às vezes, identificação do patógeno

Avaliação da gravidade e estratificação de risco

Suspeita-se do diagnóstico de pneumonia com base nas manifestações clínicas e infiltrado visto na radiografia de tórax.
Quando há alta suspeita clínica de pneumonia e a radiografia de tórax não revela um infiltrado recomenda se fazer uma
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Quando há alta suspeita clínica de pneumonia e a radiografia de tórax não revela um infiltrado, recomenda-se fazer uma
tomografia computorizada (TC) ou repetir a radiografia torácica em 24 a 48 horas. Estima-se a gravidade da pneumonia
usando uma variedade de fatores clínicos e laboratoriais (ver Estratificação de risco) que às vezes são organizados utilizando
sistemas de classificação quantitativa. Tipicamente, os testes são saturação de oxigênio, hemograma completo e perfil
metabólico básico ou completo.

O diagnóstico diferencial em pacientes com sintomas semelhantes aos da pneumonia inclui bronquite aguda e exacerbação da
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que pode ser distinguida de pneumonia pela ausência de infiltrados na
radiografia de tórax. Outras doenças devem ser consideradas, particularmente quando os achados são inconsistentes ou não
típicos, como insuficiência cardíaca, pneumonia em organização e pneumonite por hipersensibilidade. O erro diagnóstico mais
grave é embolia pulmonar, que pode ser mais provável nos pacientes com dispneia de início agudo, pouca secreção, sem
infecção do trato respiratório superior associada ou sintomas sistêmicos e fatores de risco de tromboembolia (ver tabela
Fatores de risco de trombose venosa profunda); assim, deve-se considerar testar embolia pulmonar nos pacientes com esses
sintomas e fatores de risco.

Culturas quantitativas de espécimes obtidos via broncoscopia ou aspirados, se forem obtidas antes da administração de
antibióticos, podem ajudar a distinguir entre uma colonização bacteriana (isto é, presença de microrganismos em níveis que
não provocam sintomas nem resposta inflamatória) e uma infecção. No entanto, a broncoscopia geralmente só é feita em
pacientes em ventilação mecânica ou naqueles com outros fatores de risco de microrganismos incomuns ou pneumonia
complicada (p. ex., imunocomprometimento, insucesso no tratamento empírico).

A distinção entre pneumonias bacterianas e virais é desafiadora. Muitos estudos investigaram a utilidade de testes clínicos,
exames de imagem e exames de sangue de rotina, mas nenhum teste é confiável o suficiente para fazer essa diferenciação.
Mesmo a identificação de um vírus não impede a infecção concomitante por uma bactéria; portanto, indicam-se antibióticos
para quase todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.

Em pacientes ambulatoriais com pneumonia leve, nenhum exame diagnóstico adicional é necessário (ver tabela Estratificação
de risco de pneumonia adquirida na comunidade). Pacientes com pneumonia moderada ou grave, leucometria, dosagem de
eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina ajudam a classificar o risco e a hidratação. Também deve-se fazer testes
de oximetria de pulso e gasometria arterial (GSA) para avaliar a oxigenação. Para pacientes com pneumonia moderada ou
grave que exigem hospitalização, realizam-se 2 séries de hemoculturas para avaliar se há bacteremia e sepse. A Infectious
Diseases Society of America (IDSA) fornece um guia para os exames recomendados com base nos fatores demográficos e de
risco do paciente (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Identificação do patógeno
O diagnóstico da etiologia pode ser difícil. Uma anamnese detalhada de exposições, viagens, animais de estimação, hobbies e
outras exposições é essencial para levantar suspeitas de organismos menos comuns. Por exemplo, a exposição a animais de
fazenda pode sugerir febre Q, e a estadia recente em um hotel ou navio de cruzeiro pode sugerir infecção por Legionella.

A identificação do patógeno pode ser útil para orientar o tratamento e verificar a susceptibilidade das bactérias aos
antibióticos. Contudo, por causa das limitações nos exames diagnósticos atuais e do sucesso do tratamento antibiótico
empírico, os especialistas recomendam limitar as tentativas de identificação microbiológica (p. ex., culturas, testes para
antígeno específico) a menos que os pacientes sejam de alto risco ou tenham complicações (p. ex., pneumonia grave,
imunossupressão, asplenia, insucesso em responder ao tratamento empírico). Em geral, quanto mais leve a pneumonia,
menos esses testes diagnósticos são necessários. Pacientes criticamente enfermos exigem os testes mais intensos, assim
como pacientes com suspeita de organismos incomuns ou resistentes a antibióticos (p. ex., Mycobacterium tuberculosis, P.
jirovecii) e aqueles cuja doença está se agravando ou que não respondem ao tratamento em 72 h.

Os achados do raio-x de tórax geralmente não distinguem um tipo de infecção de outro, embora os seguintes achados sejam
sugestivos:

Infiltrados multilobares sugerem infecção por S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.

Pneumonia intersticial (na radiografia torácica aparece como o aumento nas marcações intersticiais e opacidades
reticulares subpleurais que aumentam do ápice às bases dos pulmões) sugere etiologia viral ou micoplasmática.

Pneumonia cavitária sugere S. aureus ou uma etiologia fúngica ou micobacteriana.

Achados da radiografia torácica na pneumonia

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Pneumonia do lobo direito médio com sinal da silhueta

Essa radiografia do tórax mostra um infiltrado que parece se mesclar com a borda cardíaca direita
(sinal da silhueta). O sinal da silhueta indica posicionamento contíguo das 2 estruturas com
radiodensidades semelhantes; a parte do pulmão contígua com a borda direita do coração é o
lobo médio direito, de modo que é a parte que apresenta infiltrado e pneumonia.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Pneumonia do lobo inferior direito

Essa radiografia de tórax mostra um infiltrado que não obscurece a borda cardíaca direita (isto é,
não há nenhum sinal de silhueta). Como o sinal de silhueta se desenvolve quando 2 estruturas
contíguas têm radiodensidades semelhantes, a parte do pulmão afetado por esse infiltrado é a
parte não contígua com a borda direita do coração, que é o lobo inferior direito.

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

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Infiltrado no lobo inferior esquerdo

Infiltrado alveolar no lobo inferior esquerdo em um homem com pneumonia bacteriana.

Com a permissão do editor. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and

Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia,
Current Medicine, 1996.

Pneumonia multilobar

Consolidação dos lobos superior, médio e inferior direito em um homem de 64 anos de idade
com pneumonia pneumocócica.

Com a permissão do editor. De Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and

Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS Simberkoff. Philadelphia,
Current Medicine, 1996.

Opacidades intersticiais

Opacidades intersticiais bilaterais em um homem idoso com pneumonia por vírus sincicial
respiratório.

Com a permissão do editor. De Betts R, Falsey A, Hall C e outros. In Atlas of Infectious Diseases:
Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Editado por GL Mandell (editor de séries) e MS
Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-adquirida-na-comunidade?query=Pneumonia Adq… 6/12

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Pneumonia grave

Esse paciente entubado tem múltiplos infiltrados bilaterais, mais proeminentemente no lobo
superior direito. A seta indica a fissura horizontal direita.

Foto cedida por cortesia deThomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.

Hemoculturas, que muitas vezes são obtidas em pacientes hospitalizados por pneumonia, podem identificar patógenos
bacterianos causadores se houver bacteremia. Cerca de 12% de todos os pacientes hospitalizados com pneumonia têm
bacteremia; o S. pneumoniae é responsável por dois terços desses casos.

Testes de escarro podem incluir cultura e coloração de Gram para a identificação do patógeno, mas o valor desses testes é
incerto porque os espécimes frequentemente estão contaminados com flora oral e o resultado diagnóstico geral é baixo.
Independentemente disso, a identificação de um patógeno bacteriano nas culturas de escarro possibilita a realização de testes
de sensibilidade. Obter amostras de escarro também possibilita a realização de testes para patógenos virais via testes para
anticorpos por fluorescência direta ou teste por PCR [polymerase chain reaction]. Contudo, é necessário ter cuidado ao
interpretar os resultados desses testes, porque 15% dos adultos saudáveis são portadores de um vírus respiratório ou
potencial patógeno bacteriano. Em pacientes cuja condição está se deteriorando e naqueles que não respondem a antibióticos
de amplo especto deve-se testar o escarro com colorações e culturas para micobactérias e fungos.

É possível obter amostras de escarro de forma não invasiva por expectoração simples ou após nebulização com soro
fisiológico hipertônico (escarro induzido) para pacientes incapazes de produzir escarro. Alternativamente, os pacientes podem
ser submetidos à broncoscopia ou à aspiração endotraqueal, as quais podem ser facilmente realizadas pelo tubo
endotraqueal de pacientes sob ventilação mecânica. Do contrário, a amostragem broncoscópica geralmente é feita apenas
para pacientes com outros fatores de risco (p. ex., imunossupressão, insucesso no tratamento empírico).

Testes de urina à procura do antígeno Legionella e antígeno pneumocócico agora estão amplamente disponíveis. Esses testes
são simples e rápidos e têm melhor sensibilidade e especificidade do que a cultura e coloração de Gram do escarro para esses
patógenos. Pacientes com risco de pneumonia por Legionella (p. ex., gravemente enfermos, pacientes ambulatoriais que não
responderam ao tratamento com antibióticos, presença de derrame pleural, abuso ativo de álcool, viagem recente) devem ser
submetidos a exame de antígeno urinário de Legionella, que permanece positivo muito tempo após o início do tratamento,
porém, detecta apenas L. pneumophila sorogrupo 1 (70% dos casos).

O teste do antígeno pneumocócico é recomendado para pacientes que estão gravemente enfermos; pacientes ambulatoriais
que não responderam ao tratamento com antibióticos; ou que têm derrame pleural, que fazem uso abusivo de álcool, que têm
doença hepática grave ou asplenia. Esse teste é especialmente útil se amostras de escarro adequadas ou hemoculturas não
foram obtidas antes do início do tratamento com antibióticos. Um teste positivo pode ser utilizado para personalizar o
tratamento com antibióticos, embora não forneça susceptibilidade antimicrobiana.

Recomenda-se teste de covid-19 usando reação em cadeia da polimerase reversa (RT-PCR) teste das secreções respiratórias
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Recomenda se teste de covid 19 usando reação em cadeia da polimerase reversa (RT PCR), teste das secreções respiratórias
(uma amostra nasofaríngea é preferível) em pacientes com pneumonia durante a pandemia atual.

Os níveis séricos de procalcitonina podem ajudar a distinguir infecções bacterianas de outras causas de infecção ou
inflamação. Entretanto, o uso dos níveis séricos de procalcitonina como critério para iniciar ou não terapia antibiótica na
pneumonia adquirida na comunidade não é recomendado. Pode ser usado, juntamente com julgamento clínico, para orientar
a descontinuação precoce dos antibióticos em infecções do trato respiratório inferior.

Prognóstico para pneumonia adquirida na comunidade

  
A mortalidade a curto prazo está relacionada com a gravidade da doença. A mortalidade é menor que 1% em pacientes que
são candidatos ao tratamento ambulatorial. A taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados é cerca de 8%. A morte pode
ser causada pela própria pneumonia, progressão para sepse ou exacerbação das doenças coexistentes. Em pacientes
hospitalizados por pneumonia, o risco de morte é maior durante o ano após a alta hospitalar.

A mortalidade varia em certa medida de acordo com o patógeno. As taxas de mortalidade são mais altas com bactérias gram-
negativas e SARM-AC. Mas como esses patógenos são causas relativamente pouco frequentes de pneumonia, o S. pneumoniae
continua sendo a causa mais comum de morte em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Patógenos atípicos
como a Mycoplasma têm um bom prognóstico. A taxa de mortalidade é mais alta em pacientes que não respondem ao
tratamento empírico inicial com antibióticos e naqueles cujo regime de tratamento não está em conformidade com as
diretrizes.

Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade

  

Estratificação de risco de a determinação do local de atendimento

Antibióticos

Antivirais para a gripe ou a varicela

Medidas de suporte

Estratificação de risco
A estratificação de risco por meio de regras de previsão de risco pode ser utilizada para estimar o risco de mortalidade e,
portanto, ajudar a orientar as decisões em relação à hospitalização. Essas regras foram usadas para identificar os pacientes
que podem ser tratados ambulatorialmente com segurança e os pacientes que precisam ser internados devido ao alto risco de
complicações (ver tabela Estratificação do risco da pneumonia adquirida na comunidade). Contudo, essas regras devem
suplementar, não substituir, o julgamento clínico porque muitos fatores não representados, como a probabilidade de adesão,
a capacidade de cuidar de si mesmo e a capacidade de manter a ingestão oral também devem influenciar as decisões de
triagem.

É necessária internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes que

Precisam de ventilação mecânica

Têm hipotensão (pressão arterial sistólica ≤ 90 mm Hg) que não responde à reanimação volêmica
Outros critérios, especialmente se ≥ 3 estão presentes, que devem fazer com que se considere admitir o paciente na unidade
de terapia intensiva (UTI) incluem

Hipotensão que requer suporte de líquido

Frequência respiratória > 30/min

Pao2/fracção de oxigênio inspirado (FIO2) < 250

Pneumonia multilobar

Confusão

Nitrogênio da ureia sanguínea > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)

Contagem de leucócitos < 4.000 células/microL (< 4 × 109/L)

Contagem de plaqueta < 100.000/microL (< 100 × 109/L)

Temperatura < 36° C

O Índice de Gravidade da Pneumonia (IGP) é a regra de previsão mais estudada e validada. Mas como o IGP é complexo e
requer diversas avaliações laboratoriais, regras mais simples como a CURB-65 normalmente são recomendadas para uso
clínico O uso dessas regras de previsão levou a uma redução nas hospitalizações desnecessárias para os pacientes com
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03/03/2023, 19:47 Pneumonia adquirida na comunidade - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais
clínico. O uso dessas regras de previsão levou a uma redução nas hospitalizações desnecessárias para os pacientes com
doença mais leve.

No CURB-65, atribui-se 1 ponto a cada um dos seguintes fatores de risco:

Confusão mental

Uremia (BUN ≥19 mg/dL [6,8 mmol/L])

Frequência respiratória > 30 respirações/min

PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg

Idade ≥ 65 anos
Os classificações podem ser utilizados da seguinte maneira:

0 ou 1 pontos: o risco de morte é < 3%. O tratamento ambulatorial geralmente é apropriado.

2 pontos: O risco de morte é de 9%. Deve-se considerar a hospitalização.

≥ 3 pontos: O risco de morte é 15 a 40%. Indica-se a hospitalização e, especialmente em caso de 4 ou 5 pontos,

considera-se a internação em uma unidade de terapia intensiva (UTI).
Em contextos clínicos em que o acesso à medição do nitrogênio da ureia sanguínea não está prontamente disponível, pode-se
alternativamente usar o escore CRB-65. O uso do escore CRB-65 é semelhante ao do CURB-65, com 0 pontos: apropriado para
tratamento ambulatorial; 1 a 2 pontos: considerar hospitalização; ≥ 3 pontos: considerar internação em UTI.

CALCULADORA CLÍNICA:

Índice de gravidade da
pneumonia (IGP) adquirida na
comunidade para adultos

Antimicrobianos
A antibioticoterapia é a base do tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. O tratamento apropriado envolve o
início de antibióticos empíricos o mais rápido possível, preferivelmente ≤ 4 horas após as manifestações clínicas. Como a
identificação do patógeno é difícil e leva tempo, seleciona-se o esquema empírico de antibióticos com base nos patógenos
prováveis e na gravidade da doença. Foram desenvolvidas diretrizes consensuais por muitas organizações profissionais e a
mais amplamente utilizada está detalhada na tabela Community-Acquired Pneumonia in Adults (ver também Infectious
Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). As diretrizes devem ser adaptadas aos
padrões de suscetibilidade locais, formulários de fármacos e circunstâncias individuais dos pacientes. Se um patógeno for
subsequentemente identificado, os resultados dos testes de sensibilidade a antibióticos podem ajudar a orientar quaisquer
alterações no tratamento com antibióticos. Pode-se considerar a omadaciclina e a lefamulina, especialmente em situações nas
quais as opções normalmente recomendadas não são apropriadas.

Para crianças, o tratamento depende da idade, vacinas anteriores, e se o tratamento é ambulatorial ou hospitalar.

Para crianças tratadas ambulatorialmente, os tratamentos são ditados pela idade:

< 5 anos: amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato é geralmente o fármaco de escolha. Se a epidemiologia sugere um

patógeno atípico como a causa e os achados clínicos são compatíveis, pode-se usar no lugar um macrolídeo (p. ex.,
azitromicina, claritromicina). Alguns especialistas sugerem não usar antibióticos se as características clínicas sugerirem
fortemente uma pneumonia viral.

≥ 5 anos: amoxicilina ou (particularmente se um patógeno atípico não puder ser excluído) amoxicilina mais um
macrolídeo. Amoxicilina/clavulanato também é uma alternativa. Se a causa parece ser um patógeno atípico, pode-se
usar um macrolídeo isoladamente.
Para crianças tratadas em regime de internação, o tratamento com antibióticos tende a ser de mais amplo espectro e
depende das vacinas anteriores recebidas pela criança:

Totalmente imunizadas (contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b): ampicilina ou penicilina G (alternativas são a
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ceftriaxona ou a cefotaxima). Se houver suspeita de SARM, adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno
atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.

Não totalmente imunizadas: ceftriaxona ou cefotaxima (uma alternativa é levofloxacina). Se houver suspeita de SARM,
adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.
Todos os detalhes estão descritos no Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America.

Com o tratamento empírico, 90% dos pacientes com pneumonia bacteriana melhoram. A melhora manifesta-se pela
diminuição da tosse e dispneia, redução na febre, alívio da dor torácica e declínio na contagem de leucócitos. A não melhora
deve levantar suspeita de

Um organismo incomum

Resistência ao antimicrobiano utilizado no tratamento

Empiema

Coinfecção ou superinfecção por um 2º agente infeccioso

Uma lesão endobrônquica obstrutiva

Imunossupressão

Foco metastático da infecção com redisseminação (no caso de infecção pneumocócica)

Não adesão ao tratamento (no caso de pacientes ambulatoriais)

Diagnóstico errado (isto é, doença de causa não infecciosa, como pneumonite aguda por hipersensibilidade)
Quando a terapia usual falha, indica-se consulta com um especialista em doenças pulmonares e/ou infecciosas.

A terapia antiviral pode ser indicada para pneumonias virais específicas. A ribavirina não é utilizada rotineiramente contra a
pneumonia por vírus sincicial respiratório em crianças ou adultos, mas pode ser utilizada ocasionalmente em crianças de alto
risco com < 24 meses de idade.

Para influenza, oseltamivir, 75 mg por via oral, ou zanamivir, 10 mg, por via inalatória duas vezes ao dia, iniciados dentro de 48
horas do início dos sintomas e administrados durante 5 dias reduzem a duração e a gravidade dos sintomas em pacientes que
desenvolveram infecção por influenza. Por outro lado, pode-se administrar baloxavir em 48 horas após o início dos sintomas
em uma dose única de 40 mg para pacientes com 40 a 79 kg; administra-se 80 mg para pacientes ≥ 80 kg. Em pacientes
hospitalizados com infecção por influenza confirmada, estudos observacionais sugerem benefícios mesmo 48 horas após o
início dos sintomas.

O aciclovir, 10 mg/kg, por via intravenosa (IV), a cada 8 horas, para adultos, ou 250 a 500 mg/m2 de área de superfície corporal,
IV, a cada 8 horas, para crianças, é recomendado para infecções pulmonares por varicela.

Embora pneumonia viral pura ocorra, infecções bacterianas sobrepostas são comuns e exigem antibióticos direcionados
contra S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.

Geralmente não se recomenda radiografias de acompanhamento em pacientes cuja pneumonia se resolve clinicamente
dentro do esperado. O desaparecimento das anormalidades radiográficas pode atrasar a resolução clínica em várias semanas.
Deve-se considerar a realização de uma radiografia de tórax em pacientes com sintomas de pneumonia que não se resolvem
ou que pioram ao longo do tempo.

Cuidados de suporte
O tratamento de suporte compreende líquidos, antipiréticos (conforme necessário para febre alta), analgésicos e, para os
pacientes com hipoxemia, oxigênio. A profilaxia contra doença tromboembólica e a mobilização precoce melhoram os
desfechos de pacientes hospitalizados com pneumonia. Deve-se também aconselhar os tabagistas a parar de fumar.

Pneumonia associada a cuidados de saúde

  
A categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde não é mais uma categoria separada de pneumonia segundo as
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03/03/2023, 19:47 Pneumonia adquirida na comunidade - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais
diretrizes de 2016 da Infectious Diseases Society of America para pneumonia intra-hospitalar. A pneumonia associada a
cuidados de saúde (PACS) inclui pacientes da comunidade que tiveram contato recente com o sistema de saúde, como aqueles
que residem em asilos ou outras instituições de cuidado de longo prazo, ou que vistam centros de diálise e centros de infusão.
Essa categoria foi desenvolvida para ajudar a identificar pacientes com maior risco de infecção por bactérias resistentes a
antibióticos. Contudo, as diretrizes da IDSA de 2016 encontraram evidências crescentes de que muitos pacientes com
pneumonia associada a cuidados de saúde não estavam infectados por bactérias resistentes a antibióticos. Em vez disso, o
risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos nesses pacientes pode basear-se em fatores de risco validados
descritos para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.

Prevenção da pneumonia adquirida na comunidade

  
Algumas formas de pneumonia adquirida na comunidade são preveníveis com vacinação. Recomenda-se vacinação
pneumocócica a todos os adultos saudáveis ≥ 65 anos e adultos de 19 a 64 anos com doenças crônicas, doenças envolvendo
comprometimento imunitário, asplenia ou risco aumentado de meningite. Várias vacinas antipneumocócicas estão
disponíveis:

Recomenda-se a vacina pneumocócica conjugada 20-valente (PCV20) como vacina única.

Por outro lado, pode-se usar uma combinação de vacina pneumocócica conjugada 15-valente (PCV15) seguida de vacina
polissacarídica pneumocócica 23-valente (PPSV23) pelo menos um ano mais tarde. Pode-se reduzir o intervalo entre as
duas vacinas para 8 semanas ou menos em alguns pacientes de alto risco, como no caso de imunocomprometidos.

Recomenda-se uma série da vacina pneumocócica conjugada 13-valente (PCV13) para crianças de 2 meses a 2 anos de
idade. Recomendam-se doses adicionais de PPSV23 pneumocócica para crianças de 2 a 18 anos com maior risco de
doença pneumocócica invasiva.
A lista completa das indicações para ambas as vacinas pneumocócicas pode ser encontrada na página web do CDC.
Recomendações para outras vacinas como vacina contra H. influenzae tipo b (Hib) (para pacientes < 2 anos), vacina contra
varicela (para pacientes < 18 meses e uma vacina de reforço posterior) e vacina contra influenza (anualmente para todos ≥ 6
meses de vida e especialmente para aqueles com alto risco de desenvolver complicações graves relacionadas à gripe),
também são encontradas no site do CDC. Esse grupo de maior risco é formado por pessoas com ≥ 65 anos e pessoas de
qualquer idade com certas doenças crônicas (como diabetes mellitus, asma ou doença cardíaca), gestantes e crianças
pequenas.

Em pacientes de alto risco que não estão vacinados contra influenza e para aqueles em contato doméstico com pacientes com
influenza, administrar oseltamivir, 75 mg, por via oral, uma vez ao dia ou zanamivir, 10 mg, por via oral, uma vez ao dia por 2
semanas. Se iniciado em 48 horas após a exposição, esses antivirais podem prevenir a influenza (embora tenha sido descrita
resistência ao oseltamivir).

A cessação do tabagismo pode reduzir o risco de desenvolver pneumonia.

  
Pontos-chave   

A pneumonia adquirida na comunidade é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos e em todo o
mundo.

Os sinais e sintomas mais comuns incluem tosse, febre, resfriado, fadiga, dispneia, calafrios, produção de
expectoração e dor torácica pleurítica.

Tratar pacientes com risco leve ou moderado de pneumonia com antibióticos empíricos sem realizar testes
específicos para identificar o patógeno subjacente.

Hospitalizar os pacientes com alto risco, como delineado por ferramentas de avaliação de risco.

Considerar diagnósticos alternativos, incluindo embolia pulmonar, especialmente se os sinais e sintomas

semelhantes à pneumonia não forem típicos.

Informações adicionais
  
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.

Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America

Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-adquirida-na-comunidade?query=Pneumonia Ad… 11/12
03/03/2023, 19:47 Pneumonia adquirida na comunidade - Distúrbios pulmonares - Manuais MSD edição para profissionais
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Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

Pneumococcal ACIP Vaccine Recommendations

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-adquirida-na-comunidade?query=Pneumonia Ad… 12/12