Quais são os principais

agentes causadores de
pneumonia na faixa etária
pediátrica e seus
respectivos tratamentos?

17.1 INTRODUÇÃO
A pneumonia aguda constitui uma das principais causas de
morbimortalidade, principalmente em crianças com menos de 5
anos de idade, nos países em desenvolvimento. Estimativa da
Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê 4 milhões de mortes
por infecções respiratórias agudas, dois terços em crianças
menores de 1 ano. Os principais fatores de risco para pneumonia
adquirida na comunidade são desmame precoce, desnutrição,
baixa idade, presença de comorbidades, vacinação incompleta,
entre outros detalhados no Quadro a seguir.
Quadro 17.1 - Fatores de risco para pneumonias adquiridas na comunidade
17.2 EPIDEMIOLOGIA
As pneumonias são doenças frequentes, com incidência de 3 a
4% ao ano, em crianças abaixo de 4 anos, e de 1 a 2%, em pré-
escolares e escolares. A maioria dos casos é leve e pode ser
tratada ambulatorialmente. Entretanto, casos graves podem
ocorrer, sendo pneumonia bacteriana a causa de 10 a 25% de
morte em crianças nos países subdesenvolvidos e de 1 a 3% nos
desenvolvidos. Essa diferença ocorre porque a desnutrição,
citada anteriormente como fator de risco, aumenta a incidência, a
gravidade e a mortalidade pela doença. A qualidade da
assistência médica é essencial na redução da mortalidade. Faz
parte dessa assistência médica o incentivo à atualização da
carteira vacinal. No calendário do Programa Nacional de
Imunizações (PNI) há a vacina contra pneumococo 10-valente,
administrada aos 2, 4 e 6 meses, com reforço aos 15 meses, que
ajuda a diminuir a incidência dos casos de pneumonia.
17.3 DEFINIÇÃO
O termo “pneumonia” descreve uma inflamação dos alvéolos e
espaços aéreos terminais, bronquíolos e espaço intersticial, em
resposta à invasão por agente infeccioso introduzido no pulmão,
principalmente em decorrência da aspiração de material de
secreções infectadas das vias aéreas superiores ou, menos
frequentemente, por disseminação hematogênica. A maioria dos
casos é de natureza infecciosa, porém há pneumonias de
natureza não infecciosa, secundárias à aspiração de corpos
estranhos, substâncias irritantes e pneumonite induzida por
droga ou radiação. Vários estudos apontam que a principal
etiologia de pneumonias em crianças menores de 5 anos é viral.
17.4 CLASSIFICAÇÃO
Pode ser classificada por critérios anatômicos, ou seja, a área
pulmonar afetada, podendo ser lobar, envolvendo um lobo ou
segmento, lobular, alveolar ou intersticial. A classificação pelo
agente etiológico nem sempre é possível e, quando determinada
pela cultura, direciona melhor o tratamento.
17.5 ETIOLOGIA
Do ponto de vista etiológico, as pneumonias são classificadas em:
▶ Bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza tipo B, Staphylococcus aureus e Streptococcus
pyogenes;
▶ Virais: especialmente vírus sincicial respiratório, influenza,
parainfluenza, adenovírus e rinovírus;
▶ Atípicas: Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae.
Mais raramente, a pneumonia é causada por processos
autoimunes, hipersensibilidade, fungos, drogas, radiação, inalação
ou aspiração — líquidos, poeiras, gases ou poluentes.
De acordo com a faixa etária, alguns agentes etiológicos são
reconhecidos como mais comuns e estão expostos no Quadro
17.2.
Quadro 17.2 - Principais agentes etiológicos de pneumonias comunitárias, de
acordo com a faixa etária

Fonte: Pneumonia adquirida na comunidade na infância, 2018.

17.5.1 Pneumonias bacterianas

17.5.1.1 Recém-nascidos com menos de 7 dias

Os agentes Gram negativos (E. coli e Klebsiella pneumoniae),

Streptococcus B (agalactiae) e Listeria monocytogenes são as
causas comuns, por estarem presentes no canal de parto. Nesse
período, a infecção pode ser intrauterina, por meio da aspiração
no canal de parto ou contato pós-natal com outra pessoa ou
equipamento contaminado. Configura uma das formas da sepse
neonatal precoce.
17.5.1.2 Recém-nascidos de 7 dias a 1 mês de vida

Após esse período e até o fim do primeiro mês de vida, os

agentes mais prevalentes são semelhantes aos anteriores, porém
o S. aureus e o S. pneumoniae já podem ser responsáveis por
alguns casos. Configura uma das formas de sepse neonatal tardia.
17.5.1.3 Lactentes de 1 a 3 meses

Após o primeiro mês de vida e até o final do terceiro mês, os

agentes variam de acordo com a presença ou a ausência de febre.
Nesta última, as bactérias mais prevalentes são Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum e P. jirovecii, encontradas na
pneumonia afebril do lactente, que se caracteriza por tosse “em
staccato”, seca e bem marcada, paroxística, além de taquipneia e
ocasionalmente hipóxia. Na pneumonia febril, os agentes mais
comuns identificados são S. pneumoniae, H. influenzae e S.
aureus; são também os mais prevalentes em pneumonias de
crianças até 6 ou 7 anos.
17.5.1.4 Escolares e adolescentes

Em escolares e adolescentes, os agentes mais prevalentes são S.

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila
pneumoniae, antes chamada Chlamydia pneumoniae. A infecção
geralmente decorre da aspiração de secreções infectadas das
vias aéreas superiores. A infecção pelo Mycoplasma causa
sintomas graduais de mal-estar, febre baixa, cefaleia e muita
tosse, principalmente, na segunda semana da doença; em geral é
um quadro clínico mais arrastado que a pneumonia pelo
pneumococo.
Em nosso meio, deve-se sempre pensar, como diagnóstico
diferencial das pneumonias, em tuberculose, especialmente, nas
situações com dissociação clínico-radiológica, com resposta não
satisfatória ao tratamento proposto de maneira correta e
naquelas com importante epidemiologia familiar.
17.5.2 Pneumonias virais
Os vírus que mais comumente causam pneumonia incluem o vírus
humano sincicial respiratório, parainfluenza 1, 2 e 3, influenza A ou
B e, com menor frequência, o adenovírus, e o rinovírus.
17.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A pneumonia afebril não é frequente e é mais encontrada em
crianças até os 3 meses. A intensidade da febre e o
comportamento do quadro febril podem ajudar na distinção
clínica. Nas etiologias virais, apesar de ser possível febre acima de
39 °C, há grande melhora do estado geral com a redução da
temperatura, enquanto na pneumonia bacteriana a toxemia, em
geral, é mantida. Nas pneumonias atípicas, pode-se ter ou não a
presença de febre, e esta, quando presente, geralmente é baixa e
arrastada.
17.6.1 Pneumonias bacterianas
O quadro característico é composto por tosse, febre, taquipneia,
presença de retrações do tórax, tiragens subcostais; estertores
finos, crepitações; dor torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos
associados. A presença de tosse, febre e taquipneia e/ou dispneia
fecham o diagnóstico de pneumonia pela Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), sem a necessidade de
exames adicionais, por exemplo, radiografia de tórax, e com
indicação de intervenção imediata, ou seja, antibioticoterapia.
Sibilos são raros na pneumonia bacteriana e, por isso, a presença
de sibilância é apontada pelo AIDPI como o principal achado que
diferencia pneumonia de outras patologias.

#importante
A presença de sibilos não é comum em
um quadro de pneumonia adquirida na
comunidade, devendo-se pensar nos
diagnósticos diferenciais.

Ao exame físico, além de estertores, podem-se notar diminuição

do murmúrio vesicular, aumento do frêmito toracovocal e
broncofonia.
Submacicez ou macicez à percussão podem estar presentes
quando há derrame pleural, mas também podem estar ausentes
quando o derrame pleural é pequeno (locular) ou laminar. Algumas
crianças podem apresentar dor abdominal, principalmente,
quando há envolvimento dos lobos inferiores.
Toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e mostram
relação com a gravidade do caso. A taquipneia com ou sem
dispneia é o sinal mais encontrado nos casos de Pneumonia
Adquirida na Comunidade (PAC), sendo esse o sintoma mais
importante no seu diagnóstico. Quanto menor for a criança, mais
perceptível será a dificuldade ventilatória.

#importante
A taquipneia é o sinal mais importante
de um quadro de PAC.

17.6.2 Pneumonias virais

As manifestações clínicas das pneumonias virais incluem
sintomas respiratórios leves, como tosse e coriza, e evoluem com
taquipneia e retrações intercostais, subcostais e supraesternais.
A febre pode estar presente desde o início do quadro ou quando
os sintomas se tornam mais intensos.
Os quadros virais podem apresentar febre maior do que 39 °C,
mas, após a diminuição da temperatura com antitérmicos ou
banhos térmicos, apresenta uma grande melhora do estado geral,
ao passo que, nas infecções bacterianas, a prostração se mantém.
É importante salientar que a taquipneia, vista nos casos de
pneumonia, persiste mesmo quando a temperatura está abaixo
de 36,5 °C, por causa de alterações de ventilação e/ou perfusão, e
não apenas do estado hiperdinâmico causado pela febre.
A ausculta torácica pode evidenciar murmúrios vesiculares
diminuídos unilateralmente e estertores e/ou sibilos difusos,
podendo ser muito semelhante à ausculta pulmonar do quadro
bacteriano. Os sibilos são mais comuns nos quadros virais do que
bacterianos, apesar de não serem tão comuns nos quadros de
PAC.
17.7 DIAGNÓSTICO
Pela elevada frequência das pneumonias e suas associações a
outros fatores de risco, que contribuem com o aumento da
morbimortalidade, é importante realizar precocemente o
diagnóstico correto, reconhecer as complicações e iniciar o
tratamento adequado.
Para o diagnóstico de pneumonias, podem-se utilizar dados
clínicos ou clínico-radiológicos, embora as manifestações clínicas
sejam comuns a várias doenças pulmonares. Na prática tal
dificuldade é contornada com um número de sinais de boa
acurácia, facilmente identificáveis, possibilitando estabelecer o
diagnóstico de pneumonia de forma simplificada. Portanto, o
objetivo inicial norteia, em primeiro lugar, a identificação de
crianças com pneumonia e, em seguida, a distinção dos casos
graves dos não graves e a proposta da forma do tratamento,
hospitalar ou ambulatorial.
O Ministério da Saúde tem adotado uma medida, como norma
geral para tratamento, de que o diagnóstico de pneumonia seja
feito por síndromes clínicas, tendo como parâmetros os sinais e
os sintomas clínicos. Os sinais de gravidade do quadro infeccioso
de acordo com a faixa etária podem ser vistos nos Quadros 17.3 e
17.4.
Quadro 17.3 - Diagnóstico clínico das insuficiências respiratórias agudas
 Fonte: Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica, 2016.

Quadro 17.4 - Frequência respiratória normal para a idade

 Fonte: Programa de Atualização em Terapêutica Pediátrica, 2016.

A tosse e/ou a dispneia são os principais sinais para suspeitar do

diagnóstico de pneumonias. Em seguida, deve-se classificá-la
segundo a gravidade, sendo importante parâmetro a taquipneia, a
OMS a aponta como o sinal de maior sensibilidade, 77%, e maior
especificidade, 58%.

#importante
A ausência de taquipneia tem um alto
valor preditivo negativo, isto é, na
ausência de taquipneia dificilmente tem-
se diagnóstico de pneumonia.

A elevação da FR pode ocorrer precocemente, mesmo antes dos

sinais auscultatórios ou da presença de imagem radiológica, e
deve ser aferida no período de um minuto, de preferência com a
criança em posição confortável.
Outros sinais que expressam a gravidade da pneumonia são o
esforço respiratório e a presença de tiragens ou retrações
subcostais. Para crianças menores de 2 meses, a presença de
convulsões, sonolência, batimentos “de asas de nariz”, gemido
respiratório, cianose central, hipotermia e impossibilidade de
beber ou mamar determinam maior gravidade.
Os critérios que classificam uma pneumonia como grave, de
acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (2018), são:
▶ Tiragem subcostal;
▶ Dificuldade para ingerir líquidos;
▶ Sinais de dificuldade respiratória mais grave tais como
movimentos involuntários da cabeça, gemência e batimentos de
asa nasal;
▶ Cianose central.

17.7.1 Exames de imagem

#importante
A radiografia de tórax não deve ser feita
de rotina para o diagnóstico de
pneumonia, mas deve ser realizada em
crianças com sinais de gravidade que
necessitam de tratamento hospitalar.

A radiografia de tórax não deve ser rotineiramente solicitada e

está indicada nas seguintes situações:
▶ Dúvida no diagnóstico;
▶ Presença de hipoxemia, desconforto respiratório e outros sinais
de gravidade;
▶ Falha na resposta após 48 a 72 horas de tratamento ou em caso
de piora progressiva para verificar se há complicações;
▶ Pacientes hospitalizados.
Classicamente, a radiografia de tórax pode evidenciar infiltrado
alveolar ou intersticial na pneumonia. O primeiro está associado
mais comumente à etiologia bacteriana, e o segundo, à viral, mas
tal afirmativa tem sido muito questionada atualmente, não
existindo padrão radiológico típico que permita fazer diagnóstico
etiológico de certeza.
A radiografia de tórax pode mostrar infiltrados bilaterais difusos,
infiltrados lobares, hiperinsuflação, broncogramas aéreos que
chegam à periferia, consolidações. Diferenças de penetração
entre cada hemitórax também podem ser achados de pneumonia
incipiente. Podem ser observados “borramento” da silhueta
cardíaca na dependência da extensão do acometimento e
complicações como a atelectasia. Tais achados não são
suficientes para predizer o agente, se viral ou bacteriano, tendo
em vista que mesmo uma pneumonia bacteriana pode se
apresentar, inicialmente, com os mesmos achados. A ausência de
sinais radiológicos como consolidação, derrame pleural e
pneumatocele, cavidade no parênquima pulmonar preenchida
com ar, não significa que a etiologia não seja bacteriana.
Quadro 17.5 - Pneumonias: orientação etiológica
Figura 17.1 - Evidência de pneumonia lobar no ápice direito
 Fonte: Tomatheart.

Figura 17.2 - Radiografia de tórax, incidência anteroposterior, com imagem de

pneumonia bilateral
 Fonte: Tomatheart.

Figura 17.3 - Radiografia de tórax com imagem de pneumonia bilateral e derrame

pleural
Figura 17.4 - Radiografia de tórax com imagem de pneumonia unilateral que
evoluiu com derrame pleural
 #importante
Quando há dúvida se a imagem na
radiografia é realmente de derrame
pleural, pode-se fazer outra incidência:
lateral com raios horizontais, paciente
deitado do lado em que se desconfia
haver o derrame pleural — radiografia
em Laurel.

Figura 17.5 - Radiografia em Laurel com derrame pleural

Em caso de suspeita de derrame pleural, em que a radiografia
com incidência em Laurel deixa dúvida, pode ser realizada
ultrassonografia torácica, para melhor elucidação e quantificação
do derrame.

#importante
A radiografia de tórax não deve ser
solicitada para o controle de cura de PAC
que teve boa resposta clínica.
17.7.2 Exames de laboratório
O quadro clínico compatível já seria o suficiente para suspeitar de
um quadro de PAC, no entanto podem ser solicitados exames
laboratoriais. O hemograma de crianças com pneumonia de
etiologia viral tende a ser normal ou mostrar discreta leucocitose
(maior ou igual a 12.000/mm3), com predomínio de linfócitos
associados aos marcadores da fase aguda da inflamação —
Proteína C Reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação
(VHS). Já em um quadro de pneumonia bacteriana é comum a
leucocitose com predomínio neutrofílico. Leucopenia (menor que
5.000/mm3) e anemia são marcadores de mau prognóstico.

#importante
A presença de eosinofilia nos casos de
pneumonia afebril pode sugerir infecção
por Chlamydia trachomatis.

O diagnóstico laboratorial para a identificação do agente pode ser

difícil, pela dificuldade da coleta do material de um local que
represente o verdadeiro foco infeccioso, por isso conhecer os
principais patógenos envolvidos em cada faixa etária determina a
melhor decisão para o uso de antibióticos. Para os casos
adquiridos na comunidade, em crianças sem doença de base, a
pneumonia por S. pneumoniae deve ser o primeiro agente a ser
considerado. O isolamento das bactérias piogênicas com a
capacidade de invadir a corrente sanguínea pode ser feito pela
hemocultura. Muito embora seja um exame de fácil coleta e
execução, a identificação do agente causal não chega a 5% dos
internados. Quando a cultura é realizada no líquido pleural, o
isolamento do agente pode chegar a 20%. Entretanto, para o
pneumococo, a hemocultura é positiva em 20% a 30%, chegando
a 50% quando realizada no líquido pleural, antes da introdução
dos antibióticos.
Assim, é de suma importância sempre questionar a necessidade
de realizar a punção pleural, com amostra para cultura, na
presença do derrame pleural. A decisão de puncionar pode ser
facilitada com a ultrassonografia de tórax para avaliação da
quantidade de líquido pleural e se o derrame está loculado. Até
algum tempo atrás praticamente todos os derrames pleurais
eram puncionados, para que fossem diferenciados de empiema.
Desde 2019, a decisão sobre punção é baseada em sinais de
desconforto respiratório e, se houver necessidade de puncionar,
por causa do desconforto, deve ser analisado o aspecto do
líquido, purulento, por exemplo, e enviado para as seguintes
análises laboratoriais:
▶ Identificação etiológica — bacterioscopia, cultura e
contraimunoeletroforese;
▶ Bioquímica pleural e/ou plasmática — proteínas, desidrogenase
láctica, glicose;
▶ Análise do Ph, se menor que 7,2, e avaliação da indicação de
drenagem pleural;
▶ Citologia, principalmente no diferencial com exsudatos serosos;
▶ Adenosina deaminase para tuberculose.
A drenagem não é mais obrigatória e, mesmo em caso de
empiema, o tratamento pode ser conservador, com
antibioticoterapia em ambiente hospitalar. A indicação de
drenagem deve-se à persistência ou recidiva do desconforto
respiratório, falha no tratamento conservador e sinais de
complicações.
Quadro 17.6 - Principais características das pneumonias de acordo com o agente
etiológico
A determinação dos patógenos virais é demonstrada pela
detecção dos antígenos virais em células da nasofaringe pela
técnica da imunofluorescência direta, como o vírus humano
sincicial respiratório, parainfluenza, influenza e adenovírus. Muitas
das pneumonias tratadas com antibióticos são, na verdade, virais,
que cursariam com remissão espontânea sem necessidade de
antibioticoterapia. O tratamento se baseia em medidas de
suporte para a manutenção da função respiratória. Para alguns
casos, são necessários internação, hidratação intravenosa,
oxigênio ou até mesmo ventilação assistida.
17.8 TRATAMENTO
O ideal, sempre que possível, seria identificar o agente, mas, por
dificuldades muitas vezes técnico-operacionais, o tratamento
instituído é empírico, orientado pelos agentes mais prováveis para
cada faixa etária e o estado imunológico. Estudos recentes
confirmam o Streptococcus pneumoniae como o agente
bacteriano mais frequente em crianças e adolescentes. O
Mycoplasma pneumoniae, em alguns países, em maiores de 5
anos, apresenta-se como o primeiro ou segundo patógeno
associado à PAC.
A primeira etapa após o diagnóstico de pneumonia é decidir o tipo
de tratamento: ambulatorial ou hospitalar em regime de
internação. Os critérios de internação utilizados, além da criança
que preenche critério de pneumonia grave conforme descrito
anteriormente neste capítulo, são:
▶ Lactentes menores de 2 meses;
▶ Presença de hipoxemia (SatO2 menor que 92% em ar ambiente);

▶ Desconforto respiratório, dispneia, batimento de asa nasal, uso

de musculatura acessória, FR maior ou igual a 60 irpm em
menores de 2 meses e maior ou igual a 50 irpm nos demais;
▶ Sinais de toxemia;
▶ Presença de derrame pleural, pneumatoceles, abscessos
pulmonares;
▶ Desidratação moderada;
▶ Doenças crônicas de base, doença falciforme, cardiopatia,
fibrose cística, síndrome nefrótica, desnutridos graves e
imunodeficiências primárias;
▶ Falha da terapêutica ambulatorial;
▶ Incapacidade da família de continuar adequadamente o
tratamento;
▶ Crises de apneia, convulsões, alteração do nível de consciência,
vômitos;
▶ Sinais clínicos gerais de gravidade.
Como base geral do tratamento das pneumonias, tanto
ambulatorial como hospitalar, devem-se adotar cuidados gerais:
▶ Orientar a dieta respeitando a anorexia que ocorre durante o
curso da doença:
▷▷ Fracionar em pequenas quantidades;
▷▷ Oferecer na posição semissentada pelo risco de aspiração;
▷▷ Preferir alimentos pastosos ou líquidos;
▷▷ Oferecer alimentos costumeiros para a criança;
▷▷ Fornecer quantidades generosas de líquidos, prevenção de
desidratação;
▷▷ Fluidificar secreções, água é melhor do que xarope.
▶ Antitérmicos somente se a temperatura for superior a 37,8 °C,
salvo outra indicação, convulsão febril;
▶ Manter permeáveis as vias aéreas superiores com aspiração e
limpeza cuidadosas da secreção nasal por meio de soro
fisiológico;
▶ Orientar a família sobre o esquema de tratamento adotado e
sinais de piora da doença — respiração rápida ou difícil, piora do
estado geral e dificuldade em ingerir líquidos ou alimentar-se;
▶ Se a decisão for tratamento ambulatorial, devem-se ter como
regra geral reavaliar em 48 horas e assegurar boa resposta à
terapêutica.
Crianças menores de 2 meses devem ser internadas sempre. As
demais devem ser avaliadas e classificadas quanto à gravidade,
dando início ao tratamento, se possível, em nível ambulatorial.
A reavaliação deve ser feita entre 48 e 72 horas do início do
tratamento ou antes se houver piora clínica. Caso nesta
reavaliação seja observado diminuição da FR e da temperatura e
melhora do estado geral, mantém-se o antibiótico por um total de
sete a 10 dias. Caso apareçam sinais de gravidade, indica-se
internação. Vale relembrar os sinais de gravidade: piora da FR e do
padrão respiratório anterior, impossibilidade de ingestão de
líquidos e piora do estado geral.
O algoritmo do tratamento hospitalar da pneumonia será
norteado pela presença ou não do derrame pleural e da toxemia.
Para os casos graves, a duração da antibioticoterapia será
variável e dependerá do tipo de patógeno isolado, da resposta
inicial à terapêutica, da presença de outros focos infecciosos —
meningite, pericardite, diarreia ou sepse — e das condições
imunológicas do paciente. Os algoritmos das Figuras 17.6 e 17.7
são baseados nas condutas preconizadas pelo Tratado Brasileiro
de Pediatria (2017).
Figura 17.6 - Algoritmo para abordagem de criança menor de 2 meses com
pneumonia
 Fonte: elaborado pelo autor.

Figura 17.7 - Algoritmo para abordagem de criança maior de 2 meses com

pneumonia
 Fonte: elaborado pelo autor.

Em maiores de 5 anos, se houver quadro clínico insidioso,

considerar M. pneumoniae e prescrever macrolídeo. Se houver
quadro agudo, prescrever amoxicilina para os casos tratados no
ambulatório. Se necessitar de intervenção, proceder como
descrito. Se o paciente apresentar derrame pleural associado,
puncionar. Se o líquido for turvo ou purulento, fazer Gram e cultura
e colocar em drenagem fechada. Se o líquido for citrino, fazer os
estudos citológicos, bioquímicos (DHL, glicose, PH) e
microbiológicos para a decisão terapêutica.
17.8.1 Tratamento ambulatorial
Sempre que possível, o tratamento será ambulatorial e iniciado de
forma empírica dirigido para S. pneumoniae e H. influenzae B. O
tratamento é feito a amoxicilina é o antibiótico de primeira
escolha, já que o Streptococcus pneumoniae é o agente mais
frequente em todas as idades. Para crianças entre 2 meses e 5
anos, recomenda-se amoxicilina oral na dose de 50 mg/kg/dia de
8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Nas crianças com alergia do
tipo hipersensibilidade não IgE mediada a penicilinas, podem ser
utilizadas cefalosporinas de segunda ou terceira gerações, como
cefuroxima ou ceftriaxona. Nos pacientes com alergia IgE
mediada, a penicilina pode ser substituída por clindamicina ou
macrolídeos. Para os maiores de 5 anos a amoxicilina ainda
permanece como primeira escolha, porém, nesta faixa etária,
somente se houver suspeita de pneumonia atípica (M.
pneumoniae), podem-se optar por macrolídeos (azitromicina,
claritromicina ou eritromicina). Veja mais detalhes do tratamento
ambulatorial no Quadro 17.6.
Quadro 17.7 - Tratamento ambulatorial
No caso de falha terapêutica após 48 a 72 horas, deve-se
considerar a possibilidade de:
▶ Diagnóstico alternativo ou concomitante, como aspiração de
corpo estranho;
▶ Presença de complicações;
▶ Cobertura antibiótica ineficaz.
Pacientes com piora clínica devem ser hospitalizados e
investigados para etiologia microbiológica e presença de
complicações.
17.8.2 Tratamento hospitalar
Os sinais de perigo apontados pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) para a recomendação de internação imediata são
critérios que facilitam a decisão de internação para o profissional
da saúde e devem ser respeitados. Crianças de 2 meses a 5 anos
com tiragem subcostal são classificadas como tendo pneumonia
grave e aquelas com outros sinais sistêmicos de gravidade como
pneumonia muito grave (note que, conforme descrito
anteriormente, o Documento Científico nº 3 da Sociedade
Brasileira de Pediatria, de 2018, só considera a classificação de
pneumonia ou pneumonia grave, sem a classificação de muito
grave). Em menores de 2 meses, são considerados sinais de
doença muito grave: FR maior ou igual a 60 irpm, tiragem
subcostal, febre alta ou hipotermia, recusa do seio materno por
mais de três mamadas, sibilância, estridor em repouso, sensório
alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade
excessiva. Entre as maiores de 2 meses de vida, os sinais são:
tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos,
convulsão, alteração do sensório e vômito incoercível.
Segundo Documento Científico nº 6 da Sociedade Brasileira de
Pediatria de 2021, as recomendações para internação hospitalar
são:
▶ Menores de 2 meses de idade;
▶ Hipoxemia, definida como saturação de oxigênio menor do 92%
em ar ambiente;
▶ Incapacidade de manter a hidratação/desidratação ou
inadequada alimentação por via oral;
▶ Desconforto respiratório moderado a grave, definido como FR
maior do que 70 ipm para pacientes menores de 12 meses de
idade e maior do que 50 ipm para crianças maiores;
▶ Dificuldade respiratória: gemência, batimento de asas do nariz,
retrações ou apneia;
▶ Aparência tóxica;
▶ Comorbidades (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas,
distúrbios neurológicos);
▶ Presença de complicações (derrame/empiema, pneumonia
necrotizante, abscesso).
Pacientes com indicação de internação devem receber
tratamento de suporte: analgésicos, antitérmicos, suporte
ventilatório, hidratação, naqueles com incapacidade de ingesta
hídrica adequada por via oral. O início imediato de
antibioticoterapia é crucial, geralmente de forma empírica. De
acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, os antibióticos
por via oral ainda são seguros e eficazes no PAC grave; já a
amoxicilina ainda pode ser considerada como primeira opção,
exceto quando não houver aceitação, sendo indicado o uso da
penicilina. A amoxicilina ainda pode ser associada a inibidores da
betalactamase como o clavulanato ou sulbactam e também pode
ser utilizada a cefuroxima como segunda opção. Outras opções
seriam ceftriaxona ou cefotaxima. A terapia de escolha em
crianças com idade inferior a 2 meses é penicilina cristalina ou
ampicilina associada à gentamicina. As cefalosporinas também
podem ser consideradas nessa faixa etária no lugar da
gentamicina, sendo a preferência pela cefotaxima, já que a
ceftriaxona tem um risco aumentado de kernicterus.
Naqueles com idade inferior a 5 anos e presença de pneumonia
extensa, de evolução rápida e com comprometimento do estado
geral, opta-se pela introdução de oxacilina associada a
cloranfenicol ou cefalosporina de terceira geração, em virtude da
possibilidade de S. aureus ou H. influenzae.
Quadro 17.8 - Tratamento de paciente internado
 Fonte: adaptado da Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na
comunidade em pediatria, 2007.

17.8.2.1 Internação em unidade de terapia intensiva

O tratamento em UTI está indicado àqueles que apresentem

necessidade de suporte ventilatório que não pode ser oferecido
em outras unidades, sinais de falência respiratória iminente,
apneia recorrente, comprometimento cardiovascular com
taquicardia progressiva ou hipotensão. Além disso, indica-se
terapia intensiva àqueles que apresentem duas ou mais das
indicações relacionadas a seguir. Algumas indicações de
internação em unidade de terapia intensiva, uma vez que temos
variações entre autores e instituições, são:
▶ Necessidade de ventilação mecânica;
▶ Instabilidade hemodinâmica;
▶ Saturação de O2 menor do que 92% em FiO2 maior ou igual a
50%;
▶ Alteração do nível de consciência;
▶ Pneumonia extensa ou com complicações.

17.9 COMPLICAÇÕES
Quando a criança apresenta persistência da febre por 48 a 72
horas ou piora do quadro, deve ser avaliada a presença de
complicações. As principais são:
▶ Abscesso;
▶ Atelectasia;
▶ Pneumatocele;
▶ Pneumonia necrosante;
▶ Derrame pleural;
▶ Pneumotórax;
▶ Fístula broncopleural;
▶ Hemoptise;
▶ Septicemia;
▶ Bronquiectasia;
▶ Infecções associadas — otite, sinusite, conjuntivite, meningite,
osteomielite.

#importante
A complicação mais frequente de
pneumonia bacteriana em pediatria é o
derrame pleural.

17.9.1 Derrame pleural

Em crianças, o derrame pleural é a complicação mais frequente
da pneumonia bacteriana, em torno de 40% daquelas
hospitalizadas por pneumonias. Os principais agentes etiológicos
são os mesmos encontrados em pneumonias não complicadas:
Streptococcus pneumoniae (64%), Haemophilus influenzae (7%) e
Staphylococcus aureus (15%).
Embora as pneumonias por Staphylococcus aureus sejam as que
mais cursam com derrame pleural e existam muito mais casos de
pneumonia por Streptococcus, esse acaba sendo o principal
causador de derrame pleural nas crianças.
Clinicamente o derrame pleural pode se apresentar com
diminuição do frêmito toracovocal, redução ou abolição do
murmúrio vesicular, macicez à percussão e postura antálgica,
pseudoescoliose, entre outros.
A punção do derrame pleural, toracocentese, está indicada
apenas se sinais de desconforto respiratório importante ou sinais
de complicação da doença. Deve-se avaliar a necessidade de
drenagem pleural efetiva quando:
▶ Aspecto do líquido purulento (empiema);
▶ Bacterioscopia e cultura positiva;
▶ pH abaixo de 7,2;
▶ Glicose abaixo de 40 mg/dL;
▶ Síndrome restritiva.
O tratamento deve incluir cobertura para Streptococcus
pneumoniae, que é o agente mais frequente, e pode ser
modificado após resultado das culturas, se necessário. A
penicilina costuma ser habitualmente a medicação de escolha,
mas existem outras opções, a depender da idade e do
acometimento do paciente:
▶ Lactente com menos de 3 meses: introduzir oxacilina (200
mg/kg/d IV, a cada 6 horas) ou ceftriaxona (100 a 150 mg/kg/d) e
amicacina (15 mg/kg/d);
▶ Crianças entre 3 meses e 5 anos: sem sinais evidentes de
toxemia, usar penicilina cristalina (200.000 a 250.000 UI/kg/d IV,
a cada 4 horas) por 14 dias; com sinais evidentes de toxemia, usar
oxacilina (200 mg/kg/d IV, a cada 6 horas) e ceftriaxona (100
mg/kg/d IV, a cada 12 horas);
▶ Crianças maiores de 5 anos: realizar drenagem pleural efetiva
associando penicilina cristalina (200.000 a 250.000 UI/kg/d IV, a
cada 4 horas) ou usar macrolídeo na suspeita de Mycoplasma por
14 dias de tratamento. Se não ocorrer melhora clínica em quatro a
cinco dias ou piora clínica e radiológica a qualquer momento,
oxacilina (200 mg/kg/d IV, a cada 6 horas) e ceftriaxona (100 a
150 mg/kg/d IV, a cada 12 horas); em casos de pneumonia em
crianças infectadas pelo HIV, exceto nos casos graves, deve-se
indicar o mesmo tratamento para aquelas não infectadas, pois os
agentes etiológicos são os mesmos nas diferentes faixas etárias.
Figura 17.8 - Derrame pleural parapneumônico

17.9.2 Atelectasia
É considerada quando não há expansão pulmonar adequada, ou
seja, parte do pulmão não está aerada, mas o parênquima está
normal. Geralmente desaparece em até oito semanas. Após esse
período, se não há resolução da atelectasia é indicada a realização
da broncoscopia. A complicação evolutiva das atelectasias
crônicas é a fibrose pulmonar com colapso não funcional do
segmento do lobo pulmonar comprometido.
Figura 17.9 - Atelectasia do lobo médio do pulmão direito

Fonte: Enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales, 2016.

17.9.3 Pneumatocele
Trata-se de uma lesão cística de paredes finas, que decorre
especialmente de pneumonias bacterianas, mas também possível
pós-traumas ou aspiração. A maioria resolve-se
espontaneamente. Pneumatocele simples é aquela que ocupa
menos de 50% de um hemitórax e não causa sintomas clínicos de
desconforto respiratório. Já a pneumatocele complicada é aquela
com tamanho superior a 50% de um hemitórax, persistência de
atelectasias, abscessos recidivantes, fístula broncopleural.
Nestes casos de pneumatocele complicada é indicada a
drenagem.
Figura 17.10 - Pneumatocele
 Fonte: Tomatheart.

17.9.4 Abscesso pulmonar

Trata-se de complicação rara, e o agente mais frequente é o
Streptococcus pneumoniae. A maioria se resolve com tratamento
clínico, e a cirurgia é indicada quando há hemoptise recidivante e
para casos refratários. A antibioticoterapia de escolha é a
penicilina cristalina 200.000 UI/kg/d ou clindamicina 25 a 40
mg/kg/d, 4x/d. Os casos refratários ao tratamento clínico
evoluem para cirurgia.
Figura 17.11 - Abscesso pulmonar

Fonte: Puwadol Jaturawutthichai.

17.9.5 Pneumocystis carinii

A pneumonia por Pneumocystis carinii ou Pneumocystis jirovecii
é a infecção oportunista mais comum em crianças infectadas pelo
HIV. A faixa de maior risco está entre os 3 e os 6 meses de idade,
e essa é considerada uma doença que define a AIDS. Chama
atenção para esse tipo de pneumonia a taquipneia com queda da
saturação de oxigênio, mas a confirmação se dá pela
demonstração de P. carinii (P. jirovecii) nas secreções ou no tecido
pulmonar.
Figura 17.12 - Radiografia de pneumonia por Pneumocystis jirovecii

17.10 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

São diagnósticos diferenciais das pneumonias adquiridas na
comunidade: asma, bronquiolite, tuberculose pulmonar, aspiração
de corpo estranho, malformação pulmonar, fibrose cística e
neoplasias, em geral com metástases pulmonares ou aquelas que
cursam com alargamento mediastinal, como linfomas, entre
outras.

Quais são os principais

agentes causadores de
pneumonia na faixa etária
pediátrica e seus
respectivos tratamentos?
Os principais agentes são os vírus, cujo tratamento é
baseado em medidas de suporte como hidratação,
oxigenoterapia, fisioterapia respiratória e sintomáticos.
Quanto às pneumonias bacterianas, o principal agente é
o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), cujo
tratamento deve ser realizado com penicilina ou
amoxicilina. Vale lembrar que mesmo quanto às
pneumonias complicadas, como aquelas com derrames,
o agente mais comum se mantém o pneumococo.
Associação Médica do Rio Grande do Sul - Processo
Seletivo Unificado
O processo seletivo da AMRIGS-PSU é uma avaliação com
questões mais diretas e objetivas de múltipla escolha, que
abordam casos clínicos, o uso de imagens, achados de exames,
hipóteses diagnósticas e questionamento de tratamentos.
Há temas mais recorrentes e que merecem atenção. Em Clínica
Médica são cobradas: Psiquiatria — psicofarmacologia e outros
tratamentos em Psiquiatria; Infectologia — tipos de infecções;
Cardiologia — temas relacionados a hipertensão arterial
sistêmica. Cirurgia Geral tem foco em hérnias de parede
abdominal, abdome agudo, tratamento cirúrgico da obesidade e
cirurgia metabólica.
Em Ginecologia, preste atenção em anticoncepção, HPV e
neoplasias intraepiteliais cervicais, patologias neoplásicas e
câncer de endométrio. Em Pediatria são relevantes Neonatologia,
aleitamento materno e desenvolvimento. Por fim, Saúde Coletiva
cobra estudos epidemiológicos, Medicina de Família e
Comunidade e análise de métodos diagnósticos.
AMRIGS-PSU | 2021
Paciente com 8 meses é atendido na Unidade Básica de Saúde
por recusa alimentar, prostração, febrícula persistente e estridor
respiratório. Tem calendário vacinal atualizado. A principal
hipótese diagnóstica para esse caso é de traqueíte bacteriana
aguda e, para definir condutas, deve-se considerar que o mais
frequente agente etiológico entre os microrganismos abaixo é:
a) Haemophilus influenzae
b) Klebsiella sp.
c) Streptococcus pneumoniae
d) Staphylococcus aureus
Gabarito: d
Comentários:
a) Esta criança está vacinada corretamente, assim sendo há
cobertura das infecções pelo Haemophilus influenzae, assim esta
hipótese está descartada.
b) Este agente etiológico não faz parte habitual da traqueíte
bacteriana.
c) Embora também poder-se-ia pensar neste agente, por ser o
segundo agente causal mais comum em traqueítes bacterianas.
d) A traqueíte bacteriana é rara e pode afetar crianças de
qualquer idade. As bactérias mais frequentemente envolvidas são
Staphylococcus aureus e estreptococos beta-hemolíticos do
grupo A. A maioria das crianças apresenta sintomas de infecção
respiratória viral por um a três dias antes do início dos sintomas
graves de estridor e dispneia. Em algumas crianças, o início é
agudo e caracterizado por estridor respiratório, febre alta e, em
geral, secreção purulenta abundante. Raramente, traqueíte
bacteriana se desenvolve como uma complicação de crupe viral
ou entubação endotraqueal. Assim como acontece na epiglotite, a
criança pode ter toxicidade acentuada e angústia respiratória que
podem progredir rapidamente e necessitar de entubação.
Complicações da traqueíte bacteriana incluem hipotensão,
parada cardiorrespiratória, broncopneumonia e sepse. É rara a
estenose subglótica secundária a entubação prolongada. A
maioria das crianças tratada adequadamente se recupera sem
sequelas.