PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

 DEFINIÇÃO:
- Processo inflamatório;
- Acometimento agudo (horas e dias);
- Vírus, bactérias e fungos (imunossuprimidos)
OBS.: Fungos: relação maior com imunossupreção
- Adquiridos na comunidade ou com surgimento em até 48h após admissão hospitalar.
OBS.: Passou de 48h = pneumonia adquirida no hospital

 ETIOLOGIA:

OBS.: Pseudomonas aeruginosa – mais comum em PAC

 CAUSAS MICROBIANAS DAS PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE POR

MODALIDADE DE SERVIÇÕES DE SAÚDE:
- Local de tratamento do paciente após estratificação de risco ;

Legionella spp. – pacientes > 65 e/ou sinais clínicos de confusão mental > devem ser
encaminhados para UTI;
Pacientes de UTI – causas bacterianas

 FATORES EPIDEMIOLÓGICOS – CAUSAS POTENCIAIS DE PAC:

DPOC – diminui microbiota > aumento da porta para disbiose;

 FISIOPATOLOGIA:
Proliferação do patógeno dentro do espaço alveolar, indica:
- Deficiência da defesa do paciente (imunológica);
- Inoculação excessiva do patógeno
- Exposição ao patógeno com alta carga virulenta

 ACESSO AO TRI POR MECANISMOS ESPECÍFICOS:

a. Aspiração das secreções orofaríngeas (+ comum): o paciente não coloca o patógeno para fora
(tosse/espirro)
- Sono, idosos, nível de consciência rebaixado.
- Macroaspiração tem uma tendência maior a desenvolver uma pneumonia aspirativa.
- É essencial que o agente infeccioso inicialmente colonize a orofaringe, para que possa ser aspirado.
b. Inalação de gotículas contaminadas:
Ex.: Aerossóis do próprio ambiente, apesar de ser raro na pneumonia bacteriana.
- É mais comum em pneumonia por Legionella sp. e Mycoplasma pneumoniae
c. Disseminação hematogênica:
- Não é comum;
- Infecções em partes moles por Staphylococcus aureus
- Endocardite Infecciosa em coração direito – a bactéria chega ao TR pela CS
OBS.: Usuário de drogas apresentam risco aumentado.
 d. Extensão contínua dos espaços pleural ou mediastinal infectados:
- Patógenos acessa o TRI por esses espaços;
- Evento raro devido a infecção nesses sítios.

 COMO OCORRE:
Patógenos são eliminados e não causam mais risco de
infecção:

 Fatores mecânicos e antibacterianos;

 Macrófagos alveolares;
 Proteínas produzidas por células epiteliais
Patógenos causam a pneumonia:

 A capacidade dos macrófagos alveolares de ingerirem

os destruírem os microrganismos é suplantada;
 Resposta inflamatória ativada
OBS.: Pacientes de baixo peso são mais susceptíveis a PAC,
pois produzem menos proteínas que são base para o sistema
imunológico.
QUADRO CLÍNICO:
- Febre (78%) ⇒ mediadores inflamatórios (TNF e IL-1)
OBS.: nem sempre o paciente apresentará! Sua ausência não exclui o diagnóstico.
- Tosse (82%) com ou sem expectoração,
- Dispneia (40-90%) ⇒ redução da complacência, presença de exsudato e hipoxemia
- Dor torácica, dor pleurítica - Escarro com hemoptoicos, calafrios e/ou sudorese. (ocorre mais em idosos)
Outros sintomas:
- Gastrintestinais (até 20%)
- Mialgias
- Cefaleia, anorexia e fadiga
OBS.: A cefaleia pode estar associada a tosse
Paciente idoso (quadro clínico atípico):
- Desorientação;
- Mudanças abruptas da capacidade funcional e descompensação de uma doença previamente
estável (diabetes, DPOC, IC).

 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:
  ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:

Principais: FINE (PSI – Pneumonia severity index) e CURB-65 ⇒ avaliam necessidade ou não de
internação

 FINE:

1ª etapa:
Ausência de fator de risco – Classe I de risco;
Presença de fator de risco – Próxima etapa

2ª etapa:
Dados clínicos, laboratoriais e radiografia de tórax são considerados;
Paciente é separado nas classes II a V de risco.

 CURB-65: mais utilizado

C onfusão mental
U reia > 50 mg/dL
R espiração (FR > 30)
B aixa pressão arterial (PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg)
65 = idade ≥ que 65 anos

 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Primeira escolha - PAC Ambulatorial
A escolha do antibiótico deve levar em consideração:
1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença – não espera sair a cultura para iniciar tratamento
2) fatores de risco individuais; Ex.: alergias ou tratamento prévio
3) presença de doenças associadas; e
4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia
 AMBIENTE AMBULATORIAL:

 AMBIENTE HOSPITALAR:
Avalia riscos de pseudômonas.

OBS.: Adicionar antiemético, devido ao risco de náusea e vômitos.

OBS.: Piperacilina + tazobactam – adicionado a pacientes com risco de pseudomonas sp.

CAUSAS DE FALHA TERPÊUTICA:

1. Presença de derrame/empiema pleural/pneumonia necrosante e abcesso pulmonar;

2. Outros agentes que não os esperados: vírus, bactérias atípicas.
Considerar a possibilidade de 1ª manifestação da tuberculose;
3. Não cumprimento de tratamento antibiótico proposto (doses, intervalos e tempo de uso)
4. Doença de base do paciente: imunossupressão, Fibrose Cística (FC); Asma; Desnutrição;
Bronquiectasias não FC.
5. Ocorrência de quadros diferenciais: aspiração de corpo estranho, malformações pulmonares
(ex.: sequestro pulmonar), hérnia diafragmática.

 GLICOCORTICOIDES:
- Reduzem citocinas inflamatórias e quimiocinas:
Células estruturais do Trato respiratório
Inibição NF-κB e aumento expressão receptores β2
- Insuficiência adrenal ou função adrenal inadequada PAC
grave:
Efeito potencial sobre a carga bacteriana e a gravidade do tecido
pulmonar
Metilprednisona: 0,5 mg/kg/12h, IV, por 5 dias
OBS.: ATENÇÃO
- Paciente renal
- Imunossuprimidos
- Diabetes

 Abordagem da estabilidade para conversão do antibiótico de intravenoso para

via oral:
Recomendação quando o paciente apresentar os seguintes critérios:
a) deglutição adequada para comprimidos, cápsulas, ou líquidos;
b) sinais vitais estáveis por mais de 24 horas:
- temperatura ≤ 38ºC;
- frequência cardíaca ≤ 100 bpm;
- frequência respiratória ≤ 24 irpm;
- pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg.

 Abordagem da estabilidade para alta hospitalar:

Recomendação para alta quando o paciente apresentar os seguintes
- critérios:
a) critério para conversão do antibiótico para via oral;
b) estado mental basal;
c) nenhuma evidência de anormalidade aguda na doença de base ou laboratorial que necessite
continuar internado* ;
d) oxigenação adequada em ar ambiente ou menos de 2 L/minuto de oxigênio (PaO2 > 60 mmHg
ou saturação de oxigênio > 92%), e a basal para pacientes com hipoxemia crônica.

 AGENTES ETIOLÓGICOS – PECULIARIDADES: