APG 11A - Pneumonia

Objetivos:
- COMPREENDER a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas,
diagnóstico, tratamento e prevenção da pneumonia comunitária.

● Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas,

diagnóstico, tratamento e prevenção da pneumonia comunitária
O termo pneumonia significa inflamação das estruturas parenquimatosas do pulmão e
das vias respiratórias inferiores, inclusive alvéolos e bronquíolos. Em razão da superposição
dos sinais e sintomas e do espectro variável de microrganismos infectantes envolvidos, as
pneumonias têm sido classificadas com frequência crescente de acordo com o contexto em
que ocorrem (ou seja, comunidade ou hospitais).
O termo pneumonia adquirida na comunidade é usado para descrever infecções
causadas por microrganismos encontrados nas comunidades, em vez de nos hospitais ou nas
instituições asilares. Essa condição é definida por infecção que começa fora do hospital, ou é
diagnosticada dentro de 48 h depois da internação hospitalar de um paciente que não residia
em instituição de cuidados de longa permanência há 14 dias ou mais, até a data da internação.
A pneumonia adquirida na comunidade pode ser bacteriana ou viral. A causa mais
comum de infecção em todos os grupos é S. pneumoniae. Outros patógenos comuns são H.
influenzae, S. aureus e bastonetes gram-negativos. Patógenos menos frequentes, ainda que se
tornem cada vez mais comuns, são Mycoplasma pneumoniae, Legionella, espécies de
Chlamydia e vírus – descritos algumas vezes como agentes infecciosos atípicos. Entre os
vírus que frequentemente ocasionam pneumonias adquiridas na comunidade estão vírus
influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus parainfluenza.

Epidemiologia
- Causa mais de 1,25 milhão de hospitalizações anualmente.
- Pneumonia é a oitava causa principal de morte nos EUA e a causa mais comum de
morte por doença infecciosa.
- Mais de 5 milhões de casos de PAC ocorrem anualmente nos Estados Unidos.
- A PAC causa mais de 55 mil mortes anualmente e resulta em mais de 1,2 milhão de
hospitalizações.
- Nos Estados Unidos, a PAC é a principal causa de morte por infecção entre pacientes
com idade > 65 anos.
- Os números da incidência de PAC variam de dois a 15 casos por 1.000 pessoas ao
ano.
 Etiologia
Os agentes etiológicos podem ser infecciosos ou não infecciosos. A inalação de
fumaças irritantes ou a aspiração do conteúdo gástrico, embora sejam muito menos comuns
que as causas infecciosas, podem causar pneumonia grave.

Fatores de risco
- Idade > 65 anos
- Etilismo
- Tabagismo
- Imunossupressão
- Doença vascular encefálica
- Doença renal
- DPOC
- HIV
- Institucionalização
- Neoplasia
- Sexo masculino
- Diabetes
- Estadia recente em hotéis e cruzeiros

Fisiopatologia
As pneumonias também podem ser classificadas de acordo com o tipo de agente
(típico ou atípico) que causa infecção e com base na distribuição da infecção (pneumonia
lobar ou broncopneumonia).
As pneumonias típicas resultam da infecção por bactérias que se multiplicam fora das
células alveolares e causam inflamação e exsudação de líquidos para os espaços aéreos dos
alvéolos. As pneumonias atípicas são causadas por vírus e Mycoplasma que afetam o septo
alveolar e o interstício pulmonar. Esses microorganismos causam sinais e sintomas físicos
menos marcantes que as pneumonias bacterianas.
Em geral, o termo pneumonia lobar refere-se à condensação de uma parte ou de um
lobo pulmonar inteiro, enquanto broncopneumonia significa uma área de condensação
variegada envolvendo mais de um lobo do pulmão.
 O processo patogenético da pneumonia pneumocócica pode ser dividido em quatro
estágios:
- Edema: fagocitose das bactérias pelos macrófagos alveolares, que liberam citocinas
(leucotrienos, IL-8, INF-a) que atraem neutrófilos e iniciam um processo
inflamatório;
- Hepatização vermelha: entrada de hemácias e fibroblastos nos alvéolos que causam
congestão, deixando o alvéolo com uma aparência avermelhada;
- Hepatização cinzenta: deposição de fibrina pelos fibroblastos que preenchem o
alvéolo;
- Resolução: os macrófagos fagocitam a fibrina e as células que estão dentro do alvéolo
após a destruição das bactérias.
 Manifestações clínicas
- Febre
- Taquicardia
- Calafrios
- Sudorese
- Tosse produtiva/purulenta/hemoptise
- Dispneia
- Dor torácica pleurítica
- Náuseas
- Vômito
- Diarreia
- Cefaleia
- Fadiga
- Mialgia
- Artralgia
- Confusão mental (idosos)
- Choque séptico
- Indício de falência dos órgãos

Diagnóstico
As abordagens usadas para diagnosticar pneumonias adquiridas na comunidade
dependem da idade, das condições de saúde coexistentes e da gravidade da doença. Nas
populações com menos de 65 anos e sem doença coexistente, o diagnóstico geralmente é
baseado na história e no exame físico, nas radiografias do tórax e no conhecimento dos
microrganismos que causam infecções em determinado momento nessa comunidade.
Amostras de escarro podem ser recolhidas para exames de coloração e cultura. As
hemoculturas podem ser realizadas quando os pacientes necessitam de internação hospitalar.

Anamnese
- Queixa principal
- Tosse
- Produção de escarro
- Febre
- Dispneia
- Histórico

Exame físico
- Taquipneia
- Cianose
- Dispneia
- Hipotensão
- Utilização da musculatura acessória
- Expansibilidade torácica diminuída
- Submacicez ou macicez à percussão
 - Condensação pulmonar
- Derrame pleural
- Acentuação ou atenuação do frêmito toracovocal
- Estertores, sopros brônquicos, diminuição do MV e atrito pleural à ausculta

Exame radiológico
- A avaliação radiológica é necessária para estabelecer a presença de pneumonia, pois
não existe combinação de dados históricos, achados físicos ou resultados laboratoriais
que confirmem de forma acurada o diagnóstico. Os achados radiográficos compatíveis
com o diagnóstico de PAC incluem consolidações lobares, infiltrados intersticiais
e/ou cavitações.
- Para pacientes selecionados nos quais há suspeita de PAC com base nas
características clínicas, apesar de uma radiografia de tórax negativa, obtemos
tomografia computadorizada (TC) de tórax.

Exames laboratoriais e etiológicos

- Hemograma
- Coloração de Gram
- Cultura de escarro
- Hemocultura
- Teste de antígeno urinário
- Reação de cadeia da polimerase
- Sorologia
- Biomarcadores (proteína C-reativa e procalcitonina)

Escore de Gravidade de Pneumonia (Pneumonia Severity Index)

O PSI é composto por 20 itens que incluem características demográficas,
comorbidades, alterações laboratoriais, alterações radiológicas e achados do exame físico. Ele
classifica os pacientes em cinco categorias, estimando a mortalidade em 30 dias e sugerindo o
local de tratamento
Escore de CURB-65
O CURB-65 baseia-se em variáveis das quais deriva seu nome (em inglês):
Confusão mental (escore ≤ 8); Ureia > 50 mg/dl; frequência Respiratória > 30
ciclos/min; (Blood pressure): pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou
pressão arterial diastólica < 60 mmHg; e Idade ≥ 65 anos. A forma
simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia, é útil em ambientes nos quais exames
laboratoriais não estão disponíveis, como na atenção primária.
 Tratamento
O tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica devido à impossibilidade de se
obterem resultados microbiológicos logo após o diagnóstico da PAC, o que permitiria
escolher antibióticos dirigidos a agentes específicos.
A escolha do antibiótico deve levar em consideração:
- 1) patógeno mais provável no local de aquisição da doença;
- 2) fatores de risco individuais;
- 3) presença de doenças associadas;
- 4) fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias e relação custo-eficácia.

Prevenção
- Vacinação (influenza e pneumococos)
- Lavar as mãos
- Não fumar
- Não consumir bebidas alcoólicas
- Evitar aglomerações