17/08/2023, 20:08 ASMA AGUDA GRAVE EM EMERGÊNCIA E UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA - SECAD

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ASMA AGUDA GRAVE EM EMERGÊNCIA E UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

PATRÍCIA MIRANDA DO LAGO
JOÃO CARLOS BATISTA SANTANA
JEFFERSON PEDRO PIVA

■ INTRODUÇÃO
A asma é uma das doenças crônicas mais comuns na infância e na adolescência. Apesar dos esforços para se uniformizarem os critérios a fim de se classificar e compreender a enfermidade, não há
unanimidade quanto à sua definição. A maioria dos autores a caracteriza como uma doença de vias aéreas inferiores que compromete indivíduos suscetíveis a uma variedade de estímulos, composta
por inflamação, hiper-reatividade e obstrução reversível das vias aéreas.1–6
A ocorrência da asma parece ser determinada pela interação de fatores genéticos, imunológicos, ambientais e inflamatórios crônicos que comprometem as vias respiratórias. Entretanto, diversas
crises de asma ocasionam manifestações mais exacerbadas e necessitam de atendimento em unidades de pronto-socorro e eventuais cuidados hospitalares intensivos. A mortalidade por asma é
incomum, mas crianças e adolescentes com asma clinicamente significativa têm morbidade maior, tempo de permanência hospitalar prolongado e tempo de recuperação maior.1–6

■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

identificar casos de asma aguda grave (AAG);

explicar os principais distúrbios fisiológicos encontrados em crianças com AAG;
propor tratamento eficaz e escalonado para pacientes com AAG;
identificar os casos refratários de AAG que requerem suporte ventilatório não invasivo e invasivo;
estabelecer o padrão ventilatório seguro e protetor recomendado para crianças com AAG refratária ao tratamento.

■ ESQUEMA CONCEITUAL
+

■ ASMA AGUDA GRAVE

Em geral, a maior parte das crises de asma aguda não necessita de intervenções agressivas, entretanto, algumas delas apresentam maior resistência ao tratamento inicial e necessitam de cuidados
intensivos em unidades de emergência ou unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIPs). A abordagem inicial, nesses casos, envolve monitoração contínua dos sinais vitais, hidratação e otimização
do uso da terapêutica convencional de primeira linha (oxigenoterapia, fármaco beta-2 agonista para broncodilatação e corticosteroide como anti-inflamatório).1,7–9

LEMBRAR
Os casos tratados com intervenção mais agressiva e contínua nas unidades de emergência pediátrica estão relacionados com diminuição do tempo de permanência e dos custos
hospitalares.1,7–9

O conceito de AAG parece estar relacionado a uma crise de baixa resposta à terapêutica convencional e que, dessa forma, indica a necessidade de cuidados hospitalares. De maneira específica, a
AAG que tem piora clínica e resulta em admissão em UTIP poderia ser denominada de asma aguda crítica.1,5–7

Ainda que diversos fatores de risco tenham sido estudados, nenhuma característica clínica pode ser considerada preditiva da evolução da AAG ou mesmo da sua gravidade.1,5–7 Alguns estudos
registram que cerca de 15% dos casos de asma aguda na infância apresentam falha terapêutica. Acredita-se que os possíveis fatores envolvidos sejam:1–18

dificuldade diagnóstica;
subestimação da gravidade;
plano terapêutico inicial mal elaborado;
tratamento inadequado;
controle insuficiente da crise.

Os pacientes que têm resposta inadequada ou insuficiente à terapêutica antiasmática de primeira linha devem permanecer em sala de observação pediátrica e iniciar um manejo intensivo. O
brometo de ipratrópio inalatório, se efetivo, atua somente no início da abordagem terapêutica e associado ao broncodilatador. A oxigenoterapia e a frequência de administração dos fármacos
beta-2 agonistas podem ser aumentadas. Em seguida, pode-se iniciar terapêutica de segunda linha, sem substituir o manejo inicial.1–18

Os medicamentos de segunda linha — sulfato de magnésio (MgSO4) intravenoso (IV), salbutamol IV — atualmente recomendados contra asma aguda não têm demonstrado superioridade sobre os
demais, mas já aparecem como úteis no manejo da crise de diversos pacientes. O salbutamol IV, de uso criticado nos EUA, e a ventilação pulmonar mecânica não invasiva (VPMNI) parecem ser
mais efetivas, posteriormente, durante o curso da doença. As xantinas caíram em desuso, por terem níveis terapêuticos e tóxicos muito próximos e, atualmente, são indicadas somente como
alternativas para as situações graves persistentes.1–18

Nos casos mais graves, determinadas terapêuticas de resgate intensivo são recomendadas, como misturas gasosas com hélio, oxigenoterapia de alto fluxo, VPMNI e ventilação pulmonar
mecânica invasiva (VPMI), inalação de anestésicos e suporte extracorpóreo à vida.1,5,6,8,9,14–16,19

O principal desafio para o diagnóstico de AAG é o reconhecimento precoce dessa situação clínica em crianças pequenas e com antecedentes pessoais não muito acentuados. Nessa faixa
etária, as infecções virais são mais frequentes e desencadeantes das crises aéreas de broncoespasmo. Cerca de dois terços das crianças que apresentam sibilância clinicamente significativa nos
primeiros anos de vida, em geral, têm esse quadro transitório e permanecem assintomáticos na fase escolar.

■ ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A prevalência de asma continua aumentando em todo o mundo. A dificuldade de compreender essas alterações fisiopatológicas, a subestimação da gravidade da doença, o subtratamento e o atraso
na procura de auxílio médico especializado são situações que parecem estar diretamente envolvidas com o aumento de morbidade por asma na infância. No entanto, a maior quantidade de
recursos diagnósticos e terapêuticos tem favorecido a qualidade da assistência e o melhor registro dos casos.20,21

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Nos EUA, a asma aguda ocorre em mais de 7,1 milhões de indivíduos com menos de 17 anos de idade, resultando em cerca de 160.000 hospitalizações e 10 milhões de dias de absenteísmo escolar.
Na Europa, a prevalência da asma na infância continua aumentando, observando-se que, mesmo em países desenvolvidos, cerca de 1% das hospitalizações decorrentes
󰍜 de cuidados intensivos. Em Porto Alegre, sul do Brasil, a AAG tem sido apontada como o principal motivo clínico (7,3%) de admissão em UTIP.21–23
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■ FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DA CRISE ASMÁTICA

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A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por recorrentes ou persistentes sinais e sintomas de obstrução de vias aéreas, relacionados à hiper-responsividade brônquica e,
costumeiramente, desencadeados por fatores como infecções virais, exercícios físicos, estresse emocional e alérgenos (penas, ácaros da poeira, descamação de animais, pólen, mofo e outros).

Alguns medicamentos parecem também se comportar como desencadeantes das crises, especialmente ácido acetilsalicílico (AAS), agentes corantes com tartarazinas, antagonistas beta-
adrenérgicos e agentes sulfitantes. A poluição ambiental e do ar também favorece as crises (tabagismo, fumaça de lareiras e fábricas).

■ MECANISMOS FISIOPATOGÊNICOS
Nas situações críticas de asma, a obstrução brônquica é uma emergência médica grave, resultando em hipoxemia e insuficiência respiratória progressiva, demonstradas por taquipneia, exaustão,
alteração de consciência e resposta insuficiente ao manejo clínico inicial com oxigênio, beta-2 agonistas e corticosteroides.1,3,5,6,8–10,16,24

Considerando os distúrbios fisiopatológicos que se estabelecem na criança com AAG, pode-se afirmar que os objetivos dos cuidados intensivos (em UTI ou unidade de emergência) seriam otimizar
a função pulmonar e administrar as medidas anti-inflamatórias efetivas. Atualmente, tem-se considerado que o manejo terapêutico desses pacientes requer maior ação contra a resposta
inflamatória das vias aéreas do que contra os fenômenos broncoespásticos isoladamente.1,3,5,6,8–10,16,24

Diversos autores demonstraram que a disfunção respiratória entre os pacientes asmáticos se estabelece rapidamente, evoluindo com acidose respiratória, hipercapnia e hipoxemia, condições
que justificam a necessidade de ventilação pulmonar mecânica (VPM).1,3,5,6,8–10,16,24

Ainda assim, a ventilação artificial é um método agressivo e invasivo, que oferece vários riscos ao paciente e, por isso, deve ser criteriosamente usada, mas, se possível, evitada. Todavia, a intubação
endotraqueal não deve ser postergada quando indicada.1,3,5,6,8–10,16,24

■ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O diagnóstico de AAG costuma ser bem evidente, com uma história de episódios prévios acompanhados de dispneia e sibilos. Devem ser pesquisados os antecedentes relacionados com história de
asma, número de visitas às unidades de emergência, hospitalizações, intubações e tratamentos atuais, anteriores e domiciliares.
As exacerbações referidas podem ser deflagradas por infecção respiratória viral, mas também podem decorrer de exposição a alérgenos ambientais. Os sibilos, ainda que não patognomônicos de
asma, são quase um achado físico universal. Os sons pulmonares podem estar diminuídos em diversas áreas do tórax por causa de tampão mucoso, pneumotórax ou pneumonia. A presença
simultânea de febre, especialmente acima de 38°C, requer a investigação de pneumonia.1–3, 5, 6, 9, 10,13–19, 22–24

Ansiedade e agitação são comuns na doença moderada a grave. A taquipneia se correlaciona com a gravidade da doença. A taquicardia pode ser causada pela crise de asma, mas também pode
piorar devido aos medicamentos broncodilatadores. A hipoxia geralmente é leve, a não ser que haja complicações, como a pneumonia. Por ser uma doença potencialmente fatal, a interpretação das
suas manifestações clínicas deve ser precisa e rápida.1–3,5,6,9,10,13–19,22–24

Assim, os principais critérios para utilizar cuidados intensivos em pacientes com asma aguda seriam distúrbios de consciência, exaustão ou falência respiratória, posição preferencialmente deitada
e acompanhada por esforço respiratório, marcada diminuição da entrada de ar no tórax, interrupção da fala, pressão arterial de gás carbônico (PaCO2 ) normal ou começando a se elevar, perda de
fôlego, hiperexpansão pulmonar grave, história prévia de falência respiratória, toxicidade a fármacos, falha do esquema terapêutico de rotina, parada cardiorrespiratória e/ou acidose metabólica
franca.1–3,5,6,9,10,13–19,22–24

O aspecto mais importante do sofrimento agudo por um episódio asmático é o aspecto físico inicial da criança. O exame da criança com ectoscopia do tórax e do abdome expostos é de
fundamental importância. Achados clínicos como o padrão respiratório, a coloração das extremidades (circulação) e a atividade mental podem fornecer orientação rápida sobre a gravidade e o
tratamento.1–3,5,6,9,10,13–19,22–24

Outros achados comuns são taquipneia, taquicardia, hiperexpansão torácica, retrações inspiratórias e batimentos da asa do nariz. A presença de sibilância difusa ou do “tórax silencioso” pode
significar a falência respiratória.1–3,5,6,9,10,13–19,22–24

LEMBRAR
A incapacidade da criança de falar, que varia de silêncio até frases incompletas, pode ser um achado útil para determinar a gravidade do evento. Em crianças incapazes de falar sentenças
completas, com oximetria de pulso menor do que 92%, declínio do estado mental ou tórax silencioso, o tratamento imediato deve ser agressivo.1–3,5,6,9,10,13–19,22–24

■ INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
O Quadro 1 mostra os procedimentos de investigação complementar.
Quadro 1

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

OPA A OPA ou o percentual de SatO2 no sangue capilar é uma ferramenta útil, realizada à beira do leito e de rápida interpretação. Crianças com
agitação ou pouco colaborativas ou com má perfusão periférica têm maior dificuldade na obtenção de uma onda consistente de saturação.3,5,8

As informações obtidas na OPA não devem levar a conclusões precipitadas porque esse exame mensura somente parte da ventilação: não avalia
a PaCO2 e não detecta a hipoventilação inicial.3,5,8

Por sua vez, a OPA é extremamente útil no seguimento fisiológico em tempo real de pacientes em oxigenoterapia e para acompanhamento de
procedimentos, como sedação e intubação endotraqueal.3,5,8

GA As informações sobre a oxigenação arterial (pH, pO2 e PaCO2 ) são muito mais fidedignas por meio da GA do que pela oximetria de pulso. Ainda
assim, a interpretação dos resultados deve ser muito crítica. A decisão por intubação endotraqueal, por exemplo, deve ser embasada em avaliação
clínica, e não por GA, ainda que em tempo real.

GV A GV pode ser usada como uma alternativa à arterial. Esse sangue tem uma pressão parcial discretamente mais elevada de dióxido de carbono
(PaCO2 ) e uma pequena depressão do pH do que o sangue arterial. Os níveis de bicarbonato são similares. A GV não mede a oxigenação, fato
que pode ser amenizado quando o caso clínico é analisado em conjunto com a OPA.

Capnografia A capnografia é a monitoração da PaCO2 nos gases respiratórios expirados ou a concentração de CO2 no ar expirado.1–3

A representação gráfica da capnografia exibe um formato de onda e uma medida quantitativa correspondente. A capnografia é muito útil em
pacientes intubados, auxiliando no diagnóstico precoce de tubos obstruídos ou desconectados.1–3

Espirometria A espirometria só é usada para fins de investigação de doenças crônicas ou do grau de comprometimento pulmonar.

HMG
O HMG não tem qualquer relevância clínica.

Pesquisa de vírus
A pesquisa viral, por imunofluorescência ou PCR, só está indicada para fins epidemiológicos.

Raio X de tórax
O raio X de tórax deve ser realizada somente para excluir outros diagnósticos diferenciais, tais como malformações adenomatosas, fibrose cística,
tuberculose e pneumonias, entre outros, além da avaliação de casos com maior gravidade e suspeita de pneumotórax, hiperinsuflação e
atelectasias.

OPA: oximetria de pulso arterial; GA: gasometria arterial; GV: gasometria venosa; SatO2 : saturação de oxigênio; PaCO2 : pressão arterial de gás carbônico; pH: potencial hidrogeniônico; pO2 :
pressão de oxigêncio; CO2 : gás carbônico; HMG: hemograma; PCR: reação em cadeia da polimerase.

ATIVIDADES

1. Observe as afirmativas sobre a AAG.

I — Nenhuma característica clínica pode ser considerada preditiva da evolução da AAG ou mesmo da sua gravidade.
II — Alguns estudos registram que cerca de 50% dos casos de asma aguda na infância apresentam falha terapêutica.
III — Nos casos mais graves, determinadas terapêuticas de resgate intensivo podem ser recomendadas, como MgSO4 IV, salbutamol IV.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

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2. Observe as afirmativas sobre fatores ligados ao aumento da morbidade por asma na infância.
I — A subestimação da gravidade da doença é um fator considerado relevante.
󰍜 II — O subtratamento da doença pode contribuir para a morbidade por asma.
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III — A quantidade de recursos terapêuticos é insuficiente para evitar a morbidade por asma.
Quais estão corretas?
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A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

3. Quais das seguintes medicações pode ser um desencadeante de AAG?

A) Paracetamol.
B) Dipirona.
C) Ibuprofeno.
D) AAS.
Confira aqui a resposta

4. Com relação aos mecanismos fisiopatogênicos da AAG, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Nas situações críticas de asma, a obstrução brônquica é uma emergência médica grave, resultando em hipoxemia e insuficiência respiratória progressiva, demonstradas por taquipneia,
exaustão, alteração de consciência e resposta insuficiente ao manejo clínico inicial com oxigênio, beta-2 agonistas e corticosteroides.
( ) Considerando os distúrbios fisiopatológicos na criança com AAG, os objetivos dos cuidados intensivos são otimizar a função pulmonar e administrar as medidas anti-inflamatórias efetivas.
Atualmente, o manejo terapêutico desses pacientes requer maior ação contra os fenômenos broncoespásticos isoladamente do que contra a resposta inflamatória das VA.
( ) Diversos autores demonstraram que a disfunção respiratória entre os pacientes asmáticos se estabelece rapidamente, evoluindo com acidose respiratória, hipercapnia e hipoxemia,
condições que justificam a necessidade de VPM.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F
B) V — F — V
C) F — V — F
D) F — F — F
Confira aqui a resposta

5. Sobre o diagnóstico de AAG, assinale a alternativa correta.

A) A ansiedade é incomum na doença moderada a grave dado o caráter por vezes silencioso da doença.
B) A taquicardia se correlaciona com a gravidade da doença.
C) Os sibilos, ainda que não patognomônicos de asma, são quase um achado físico universal.
D) A hipoxia geralmente é grave.
Confira aqui a resposta

6. Sobre a investigação complementar relacionada à AAG, assinale a alternativa correta.

A) A OPA é indicada em crianças com agitação ou pouco colaborativas ou com má perfusão periférica.
B) As informações sobre a oxigenação arterial são muito mais fidedignas por meio de GA do que por oximetria de pulso.
C) O HMG tem grande relevância clínica na investigação da AAG.
D) A espirometria monitora a PCO2 nos gases respiratórios expirados ou a concentração de CO2 no ar expirado.
Confira aqui a resposta

■ MANEJO NA SALA DE EMERGÊNCIA OU UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

A maioria dos serviços sugere tratar a AAG em UTIP, em razão da resposta inadequada à terapia usual realizada no pronto atendimento, entretanto, no Brasil, devido à falta de leitos de unidades
críticas, um grande número dessas crianças recebe o tratamento inicial em salas de emergência.5

Os critérios para admissão à UTI variam conforme os centros, mas podem incluir a necessidade de uso frequente contínuo ou endovenoso (EV) de salbutamol (pela necessidade de
monitoração), indicação de ventilação com pressão positiva (VPP), hipoxemia grave ou elevada probabilidade de progressão para falência respiratória com indicação de VPM.5

Os pacientes com asma crítica precisam de monitoração contínua de frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), OPA e pressão arterial não invasiva (PANI). Em asma quase fatal, a
monitoração precisa ser mais agressiva, com cateteres arteriais e venosos. A suplementação de oxigênio deve ter como alvo 92%, porém, podem ser tolerados até níveis mais baixos.

LEMBRAR
A desidratação é frequente, em função da diminuição da ingesta líquida e do aumento das perdas, principalmente as insensíveis, por conta da taquipneia. Muitas vezes, a suplementação por
hidratação EV é necessária, porém, com muito cuidado, evitando um volume excessivo e soluções hipotônicas.

■ TRATAMENTOS MEDICAMENTOSOS MAIS UTILIZADOS NA ASMA AGUDA GRAVE

Os medicamentos mais utilizados no tratamento da AAG são corticoides, agente beta-agonistas, agentes anticolinérgicos, MgSO4 e metilxantinas.

CORTICOIDES

Os corticoides têm um papel fundamental no tratamento de crianças com asma por sua ação anti-inflamatória. Modulam a inflamação das vias aéreas por meio de supressão de citocinas, moléculas
de adesão e enzimas indutíveis.5

Entretanto, no tratamento da AAG, a ação rápida dos corticoides se deve ao aumento da afinidade dos receptores beta-adrenérgicos aos agentes beta-adrenérgicos, como o salbutamol. Os
corticoides também diminuem a produção de muco nas vias aéreas, reduzem a infiltração e a ativação de células inflamatórias e atenuam a permeabilidade capilar.5

Em crianças com asma crítica ou quase fatal, os corticosteroides devem ser administrados por via intravenosa (IV), pela dificuldade de ingestão, porém, sem nenhuma diferença em relação à
potência do efeito. A via oral (VO) deve ser utilizada em casos selecionados, mas os corticosteroides por inalação não têm papel no tratamento de pacientes hospitalizados.5,8,24

O agente mais utilizado nos EUA é a metilprednisolona, em razão de sua ampla disponibilidade como preparado para uso IV e mínimos efeitos mineralocorticoides, na dose de ataque de
2mg/kg de metilprednisolona por via IV, seguida de uma dose de 0,5mg/kg/dose a cada 6 horas, por 5 a 7 dias.5,8,24

No Brasil, devido ao alto custo da metilprednisolona, a hidrocortisona, que é um agente com atividade glicocorticoide e mineralocorticoide, é o corticosteroide mais empregado.

A hidrocortisona é utilizada na dose de 2 a 4mg/kg a cada 6 horas (doses maiores não mostraram melhor resultado, com potencialização dos eventos adversos).Os pacientes com alta clínica do
hospital que apresentaram quadro de asma grave devem receber prescrição de corticoide oral (prednisona/prednisolona 1 a 2mg/kg) por mais 5 a 10 dias.5

AGENTES BETA-AGONISTAS

Os beta-agonistas, junto com os corticoides, são a base do tratamento farmacológico da asma crítica. Esses fármacos provocam broncodilatação por meio da ativação da adenilciclase, que resulta
em aumento dos níveis intracelulares de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc). Esses agentes também podem aumentar a contratilidade diafragmática, incrementar a depuração mucociliar e
inibir os mediadores broncoespásticos dos mastócitos.3,5

Os efeitos colaterais comuns dos beta-agonistas são hipoxemia, hipocalemia (colocam o potássio no interior da célula), tremores, náuseas e taquicardia. Os efeitos colaterais mais temidos são
os cardíacos, e incluem hipotensão diastólica, disritmias cardíacas e isquemia miocárdica, porém, pouco frequentes.3,5

Os beta-agonistas são fornecidos para administração inalatória ou parenteral. Não há lugar para as formulações enterais desses agentes na asma crítica ou quase fatal, por sua absorção errática. O
salbutamol (albuterol) é comumente utilizado como o agente inalado, por meio de jatos ou nebulização.3,8

Quando da admissão à sala de emergência ou UTIP, a maioria dos pacientes com asma crítica ou quase fatal é tratada com salbutamol em dose de ataque (jatos a cada 20 minutos em 1 hora,
na dose de 0,07 a 0,15mg/kg) ou de forma contínua por nebulização.3,8

Não existe consenso sobre o que seria melhor, porém, um pequeno estudo mostrou superioridade na resposta clínica quando o salbutamol é utilizado de modo contínuo.

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A dose usual de salbutamol em administração contínua varia entre 0,15 e 0,45mg/kg/hora, com dose máxima de 20mg/hora, mas um nebulizador especial deve ser utilizado com uma bomba
de infusão acoplada.3,8
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Nos casos mais graves, quando o sofrimento respiratório é importante e a terapia inalatória não consegue atingir as vias aéres distais, o uso parenteral está indicado. Apesar de o salbutamol EV ser
controverso e não estar disponível nos EUA, os autores deste capítulo têm uma experiência acumulada de quase 20 anos de uso dessa medicação por via parenteral.5
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Alguns autores sugerem uma dose de ataque para saturar os receptores agonistas, porém, prefere-se iniciar uma infusão de 1 a 2μg/kg/min, chegando a uma dose máxima de 5μg/kg/min,
sempre com o paciente monitorado e com rigoroso controle clínico em sala de emergência.3,8,10,25

LEMBRAR
Não existe um consenso sobre a dose máxima, ela depende mais da resposta esperada e dos eventos adversos (EAs) observados. Os principais EAs observados são taquicardia, tremores e
hipocalemia, sendo necessária a suplementação por via EV.3,8,10,25

A terbutalina é o beta-agonista parenteral mais utilizado nos EUA. Em razão de sua baixa afinidade ao receptor beta-1, a administração subcutânea (SC) de terbutalina tem superado amplamente o
uso de adrenalina em pessoas com AAG. A terbutalina é utilizada por via SC em pacientes com piora aguda da condição respiratória que não dispõem de acesso vascular, ou cujo acesso vascular
não pode ser facilmente obtido, o que ocorre, geralmente, em ambiente fora do hospital.5

A dose SC usual de terbutalina é de 0,01mg/kg/dose.5 Os autores deste capítulo não a utilizam.

AGENTES ANTICOLINÉRGICOS

Os agentes colinérgicos produzem broncodilatação pela inibição do broncoespasmo mediado por receptores colinérgicos, provavelmente diminuindo a quantidade de monofosfato de guanosina
cíclico (GMPc). O agente de escolha é o brometo de ipratrópio, e não a atropina, pois essa cruza a barreira hematoencefálica, além de interferir na função ciliar.3,5

O uso da combinação de brometo de ipratrópio (doses de 500μg) e salbutamol em nebulização na abordagem inicial da asma grave parece diminuir a necessidade de admissão em sala de
observação, porém, não existem evidências de que essa associação terapêutica modifique o curso da doença em pacientes já hospitalizados. Essa combinação faz parte de todos os protocolos
de atendimento de asma grave, mas sem grande impacto clínico.5,8

A dose recomendada de brometo de ipratrópio é de 0,125mg (0,5mL) até 10kg e 0,250mg (1,0mL) para crianças com mais de 10kg em intervalos de 4 a 6 horas, na chegada à sala de
emergência, na tentativa de diminuir a internação.5

Não há indicação de manutenção após as doses iniciais.5 No protocolo dos autores deste capítulo, tem-se utilizado o ipratrópio no tratamento inicial de resgate com salbutamol inalatório.

SULFATO DE MAGNÉSIO

O magnésio é um antagonista do cálcio que inibe a sua captação e com isso provoca relaxamento da musculatura lisa, sendo muito utilizado em obstetrícia no tratamento da hipertensão em
eclâmpsia grave.18,25,26
O íon Mg++, por meio de seus efeitos sobre o cálcio, também inibe a liberação de acetilcolina dos terminais dos nervos motores e de histamina dos mastócitos, e reduz a produção de muco nas
glândulas secretoras. Além disso, o íon Mg++ tem um efeito estabilizador da musculatura cardíaca que pode atenuar o efeito taquicárdico das medicações beta-agonistas. Os principais efeitos
adversos durante a infusão são rubor cutâneo e náuseas. Fraqueza, arreflexia, arritmia e depressão respiratória podem ocorrer, mas com níveis séricos acima de 12mg/dL.18,25,26

O MgSO4 IV tem rápido início de ação, o que é ótimo no paciente grave, porém, é rapidamente eliminado pelo rim, o que dificulta o efeito sustentável no broncoespasmo. O MgSO4 é barato, tem
efeitos adversos mínimos nas dosagens indicadas e está amplamente disponível para uso pediátrico.5,10

Desde sua descrição original em 1936, a dosagem ideal do MgSO4 IV em bolo não foi estabelecida, o que levou ao uso de uma ampla variação na dosagem de 25 a mais de 100mg/kg por via
EV.5,10 Em estudo realizado por Irazuzta e colaboradores, foi sugerida a utilização do MgSO4 em dose continua de 200mg/kg em 4 horas no tratamento da asma grave, com melhor resultado
quando comparado com dose única de bolo de 50mg/kg, sem eventos adversos graves.17

Alguns pesquisadores sugeriram a utilização do MgSO4 por via inalatória, porém, em recente revisão da Cochrane, a conclusão foi de que o MgSO4 IV se mostrou efetivo, mas, por via inalatória não
há efeito significativo em função respiratória nem em necessidade de internação hospitalar.18

Conforme a experiência dos autores deste capítulo, tem-se utilizado o MgSO4 por via endovenosa (EV) de modo contínuo por quatro horas, com paciente monitorado e controle de dosagem sérica
de magnésio, com bastante segurança, naqueles pacientes que não apresentam melhora após o uso de salbutamol inalatório, antes do beta-2 EV.

METILXANTINAS

As metilxantinas, como teofilina e aminofilina, promovem broncodilatação pela inibição da fosfodiesterase-4 e pelo AMPc. Em sala de emergência e UTIP, a aminofilina é mais utilizada por ser
administrada por via EV.3,5,8

A dose empregada de aminofilina é de 6mg/kg em ataque e de 0,5 a 1mg/kg/hora em manutenção. Quando prescrita, é necessária monitoração dos níveis plasmáticos.3,5,8

A aminofilina fazia parte dos protocolos de atendimento de pacientes graves, porém, considerando a janela terapêutica muito estreita, a evidência questionável de eficácia clínica e o risco de
efeitos adversos graves, o uso desse agente tem diminuído de forma significativa. Em recente estudo multicêntrico nos EUA, as metilxantinas são utilizadas em menos de 6% das crianças com asma
crítica e demonstram melhora clínica, mas sem modificarem a necessidade de internação.5 Conforme a experiência dos autores deste capítulo, as metilxantinas não são utilizadas em sala de
emergência.

■ SUPORTE VENTILATÓRIO NA ASMA AGUDA GRAVE

O suporte ventilatório na AAG é realizado com ventilação com cateter nasal de alto fluxo (CNAF), VPMNI e VPMI.

VENTILAÇÃO COM CATETER NASAL DE ALTO FLUXO

A oferta de oxigênio por uma cânula nasal de alto fluxo é uma forma de apoio respiratório não invasiva que fornece misturas de gases aquecidos e totalmente umidificados para pacientes por meio
de uma cânula nasal. A CNAF provavelmente auxilia a ventilação por meio da redução da resistência inspiratória, eliminação do espaço morto anatômico nasofaríngeo, redução do trabalho
metabólico relacionado ao condicionamento de gás, melhoria da condutância das vias aéreas e transporte mucociliar e fornecimento de baixos níveis de pressão positiva nas vias aéreas.27

LEMBRAR
A maior parte dos estudos que descrevem o uso da CNAF em crianças é focada naquelas com bronquiolite. Contudo, o seu uso tem sido descrito também em crianças com asma moderada a
grave. A grande vantagem é o conforto para o paciente, quando comparada à VPMNI.27,28

Em recente estudo publicado, o uso do alto fluxo se mostrou útil na melhora de escore clínico em duas horas nos pacientes asmáticos.28 Apesar de pouco suporte na literatura, os autores deste
capítulo têm utilizado na prática da emergência, em pacientes com disfunção respiratória moderada ou moderada a grave, a ventilação com CNAF, associada à manutenção da terapêutica
broncodilatadora mais agressiva. Os referidos autores têm utilizado um fluxo de 1 a 2L/min de oxigênio, com possibilidade de aumento em casos especiais, com fração inspirada de oxigênio (FIO2)
de 0,4 a 0,6, com bons resultados.

É importante sempre estar atento para que o CNAF não postergue a indicação de VM em crianças com piora progressiva.

VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA NÃO INVASIVA

A VPMNI tem sido utilizada com o objetivo de evitar a ventilação pulmonar mecânica (VPM) e todas as complicações associadas, nos pacientes em insuficiência respiratória e asma. Dentre suas
vantagens, destacam-se a rapidez de instalação, o fato de evitar lesão de vias aéreas e a diminuição do trabalho respiratório.16,19

LEMBRAR
O grande inconveniente da VPMNI é o fato de ser um método que pode gerar algum desconforto, principalmente em crianças menores, exigindo, nesses casos, o uso de sedativos para que o
paciente tolere o método.27

A cetamina tem sido o medicamento sedativo de escolha pelo seu efeito potente, com ação broncodilatadora, garantido a manutenção do equilíbrio hemodinâmico.27 Outra possibilidade de
sedação para esses pacientes tem sido o uso de agentes αalfa-2 agonistas (dexmedetomidina ou clonidina), os quais têm como paraefeito, em doses mais elevadas, hipotensão e bradicardia.

A base para o bom funcionamento da VPMNI relaciona-se com a interface entre o paciente e o ventilador. As utilizadas com mais frequência em pediatria são a nasal e a oral e nasal. Após
adaptado à máscara, o ventilador funciona com pressão inspiratória (IPAP) e expiratória (EPAP). O ideal é programar a máquina com parâmetros iniciais mais fisiológicos (EPAP de 4 a 5cmH2O
e IPAP de 8 a 10cmH2O), ajustando de acordo com a gravidade e tolerância do paciente.16,29,30

A VPMNI age sinergicamente com as medicações broncodilatadoras, assim, é frequente a melhora rápida do paciente, o que faz com que ele possa ser precocemente retirado da ventilação. Apesar
de não haver consenso nem metanálises que demonstrem a efetividade da VPMNI na asma, em última revisão da Cochrane foi sugerido que poderia ser um modo ventilatório indicado em asma
grave em crianças com base em estudos clínicos.29

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VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA INVASIVA
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A piora progressiva do quadro respiratório, associado ou não a sinais de fadiga, alterações sensoriais ou, ainda, comprometimento hemodinâmico são mais importantes para indicação de VPMI do
󰂜 󰘥 SA

que valores gasométricos arbitrários baseados na acidose respiratória.32

Nos pacientes com asma aguda admitidos em UTI, a taxa de intubacão tem oscilado entre 7 e 33%, com uma mortalidade de 0 a 8%. O acesso à via aérea deve ser uma manobra rápida, evitando o
Aa Busque dentro do artigo
acréscimo de hipoxemia.32
󰍉

Os autores deste capítulo têm optado por induzir a sedação com benzodiazepínico (diazepam ou midazolam — 0,5mg/kg), quando iniciam a ventilação com máscara (oxigênio a 100% em bolsa
autoinflável). A seguir, induzem a anestesia com tiopental (2 a 5mg/kg) ou cetamina (2 a 4mg/kg) ou fentanil (5 a 10μg/kg). Imediatamente, infundem um relaxante muscular de ação rápida:
vecurônio (0,1mg/kg) ou succinilcolina (1 a 2mg/kg). Após a intubação traqueal, quando ainda estão realizando a ventilação com bolsa autoinflável, pode ser necessária a utilização de agentes
curarizantes com efeito mais prolongado (pancurônio a 0,1mg/kg), para se vencer a alta resistência e baixa complacência, de maneira a se obter uma boa expansão torácica.31

A VPMI na asma tem por objetivo:

tratar a hipoxemia e evitar a hipoxia;

reverter a fadiga respiratória;
oferecer um regime ventilatório seguro enquanto se aguarda pela broncodilatação (ação dos fármacos broncodilatadores e anti-inflamatórios).
Portanto, é uma terapêutica paliativa e transitória, tendo seu tempo relacionado à reversão do quadro (broncoespasmo e/ou fadiga).31

Basicamente, na AAG há aumento da resistência nas vias aéreas inferiores, prolongada constante de tempo alveolar (inspiratória e expiratória), alçaponamento de ar consequente ao esvaziamento
alveolar insuficiente (autopressão positiva expiratória final [auto-PEEP]) e reduzido volume corrente (inspiratório e expiratório).31

A definição dos parâmetros ventilatórios deve respeitar limitações fisiopatológicas, evitando assim os efeitos cardiovasculares adversos (redução do retorno venoso e do débito cardíaco [DC])
e o barotrauma.31

A gravidade do processo obstrutivo promove esvaziamento incompleto das unidades alveolares durante a expiração, denominado também de hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP). A VPM pode
agravar a hiperinsuflação dinâmica em função da intensidade da obstrução da via aérea, do volume corrente e do tempo expiratório.
Portanto, a estratégia ventilatória é dirigida para a hipoventilação controlada (hipercapnia permissiva), visando reduzir a hiperinsuflação difusa e o barotrauma, com base em tempo expiratório longo
— permite o adequado esvaziamento alveolar —, FR baixa — permite o esvaziamento alveolar, diminui o alçaponamento de ar e o auto-PEEP — e limite nas pressões inspiratórias, de forma a ofertar
um volume corrente no limite superior (~8 a 10mL/kg), pois uma pressão inspiratória insuficiente (ou volume corrente muito pequeno) pode ocasionar o “desrecrutamento alveolar” (colapsos
progressivos) e reduzir, ainda mais, as áreas de trocas gasosas. A aplicação de PEEP não consegue impedir esses colapsos progressivos.31

Via de regra, na referida etapa inicial, é importante que o paciente se encontre plenamente sedado, sendo frequente o uso de relaxante muscular (curare) nos casos mais graves.31

O principal objetivo da VPMI é manter uma adequada oxigenação, e não normalizar a PaCO2 . Portanto, mesmo tendo uma PaCO2 elevada, não se deve utilizar pressões excessivamente elevadas,
pelos riscos de barotrauma e volutrauma, ou aumentar a FR, que pode levar ao alçaponamento de ar (airtrapping).31

LEMBRAR
Deve-se tolerar níveis elevados de PaCO2 , mesmo que o pH arterial se mantenha ao redor de 7,0, em pacientes com oxigenação adequada e estabilidade hemodinâmica. A diminuição nos
níveis de PaCO2 , para níveis fisiológicos ocorre gradualmente, à medida que se promove a broncodilatação.31

O desmame é feito de acordo com a reversibilidade do processo. À medida que se obtém o alívio do broncoespasmo, a entrada de ar (volume corrente) melhora, a resistência diminui, e um
progressivo aumento da expansão torácica com as mesmas pressões inspiratórias é observado. Nesse momento, diminui-se progressivamente a FR, a FiO2 e a pressão inspiratória positiva (PIP).31

Quando é atingida uma frequência ≤ 6–8mpm, com PIP ≤ 25cmH2O e FiO2 ≤ 40%, com mínima sedação, o paciente está apto a ser extubado.31

Uma boa alternativa após a extubação é utilizar VPMNI para prevenir o desrecrutamento ou os colapsos alveolares por hipoventilação em áreas pulmonares com quadro obstrutivo mais intenso. A
VPMNI reduz o risco de reintubação por diminuir o trabalho respiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva. Somente após 24 horas da extubação é que se faz a transição total dos
beta-agonistas EV para inalatórios. Assim que possível, restitui-se a terapêutica inalatória com beta-agonista; se a resposta clínica for favorável, diminui-se lentamente a infusão EV, sempre após 4
horas de intervalos de estabilização sustentada.

ATIVIDADES

7. Qual é a saturação–alvo em pacientes com AAG?

A) 100%
B) 98%
C) 88%
D) 92%
Confira aqui a resposta

8. Em relação ao uso de corticoides na AAG, assinale a alternativa correta.

A) O corticoide deve sempre ser utilizado por via EV, pois é mais potente.
B) O corticoide mais utilizado na crise de asma aguda é a beclometasona.
C) A vantagem da metilprednisolona são seus mínimos efeitos mineralocorticoides.
D) Após melhora do quadro de AAG, o corticoide deve ser imediatamente suspenso.
Confira aqui a resposta

9. Quais são os principais efeitos colaterais dos BB?

A) Crises convulsivas, hipertonia e hiperglicemia.
B) Taquicardia, tremores e hipocalemia.
C) Hipertensão, arritmia e hipernatremia.
D) Hipotensão, arreflexia e hipercalemia.
Confira aqui a resposta

10. Em relação ao MgSO4 EV, assinale a alternativa correta.

A) Tem início de ação prolongado e eliminação lenta pelo fígado, o que dificulta seu uso na crise.
B) Deve ser usado em bolo a cada 6 horas, com dose máxima de 30mg/kg.
C) É eliminado pelo rim e tem início de ação muito rápido quando usado EV por bolo.
D) O principal evento adverso é a taquicardia, que limita seu uso.
Confira aqui a resposta

11. Analise as afirmações sobre a ventilação com CNAF.

I — A oferta de oxigênio por uma CNAF é uma forma de apoio respiratório não invasiva que fornece misturas de gases aquecidos e totalmente umidificados para pacientes por meio de uma
cânula nasal.
II — A maior parte dos estudos descreve o uso da CNAF em crianças com asma moderada a grave, sendo contraindicado em casos de bronquiolite. A grande vantagem da CNAF é o conforto
para o paciente, quando comparada à VPMNI.
III — A CNAF posterga a indicação de VPM em crianças com piora progressiva.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

12. Em relação ao uso de VMNI na asma, assinale a alternativa correta.

A) É um método seguro e confortável ao paciente pediátrico, podendo ser utilizado na emergência.
B) É um método efetivo, mas desconfortável ao paciente pediátrico, necessitando sedação.
C) Não tem vantagem em ser utilizado em vez da ventilação invasiva na AAG.
D) É contraindicado na AAG pelo risco de pneumotórax.
Confira aqui a resposta

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■ CASO CLÍNICO
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Menino de 3 anos de idade chega à emergência com história de febre até 37,5ºC, tosse e dificuldade para respirar que vem piorando nos últimos 2 dias. Como antecedentes, o paciente tem
internações prévias por broncoespasmo e na última (há 5 meses) necessitou de internação em UTIP e VPM.

Ao exame, constata-se saturação de 90% em ar ambiente, agitação, com disfunção respiratória moderada a grave, tiragem inter e subcostal, sibilos e roncos bilateralmente. O paciente está
taquicárdico, com FC de 150bpm, e tem ausculta cardíaca normal. Os pulsos estão palpáveis, com boa perfusão. Não há outras alterações.

ATIVIDADE

13. Qual é a conduta inicial recomendada no caso clínico? Se a terapêutica inicial for ineficiente, o que deve ser prescrito?
Confira aqui a resposta

■ CONCLUSÃO
Apesar de a mortalidade por asma em crianças ter diminuído nas últimas décadas, ela continua sendo importante causa de internação em sala de emergência e UTIP. O diagnóstico é clínico, e não
existe consenso em relação aos critérios de gravidade. O tratamento baseia-se na reversão do broncoespasmo, diminuição do muco e do processo inflamatório. As principais medicações utilizadas
são os broncodilatadores inalatórios ou por via EV, os corticoides e o MgSO4. Nos casos mais graves, pode ser associado suporte ventilatório com oxigênio por CNAF e VNI. A VPMI está reservada
para os casos que não respondem à terapêutica e evoluem para insuficiência respiratória.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: A
Comentário: Ainda que diversos fatores de risco tenham sido estudados, nenhuma característica clínica pode ser considerada preditiva da evolução da AAG ou mesmo da sua gravidade. Alguns
estudos registram que cerca de 15% dos casos de asma aguda na infância apresentam falha terapêutica. Nos casos mais graves, determinadas terapêuticas de resgate intensivo podem ser
recomendadas, como misturas gasosas com hélio, oxigenoterapia de alto fluxo, VPMNI e VPMI, inalação de anestésicos e suporte extracorpóreo à vida.

Atividade 2
Resposta: B
Comentário: A prevalência de asma continua aumentando em todo o mundo. A dificuldade em compreender essas alterações fisiopatológicas, a subestimação da gravidade da doença, o
subtratamento e o atraso na procura de auxílio médico especializado são situações que parecem estar diretamente envolvidas com o aumento de morbidade por asma na infância. No entanto, a
maior quantidade de recursos diagnósticos e terapêuticos tem favorecido a qualidade da assistência e o melhor registro dos casos.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: Alguns medicamentos parecem também se comportar como desencadeantes das crises, especialmente AAS, agentes corantes com tartarazinas, antagonistas beta-adrenérgicos e
agentes sulfitantes.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Considerando os distúrbios fisiopatológicos que se estabelecem na criança com AAG, pode-se afirmar que os objetivos dos cuidados intensivos (em UTI ou unidade de emergência)
seriam otimizar a função pulmonar e administrar as medidas anti-inflamatórias efetivas. Atualmente, tem-se considerado que o manejo terapêutico desses pacientes requer maior ação contra a
resposta inflamatória das VA do que contra os fenômenos broncoespásticos isoladamente.

Atividade 5
Resposta: C
Comentário: Ansiedade e agitação são comuns na doença moderada a grave. A taquipneia se correlaciona com a gravidade da doença. A taquicardia pode ser causada pela crise de asma, mas
também pode piorar, devido aos medicamentos broncodilatadores. A hipoxia geralmente é leve, a não ser que haja complicações, como pneumonia.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A OPA, ou o percentual de SatO2 no sangue capilar, é uma ferramenta útil, realizada à beira do leito e de rápida interpretação. Crianças com agitação ou pouco colaborativas ou com
má perfusão periférica têm maior dificuldade na obtenção de uma onda consistente de saturação. O HMG não tem qualquer relevância clínica. A GV pode ser usada como uma alternativa à GA.
Esse sangue tem uma pressão parcial discretamente mais elevada de dióxido de carbono (PaCO2 ) e uma pequena depressão do pH do que o sangue arterial. Os níveis de bicarbonato são similares.
A gasometria venosa não mede a oxigenação, fato que pode ser amenizado quando o caso clínico é analisado em conjunto com a OPA. A capnografia é a monitoração da PaCO2 nos gases
respiratórios expirados ou a concentração de CO2 no ar expirado. A espirometria só é usada para fins de investigação de doenças crônicas ou do grau de comprometimento pulmonar.

Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A suplementação de oxigênio deve ter como alvo 92%, porém, podem ser tolerados níveis mais baixos.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: O agente mais utilizado nos EUA é a metilprednisolona, em razão de sua ampla disponibilidade como preparado para uso intravenoso e mínimos efeitos mineralocorticoides.

Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Os principais eventos adversos observados são taquicardia, tremores e hipocalemia (sendo necessária a suplementação por via EV).

Atividade 10
Resposta: C
Comentário: O MgSO4 IV tem rápido início de ação, o que é ótimo no paciente grave, porém, é rapidamente eliminado pelo rim, o que dificulta o efeito sustentável no broncoespasmo.

Atividade 11
Resposta: A
Comentário: A maior parte dos estudos que descrevem o uso da CNAF em crianças é focada naquelas com bronquiolite, porém, o uso de CNAF tem sido descrito também em crianças com asma
moderada a grave. A grande vantagem é o conforto para o paciente, quando comparada à VPMNI. É importante sempre estar atento para que o uso da CNAF não postergue a indicação de VPM
nas crianças com piora progressiva.

Atividade 12
Resposta: B
Comentário: A VPMNI tem indicação na AAG para evitar a entubação traqueal, porém, é extremamente desconfortável à criança, necessitando de sedação.

Atividade 13
Resposta: É um caso de AAG, cuja terapêutica inicial deve ser feita com oxigênio por cateter nasal, broncodilatador beta-agonista spray em resgate, corticoide VO ou EV e brometo de ipratrópio
inalatório. Se não houver resposta, pode ser utilizado beta-agonista (salbutamol) ou MgSO4 por via EV.

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Como citar a versão impressa deste documento

Lago PM, Santana JCB, Piva JP. Asma aguda grave em emergência e unidade de terapia intensiva pediátrica. In: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Pediatria; Piva
JP, Carvalho WB, organizadores. PROTIPED Programa de Atualização em Terapia Intensiva Pediátrica: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2019. p. 29–51. (Sistema de Educação
Continuada a Distância, v. 2).

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ARTIGO ARTIGO
󰅁 pneumonia aguda grave em unidade de 󰸞 Marcar como concluído sepse e choque séptico: fisiopatologia, 󰅂
terapia intensiva pediátrica diagnóstico e manejo no recém-nascido

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