0021-7557/02/78-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002 S141

Jornal de Pediatria Copyright 2002 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Tratamento profiltico da asma

Prophylactic treatment of asthma
Jos Augusto Rubim de Moura1, Paulo Augusto Moreira Camargos2, Jacques de Blic3

Resumo
Objetivo: rever os conceitos bsicos, os princpios da terapia inalatria, as formas de apresentao da asma e seu tratamento, e as particularidades da assistncia ao asmtico nos pases em via de desenvolvimento. Fontes dos dados: a reviso bibliogrfica fundamentou-se em pesquisa direta e nas bases de dados Medline, HighWire e MD Consult. Sntese dos dados: a pesquisa cientfica fornece evidncias amplamente consagradas sobre os planos de tratamento para a asma e, na atualidade, elege a corticoterapia inalatria como tratamento de primeira linha. Alternativamente, outras classes de medicamentos, tais como os beta-agonistas de ao duradoura e os antileucotrienos podem ser considerados. Concluses: no nvel individual, o tratamento da asma est satisfatoriamente equacionado; entretanto, percebe-se que o grande desafio colocado para os profissionais e autoridades de sade, reside na disponibilizao e no acesso das drogas que compem estes planos teraputicos pelas populaes de baixa renda. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S141-S150: asma, terapia inalatria, doenas respiratrias.

Abstract
Objective: to review basic concepts, inhalation therapy, classification of asthma and peculiarities of asthma in developing countries. Sources: direct search in the Medline, HighWire and MD Consult databases. Summary of the findings: inhaled corticosteroids are the drugs of choice for the treatment of asthma. Alternatively, other drugs, such as long-acting beta-agonists and antileukotrienes could be considered. Conclusions: at an individual level, asthma treatment presents a satisfactory outcome. However, the great challenge for public health professionals and authorities is to provide treatment for asthmatic patients from low-income families living in developing countries.

J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2): S141-S150: asthma, inhalation therapy, respiratory diseases.

A asma uma doena caracterizada por obstruo varivel ao fluxo areo e hiper-reatividade ou hiper-responsividade brnquica. Tem como caracterstica bsica a inflamao da mucosa brnquica. Na faixa peditrica, a doena desencadeada por mltiplos estmulos, alergnicos e no alergnicos, e se manifesta por tosse, sibilncia e taquidispnia. Os sintomas se manifestam de forma intermitente ou
1. Professor Assistente, Disciplina de Pneumologia Peditrica, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 2. Professor Adjunto Doutor, Disciplina de Pneumologia Peditrica, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 3. Chefe Adjunto do Service de Pneumologie et dAllergologie Pdiatriques, Hpital Necker-Enfants Malades, Paris, Frana.

persistente, e esta ltima apresentao requer o tratamento profiltico. O tratamento tem objetivos bem definidos, at mesmo ambiciosos, e poderia ser resumido em apenas uma frase: vida normal, com funo pulmonar normal. Visa a reduzir ao mximo a freqncia das exacerbaes, a sintomatologia do perodo intercrtico, o uso de broncodilatadores de alvio, alm de permitir criana a participao normal nas atividades sociais, esportivas e escolares. Espera-se a normalizao da funo pulmonar e variaes circadianas normais do pico do fluxo expiratrio. Para tanto, fundamental controlar os fenmenos inflamatrios e, por conseguinte, a hiper-responsividade brnquica, diminuindo a gravidade da doena. As indicaes dos antiinflamatS141

S142 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002 rios profilticos so, assim, muito amplas, e a importncia do contexto ambiental na fisiopatologia da doena exige que a abordagem medicamentosa seja complementada por medidas objetivas e racionais de higiene ambiental. A asma do lactente, intencionalmente, no ser enfocada neste artigo, devido s suas caractersticas distintas, envolvendo particularidades diagnsticas, teraputicas e prognsticas. A estratgia para o manejo e preveno da asma, proposta pelo National Institutes of Health/National Heart Lung and Blood Institute1 (NHLBI), reviso de 2002, contempla conceitos bsicos, objetivos e metas a serem alcanados pelo tratamento profiltico da asma, que sero sumariamente revistos nos pargrafos seguintes.

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Conceitos bsicos 1. A asma do adulto e a da criana compartilham os mesmos mecanismos fisiopatolgicos, mas, devido ao processo de crescimento na criana, as conseqncias da doena e os efeitos adversos do tratamento so diferentes daqueles do adulto. 2. A maioria dos medicamentos para asma, tais como corticosterides, 2-agonistas e teofilina so metabolizados mais rapidamente pelas crianas do que pelos adultos. Quanto mais jovem a criana, maior a velocidade de metabolizao. 3. Os corticosterides inalatrios so, no presente, as drogas controladoras mais eficazes, sendo recomendadas para a asma persistente, independentemente do nvel de gravidade. 4. O tratamento a longo prazo com corticosterides inalatrios reduz significativamente a freqncia e a gravidade das exacerbaes. 5. Estudos dos quais participaram 3.500 crianas tratadas por perodo de um a 13 anos no encontraram efeitos adversos persistentes dos corticides inalados sobre o crescimento. 6. Uma vez alcanado e mantido o controle da asma por pelo menos trs meses, deve ser tentada a reduo gradual do tratamento de manuteno, buscando o esquema mnimo necessrio que mantenha o controle da sintomatologia. 7. Os 2-agonistas de ao rpida so os agentes de alvio mais eficazes na asma, sendo indicados apenas no tratamento dos sintomas agudos da asma da criana. O uso regular dessas drogas pode ser ineficaz e prejudicial.

ser oferecida informao suficiente para dar suporte e aumentar a adeso ao tratamento. No planejamento do tratamento, devem ser levados em conta fatores como a gravidade da asma, os benefcios, os riscos, a disponibilidade de cada tratamento, as preferncias culturais e as caractersticas do sistema de sade. A escolha final de um determinado esquema teraputico deve integrar a experincia do clnico, com as preferncias familiares e as evidncias cientficas, clinicamente relevantes para a criana 1. O tratamento profiltico deve ser avaliado e monitorizado por parmetros clnicos, como intensidade dos sintomas (diurnos e noturnos), capacidade de exercer atividades cotidianas e a necessidade de medicao de alvio ( 2agonistas de curta ao). Sempre que possvel, medidas de funo pulmonar, utilizando pico do fluxo expiratrio (PFE), volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e variabilidade do PFE devem ser utilizadas. Os efeitos adversos, potenciais do tratamento, devem ser adequadamente verificados. A seleo do tratamento farmacolgico feita com base na gravidade da doena. Como a asma uma condio dinmica, assim como crnica, os planos devem acolher as variaes interpessoais, assim como a variabilidade da doena com o tempo. Um aspecto essencial de qualquer tratamento o de monitorar o efeito do tratamento (medidas de funo pulmonar e sintomas) e sua adaptao variabilidade da doena.

Objetivos do tratamento So objetivos principais do tratamento o alvio ou a minimizao dos sintomas; a maximizao da funo pulmonar; a preveno das exacerbaes e a manuteno com a dose mnima eficaz do profiltico, para minimizar os efeitos adversos do tratamento. famlia e ao paciente deve

Avaliao da gravidade Ela precede qualquer deciso teraputica e deve ser regularmente reavaliada a cada consulta. Restringir a pontuao apenas freqncia das crises levar, quase que invariavelmente, subestimao da gravidade, e por isso que as classificaes clnicas ora em uso resgatam a importncia da sintomatologia, presente entre as exacerbaes, a intensidade do broncoespasmo induzido pelo exerccio, o consumo semanal de broncodilatadores beta-agonistas, o acompanhamento das medies do pico do fluxo expiratrio, e a presena eventual de doena ventilatria obstrutiva, detectada pelo exame espiromtrico, realizado ao longo do acompanhamento ambulatorial. Como se observa na Tabela 1, a classificao da gravidade da asma deve ser feita por meio da avaliao dos sintomas, histria mdica, tratamento atual, exame clnico e, quando possvel, pela funo pulmonar. Baseado nesta gama de alteraes, o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHBLI) elaborou, em conjunto com a Organizao Mundial da Sade, o documento intitulado Global Initiative for Asthma (GINA)1, pelo qual obtm-se uma classificao com nveis crescentes de gravidade (1 a 4), que se aplicam s vrias etapas de tratamento. Na atualidade, defende-se a distino entre gravidade e controle da asma. As informaes contidas na Tabela 1 aplicam-se, geralmente, aos pacientes novos, antes do in-

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Tabela 1 - Classificao da gravidade da asma Nvel 1 Intermitente Sintomas menos que uma vez por semana de curta durao e leves menos que duas vezes ao ms > 80% < 20% Nvel 2 Persistente leve mais que uma vez por semana e menos que uma vez por dia podem afetar atividade e sono mais que duas vezes ao ms > 80% 20 30% Nvel 3 Persistente moderada dirios Nvel 4 Persistente grave dirios

Exacerbaes Sintomas noturnos VEF1 ou PFE* Variabilidade do PFE

podem afetar atividade e sono mais que uma vez por semana 60 80 % > 30%

freqentes freqentes < 60% > 30%

*VEF1: volume expiratrio forado no primeiro segundo; PFE: pico do fluxo expiratrio

cio do tratamento. Para um paciente que estivesse em acompanhamento, a avaliao da gravidade deveria estar refletida no esquema teraputico, particularmente as doses de corticide inalatrio. Assim, uma criana que necessita de doses de 400-500 g/dia de beclometasona, por exemplo, mas que est assintomtica, tem asma moderada, e se ela permanece sintomtica, ser enquadrada na categoria asma grave.

Medicamentos: caractersticas principais e vias de administrao Os medicamentos para o controle da asma incluem os controladores ou profilticos e os sintomticos ou aliviadores. Profilticos so os medicamentos administrados diariamente, a longo-prazo, para alcanar e manter o controle da doena. Os sintomticos atuam rapidamente, para aliviar a broncoconstrio durante as exacerbaes. Via de administrao Os medicamentos profilticos podem ser administrados pela via oral ou inalatria. A grande vantagem de liberar a droga diretamente nas vias areas, atravs da inalao, que concentraes eficazes so ali alcanadas, minimizando ou evitando os efeitos colaterais sistmicos. So vrios os sistemas de inalao disponveis, a saber, aerossol pressurizado dosimetrado, espaadores ou cmaras de inalao, com ou sem mscara facial, inaladores de p (uni ou multidoses) e soluo ou suspenso para nebulizao. A escolha do dispositivo inalador deve basear-se nos aspectos de eficcia de liberao da droga, custo-efetividade, segurana e convenincia, ou seja, adaptao s habilidades tcnicas de execuo por parte da criana1. Antes dos seis anos, os aerossis dosimetrados acoplados a espaadores constituem a tcnica de escolha; a partir dos seis anos, os inaladores de p passam a constituir-se em opo apropriada, pois os aerossis dosimetrados so utilizados de forma correta a partir de 10-12 anos. A qualidade da tcnica inalatria deve ser verificada em cada consulta. Meta-anlises recentes, considerando uso, por diferentes dispositivos de inalao, de 2-agonistas de curta ao4

Tratamento Controle ambiental um componente primordial do tratamento, na medida em que, reduzindo a exposio aos alrgenos, contribui para reduzir os fenmenos inflamatrios. Os fatores alrgicos ocupam lugar de destaque na manuteno dos fenmenos inflamatrios brnquicos. A reduo da carga alergnica, de caros em particular, auxilia na reduo da intensidade da sintomatologia e da hiper-responsividade brnquica, e baseia-se, por um lado, na diminuio da umidade relativa (atravs de aerao e insolao), e por outro, pela utilizao de capas nos colches e travesseiros, na remoo de tapetes e similares, cortinas e objetos acumuladores de poeira. Idealmente, as roupas de cama devem ser lavadas em gua quente (55 oC). A utilizao de umidificadores de ambiente desaconselhada. O limiar de risco de sensibilizao aos caros de 2 g/grama de poeira domiciliar, e o risco de instalao de uma crise asmtica de 10 g/grama de poeira domstica2,3. O controle ambiental inclui ainda o afastamento de animais domsticos, controle da populao e circulao de baratas, do mofo e do tabagismo passivo.

S144 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002 e corticosterides5, concluem que os aerossis pressurizados so equivalentes aos demais dispositivos, e os consideram como os de melhor custo-benefcio. Em lactentes e crianas maiores, informaes sobre deposio pulmonar de uma determinada dose ainda so escassas e, por isso, a escolha do dispositivo para tratamento de manuteno deve ser relacionada com a classe de droga. Devido aos efeitos colaterais potenciais, os glicocorticides inalados merecem uma escolha cuidadosa do dispositivo, para assegurar efeito teraputico timo, com o mnimo de efeitos indesejveis, assim como as diferenas no metabolismo de primeira-passagem dos diferentes glicocorticides inalados deve tambm influenciar a escolha do dispositivo1. Considerando aspectos de comodidade, o dispositivo inalador deve ser porttil, sem necessidade de energia eltrica, e de operao tecnicamente simples, demandando manuteno mnima. A simplicidade de operao especialmente importante no tratamento de pr-escolares e lactentes, que recebem ateno de diferentes pessoas em diferentes perodos do dia. A necessidade de cooperao e coordenao para utilizao do dispositivo deve ser mnima. Cooperao passiva, como a aceitao de mscara facial, pode ser esperada da maioria dos pr-escolares e mesmo dos lactentes. Cooperao ativa, como a realizao de manobras especficas de inalao e de ativao subseqente do inalador devem ser esperadas apenas por parte de escolares e adolescentes. Para lactentes e pr-escolares deve ser usado um dispositivo de aerossol pressurizado, com espaador e mscara facial (Tabela 2). Com a melhora da cooperao para inalar do espaador, geralmente alcanada aos 4-6 anos, a criana deve ser encorajada a utilizar a pea bucal em substituio mscara facial. A partir de 6 anos, um inalador de p torna-se o dispositivo de escolha1. Com referncia reduo da quantidade da droga inalada, devido a foras de atrao eletrosttica, quando se utilizam espaadores de plstico, o estudo de Dompeling no mostrou nenhuma influncia negativa6. Avaliando a eficcia clnica do salbutamol em crianas com asma, observou-se que Nebuchamber (ao inoxidvel), Aerochamber (plstico) e Volumatic (plstico) foram igualmente eficazes6. Os nebulizadores no so dispositivos adequados para tratamento de manuteno, devido a aspectos de custo, comodidade (grandes e pesados), necessidade de tempo

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prolongado de inalao e de monitorao do procedimento, alm dos custos de manuteno1. Medicamentos profilticos De maneira geral, a asma da criana indevidamente diagnosticada e tratada. Mesmo que se disponha de medicamentos que permitam ao paciente levar uma vida quase normal, a prevalncia da asma est em contnua ascenso, bem como, e muito especialmente, o nmero de atendimentos em servios de urgncia e de hospitalizaes por asma aguda. As razes deste paradoxo repousam, especialmente nos pases em via de desenvolvimento, na inacessibilidade aos medicamentos antiinflamatrios. Para que o tratamento por via inalatria alcance a relao custo-benefcio e o ndice eficcia tpica/efeito sistmico almejados, eles devem ser corretamente administrados. Substituir um dado corticide inalatrio por outro de maior potncia antiinflamatria no repercutir positivamente, se a tcnica permanecer inapropriada. As drogas controladoras incluem os glicocorticides inalatrios, os modificadores de leucotrienos, as cromonas (cromoglicato sdico e nedocromil sdico), metilxantinas e 2-agonistas de longa ao (inalados e oral). Na atualidade, os glicocorticides inalatrios so as medicaes controladoras consideradas mais eficazes. A falta de evidncias cientficas sobre a eficcia do cetotifeno na criana no justificam o seu uso1. Glicocorticides inalados (GCI) Constituem a terapia controladora mais eficaz, e por isso so recomendados para a asma persistente em qualquer estgio de gravidade. Estudos de dose-resposta demonstram melhora clnica significativa e rpida, nos sintomas, e funo pulmonar com baixas doses de glicocorticide inalado (por exemplo, 100 g de budesonida/dia). Entretanto, a dose necessria para produzir o efeito clnico mximo depende de vrios fatores, tais como dose liberada, tempo de uso, gravidade da asma, combinao droga/inalador utilizada, idade do paciente e da durao da asma quando o tratamento foi iniciado. Todos estes fatores reforam a importncia da individualizao de dosagem. A maioria dos pacientes com asma persistente, leve ou moderada, obter controle adequado com 400 g ou menos de beclometasona, ou dose equivalente de outro corticide inalatrio. indispensvel enfatizar-se que, ao tratar o mesmo paciente com corticide intranasal e inalatrio, simultaneamente, os pediatras devem considerar o risco potencial do efeito cumulativo desta droga. Meta-anlise realizada por Calpin et al.7, que reuniu 24 estudos randomizados, controlados e duplo-cegos, revelou que a corticoterapia inalatria determina a melhoria de 50% no escore clnico, a reduo de 37% no uso de 2-agonistas e de 68% nos corticides sistmicos, alm do incremento no pico do fluxo expiratrio de 38 l/minuto. O controle das manifestaes do perodo intercrtico tem repercusso evi-

Tabela 2 - Dispositivos para inalao indicados para cada faixa etria Faixa etria < 4 anos 46 anos >6 anos Dispositivos preferidos inalador pressurizado com espaador e mscara facial inalador pressurizado com espaador e bocal inalador de p, ou inalador pressurizado com espaador

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dente na qualidade de vida8. Embora os glicocorticides inalatrios reduzam o nmero de exacerbaes em escolares e pr-escolares, em alguns lactentes eles no so igualmente eficazes. Ainda no est definido se os motivos desta baixa eficcia em lactentes sejam em funo da pouca adeso, baixa liberao da medicao, dose insuficiente ou dos aspectos fisiopatolgicos distintos da asma nesta faixa etria. A curva de dose-resposta para a fluticasona inalada na asma moderada e grave de adolescentes e adultos inicia o plat em 100-200g/dia e atinge o pico em torno de 500g/dia9. Acima desta dosagem, no ocorre aumento de eficcia Os autores deste estudo argumentam que a associao de um 2-agonista de longa ao ao corticosteride inalado pode ser mais eficaz do que o aumento da dose do corticosteride acima desta faixa de dosagem.

Efeitos colaterais Entre todos os medicamentos antiinflamatrios disponveis para o tratamento da asma, a maior ateno deve ser dispensada aos corticosterides inalatrios, para avaliar a relao entre eficcia e segurana. A ocorrncia de supresso do crescimento um fato ainda controverso, pois tanto a asma no controlada quanto o uso dos corticides inalados podem afetar o crescimento. Skoner, em artigo recente de reviso, avalia a relao entre eficcia e segurana associada com os corticosterides inalados10. Crianas com asma leve podem ser mais suscetveis aos efeitos colaterais, tais como retardo do crescimento, devido ao alcance mais perifrico da droga que, conseqentemente, leva maior absoro pulmonar, o mesmo podendo acontecer com as formas moderadas e graves, a partir da melhora da funo pulmonar. Outra meta-anlise11, analisando a relao entre corticosterides inalados e crescimento linear, recomenda a monitorizao cuidadosa da estatura e enfatiza a necessidade de se utilizar a menor dose eficaz, no sentido de minimizar os efeitos sobre o crescimento linear. Allen12, em reviso extensa e bem fundamentada sobre o efeito dos corticosterides inalados sobre o crescimento de pr-escolares e crianas em fase pr-puberal, conclui que o uso de GCI em baixas doses no provoca efeitos adversos sistmicos. Quando utilizado continuamente e em altas doses, por longos perodos de tempo, diferenas nas caractersticas das drogas, particularmente a eficincia de inativao da droga deglutida, podem afetar negativamente o ndice teraputico da droga. Do ponto de vista prtico, a histria de uso teraputico por longo perodo deve ser valorizada. A administrao isolada de GCI no tem sido associada com qualquer efeito indesejvel sobre a estatura final que seria alcanada na idade adulta, considerando o uso do GCI isoladamente, nas doses recomendadas e no combinado com corticosteride nasal. O risco de efeitos adversos pode ser minimizado pelo uso da menor dose eficaz e pela diminuio da disponibilidade sistmica, com a utilizao de dispositivos de inalao e de tcnicas ade-

quadas e, nos casos que exigem doses elevadas, pela escolha do GCI mais adequado quela condio. Os estudos longitudinais e transversais no revelaram efeitos indesejveis na mineralizao ssea 13. Por outro lado, os efeitos secundrios locais no podem ser desprezados, como a sensao de sede (22%), disfonia (11%), candidase oral (11%)14, estes dois ltimos podendo ser significativamente reduzidos com bochechos e/ou escovao dos dentes aps a inalao. O risco de catarata excepcional15. Finalmente, cabe destacar que a indicao dos corticides inalatrios na criana sofre ainda de uma inegvel corticofobia, tanto dos pais quanto dos pediatras, e est equivocadamente vinculada aos conhecidos efeitos deletrios dos corticides sistmicos, tais como osteoporose, risco elevado para fraturas, osteonecrose, retardo expressivo do crescimento, hipertenso arterial, diabetes e atrofia cutnea e muscular. Todavia, sob a forma de aerossol, mesmo que deglutidos ou absorvidos a partir dos pulmes, eles sofrem um catabolismo heptico rpido e significativo, que concorre para a gnese de metablitos pouco (ou nada) ativos. O incremento de sua atividade antiinflamatria e de sua afinidade para os receptores limitam ainda mais os efeitos secundrios potenciais, especialmente das drogas pertencentes ltima gerao. Resta ainda salientar que carece de demonstrao, na literatura, que a ao antiinflamatria destas drogas possa modificar a histria natural da asma, melhorar o prognstico em longo prazo, ou prevenir o remodelamento brnquico16. Por outro lado, parece haver poucas dvidas de que sua introduo determina melhoria da funo pulmonar17. Beta 2-agonistas de longa ao Esta classe de medicamentos representou um progresso real no tratamento da asma18-20, sendo disponveis para uso clnico dois tipos de molculas, salmeterol e fenoterol, esta ltima possuindo um pico de ao semelhante ao salbutamol. Caracterizam-se pela induo da broncodilatao por 12 horas e pelo controle de sintomas noturnos. Esto indicados, principalmente, como tratamento adicional, combinado aos glicocorticides inalados, no substituindo os mesmos, ou ento como profilaxia da asma induzida por exerccio fsico1. Estudos de longa durao com salmeterol em crianas apresentaram resultados contraditrios. Crianas de 411 anos, com asma persistente moderada, recebendo salmeterol (50 g bid) obtiveram valores mais elevados de VEF1 do que os que receberam placebo. A necessidade de 2-agonista de alvio diminuiu significativamente no grupo com salmeterol21,22. Da mesma forma, Russel et al.20 demonstraram que crianas que persistiam sintomticas com o uso de 400 g de corticide inalado apresentaram melhoria clnica significativa, aps a introduo de salmeterol. Em contrapartida, outro estudo que tambm comparou salmeterol a placebo, na faixa de 6-14 anos, com um ano de durao, mostrou resultados negativos quanto a hiper-

S146 Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.2, 2002 responsividade brnquica e melhora da funo pulmonar23. Verbene e colaboradores, avaliando crianas de seis a 16 anos, com asma leve a moderada, s quais foi administrado salmeterol (50 g bid) por 12 meses, no relataram melhora no VEF1 nem na hiper-responsividade brnquica, ocorrendo inclusive piora nos parmetros de broncoprovocao (PC20 diminuiu 0,73%)24. Esses resultados paradoxais parecem estar associados a diferenas metodolgicas, especialmente no que se refere s categorias de gravidade da asma dos pacientes neles admitidos. Apesar da eficcia comprovada de salmeterol e formoterol em estudos conduzidos em adultos, como terapia complementar aos corticosterides inalatrios, os questionamentos sobre o desenvolvimento de tolerncia e controle da inflamao podem influenciar negativamente na escolha destes medicamentos para a populao peditrica. Ainda que empiricamente, em pacientes nos quais no se obtm controle clnico adequado, apesar de doses elevadas de corticide inalatrio (como por exemplo, doses iguais ou superiores a 750 g de beclometasona, ou equivalente), vlida a tentativa de uma prova teraputica com salmeterol ou formoterol, antes de se optar por doses mais elevadas de corticide, com o intuito de se evitar seus efeitos secundrios. Modificadores de leucotrienos Em estudo avaliando a eficcia do montelukaste, como monoterapia em crianas de dois a cinco anos de idade, com asma persistente (beta-agonista era necessrio seis dias por semana), na dose diria de 4mg, durante estudo de 12 semanas, concluiu-se que o montelukaste diminuiu significativamente o escore dirio de sintomas de asma, a necessidade de 2-agonistas, o nmero de dias com sintomas e a necessidade de corticosteride de alvio25. Em outro grupo de crianas com asma persistente, montelukaste foi bem tolerado, diminuiu os sintomas de asma e o uso de 2agonistas e aumentou o nmero de dias assintomticos26. Estudos efetuados em crianas mostraram melhora clnica, reduo das exacerbaes, assim como um incremento, embora modesto, do VEF126-28. Segundo Warner27, as evidncias cientficas disponveis sugerem que os antagonistas dos receptores de leucotrienos podem ser usados como terapia adicional aos corticosterides inalatrios, com o objetivo de reduzir as doses dos mesmos, assim como o uso de beta-agonistas. Segundo o mesmo autor, estudos recentes sugerem que exista um lugar para estes agentes como terapia de primeira linha na criana com asma leve. Apesar desses estudos favorveis, a posio do NHLBI expressa no documento GINA1 de que so necessrias pesquisas adicionais, incluindo os efeitos dos antileucotrienos sobre a inflamao e controle da doena, segurana em longo prazo, e os efeitos sobre a progresso da doena. At que esses estudos estejam disponveis, a posio dos antileucotrienos na asma deve ser sujeita a reservas. Metaanlise recente28, que reuniu 13 estudos selecionados, entretanto apenas um deles com crianas, concluiu que a

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adio de antileucotrienos aos glicocorticides inalados pode melhorar discretamente o controle da asma, se comparado aos glicocorticides inalados isoladamente, mas esta conduta no deve ser recomendada como um estratgia alternativa ao aumento de dose do corticosteride. Cromonas Durante muito tempo, o tratamento de manuteno de primeira linha era constitudo pelas cromonas, mas, na atualidade, o papel do cromoglicato sdico e do nedocromil sdico no tratamento profiltico da asma, fundamentado nos estudos existentes at o momento, limitado, particularmente entre pr-escolares. Leflein29 estudou 287 crianas de dois a seis anos, comparando cromoglicato com budesonida nebulizada, sendo esta ltima considerada mais eficaz, pois reduziu o nmero de exacerbaes e a tomada de medicaes associadas. Esse estudo refora o papel da terapia antiinflamatria com corticosteride como de primeira linha no tratamento de manuteno da asma persistente em pr-escolares. Embora o cromoglicato tenha se mostrado seguro no tratamento profiltico de crianas com asma persistente leve a moderada, a sua eficcia semelhante ao placebo, e a necessidade 3-4 doses dirias contriburam para a diminuio de seu uso. O perfil de segurana do nedocromil sdico semelhante ao do cromoglicato, sendo descrito apenas um gosto desagradvel. Como o cromoglicato, seu efeito questionvel sobre a funo pulmonar, sugerindo que outras drogas antiinflamatrias devem ser preferidas no tratamento da asma leve a moderada. Uma reviso recente analisando 24 estudos com cromoglicato, em crianas e adolescentes menores de 18 anos, considera os ndices teraputicos inadequados e conclui pelas evidncias insuficientes de que o cromoglicato seja benfico no tratamento de manuteno da criana com asma2. Metilxantinas A teofilina tem eficcia comprovada por vrias dcadas, mas o seu perfil de segurana, necessidade de monitorizao srica e ajustamento de dose a coloca margem dos planos de tratamento. O papel da teofilina no tratamento a longo prazo da criana asmtica limitado1. Abordagem seqencial racional Uma abordagem adequada no tratamento da asma recomenda que o nmero, a dose e, eventualmente, a freqncia de medicaes sejam aumentados de acordo com o aumento da gravidade. O objetivo final contemplar as metas de tratamento com o mnimo de medicao possvel. No desenvolvimento de um plano de tratamento, deve-se avaliar a necessidade de tratamento inicial mais agressivo o que pode incluir um curso inicial de glicocorticide oral, para obter um controle mximo da asma o mais rpido possvel e ento reduzir a medicao. Outra forma seria iniciar o

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tratamento com a dose apropriada para a gravidade da doena e aument-la gradualmente, se necessrio. Uma vez que o controle adequado da asma mantido por cerca de trs meses, uma reduo da dose da droga ou drogas em uso pode ser cuidadosamente planejada. Essa reduo necessria para identificar o esquema mnimo necessrio para manter o controle. A Tabela 3 apresenta as etapas de abordagem teraputica para alcanar e manter o controle da asma na criana, segundo o NHLBI1, que considera o uso de droga complementar para pacientes no controlados com dose padro de GCI, ao invs do uso de mdias e altas doses de CGI. Coloca como alternativas os 2-agonistas de longa ao, a teofilina, ou os inibidores de leucotrienos. Recomenda, de forma no enftica, a preferncia pelos primeiros. O consenso britnico30, publicado em 1997, prope um plano de tratamento simplificado. Considera o corticosteride inalado como droga principal, e como droga comple-

mentar, os 2-agonistas de longa ao. A dificuldade de uso da teofilina de liberao lenta (necessidade de monitorizao de nveis sricos), a ineficcia das cromonas, e o ainda escasso nmero de estudos randomizados e controlados, em crianas, realizados com os antileucotrienos, justificam sua adoo (Tabela 4). A progresso de uma etapa para outra deve ser realizada quando o controle no alcanado, ou perdido durante o tratamento, e existe a certeza de que a medicao est sendo administrada corretamente. A ocorrncia freqente (mais de trs vezes por semana) de sintomas como tosse, sibilncia e dispnia e o uso freqente de 2-agonistas de curta ao, pode indicar o controle inadequado da asma. A presena de sintomas noturnos ou pela manh indicador especialmente til. Medidas do pico de fluxo expiratrio e sua variabilidade auxiliam na avaliao inicial da gravidade e no monitoramento, revelando alteraes de gravidade e fornecendo dados para a reduo do tratamento.

Tabela 3 - Tratamento da asma1 Todas as etapas: 2-agonista de ao rpida deve ser adicionado ao esquema dirio de profilaxia, quando necessrio, para o alvio de sintomas, mas no deve ser administrado mais do que 3 a 4 vezes ao dia Nvel de gravidade Nvel 1 Asma intermitente Nvel 2 Asma persistente leve Nvel 3 Asma persistente moderada Medicao controladora diria Sem necessidade Glicocorticide inalado (100400g de beclometasona ou equivalente) Glicocorticide inalado (400800g de beclometasona ou equivalente) Teofilina de liberao lenta, ou Cromona, ou Modificadores de leucotrieno Glicocorticide inalado (<800g de beclometasona ou equivalente) associado a: Teofilina de liberao lenta, ou 2-agonista de longa ao, ou Glicocorticide inalado (>800g de beclometasona ou equivalente) ou Glicocorticide inalado (>800g de beclometasona ou equivalente) associado a modificador de leucotrieno Nvel 4 Asma persistente grave Glicocorticide inalado (<800g de beclometasona ou equivalente) associado a um ou mais dos seguintes, se necessrio: Teofilina de liberao lenta, ou 2-agonista de longa ao Modificador de leucotrieno Glicocorticide oral Alternativas

Todas as etapas: uma vez alcanado e mantido o controle da asma por pelo menos 3 meses, deve ser tentada uma reduo gradativa da terapia de manuteno para identificar a terapia mnima necessria para manter o controle

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Tabela 4 - Plano de tratamento simplificado segundo o consenso britnico34 Nvel de gravidade Nvel 1 Asma intermitente Nvel 2 Asma persistente leve Tratamento 2-agonista de ao rpida para alvio ocasional de sintomas Baixa dosagem de corticosteride inalado: 200-400 g de beclometasona ou budesonida

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Nvel 3 Alta dosagem de corticosteride Asma persistente moderada inalado: 400-800 g de beclometasona ou budesonida ou baixa dosagem de corticosteride inalado em associao com 2-agonista de longa ao Nvel 4 Asma persistente grave Alta dosagem de corticosteride inalado: 400-800 g de beclometasona ou budesonida em associao com 2-agonista de longa ao

Reduo da medicao profiltica A asma um distrbio dinmico, com variaes espontneas ou induzidas pelo tratamento. Uma vez alcanado e mantido o controle da doena por pelo menos trs meses, uma reduo gradual da terapia de manuteno deve ser tentada, com o objetivo de identificar a dose, ou o nmero mnimo de medicamentos para manter o controle1. Em pacientes com terapia combinada, a reduo deve comear pela interrupo da terapia adicional, qual se seguir a reduo da dose do glicocorticide inalatrio, razo de 25% a cada 2-3 meses. recomendado que os pacientes sejam revistos pelo menos a cada dois meses, durante a fase de reduo. Outras modalidades de tratamento Imunoterapia A dessensibilizao especfica reduz os sintomas e a necessidade de drogas, mas no apresenta efeito consistente na funo pulmonar. Os efeitos so mais evidentes em pacientes nas formas persistentes leves e moderadas, e naqueles casos com hiper-responsividade brnquica associada a alrgeno especfico. indispensvel que a participao de um dado alrgeno seja demonstrada, na anamnese, pelos testes cutneos e, se necessrio, por testes de provocao especfica. Tratamento da asma em pases em via de desenvolvimento A importncia do ambiente e dos fatores socioeconmicos na gravidade da asma amplamente reconhecida. A

taxa de prevalncia mais elevada, e a asma se manifesta com maior gravidade em indivduos ou populaes submetidos a condies de vida precrias 31. Considerando a magnitude dos recursos a serem mobilizados, tanto aqueles associados educao em sade como o custo do tratamento de manuteno, pode-se ento perguntar sobre a viabilidade de aplicao dos consensos, nacionais e internacionais, nessas circunstncias. Inqurito realizado em 24 pases da frica e da sia revelou que a maior parte dos pacientes no estava corretamente tratada, devido indisponibilidade e ao elevado custo dos beta-agonistas e corticides inalatrios, cujo preo no varejo alcanava 20% de um salrio mensal mdio32! Esse panorama reflete aproximadamente o que ocorre no Brasil, onde o preo de balco, para o consumidor final de cada frasco de qualquer dos produtos comerciais, contendo 200 doses de beclometasona de 250 g, pode atingir 20% do salrio-mnimo vigente. Admitindo que os aspectos diagnsticos e teraputicos da asma estejam satisfatoriamente equacionados nos consensos disponveis, o desafio maior que se coloca para os pases em via de desenvolvimento reside justamente na ampla disponibilizao de medicamentos aliviadores e controladores para os segmentos populacionais economicamente desfavorecidos. Cabral e colaboradores, por exemplo, demonstraram que a implantao de um programa de educao em asma dirigido a crianas pertencentes a famlias paulistas de baixa renda reduziu de forma significativa a morbidade e o custo social, mas a compra de corticides inalatrios provocara uma despesa adicional de difcil absoro para a famlia a longo prazo33. A anlise da realidade brasileira neste sentido revela que, na verdade, os recursos materiais, financeiros e humanos necessitam de um urgente redirecionamento34. H desembolsos expressivos com medicamentos sabidamente ineficazes, como o caso da aminofilina, e dispndios relativamente elevados das internaes por asma aguda (uma nica hospitalizao custa cerca de R$ 300,00 para o SUS) quando comparados com o custo anual da corticoterapia inalatria (em torno de R$ 150,00/ano, a preos de varejo). Por outro lado, experincias exitosas vm sendo colocadas em prtica em algumas cidades brasileiras. Este o caso de Belo Horizonte (MG), Betim (MG), Braslia (DF), Campo Grande (MS), Caxias do Sul (RS), Fortaleza (CE), Porto Alegre (RS), Rio de Janeiro (RJ), So Jos dos Campos (SP) e Vespasiano (MG), entre outras, cujas prefeituras municipais chamaram para si a corajosa deciso poltica da implantao de programas de atendimento mdico e farmacutico ao asmtico, dirigido essencialmente para extratos de baixa renda. Apenas a ttulo ilustrativo, em Belo Horizonte, onde o programa j beneficiou 13.000 crianas e adolescentes, logrou-se reduzir em cerca de 75% o nmero de hospitalizaes e de visitas a servios de urgncia, quando se comparou o perodo de 6 a 12 meses anteriores e posteriores admisso dos beneficirios naquele programa35.

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Consideraes finais Antes que ocupar-se do tratamento da asma na criana, prefervel referir-se ao tratamento da criana asmtica. Esta postura permite colocar em destaque o lugar ocupado pelo paciente para o sucesso do plano de tratamento a ser prescrito e a expectativa de uma resposta teraputica favorvel e, portanto, de uma qualidade de vida muito satisfatria e at mesmo normal. O xito do tratamento depende de uma parceria efetiva entre a equipe e/ou o profissional que dispensa cuidados ao paciente, e ele prprio e seus familiares, tendo como premissa o dilogo e a educao em sade. Dilogo a ser travado especialmente com a criana, para melhor compreenso do impacto causado pela doena, segundo a sua prpria viso e expectativa. Exemplo disso a prescrio de dispositivo de inalao que no corresponda aos anseios do paciente e de cuja atitude decorrer, por exemplo, melhor ou pior adeso ao tratamento36. Ademais, a abordagem educativa deve ser continuada e privilegiar as crenas e conceitos internalizados, as diferentes classes de medicamentos, os esquemas teraputicos e, destacadamente, os diferentes sistemas de inalao disponveis. A inadequada utilizao destes sistemas e dispositivos repercute inegavelmente numa falha teraputica aparente. indispensvel explicitar para a criana e seus familiares que a asma persistente grave uma doena crnica e at mesmo ameaadora, e que seus efeitos deletrios ultrapassam em muito os inconvenientes da corticoterapia inalatria.

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Endereo para correspondncia: Dr. Jos Augusto Rubim de Moura Avenida Brasil, 691 - sala 601 CEP 30140-000 Belo Horizonte, MG Fone/Fax: (31) 3213.0990 E-mail: jrubim@terra.com.br