Citologia pulmonar e vias respiratórias

CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA
Unidade III
7 CITOPATOLOGIA E VIAS RESPIRATÓRIAS: ANATOMIA E HISTOLOGIA DO
SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório consiste em vias respiratórias e pulmões, por meio dos quais ocorre a troca de
gases. Funcionalmente, as vias respiratórias do sistema respiratório podem ser divididas em duas partes:
vias aéreas de condução, por meio das quais o ar é transportado à medida que entra e sai dos pulmões, e
vias respiratórias, onde ocorre a troca de gases. As vias aéreas de condução incluem as vias nasais, a boca
e a nasofaringe, a laringe e a árvore traqueobrônquica. O ar é aquecido, filtrado e umidificado à medida que
passa por essas estruturas. Os pulmões são as estruturas funcionais do sistema respiratório. Além de sua
função na troca de gases, eles inativam substâncias vasoativas como a bradicinina, convertem angiotensina I
em angiotensina II e funcionam como reservatório de sangue. Os lóbulos, que são as unidades funcionais
do pulmão, consistem em bronquíolos respiratórios, alvéolos e capilares pulmonares. Nesse local, acontece
a troca de gases. O oxigênio originado dos alvéolos se difunde através da membrana alveolocapilar e entra
no sangue, enquanto o dióxido de carbono proveniente do sangue se difunde para dentro dos alvéolos.
Existem dois tipos de células alveolares: tipo I e tipo II. As células do tipo I, que desempenham a
função de troca gasosa dos pulmões, são células escamosas extremamente finas que revestem a maior
parte da superfície dos alvéolos. As células do tipo II, que produzem surfactante e funcionam como
células progenitoras dos elementos celulares do tipo I, são cuboides e pequenas. Existem quatro tipos
de proteína surfactante (SP): SP-A, SP-B, SP-C e SP-D. A SP-B e a SP-C têm propriedades essenciais de
redução da tensão superficial, que são necessárias à facilitação da insuflação pulmonar. A SP-A e a SP-D
modulam a reação imune aos patógenos estranhos e participam das respostas inflamatórias locais.
Os pulmões têm irrigação sanguínea proveniente de duas fontes: a circulação pulmonar desempenha
a função de troca gasosa dos pulmões, enquanto a circulação brônquica distribui o sangue pelas vias
aéreas de condução e pelas estruturas de sustentação do pulmão. Os pulmões também contêm um
sistema duplo de vasos linfáticos: um sistema superficial na pleura visceral e um sistema profundo que
drena as estruturas pulmonares mais profundas, inclusive os bronquíolos respiratórios.
As divisões simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo inervam o sistema respiratório.

A inervação parassimpática causa constrição das vias respiratórias e aumenta as secreções
respiratórias. A inervação simpática causa dilatação dos brônquios e diminui as secreções do sistema
respiratório. Não há inervação motora voluntária no pulmão, nem fibras que transmitem dor. As fibras
da dor são encontradas apenas na pleura (uma membrana serosa fina com duas camadas que envolve
os pulmões). Uma película fina de líquido seroso separa as camadas parietal externa e visceral interna
da pleura, tornando possível que as duas camadas deslizem uma sobre a outra e, ao mesmo tempo,
continuem unidas, sem qualquer separação entre os pulmões e a parede torácica. A cavidade pleural é um
espaço virtual no qual pode acumular-se líquido seroso ou exsudato inflamatório (GROSSMAN; PORTH, 2019).
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Unidade III
7.1 Células do pulmão
Os principais componentes do tecido pulmonar, vistos nos preparados citológicos, são as células do
epitélio respiratório e os macrófagos.
• Células colunares ciliadas: são muito especializadas, estão presentes na traqueia e nos brônquios,
possuem núcleos basais, cromatina fina e uma barra terminal marcada com cílios.
• Células mucossecretoras (globet cells): estão presentes numa relação de uma para seis células
ciliadas, também possuem núcleos basais e seu citoplasma é distendido pela presença de mucinas
que são secretadas para a luz das vias respiratórias, exercendo importante efeito citoprotetor, tanto
do ponto de vista de barreira mecânica, como pela presença em sua composição de receptores
para microrganismos, imunoglobulinas, antioxidantes e tampões orgânicos.
• Células basais ou de reserva: localizam-se junto à membrana basal, são pequenas e indiferenciadas,
provavelmente as precursoras das células ciliadas e mucossecretoras.
• Células neuroendócrinas (ou células de Kulchistsky): estão presentes no epitélio brônquico,

tanto de forma isolada como em agregados (corpos neuroepiteliais) e só são identificadas através
de colorações especiais ou pela microscopia eletrônica. Estão estreitamente relacionadas com as
terminações nervosas da mucosa respiratória e têm funções sensitiva e secretora. Seus produtos
de secreção são capazes de modular a proliferação celular, a reparação brônquica, a permeabilidade
vascular e o tônus da musculatura dos vasos e brônquios, exercendo importante papel na
patogênese da asma. Quando transformadas por carcinógenos, originam o carcinoma de pequenas
células, uma das neoplasias pulmonares mais agressivas.
• Células de clara (clara cells): são células colunares, não ciliadas, que revestem os bronquíolos
terminais onde o fluxo aéreo é mais lento, propiciando maior interação com os componentes
químicos inalados. Geralmente não são identificadas como tais nos preparados citológicos. Sua
função mais importante é a metabolização de xenobióticos e em algumas situações podem
contribuir para a geração de intermediários carcinógenos.
• Células serosas: juntamente com as células mucosas são responsáveis pela maior parte dos
componentes orgânicos do fluido que reveste internamente as vias respiratórias e pela
secreção de componentes importantes para a defesa pulmonar como lizosima, lactoferrina e
imunoglobulina A (IgA). Elas são encontradas na superfície epitelial e nas glândulas da lâmina própria.
• Pneumócitos tipo I: revestem cerca de 95% da superfície interna alveolar, são mais numerosas
que os pneumócitos II, são planas, pobres em organelas e com citoplasma extenso. São células que
não se dividem.
• Pneumócitos tipo II: encontram-se na superfície interna alveolar, são células redondas com
citoplasma vacuolado, difíceis de serem distinguidas dos macrófagos alveolares nos preparados
citológicos. São responsáveis pela produção do surfactante, substância que controla a tensão
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superficial da interface ar-líquido pulmonar e que facilita a fagocitose de microrganismos pelos

macrófagos alveolares. Quando há lesão alveolar, funcionam como células de reserva para os
pneumócitos tipo I.
• Macrófagos alveolares: originam-se dos próprios pulmões ou dos monócitos circulantes, sendo também
conhecidos como pneumócitos tipo III. Cada alvéolo possui de dois a três macrófagos residentes livres
que representam a primeira linha de defesa alveolar e são frequentemente identificados contendo
pigmento de carbono no seu citoplasma. A presença de hemossiderina no seu citoplasma é indicativa
de sangramento antigo que pode estar associado a lesões benignas, como infartos, ou a neoplasias
malignas. Sua forma depende do tipo e da quantidade do material fagocitado. Geralmente apresentam
um ou mais núcleos redondos ou ovais e o citoplasma é vacuolado.
• Células mesoteliais: são frequentemente vistas nas biópsias aspirativas, particularmente nas
lesões da pleura. Em geral, formam lençóis planos com espaços ou “janelas” entre elas ou podem
ser vistas isoladamente. Seus núcleos são redondos ou ovalados, podendo apresentar fendas, a
cromatina é fina e uniforme, o nucléolo é pequeno e o citoplasma delicado. Quando reativas,
podem ser confundidas com células malignas, pois apresentam citoplasma denso, pleomorfismo
nuclear e nucléolo proeminente (PINTO; KATZ, 2012).
As infecções respiratórias são as causas mais comuns de doença respiratória. Isso inclui resfriado
comum, influenza, pneumonias, tuberculose e infecções fúngicas. O resfriado comum é mais frequente
que qualquer outra infecção respiratória. Os dedos das mãos são as fontes principais de transmissão e
as portas de entrada mais comuns são a mucosa nasal e a conjuntiva dos olhos.
Os vírus influenza causam três síndromes: rinotraqueíte simples, infecção respiratória viral seguida
de infecção bacteriana e pneumonia viral. A contagiosidade da influenza é atribuída à capacidade que o
vírus tem de sofrer mutações e formar subtipos, contra os quais a população não está protegida.
O termo pneumonia descreve uma infecção dos tecidos parenquimatosos do pulmão. Supressão do
reflexo da tosse, lesão do epitélio ciliado que reveste o sistema respiratório ou depressão das defesas
imunes predispõe à pneumonia. As pneumonias podem ser classificadas de acordo com o contexto no
qual elas ocorrem (adquiridas na comunidade ou nos hospitais), o tipo de microrganismo que causa a
infecção (típica ou atípica) e a localização do processo infeccioso (pneumonia lobar ou broncopneumonia).
Os pacientes imunossuprimidos constituem um grupo especialmente preocupante nas duas categorias.

A pneumonia adquirida na comunidade consiste em infecções causadas por microrganismos presentes
mais comumente nas comunidades que nos hospitais ou nas instituições asilares. A causa mais comum de
pneumonia adquirida na comunidade é S. pneumoniae. A pneumonia adquirida no hospital (nosocomial)
é definida por infecção das vias respiratórias inferiores, que começa dentro de 48 horas ou mais depois da
internação. A pneumonia adquirida nos hospitais é a segunda causa mais frequente de infecções hospitalares.
As pneumonias agudas típicas, inclusive as que são causadas por S. pneumoniae e L. pneumophila, são devidas
aos microrganismos que se multiplicam fora das células alveolares e causam inflamação e transudação
de líquidos para dentro dos espaços alveolares aerados. As pneumonias atípicas são causadas por vários
microrganismos, inclusive M. pneumoniae e vírus que invadem o septo alveolar e o interstício pulmonar.
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Unidade III
Tuberculose é uma infecção respiratória crônica causada por M. tuberculosis, que é disseminado
por diminutas partículas invisíveis conhecidas como núcleos goticulares. A tuberculose é uma ameaça
especialmente importante para pacientes infectados pelo HIV, indivíduos nascidos em outros países nos
quais a incidência de tuberculose é alta e populações que residem em condições aglomeradas de alto
risco, inclusive instituições corretivas, clínicas de tratamento de dependentes químicos e abrigos para
pessoas sem lar. O bacilo da tuberculose desencadeia uma reação inflamatória crônica típica conhecida
como inflamação granulomatosa. A destrutividade da doença resulta da reação de hipersensibilidade
celular que o bacilo provoca, em vez de sua ação destrutiva intrínseca. A imunidade celular e as reações
de hipersensibilidade contribuem para a evolução da doença. O tratamento da tuberculose tem sido
complicado por surtos de doença resistente a vários fármacos.
As infecções causadas pelos fungos H. capsulatum (histoplasmose), C. immitis (coccidioidomicose) e

B. dermatitidis (blastomicose) causam manifestações pulmonares, mas raramente são graves, a menos
que causem destruição progressiva dos tecidos pulmonares ou que a infecção seja disseminada a outros
órgãos e tecidos além dos pulmões (GROSSMAN; PORTH, 2019).
7.2 Coleta e confecção dos esfregaços
A qualidade do diagnóstico citológico depende de vários fatores operacionais, sobretudo da

adequabilidade, tanto da coleta quanto dos esfregaços e do processamento laboratorial dos espécimes.
Os materiais encaminhados ao laboratório são obtidos pelo médico assistente durante o exame clínico
e geralmente chegam como esfregaços fixados ou a fresco. Após o registro de entrada do material, se já
devidamente fixados, os esfregaços podem ser corados. Espécimes mucoides ou líquidos, normalmente
a fresco, necessitam de etapas complementares antes da coloração: se líquidos, submetê‑los à
centrifugação, confeccionar os esfregaços a partir do sedimento e fixar em seguida; se mucoides,
precisam ser pré-tratados ou homogeneizados antes da centrifugação, fixando-os após secar ao ar.
A quantidade e qualidade do material citológico são fatores determinantes na precisão diagnóstica

e estão diretamente relacionados ao uso de técnicas adequadas de amostragem e ao processamento
apropriado dos espécimes. Podemos dividir os espécimes citopatológicos em dois grandes grupos,
dependendo da técnica empregada na coleta das amostras:
• obtidos através da punção aspirativa com agulha fina (PAAF) ou por capilaridade;
• obtidos a partir da raspagem de uma lesão ou de células que descamam naturalmente –

compreendem os imprints, raspados, escovados, lavados e também as análises de escarro, urina,
secreção mamilar e líquidos cavitários (PINTO; KATZ, 2012).
7.2.1 Punção
Segundo Koss, Stanislaw e Wlodzimierz (1992), é um método simples, rápido e seguro que confere
boa precisão diagnóstica. Pode ser realizado ambulatorialmente. Complicações como sangramento,
hematomas, processos inflamatórios e pneumotórax são raras. Algumas etapas preliminares e cuidados
específicos são necessários na realização do procedimento, como o preparo físico e psicológico do
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paciente, a antissepsia do local a ser puncionado e um pequeno curativo oclusivo após a punção. É
indicado o uso de anestésico na punção de órgãos profundos. São contraindicações para punção:
presença de distúrbios de coagulação, tosse (nos casos de punção de tireoide ou transtorácica), cisto
hidático (fígado), tumor do corpo carotídeo (pelo risco de hemorragia) e uso de anticoagulantes.
Punção aspirativa com agulha fina (Paaf)
Introduzida em 1926 por Martin e Ellis nos Estados Unidos, só ganhou popularidade no início
dos anos 1950, quando patologistas suecos passaram a usar agulhas de menor calibre. Atualmente é
utilizada em larga escala em vários países, consistindo na obtenção de amostras de nódulos ou tumores
de qualquer topografia, seja de órgãos superficiais, como mama, tireoide, linfonodos e glândulas
salivares principalmente, seja de órgãos profundos, como pulmão, fígado, pâncreas e retroperitônio. Nesses
últimos, são guiados por métodos de imagem como ultrassonografia ou tomografia computadorizada.
As agulhas empregadas na coleta dos espécimes são de pequeno calibre, entre 0,5 mm e 0,7 mm.
Entretanto, em caso de material espesso ou purulento, podem ser utilizadas agulhas de 0,8 mm.
Comumente as agulhas para aplicação de insulina, de 0,45 mm, são utilizadas para puncionar nódulos
mais superficiais. Outros equipamentos, como seringa plástica descartável de 10 ml ou 20 ml, luvas
cirúrgicas, gaze estéril, solução de álcool iodado para antissepsia, lâminas de vidro para microscopia com
extremidade fosca e fixador integram o restante do material necessário para realizar o procedimento.
Alguns autores recomendam o uso da pistola (porta-seringa), enquanto outros a dispensam.
Para a realização da Paaf, devemos colocar o paciente em posição adequada, identificar a lesão por
palpação, fazer a antissepsia local, acoplar a agulha à seringa e fixar a lesão entre o dedo indicador e o
médio. Materiais líquidos, puncionados de nódulos císticos, necessitam de centrifugação prévia a fim
de utilizar o sobrenadante na confecção do esfregaço. Em tais casos, as amostras são encaminhadas
ao laboratório em recipiente limpo ou na própria seringa (sem a agulha, fechada com a tampa desta e
vedada com esparadrapo), mantendo-as em geladeira se não puderem ser encaminhadas imediatamente.
Não é preciso fixação prévia do material nem o uso de anticoagulante.
Nos espécimes predominantemente celulares dos nódulos sólidos, remover a agulha da seringa e
puxar o êmbolo para trás, a fim de permitir a entrada de ar na seringa. Acoplar novamente a agulha e,
com o orifício do bisel tocando levemente a superfície de uma lâmina, empurrar o êmbolo da seringa
a fim de depositar uma gota do material, com 2 mm a 3 mm de diâmetro, diretamente sobre a lâmina
para a preparação dos esfregaços.
A técnica de confecção dos esfregaços varia de acordo com o tipo de amostra obtida e com a
familiaridade do profissional por determinado método. Em se tratando de material hemorrágico e
semissólido, deve-se utilizar a extremidade de outra lâmina inclinada em 45º para estender o espécime
delicadamente, em movimento único, rápido e uniforme, semelhante ao que é feito no esfregaço para
hematologia. Para espécimes excessivamente fluidos, inclinar a lâmina para baixo e remover, com papel
absorvente, o excesso de líquido que se deslocou por gravidade, utilizando a parte mais consistente que
restou na lâmina para confeccionar o esfregaço. Quando a amostra for constituída por coloide ou outro
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Unidade III
tipo de substância semelhante, deve-se comprimi-la entre duas lâminas, puxando-as horizontalmente
em direções opostas, suavemente.
Quando o material for colhido no próprio laboratório, após confecção dos esfregaços (em torno de
seis por punção), deve-se lavar a agulha e a seringa com 10 ml de solução salina, colocar o lavado em
um tubo limpo devidamente identificado e centrifugá-lo a fim de obter esfregaços adicionais com o
material sedimentado (CHOJNIAK et al., 2011).
Observação
No Paaf, os esfregaços geralmente são fixados em álcool a 95% ou a seco,

embora o álcool absoluto também possa ser utilizado. Deve-se corar pelo
Papanicolau ou (hemotoxilina-eosina (HE) e os secos ao ar por diff-quick
(DQ) ou panótico. Então, deve-se, centrifugar o material e citocentrifugar
o lavado da agulha e da seringa com solução salina para fazer cell block.
Amostras insatisfatórias podem resultar de falhas técnicas como sucção
reduzida ou excessiva na coleta, esfregaços espessos, fixação inadequada ou
coloração defeituosa. Abscessos e lesões fibróticas, calcificadas, necróticas ou
com degeneração cística podem dificultar a obtenção de material adequado
por escassez ou ausência de células. Por fim, materiais puncionados de áreas
fora da lesão originam diagnósticos falso-negativos por erro de amostragem.
Punção por capilaridade
Considerada uma variante da metodologia original, dispensa o uso da seringa na coleta dos
espécimes. Parte do princípio de que o mais importante na obtenção do material é o efeito do corte
e o deslocamento do tecido com a ponta da agulha e não a pressão negativa causada pela sucção da
seringa. Inicialmente utilizada em 1986 pelo francês Zajdela na coleta de material do tecido ocular,
teve seu uso estendido para outros órgãos em virtude de ser um método menos traumático, de mais
fácil aplicação e que confere excelente celularidade às amostras. Os materiais necessários para esse
procedimento são os mesmos empregados na Paaf (ZAMBONI et al., 2004).
7.2.2 Escovados
Através de aparelhos endoscópicos que possibilitam a visualização direta da lesão a ser estudada, os
escovados permitem adquirir espécimes brônquicos, esofágicos, gástricos e intestinais, principalmente.
Muitas vezes, esse método é mais eficaz em detectar neoplasias malignas do que a biopsia brônquica,
por exemplo. Nesse caso, aplica-se uma escova na superfície da lesão endobrônquica, através do
broncoscópio de fibra óptica, espalhando o material colhido numa lâmina para a confecção dos
esfregaços ou coloca‑se em um meio líquido de coleta para a realização de cell block.
O procedimento pode ser feito ambulatorialmente sob sedação leve e com anestesia tópica. O
paciente deve estar em jejum de pelo menos quatro a seis horas e com acesso venoso periférico. Uma
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pequena escova é introduzida juntamente com a sonda de um fibroscópio pela cavidade oral, nasal ou
anal, dependendo da localização do tumor, e suavemente deslizada por cima da lesão para efetuar a
raspagem. Posteriormente, a escova é retraída para o interior da sonda e retirada junto com ela.
Recomenda-se efetuar o escovado antes de biopsiar a lesão, para evitar amostras hemorrágicas.
O material escovado deve ser transferido rolando-se a escova sobre uma lâmina de vidro limpa,
espalhando-o uniformemente e fixando-o imediatamente em álcool a 95% ou spray, visando preservar
os detalhes da morfologia celular. Após a realização dos escovados, aconselha-se fazer, ainda, um lavado
da escova, agitando-a em solução salina a fim de se examinar também o sedimento centrifugado (SILVA;
CHTERPENSQUE, 2000).
7.2.3 Lavados
Consistem na instilação de solução salina tamponada na área da lesão, preferencialmente sob visão
endoscópica direta, seguida da aspiração do material. Em geral, são realizados ambulatorialmente,
mediante sedação leve. Os lavados são acondicionados em recipientes limpos com a indicação do local
da coleta. Quando provenientes de diferentes localizações anatômicas, devem ser colocados em frascos
distintos. Para evitar sua deterioração, o material deve ser enviado imediatamente ao laboratório para
processamento ou ser devidamente preservado segundo o tipo de lavado.
• Lavado brônquico: método alternativo e mais comum do que o aspirado, consiste em “lavar” a
mucosa com a instilação de 3 ml a 10 ml de solução salina e, em seguida, aspirar o líquido que
deverá ser centrifugado, utilizando-se o concentrado para fazer esfregaços e cell blocks. Armazenar
o material aspirado em geladeira até no máximo 24 horas após a coleta, sem usar anticoagulante ou
fixador. Na impossibilidade de processamento laboratorial imediato, preservar o material adicionando
quantidade idêntica de etanol a 50% (ou 70%) ou Carbowax (a 2% em álcool a 50%).
• Lavados broncoalveolares (LBA): permitem que as vias aéreas distais sejam “lavadas” com várias
alíquotas de solução salina estéril. A primeira alíquota é mais representativa de material das
vias aéreas mais largas e as seguintes representam material do compartimento alveolar. Os
lavados broncoalveolares devem ser refrigerados (entre 4 ºC a 8 ºC) por no máximo duas horas,
evitando-se o congelamento. É um método particularmente útil para o diagnóstico das infecções
oportunistas nos pacientes imunocomprometidos. O Pneumocystis carinii, historicamente, foi o
patógeno pulmonar mais identificado por esse método nos pacientes infectados pelo HIV. O LBA
também é utilizado para o diagnóstico de malignidade com uma sensibilidade de 35% a 70%,
principalmente nos tumores difusos ou multifocais (PINTO; KATZ, 2012).
7.2.4 Materiais obtidos espontaneamente
Escarro
Seus componentes são constituídos por uma mistura de elementos celulares e não celulares. A
adequação da amostra é estabelecida pela presença de células cilíndricas ciliadas e de numerosos
macrófagos alveolares, indicativos de que o trato respiratório inferior foi representado. Amostras
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Unidade III
múltiplas, colhidas em dias consecutivos, aumentam a sensibilidade (de 42% com amostra única para
91% com cinco amostras), que também varia com a localização do tumor maligno, sendo de 46% a 77%
para lesões centrais e de apenas 31% a 47% para as lesões periféricas. A especificidade do método é alta,
variando de 96% a 99%. Através da citologia esfoliativa, é possível diagnosticar tumores centrais da
árvore brônquica e, menos frequentemente, tumores periféricos menores ou até mesmo detectar lesões
precursoras do carcinoma escamoso.
O escarro obtido após broncoscopia aumenta a acuidade diagnóstica. A coleta deve ser realizada
de preferência pela manhã, quando o paciente o acordar, em jejum matinal, após rigorosa higiene
bucal (escovação dos dentes e da língua), geralmente em três dias consecutivos. Com o intuito de
obter material de origem pulmonar, o paciente é orientado a tossir várias vezes, eliminando a secreção
diretamente em um recipiente de boca larga, seco e limpo. Caso haja dificuldade em conseguir escarro
espontâneo, pode-se fazer nebulização simples ou inalação com indutores da tosse.
O material deve ser levado imediatamente ao laboratório ou conservado na geladeira por no máximo
12 horas. Os esfregaços devem ser preparados a partir de áreas que contêm fragmentos teciduais,
sangue ou ambos, e devem ser imediatamente fixados em etanol a 95%. Quando a preparação imediata
não é possível, deve-se fazer uma pré-fixação do escarro na diluição de 1:1 com etanol a 50% ou
70%, ou utilizar solução de polietilenoglicol a 2% (Carbowax) em etanol a 50%. Uma vez utilizado o
polietilenoglicol, este deverá ser removido em banho de álcool, antes da coloração (PINTO; KATZ, 2012).
Observação
O escarro foi um dos espécimes mais utilizados para o diagnóstico

citológico das lesões do trato respiratório devido à relativa facilidade para
sua obtenção e por provocar pouco desconforto ao paciente. No entanto,
com o advento da broncoscopia e da punção aspirativa por agulha fina
(Paaf), seu uso tem declinado.
7.3 Tipos de amostras
A interpretação dos espécimes citológicos do trato respiratório requer familiaridade com o tipo
de amostra, ou seja, como o espécime foi obtido e de como foi preparado do ponto de vista técnico,
pois a citomorfologia e a acurácia diagnóstica variam com eles. As amostras podem ser classificadas
em escarro e espécimes brônquicos, já descritos. Agora veremos as amostras de punção aspirativa por
agulha fina (Paaf), que podem ser classificadas como indicado a seguir.
• Punção aspirativa transbrônquica: útil para o diagnóstico de lesões primárias localizadas abaixo
da superfície brônquica e para o estadiamento de câncer pulmonar pela amostra de linfonodos
do mediastino. A lesão é aspirada com agulha retrátil que passa através de um cateter flexível
adaptado ao broncoscópio. É um método bom para distinguir carcinoma de pequenas células dos
carcinomas de não pequenas células.
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• Punção aspirativa transesofágica: feita com o endoscópio através da passagem de uma agulha
pelo esôfago. Sua acuidade diagnóstica é de 70% a 80%, que se aproxima da punção aspirativa
transbrônquica guiada por ultrassom (84% a 96%).
• Punção aspirativa percutânea: método alternativo para biopsia cirúrgica, pois apresenta mínima
morbidade, facilidade e rapidez no diagnóstico. Seu principal objetivo é diferenciar o carcinoma
de pequenas células daqueles de não pequenas células. Geralmente é realizada por radiologistas,
utilizando o ultrassom ou a tomografia computadorizada como guia. A intervenção cirúrgica
pode ser evitada em mais de 50% dos pacientes com suspeita clínica de câncer pulmonar. O
pneumotórax é a complicação mais comum (PINTO; KATZ, 2012).
7.3.1 Adequabilidade das amostras
Pinto e Katz (2012) relatam que, para se obter preparações citológicas satisfatórias, deve-se empregar a
técnica apropriada para os diversos espécimes. Um exame insatisfatório não significa que o resultado é
negativo, mas tão somente que não foi possível estabelecer nenhum diagnóstico, seja de benignidade ou
de malignidade. A seguir são descritas recomendações para os diversos tipos de amostras objetivando
a adequabilidade do material.
Aparelho respiratório
O processamento varia segundo o tipo de amostra.
• Escarro: colocar o material em uma placa de Petri e examinar sob fundo escuro (papel embaixo da
placa) e com iluminação direta para selecionar amostras das áreas com sangue ou com partículas
sólidas e escuras, acinzentadas ou opacas. Confeccionar os esfregaços pelo método do esmagamento,
fixar com spray ou álcool e corar pelo Papanicolau. Separar esfregaços extras para colorações especiais.
• Lavados: enviar a fresco. Remover qualquer fragmento visível para processar em cell block.
Centrifugar o líquido e fazer esfregaços com o sedimento pela técnica do esmagamento, fixando
em álcool ou spray. Corar pelo Papanicolau. Pode ser necessário citocentrifugá-lo.
• Escovados: fazer esfregaços após a coleta e fixar em álcool ou spray. São corados pelo método de
Papanicolau. Durante a coleta, proceder segundo as técnicas de coloração rápida em esfregaços fixados
ao ar para avaliar a satisfatoriedade do material. Mergulhar a escova em suspensão salina, para retirar as
células aderidas, centrifugar ou citocentrifugar esse material e preparar cell block (PINTO; KATZ, 2012).
7.4 Análise da citologia normal do sistema respiratório e citopatologia

neoplásica do sistema respiratório
Câncer de pulmão é uma das causas principais de mortes em todo o mundo. O tabagismo está envolvido
na maioria dos casos desse tipo de câncer. O risco de desenvolver câncer de pulmão entre os fumantes
aumenta com a duração do tabagismo e o número de cigarros fumados por dia. Riscos industriais como
exposição ao asbesto aumentam as chances de desenvolver câncer do pulmão. Como o câncer de pulmão
tem progressão insidiosa, o tumor geralmente está em um estágio muito avançado quando é diagnosticado.
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Esse fato explica o índice baixo de sobrevivência em cinco anos. Os carcinomas representam 95% de todos
os cânceres pulmonares primários e, hoje em dia, podem ser subdivididos em quatro grupos principais:
carcinoma espinocelular, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes e carcinoma de pequenas células.
Com finalidades de estadiamento e tratamento, o câncer de pulmão é classificado como Cânceres

Pulmonares de Pequenas Células (CPPC) ou Cânceres Pulmonares de Células Não Pequenas (CPCNP). A
razão principal para isso é que quase todos os CPPC já produziram metástases por ocasião do diagnóstico.
As manifestações clínicas do câncer pulmonar podem ser atribuídas ao envolvimento do pulmão e das
estruturas adjacentes aos efeitos da disseminação local e das metástases e às síndromes paraneoplásicas
que causam disfunção endócrina, neurológica e hematológica. Como ocorre com outros cânceres, o
câncer de pulmão causa sinais e sintomas inespecíficos como anorexia e emagrecimento. As abordagens
terapêuticas ao câncer de pulmão incluem ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia. O aumento
recente da incidência do câncer de pulmão entre os idosos (65 anos ou mais) tem exigido uma reavaliação
das estratégias terapêuticas para essa faixa etária; hoje a tendência é basear o tratamento nas condições
fisiológicas mais o que na idade cronológica (GROSSMAN; PORTH, 2019).
Segundo Pinto e Katz (2012), histologicamente os carcinomas pulmonares podem ser agrupados
nos seguintes tipos: carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células e carcinoma
de pequenas células. Esses carcinomas frequentemente apresentam heterogeneidade histológica, ou
seja, em uma lesão podem ser identificados mais de um tipo histológico. O escrutínio dos esfregaços
deve considerar que a presença de abundante celularidade e de grupamentos grandes com células
apresentando núcleos maiores que o núcleo das células brônquicas, ainda que uniformes, deve levantar
a suspeita de malignidade. A análise citológica deve ser bastante criteriosa, sempre considerando a
heterogeneidade desses tumores, para que se faça uma correta classificação.
Na verdade, um novo sistema de classificação geral do carcinoma de células não pequenas tem
sido usado com frequência decrescente e o carcinoma de células grandes tem sido substituído pelos
carcinomas neuroendócrinos de células grandes.
7.4.1 Cânceres pulmonares de pequenas células
Os CPPC caracterizam-se por um tipo celular distintivo, isto é, células redondas ou ovais pequenas
que têm dimensões semelhantes ao tamanho de um linfócito. As células proliferam em grupos que não
demonstram organização glandular ou escamosa. Exames de microscopia eletrônica revelam a existência
de grânulos neurossecretórios em algumas células do tumor, que são semelhantes aos encontrados
no epitélio brônquico do feto ou do recém-nascido. Esses grânulos sugerem a possibilidade de que
alguns desses tumores secretem hormônios polipeptídicos. Marcadores neuroendócrinos, como enolase
específica dos neurônios, peptídio semelhante ao paratormônio e outros produtos hormonais ativos,
sugerem que esses tumores possam ter origem nas células neuroendócrinas do epitélio brônquico. Esse
tipo de célula está diretamente associado ao tabagismo e raramente é observado nos indivíduos que
nunca fumaram. Os CPPC são altamente malignos, tendem a causar infiltrados difusos, disseminam em
estágios precoces de sua evolução e raramente são operáveis. Metástases cerebrais são especialmente
comuns com os CPPC e podem ser as primeiras manifestações do tumor. Esse tipo de câncer pulmonar
está associado a várias síndromes paraneoplásicas, inclusive síndrome de secreção inadequada de
100
hormônio antidiurético (SSIADH), síndrome de Cushing associada à secreção ectópica de hormônio

adrenocorticotrófico e síndrome de Eaton-Lambert (um distúrbio neuromuscular).
7.4.2 Cânceres pulmonares de células não pequenas
Os CPCNP incluem carcinomas espinocelulares, adenocarcinomas e carcinomas de células grandes.

Como também ocorre com os CPPC, esses cânceres podem sintetizar produtos bioativos e causar
síndromes paraneoplásicas.
• Carcinoma espinocelular: é diagnosticado mais comumente nos homens e está relacionado com a
história de tabagismo. Esse tipo de carcinoma tende a originar-se dos brônquios centrais na forma
de uma proliferação intraluminar e, desse modo, pode ser diagnosticado mais precocemente por
exame citológico do escarro que os outros tipos de câncer do pulmão. O carcinoma espinocelular
busca disseminar-se centralmente aos brônquios primários e aos linfonodos hilares e, nos estágios
mais avançados, espalha-se para fora do tórax. O carcinoma espinocelular está associado às
síndromes paraneoplásicas que causam hipercalcemia.
• Adenocarcinoma: a associação desse tipo de câncer ao tabagismo é menos evidente que a do

carcinoma espinocelular. O adenocarcinoma de pulmão é mais comum nas mulheres e nos
indivíduos que não fumam. Os adenocarcinomas podem originar-se dos tecidos bronquiolares
ou alveolares do pulmão. Esses tumores tendem a se localizar mais perifericamente que os
carcinomas espinocelulares e, em alguns casos, estão associados a áreas de retração fibrótica.
Essas áreas podem ser ocasionadas por infartos antigos, corpos estranhos metálicos, feridas e
infecções granulomatosas, inclusive tuberculose. Em geral, os adenocarcinomas têm prognóstico
mais desfavorável que os carcinomas espinocelulares nos estágios correspondentes.
• Carcinoma de células grandes: caracteriza-se por células poligonais volumosas. Esses tumores
constituem um grupo de neoplasias altamente anaplásicas e difíceis de classificar como carcinomas
espinocelulares ou adenocarcinomas. Os carcinomas de células grandes tendem a ocorrer na
periferia dos pulmões e invadir brônquios segmentares e vias respiratórias mais calibrosas. Os
tumores desse tipo têm prognóstico desfavorável em razão de sua tendência a produzir focos
metastásticos distantes em estágios iniciais de sua evolução (HOCKENBERRY; WILSON, 2011).
Lembrete
O adenocarcinoma representa a neoplasia pulmonar mais prevalente,

acomete preferencialmente mulheres e é o tipo cuja associação com o tabagismo
é menos evidente. O tumor localiza-se predominantemente na periferia dos
pulmões, envolve muitas vezes a pleura visceral e, em muitos casos, associa-se a
lesões destrutivas e cicatrizes no parênquima pulmonar (fibrose, espaços aéreos
não funcionantes etc.) ou a hiperplasia de pneumócitos, que são os locais de
origem de focos adenomatosos. A maioria dos adenocarcinomas origina-se nas
vias respiratórias periféricas, a partir de células claviformes – club-cell (células
epiteliais colunares não ciliadas) ou de pneumócitos do tipo II.
101
Unidade III
Líquidos
A pleura é uma delicada membrana serosa que reveste o pulmão (pleura visceral) e a parte interna
da parede torácica (pleura parietal). A pleura visceral e a parietal estão em continuidade e formam um
espaço virtual entre elas. Uma pequena quantidade de líquido está presente no espaço pleural e age
como lubrificante para facilitar os movimentos respiratórios. A pleura normal possui uma camada única
de células mesoteliais com uma pseudomembrana que repousa num tecido conjuntivo. Nesse tecido
conjuntivo podemos encontrar arteríolas, vênulas e nervos (periféricos, simpáticos e parassimpáticos). A
estrutura, a função e as doenças do pericárdio e peritônio são similares às da pleura.
• Células mesoteliais: é muito importante saber reconhecer as células mesoteliais benignas, pois
elas podem ser confundidas com malignidade (particularmente adenocarcinoma), especialmente
quando são reativas ou aparentemente atípicas, como frequentemente se apresentam. As células
mesoteliais são células epiteliais derivadas do mesoderma. Quando normais ou não reativas, são
vistas na Paaf como arranjos planos e ordenados, apresentando citoplasma e bordos celulares
definidos com espaços ou “janelas” proeminentes entre elas. Os núcleos não reativos são
paracentrais, usualmente uniformes, redondos a ovais, com cromatina fina e delicada e nucléolos
infrequentes. Alterações reativas das células mesoteliais são comuns. Além dos arranjos planos e
células isoladas, grupos tridimensionais com contornos em rosetas ou grupos papilares podem ser
vistos. As células reativas apresentam variações pleomórficas (forma e tamanho). O citoplasma
dessas células é denso na parte central e delicado e claro na borda. Os núcleos são centrais ou
paracentrais com contorno irregular e nucléolo proeminente. As doenças mais frequentes do
mesotélio são infecções e neoplasias.
• Mesoteliomas benignos: são raros na pleura e mais comuns no peritônio. Em geral o tumor cresce
como um processo papilar recoberto por uma ou mais camadas de células mesoteliais. Na Paaf a
celularidade é abundante com arranjos de células mesoteliais reativas ou atípicas. Os mesoteliomas
benignos fibrosos são mais comuns na pleura (visceral) que no peritônio e uma das principais
características é o predomínio dos fibroblastos em relação às células mesoteliais. A celularidade
é variável. Algumas lesões são muito vascularizadas resultando num aspirado hemorrágico. As
células são fusiformes, lembrando fibroblastos e núcleos desnudos podem ser vistos. Fragmentos de
estroma metacromático frequentemente estão presentes. Mitoses não são vistas. Em alguns casos a
celularidade pode ser maior, com células moderadamente pleomórficas e com cromatina grosseira.
• Mesoteliomas malignos: a pleura é o local mais frequente dos mesoteliomas malignos, mas eles
também podem ocorrer no pericárdio e peritônio. Na Paaf as amostras são usualmente celulares,
e os achados citológicos podem mostrar alterações puramente epiteliais, bifásicas (epiteliais e
células fusiformes) até anaplásicas. O padrão bifásico é muito característico, mas nem sempre
está presente. Alta celularidade com papilas abundantes e achados clínicos favoráveis ajudam
no diagnóstico. O tipo mais comum do mesotelioma maligno é o carcinomatoso. Os aspectos
celulares podem ser mínimos ou inequívocos de malignidade. As células formam agrupamentos
planos ou tridimensionais, papilares ou do tipo túbulo acinares, mas podem ser pouco coesas sob
a forma de células isoladas. O contorno celular varia de redondo a poligonal ou angular e pequeno
componente de células fusiformes é comum. O citoplasma é abundante com bordos bem definidos.
102
Vacuolização pode estar presente e ser decorrente de natureza degenerativa ou conter mucina
mesenquimal metacromática (ácido hialurônico). A presença de células epitelioides vacuolizadas
sugere adenocarcinoma. Corpos de psamomas e corpos de asbestos podem ser encontrados, mas
nenhum deles é específico para malignidade (PINTO; KATZ, 2012).
Lembrete
As manifestações clínicas do câncer pulmonar podem ser atribuídas

ao envolvimento do pulmão e das estruturas adjacentes aos efeitos da
disseminação local e das metástases e às síndromes paraneoplásicas que
causam disfunção endócrina, neurológica e hematológica. Como ocorre com
outros cânceres, o câncer de pulmão causa sinais e sintomas inespecíficos
como anorexia e emagrecimento. As abordagens terapêuticas ao câncer de
pulmão incluem ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia.
8 CITOPATOLOGIA DA MAMA: ANATOMIA E HISTOLOGIA DA MAMA
A mama humana é normalmente localizada na parede anterior do tórax apresentando na sua região
central uma aréola e uma papila. Ela é dividida entre 15 a 20 lobos mamários independentes, separados
por tecido fibroso. Cada lobo tem a sua via de drenagem, que converge para a papila através do sistema
ductal. Portanto, a mama é formada de um lóbulo (ou unidade lobular ductal terminal) e de um grande
sistema ductal. Têm como função principal a produção do leite para a amamentação.
Doenças fibrocísticas, fibroadenomas, cistos e a maioria dos cânceres se originam frequentemente dos
lóbulos. Os grandes ductos podem ser os sítios de origem dos papilomas solitários, carcinoma papilar, ectasia
ductal e possivelmente doença de Paget. Embriologicamente, a mama é uma glândula sudorípara apócrina
modificada, derivada do ectoderma e suspensa pelos ligamentos suspensores de Cooper. Quando esses
ligamentos são acometidos por fibrose (nos casos de câncer), tem origem a imagem de “casca de laranja”.
Durante a primeira fase do ciclo menstrual, os lóbulos tornam-se proliferativos em virtude da presença do
efeito estrogênico. Nessa fase pré-ovulatória, as células ductais aspiradas se apresentam em monocamada
e com citoplasma distinto. Os núcleos são pequenos, compactos e com nucléolos discretos. Já na segunda
fase do ciclo (pós-ovulatória ou lútea), o lóbulo continua a se proliferar e o estroma, em resposta à ação
do hormônio progesterona, torna-se edemaciado. Assim, as células se apresentam em várias camadas
com citoplasma indistinto e marginação da cromatina, levando ao aparecimento de uma área clara ao
redor do nucléolo, agora proeminente. Na mama, em contraste com o endométrio, o maior número de
mitoses é encontrado na segunda fase do ciclo. Durante a menstruação, em decorrência da diminuição dos
hormônios estrogênio e progesterona, os lóbulos voltam às características normais. Na pós-menopausa, o
tecido conjuntivo e o tecido glandular atrofiam e ocorre a substituição gordurosa (liposubstituição).
As doenças que afetam a mama podem ser divididas em três grupos: inflamação (incluindo aguda,
crônica e mastite granulomatosa), hiperplasia (incluindo doença fibrocística, alterações da gestação e a
maioria das neoplasias benignas) e câncer (PINTO; KATZ, 2012).
103
Unidade III
Dados os aspectos da normalidade descritos por Schmitt e Gobbi (2016), para a melhor compreensão
das doenças mamárias, é necessário conhecer suas estruturas morfológica e funcional, que sofrem
modificações ao longo da vida e a cada ciclo menstrual.
A mama é uma glândula sudorípara modificada, formada por um sistema de ductos ramificados
a partir do mamilo, os quais se estendem radialmente entre o estroma fibrogorduroso. Essa estrutura
começa a ser formada a partir da quinta semana de vida intrauterina, com o aparecimento da linha
mamária, um espessamento epidérmico que se estende da axila à região inguinal. A partir dela,
brotos epiteliais invadem o mesênquima adjacente e, na área peitoral, formam colunas epiteliais
que posteriormente se tornam canalizadas e dão origem ao sistema ducto lobular. A morfogênese
da mama na vida embrionária é influenciada por bloqueio de apoptose nos brotos epiteliais pela
expressão do gene BCL-2 nesse epitélio. Ao contrário de outros órgãos, a glândula mamária não está
completamente desenvolvida ao nascimento: na puberdade feminina é que ocorre a ramificação do
sistema ductal. Após essa fase, a glândula mamária é formada por estruturas lobulares que refletem
diferentes fases do desenvolvimento.
O sistema complexo de ductos ramificados da mama pode ser dividido em dois grupos: a unidade
terminal ducto lobular (UTDL) e os grandes ductos. A UTDL consiste em um lóbulo mamário e um
ducto lobular terminal, representando a porção secretória. A UTDL conecta-se aos grandes ductos,
inicialmente um ducto subsegmentar, que termina em um ducto segmentar; o conjunto desses ductos
reúne-se em um ducto coletor (ou galactóforo), que emerge no mamilo. Entre o ducto segmentar e
o coletor, logo abaixo do mamilo, existe uma dilatação fusiforme do sistema ductal conhecida como
seio lactífero. Alguns autores dividem o sistema ductal mamário em um número que varia de 15 a
20 segmentos ou lóbulos a partir da subdivisão dos grandes ductos, os quais drenam para os ductos
coletores; no entanto, essa divisão não é totalmente apropriada, já que as ramificações dos ductos são
frequentemente superpostas, e os ductos são curvos e dispostos em diferentes direções.
A UTDL é a unidade anatomofuncional da mama. Também conhecida como lóbulo mamário, é

formada por pequenos dúctulos que se reúnem para formar o dúctulo terminal, o qual drena para
o sistema ductal extralobular. Quando em intensa atividade secretora, como na gravidez ou na
lactação, os pequenos dúctulos do lóbulo são denominados ácinos. O tecido conjuntivo intralobular
é especializado e ricamente celular, com abundante rede de fibras reticulares, finas fibras colágenas e
numerosos capilares; tem aspecto frouxo, é desprovido de fibras elásticas e pode conter número variável
de linfócitos, plasmócitos e mastócitos.
O estroma intralobular parece responder a estímulos hormonais, variando seu aspecto durante o
ciclo menstrual. No restante do parênquima, o tecido conjuntivo, mais denso e menos celular (tecido
conjuntivo extralobular), origina-se de septos oriundos de uma faixa de tecido conjuntivo denso
entre a derme e o estroma mamário. Esses septos dividem o parênquima e estendem-se até a fáscia
peitoral. Ao redor dos grandes ductos, o tecido conjuntivo é mais celular e possui grande quantidade
de fibras elásticas. Nessa região, existem também vasos linfáticos periductais. Durante sua migração,
os brotos epiteliais que crescem no mesênquima para formarem o sistema ductal levam consigo
parte da camada papilar da derme, formando um envoltório próprio de tecido conjuntivo para
cada ducto. Os ductos e lóbulos são revestidos internamente por dois tipos de células epiteliais, as
104
luminais e as mioepiteliais. A camada mais interna é formada por células luminais, que são colunares
e com capacidade de secreção e absorção de fluidos; essas células têm fenótipo epitelial e expressam
ceratinas (especialmente 7, 8 e 18), α-lactoalbumina, outras proteínas relacionadas com o leite (por
exemplo, HMFG) e receptores para estrogênio.
A camada externa ou basal é formada por células mioepiteliais, com morfologia variável, podendo ser
arredondadas ou alongadas; ao microscópio eletrônico, mostram diferenciação miofibrilar, o que pode
ser comprovado pela positividade para actina à imuno-histoquímica. Essas células também expressam
ceratinas (5, 14 e 17) e outros marcadores basais, como p63, P-caderina e CD10. As duas camadas de
células estão apoiadas em uma membrana basal rica em laminina e colágeno tipo IV e, juntamente com
os fibroblastos que as rodeiam, formam a base dos ductos. Além de células diferenciadas, são identificadas
também células multipotentes capazes de autorregeneração e longo tempo de vida (células estaminais)
e células progenitoras. Essas células localizam-se entre o mioepitélio e a camada luminal, podendo estar
envolvidas na regeneração mamária.
O mamilo ou papila mamária tem estrutura especializada e distinta do restante do parênquima.

É revestido por epitélio estratificado pavimentoso que se estende até parte do ducto coletor, onde se
localiza a transição com o epitélio ductal glandular. Extensão do epitélio escamoso até o seio lactífero, ou
além dele, é condição patológica conhecida como metaplasia escamosa, que se associa a outras doenças
da mama. Além de grandes ductos, o mamilo contém tecido conjuntivo denso, fibras musculares e
numerosas glândulas sebáceas que se abrem independentemente dos folículos pilosos.
A aréola é um anel de pele centrado pelo mamilo que contém glândulas sebáceas modificadas que
se abrem na superfície em pequenas elevações conhecidas como tubérculos de Montgomery. Durante
a gravidez, tornam-se proeminentes e a aréola aumenta de tamanho e ganha maior pigmentação,
tornando-se uma modificação permanente. A divisão da glândula mamária em duas grandes porções
(ductos maiores e UTDL) tem grande importância em patologia, porque algumas lesões afetam
predominante ou exclusivamente certas regiões. Papiloma, ectasia ductal e abscesso subareolar são
exemplos de lesões próprias dos grandes ductos, enquanto doença cística, hiperplasias epiteliais e a
maioria dos carcinomas originam-se na UTDL.
Saiba mais
O documento indicado a seguir dá mais informações sobre a incidência

de câncer no Brasil.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA). Estimativa 2020: incidência

de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Inca, 2019. Disponível em: https://www.
inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-
2020-incidencia-de-cancer-no-brasil.pdf. Acesso em: 31 maio 2020.
105
Unidade III
8.1 Coleta e confecção dos esfregaços, análise da citologia normal da mama e

citopatologia neoplásica da mama
Os resultados citopatológicos de materiais obtidos através de Paaf da mama ou por descarga mamilar são
descritos de acordo com a probabilidade de malignidade indo até o diagnóstico específico. A reprodutibilidade
entre observadores é excelente para a categoria positiva para malignidade, pobre para os casos atípicos e bons
para as demais categorias. Uma amostra de Paaf de mama é considerada satisfatória quando encontramos de
cinco a seis grupamentos de células bem preservadas e, para um diagnóstico negativo (benigno), é necessário
que essa amostra seja satisfatória. O médico deve sempre correlacionar o resultado citopatológico com os
achados clínicos e radiológicos (triplo teste). É importante ressaltar que um resultado citológico negativo não
é garantia de que o nódulo seja benigno, em especial nos casos em que os achados clínicos e a mamografia
suspeitam de malignidade. A categoria atípica é utilizada nas amostras com pouca probabilidade para
malignidade, sendo comum quando se tem uma mistura de achados citológicos de entidades benignas e
malignas numa mesma amostra. Em geral, a biópsia está indicada. Já a categoria suspeita se aplica aos casos
em que os achados são provavelmente de malignidade; por exemplo, os casos em que as células atípicas
são pouco numerosas, mal preservadas, a amostra é hemorrágica ou inflamatória, impedindo o diagnóstico
definitivo de maligno, ou ainda quando os achados sugerem um câncer de atipias mínimas como o carcinoma
lobular, tubular ou papilar. A biópsia então se impõe. Diagnósticos positivos para malignidade estão reservados
para os casos com características inequívocas de malignidade.
Três aspectos no diagnóstico são importantes: a celularidade, os arranjos celulares e o fundo do

esfregaço (background). Aspirados hipocelulares podem ser encontrados nos casos de fibroadenoma,
alterações fibrocísticas, necrose gordurosa, alterações secundárias à radiação, gravidez, lactação
e carcinomas in situ ou invasivos (particularmente os tipos tubulares e lobulares). A celularidade
moderada é comum na gravidez ou na lactação e nas alterações fibrocísticas. Nos fibroadenomas,
tumor phyllodes e carcinomas, incluindo os invasivos, a celularidade varia de moderada a acentuada.
Os arranjos celulares podem ser planos, frouxos, coesos, tridimensionais, ramificados, papilares ou ainda
constituídos predominantemente por células isoladas. Entre os elementos que podemos encontrar no
fundo do esfregaço, destacamos células inflamatórias, detritos amorfos, sangue e mucina. As células
inflamatórias agudas são comuns nas mastites e nos carcinomas necrotizantes; as células inflamatórias
crônicas nas hiperplasias, nas desordens proliferativas e no carcinoma medular; o sangue pode ser
um indicativo de papiloma, carcinoma papilar ou outros carcinomas; mucina ou material mixoide nos
fibroadenomas, carcinoma mucinoso ou mucocele (PINTO; KATZ, 2012).
As características de benignidade descritas por Zakour, Perry e Wells (1999) destacam dois aspectos
fundamentais para o diagnóstico de benignidade: presença de células ductais coesas e de células
mioepiteliais. Outro aspecto a ser considerado é a escassa celularidade (embora haja numerosas
exceções, como fibroadenoma, papiloma, gravidez e mastites). As células são relativamente uniformes
(nos casos de proliferação epitelial podem apresentar variações), estão coesas formando arranjos em
lençóis ordenados, é rara a presença de células isoladas e algumas podem exibir sobreposição. O núcleo
pode variar de tamanho, em geral não é maior que duas vezes o tamanho de uma hemácia. Sua
forma pode ser redonda ou oval e o contorno nuclear é suave (quando irregular sugere malignidade).
O núcleo pode ser levemente hipercromático, com a cromatina fina e pequeno nucléolo. O citoplasma
varia de escasso e delicado a abundante e apócrino. Vacúolos de gordura intracitoplasmática são mais
106
comuns nos carcinomas, mas também são encontrados em casos benignos (a exemplo das alterações
da lactação). As lesões benignas caracterizam-se por uma grande variedade de tipos celulares, incluindo
células apócrinas, ductais, espumosas, mioepiteliais e histiócitos.
Entre as características de malignidade descritas por Schmitt e Gobbi (2016), vale destacar os pontos
descritos a seguir.
As neoplasias malignas são os carcinomas. Dos tumores malignos da mama, os carcinomas são os
mais importantes. O carcinoma mamário é a neoplasia maligna visceral mais frequente e a principal
causa de morte por câncer em mulheres. Segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2013), a
frequência do câncer da mama vem aumentando tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles em
desenvolvimento. No Brasil, o câncer da mama é o mais incidente na população feminina, estimando-se
cerca de 57.120 novos casos em 2014. No Brasil, na região Sudeste a frequência é de 71,2 casos/100.000,
enquanto na região Norte é de 21,3 casos/100.000 mulheres. A menor incidência em mulheres na região
Sudeste pode dever-se à atuação de fatores de risco (menor paridade, idade mais elevada da primeira
gestação, maior longevidade, hábitos de vida que favorecem obesidade) e maior acesso ao diagnóstico de
lesões precursoras.
O câncer de mama é a principal causa de óbito por câncer nas mulheres em todo o mundo, com
cerca de 520 mil mortes estimadas em 2012. É a segunda causa de morte por câncer nos países
desenvolvidos, atrás somente do câncer do pulmão, e a principal causa de morte por câncer nos países
em desenvolvimento. Nas últimas décadas, apesar do aumento constante da incidência do carcinoma
mamário, pela primeira vez demonstrou-se queda na mortalidade. O uso crescente de métodos de
rastreamento, como a mamografia, tem permitido a detecção de lesões localizadas, de pequeno tamanho
e até de carcinoma in situ. Além disso, o aumento do conhecimento da biologia do tumor e a introdução
de novas técnicas terapêuticas têm contribuído para o decréscimo na mortalidade. O aperfeiçoamento
da mamografia, o uso de cirurgias conservadoras e os progressos alcançados pela genética molecular
podem ser apontados como alguns avanços significativos da última década. Clinicamente, o carcinoma
da mama manifesta-se:
• como nódulo palpável, muitas vezes detectado pela própria paciente (por isso mesmo, medidas
de educação para a saúde, como ensino e treinamento da autopalpação, apesar de pouco eficazes
como método de rastreamento, ainda devem ser incentivadas, principalmente em países em
desenvolvimento ou subdesenvolvidos, onde ainda não há programas de rastreamento eficazes, e
a maioria dos tumores é diagnosticada como lesão palpável e em estádio avançado);
• por anormalidades mamográficas, razão pela qual programas de rastreamento devem ser
estimulados (em muitos países em que foram implantados, os resultados são promissores);
• como achado incidental histológico em fragmentos de mama retirados por outra razão (doença
benigna ou mamoplastia);
• pelo encontro de células malignas na investigação de derrames papilares;
• por suas metástases.

107
Unidade III
8.1.1 Carcinoma in situ
Carcinoma in situ é definido como proliferação epitelial maligna restrita aos ductos ou dúctulos
mamários, distinguindo-se do carcinoma invasor por não ter invasão estromal. Até há pouco tempo,
o carcinoma ductal in situ (CDIS) constituía somente pequeno número dos carcinomas mamários
diagnosticados (0,8 a 5%). Graças ao uso da mamografia como método de rastreamento, a frequência do
carcinoma in situ hoje chega a 25% de todos os cânceres da mama. Algumas alterações mamográficas
têm alta correlação com carcinoma ductal in situ, como microcalcificações agrupadas e pleomórficas,
com distribuição segmentar. Outras alterações mamográficas, como densidade assimétrica, lesão
espiculada do tipo cicatriz radial e presença de nódulo, estão mais associadas a neoplasia invasiva.
Os carcinomas in situ da mama não representam uma entidade única. Além da existência de dois
tipos distintos, lobular e ductal, diferenças histológicas e de comportamento clínico reforçam a ideia de
que o carcinoma in situ representa um grupo heterogêneo de lesões. Isso se expressa pelo fato de que
nem todos evoluem para carcinoma invasor. Além disso, embora em geral as lesões sejam únicas, em
30% das mastectomias realizadas para ressecção de carcinoma in situ se detectam vários focos, o que
tem implicações em pacientes submetidas a cirurgia conservadora.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Com base no padrão arquitetural da neoplasia, a lesão pode ser classificada nos seguintes tipos:
comedocarcinoma, cribriforme, micropapilar, papilar e sólido. Estudos recentes mostram limitações
nessa classificação, já que existem pouca definição dos padrões arquiteturais, marcada variação entre
diferentes observadores, coexistência de vários padrões na mesma lesão e fraca correlação com o
comportamento biológico.
Somente os tipos comedocarcinoma e micropapilar apresentam relevância clínica, o primeiro por se

associar mais a focos de invasão e o segundo pela tendência à multicentricidade. Comedocarcinoma
(ou carcinoma ductal in situ com comedonecrose) refere-se a tumor de alto grau nuclear associado
à área de necrose extensa que ocupa o interior do ducto. Quando extensa, a comedonecrose pode
ser visível macroscopicamente como pontos brancos ou amarelados que drenam material necrótico
quando se faz a compressão do espécime. Esforços para classificar o CDIS em subgrupos levando em
conta o grau de malignidade têm sido feitos com o objetivo de se obter reprodutibilidade diagnóstica,
simplificação de tipos e correlação prognóstica. Entre as várias propostas de classificação, a maioria
considera dois grupos: de alto e de baixo graus histológicos. Embora a classificação em dois grandes
grupos seja operativa e reprodutível, existe um grupo intermediário no qual a taxa de recidiva após
cirurgia conservadora é intermediária entre os grupos de alto e baixo grau de malignidade. Além disso,
são encontradas alterações genéticas distintas em diferentes subgrupos de lesões, bem como evolução
para diferentes tipos de carcinomas invasores.
A classificação em graus histológicos baseia-se sobretudo no grau nuclear e na presença ou ausência

de necrose. O grau nuclear é determinado de acordo com o pleomorfismo nuclear, o tamanho do núcleo
e a presença de nucléolo. O tamanho do núcleo é avaliado pela comparação com os núcleos de ductos
mamários adjacentes: pequeno (uma a duas vezes), intermediário (três a quatro vezes) e grande (cinco
108
vezes ou mais). Núcleos grau 1 mostram monomorfismo, tamanho pequeno ou intermediário e nucléolo
pouco evidente; núcleos grau 2 exibem pleomorfismo discreto, tamanho pequeno ou intermediário e,
quase sempre, um nucléolo evidente; núcleos grau 3 apresentam pleomorfismo acentuado, tamanho
intermediário ou grande e múltiplos e grandes nucléolos.
A necrose só é considerada quando se visualizam pequenas ou grandes áreas de necrose do tipo

comedo; necrose de células isoladas não é considerada para a classificação.
O CDIS de baixo grau caracteriza-se por grau nuclear 1 ou 2, ausência de necrose e, frequentemente,
arquitetura cribriforme; o de grau intermediário possui grau nuclear 1 ou 2, como o de baixo grau,
mas exibe áreas de necrose; pode apresentar-se sob vários padrões (como cribriforme ou sólido com
necrose). O CDIS de alto grau mostra necrose e atipias nucleares acentuadas, com grau nuclear 3.
Além de recidivar com maior frequência, o carcinoma in situ de alto grau tem maior tendência a
desenvolver focos de invasão do estroma. A classificação histológica guarda boa correlação com
alguns marcadores biológicos. Aneuploidia e expressão de HER2/neu são mais comuns no grupo
de alto grau de malignidade, enquanto receptores hormonais (estrógeno e progesterona) são mais
encontrados em carcinomas de baixo grau.
Carcinoma lobular in situ (CLIS)
Representa de 10% a 30% dos carcinomas in situ e quase sempre se apresenta como lesão não
palpável encontrada como achado incidental em mulheres na pré-menopausa. O risco de uma mulher
com CLIS removido cirurgicamente desenvolver carcinoma invasor aumenta cerca de 1% ao ano,
chegando ao risco relativo de mais de 10 vezes em relação ao da população geral e risco absoluto de
20% depois de 20 anos. O aumento do risco vale para ambas as mamas, podendo o carcinoma que surge
ser ductal ou lobular invasor, o que faz com que alguns autores sugiram que o CLIS é mais um marcador
do que propriamente um precursor do câncer invasivo.
No entanto, o CLIS apresenta alterações morfológicas e genéticas (perda de expressão de E-caderina

e perda de heterozigosidade em 16q) semelhantes às encontradas no carcinoma lobular invasor.
Histologicamente, o CLIS é multicêntrico e acomete unidades lobulares, nas quais todos os dúctulos
estão distendidos e preenchidos por células pouco coesas e com baixo grau nuclear. As células são
pequenas, redondas ou poligonais e com citoplasma bem delimitado, às vezes com aspecto em anel de
sinete. Mitoses são raras. O CLIS tem tendência a estender-se de forma pagetoide aos ductos maiores.
8.1.2 Carcinoma invasor
Trata-se de carcinoma que infiltra o estroma, independentemente da coexistência de componente

in situ. Como os carcinomas in situ, também os invasores são divididos em dois grandes grupos: ductais
e lobulares. Ao lado disso, alguns subtipos (carcinomas tubulares, medulares, mucinosos) e algumas
formas especiais de apresentação (doença de Paget, carcinoma inflamatório) têm grande interesse
prático devido ao seu prognóstico distinto.
109
Unidade III
8.1.3 Carcinoma ductal
O carcinoma ductal invasor (sem outra especificação, SOE), que é o tipo mais frequente de câncer
da mama, representa um grupo heterogêneo de lesões que se caracterizam pela ausência de achados
morfológicos que permitam enquadrá-las em um dos subtipos especiais. O carcinoma ductal tem
comportamento mais agressivo do que a maioria dos tipos especiais, com sobrevida de cinco anos em
60% das pacientes. Estudos genéticos confirmam aquilo que os patologistas já reconheciam há muitos
anos, ou seja, que este grupo de tumores é muito heterogêneo e engloba lesões muito distintas. Entre
os carcinomas ductais, pode-se encontrar todos os subtipos classificados de acordo com o padrão de
expressão gênica (luminais, HER2/neu, basais e outros).
Descarga mamilar, descrita por Pinto e Katz (2012), quando espontânea e não relacionada à lactação
ou a gravidez, é um achado anormal. Pode ser decorrente de uma lesão da mama como papiloma ou
carcinoma, ou de uma alteração hormonal como no adenoma hipofisário. O exame da descarga mamilar
pode ser realizado quando a paciente não apresenta lesões palpáveis ou anormalidades na mamografia
sendo útil no diagnóstico de pequenos carcinomas de mama e nos papilomas. Os achados citomorfológicos
de secreções benignas mamilares são: esfregaços pouco celulares, presença de células ductais, espumosas,
inflamatórias e hemácias. Quando a secreção apresenta numerosos agrupamentos papilares de células
ductais benignas aumentadas de volume é provável que estejamos diante de um papiloma ou de uma
hiperplasia intraductal. Fazem parte dos achados de malignidade os grupamentos de células ductais
pleomórficas, células malignas isoladas, núcleos desnudos nucléolos, sangue e restos necróticos.
Lembrete
Reconhecidamente, a avaliação citológica apresenta uma série de

vantagens quando comparada a outros métodos diagnósticos como, por
exemplo, a biópsia. É um procedimento com menor grau de invasão, dispensa o
uso de anestesia na maioria das vezes, possui menores taxas de complicações,
durante e após a coleta, e fornece resultados rápidos e de baixo custo.
8.2 Citopatologia do trato urinário: anatomia e histologia do trato urinário
As primeiras ilustrações detalhadas do trato urinário foram elaboradas por Leonardo da Vinci, no
século XVI, a partir do estudo de cadáveres dissecados. No século seguinte, utilizando microscópio de
luz desenvolvido por Galileo Galilei, Marcello Malpighi descreveu os corpúsculos renais, ou de Malpighi
(glomérulos). Mais recentemente, importantes avanços tecnológicos disponibilizaram melhores e mais
potentes microscópios, reagentes imuno-histoquímicos mais específicos e técnicas de estudo molecular
mais avançadas, que permitem a exploração de novos aspectos da estrutura do parênquima renal e
maior conhecimento da sua função.
O rim humano adulto pesa em torno de 150 g (0,5% do peso corporal). Ao corte, apresenta a região
cortical, que mede 1,0 a 1,5 cm de espessura, e a região medular. A primeira prolonga-se entre as
pirâmides renais, que constituem a medular, dando origem às colunas renais. As pirâmides e a cortical
110
que as envolvem constituem os lobos renais; os lóbulos são subunidades da cortical cujo centro é
ocupado por estriações indistintas, os raios medulares, formados por túbulos e grupos de glomérulos.
O ápice das pirâmides constitui as papilas, que se abrem em 12 cálices menores; estes correspondem a
subdivisões de dois ou três cálices maiores, que nascem de ampla dilatação do ureter, a pelve renal.
O rim é constituído por unidades funcionais, os néfrons, cujo número varia entre 1 e 2 milhões. O
néfron compreende o glomérulo, que produz o ultrafiltrado do plasma, e os túbulos (túbulo contorcido
proximal, alça de Henle e túbulo contorcido distal), que modificam o filtrado glomerular para produzir
urina. O néfron abre-se no sistema dos túbulos coletores. O glomérulo é formado pela cápsula de Bowman,
por um novelo de 20 a 40 alças anastomosadas de capilares fenestrados e pelo mesângio. As alças capilares
enoveladas aumentam enormemente a superfície de filtração (equivalente a cerca de 13 km de extensão).
Há dois polos: o urinário, que se continua com o túbulo proximal, e o vascular, através do qual entra a
arteríola aferente e sai a eferente. No polo urinário, o epitélio da cápsula de Bowman se continua com o
epitélio do túbulo proximal. No polo vascular, o revestimento epitelial da cápsula se dobra e se continua
com o epitélio que envolve as alças capilares, formando o folheto visceral. O espaço entre os dois folhetos
constitui o espaço subcapsular ou de Bowman. Com numerosas mitocôndrias e orla em escova, rica em
microvilosidades, além de interdigitações celulares que aumentam muito a superfície de reabsorção.
A reabsorção tubular corresponde a dois terços do filtrado glomerular e se faz por mecanismos especiais
e/ou de transporte ativo. Por meio dela, a concentração de sódio na urina é igual à do plasma e a de
bicarbonato, a cerca de 10%; a urina praticamente não contém glicose ou aminoácidos. O paratormônio
aumenta a absorção de cálcio e magnésio e inibe a absorção de fosfato e bicarbonato, participando também
no metabolismo da vitamina D. A alça de Henle tem forma de U, com uma parte descendente e delgada e
outra ascendente e larga. A porção descendente é revestida por epitélio achatado com pequeno número
de vilosidades e invaginações basais. A porção ascendente tem diâmetro semelhante ao do túbulo proximal
e fica recoberta por epitélio cúbico com poucas vilosidades; na parte basal, há muitas mitocôndrias e
numerosas invaginações tubulares da membrana celular. A atividade enzimática é intensa.
A alça de Henle situa-se muito próximo dos capilares intertubulares, relacionando-se com a função
de concentração da urina. Na porção descendente, a água passa livremente para o interstício medular
hipertônico, enquanto na ascendente ocorre a absorção de 25% do Na+ filtrado; com isso, o fluido
resultante tem volume igual a 10% do filtrado, com diluição máxima. O túbulo distal tem 4,6 a 5,2 mm
de comprimento, é tortuoso como o proximal e desemboca no sistema de túbulos coletores. É revestido
por células cúbicas com poucas microvilosidades, muitas invaginações tortuosas e profundas na parte
basal e numerosas mitocôndrias. Nele, o Na+ é absorvido sob ação da aldosterona e ocorre a excreção
de K+, amônia e prótons.
A junção da alça de Henle com o túbulo distal encosta-se na arteríola aferente, onde esta penetra no
glomérulo. Nessa região, algumas células tubulares adquirem morfologia distinta (citoplasma compacto e
granular, corável intensamente), formando massa de 40 a 70 μm chamada mácula densa. Nesse local, as
células musculares da camada média da arteríola aferente tornam-se epitelioides e adquirem numerosas
granulações, constituindo as células justaglomerulares, responsáveis pela secreção de renina. O conjunto
de mácula densa, células justaglomerulares e células não granuladas formas o aparelho justaglomerular.
111
Unidade III
Os túbulos coletores constituem a primeira via de excreção da urina. Possuem luz ampla, que aumenta
progressivamente até os ductos papilares (100 a 200 μm de diâmetro), os quais se abrem no ápice das
papilas. São revestidos por epitélio cúbico com citoplasma claro e poucas microvilosidades. No sistema
coletor ocorre a regulação da osmolaridade urinária, com participação do hormônio antidiurético
(MALHEIROS et al., 2016).
8.2.1 Coleta e confecção dos esfregaços
Urina
Com esse espécime é possível detectar lesões pré-cancerosas e patologias da pelve renal, bexiga,
ureter e uretra. Antes da coleta o paciente deve esvaziar a bexiga (a primeira urina da manhã não é
adequada para o exame) e fazer uma hidratação bebendo um copo de água a cada 30 minutos, durante
o perído de uma hora e meia a duas horas. Colher a próxima urina espontânea da manhã diretamente
no recipiente coletor, de preferência no laboratório que irá processar o material, após asseio da genitália
com água e sabão. Para promover a mobilização de urina no interior da bexiga e facilitar a descamação
celular, alguns autores aconselham 15 minutos de exercícios físicos (correr, pular) antes da coleta.
Volumes entre 25 e 100 ml de urina espontânea ou cateterizada são suficientes e o processamento
deve ser imediato ou realizado em até seis horas após a coleta. Durante esse período, manter a urina
refrigerada ou preservada em etanol a 50% (em partes iguais) ou a 70% (na proporção de duas partes
de urina para uma de álcool) (PINTO; KATZ, 2012).
As doenças renais têm elevada morbidade, representando alto custo socioeconômico. Como em
outras áreas do conhecimento, há interesse crescente no aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos
que possibilitem a identificação mais precoce das doenças e contribuam para aumentar o conhecimento
dos mecanismos patogenéticos envolvidos, possibilitando a introdução de medidas terapêuticas mais
eficientes. Os avanços diagnósticos e terapêuticos alcançados nos últimos anos permitiram maior
sobrevida para muitos pacientes com nefropatias. A biópsia renal, com a incorporação de novas técnicas
imuno-histoquímicas e moleculares, além da análise convencional, continua sendo o padrão-ouro do
diagnóstico de grande parte das nefropatias (MALHEIROS et al., 2016).
Saiba mais
Conheça mais sobre a coleta de citologia urinária no seguinte site:
GONZAGA, L. H. Citologia urinária: técnicas de coleta, preparo e análise.

Portal Educação, São Paulo, [s.d.]. Disponível em: https://siteantigo.
portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/medicina/citologia-urinaria-
tecnicas-de-coleta-preparo-e-analise/59061. Acesso em: 31 maio 2020.
112
8.2.2 Análise da citologia normal do trato urinário e citopatologia neoplásica do

trato urinário
Neoplasias benignas ou de potencial biológico indeterminado
Tumores benignos do rim são frequentes, mas em geral de escassa importância clínica, exceto no
diagnóstico diferencial com os malignos; a maioria constitui achado acidental de autópsia.
Adenoma papilar (adenoma da cortical) corresponde a um tumor pequeno, medindo em geral

0,1 a 0,5 cm, assintomático e de achado acidental. É frequente, sendo encontrado em mais de 10%
dos indivíduos com menos de 40 anos e em cerca de 40% daqueles com mais de 70 anos. Ocorre
particularmente em rins contraídos e, de modo especial, em indivíduos submetidos a diálise por longo
período. Para muitos, o adenoma deve ser considerado em conjunto com o carcinoma de células renais,
dada a ausência de critérios seguros de benignidade ou malignidade. O tamanho do tumor é um
parâmetro para essa distinção: considera-se adenoma o tumor com arquitetura papilar, de baixo grau,
com menos de 0,5 cm de diâmetro. No entanto, tumores com mais de 0,5 cm de diâmetro podem ter
comportamento benigno.
Oncocitoma é tumor raro, incide principalmente em indivíduos com 50 a 80 anos de idade e

possivelmente origina-se de células intercaladas dos túbulos coletores. A neoplasia predomina no gênero
masculino (3:1) e corresponde a 3 a 5% dos tumores renais. Em geral, é maior do que o adenoma (pode
medir de 2 a 12 cm de diâmetro). O tumor é globoso ou ovoide, de coloração marrom, frequentemente
com cicatriz central cinzenta (achado visto em exames de imagem que sugere o diagnóstico pré-
operatório), podendo apresentar focos de hemorragia, cistos ou cápsula. Raramente é bilateral ou
múltiplo. O tumor é formado por células acidófilas e com citoplasma granular (oncócitos), sendo os
grânulos representados por grande número de mitocôndrias. As células dispõem-se em massas sólidas
na periferia e frouxas no centro. O oncocitoma, em geral, é assintomático e de descoberta acidental.
Algumas vezes, manifesta-se com hematúria macroscópica, com ou sem dor no flanco e massa palpável.
O angiomiolipoma (0,7 a 2% dos tumores renais) associa-se a esclerose tuberosa em cerca de 50%
dos pacientes, nos quais é mais comum em mulheres (4:1), entre 25 e 35 anos. Casos esporádicos incidem
igualmente em ambos os gêneros, sendo mais encontrados entre 40 e 55 anos. O tumor forma nódulos
únicos ou múltiplos, quase sempre menores que 1 cm, quando capsulares, e com 3 a 20 cm, quando
intrarrenais. Os nódulos são amarelados e lobulados, com hemorragia frequente (o que pode levar a
dor no flanco, sintoma mais relacionado ao tumor). Apesar da provável origem em células epitelioides
perivasculares, a neoplasia é constituída por tecido adiposo, vasos sanguíneos e células musculares lisas.
Neoplasias malignas
O carcinoma de células renais (CCR) constitui 1% a 3% das neoplasias malignas humanas (excluindo‑se
as da pele) e 75 a 80% das neoplasias malignas renais em adultos. O tumor predomina no gênero
masculino (2 a 3:1) e em alguns países é mais comum em pessoas de cor negra. Muito raro antes dos
20 anos, é mais prevalente entre 50 e 70 anos, com pico na sexta década. O tumor pode ser esporádico
113
Unidade III
ou ter caráter familial. Na pelve renal as neoplasias representam de 5% a 10% dos tumores renais, são
mais comuns em homens (4:1) e têm grande semelhança histogenética e biológica com os tumores
da bexiga. Com frequência, há repercussões renais, seja por infiltração, seja por obstrução urinária e
suas consequências (pielonefrite, calculose e hidronefrose). Em cerca de 40% dos casos, as neoplasias
uroteliais são múltiplas na pelve, no ureter e na bexiga, especialmente nesta; além disso, nesses casos
são comuns áreas de atipia ou de carcinoma in situ em vários locais do trato urinário.
Histologicamente, as neoplasias uroteliais da pelve renal podem ser benignas (papiloma) ou malignas
(carcinoma urotelial ou de células transicionais). O carcinoma urotelial infiltra-se precocemente na
parede da pelve, nos cálices, nas veias e nos linfáticos. Metástases a distância são relativamente tardias.
Tumores menos comuns são o carcinoma de células escamosas e o raro adenocarcinoma (MALHEIROS
et al., 2016).
Resumo
A alta incidência de câncer nas diversas áreas estudadas nos mostra

a importância da citopatologia diagnóstica. Devemos ressaltar que
citopatologia de mama não é um exame padrão ouro para diagnóstico de
câncer de mama, mas poderá auxiliar no diagnóstico de inflamações como
mastite entre outras.
Células da mama: o lóbulo e os grandes ductos são compostos por dois

tipos de células: epiteliais e mioepiteliais. O epitélio, que é composto de uma
ou duas células na sua espessura, tem funções secretoras e de absorção.
As células mioepiteliais que circundam os ductos são contráteis e ao se
contraírem movem o produto da secreção (o leite) através do sistema ductal.
Células ductais: células epiteliais ductais benignas são usualmente

vistas em aspirados da mama como células pequenas e altamente coesas.
São vistas em arranjos bidimensionais planos, mas podem apresentar leve
sobreposição refletindo uma hiperplasia benigna.
Células mioepiteliais: a presença de células mioepiteliais ou de núcleos

desnudos bipolares é indicativa de benignidade. Esses são ovais ou
alongados, escuros, suaves e desprovidos de citoplasma.
Células espumosas/células apócrinas: representam metaplasia das

células do epitélio lobular. São frequentemente encontradas em aspirados
benignos tais como: doença fibrocística, fibroadenomas e cistos. Elas se
apresentam de forma coesa, regular, plana, porém diferentemente das
células ductais, essas células podem se apresentar tanto isoladamente
como em grupos papilares.
114
Os carcinomas da mama podem ser classificados segundo alguns

parâmertro. Quanto à localização e à extensão, os carcinomas são
classificados em in situ e invasor, que, inicialmente, foram divididos em
ductal ou lobular, pois pensava-se que tinham origens distintas. Além da
morfologia clássica, os carcinomas da mama, especialmente os invasores,
são agrupados de acordo com o perfil de expressão gênica e alterações
genômicas em grandessubgrupos: (1) tumores luminais; (2) tumores
HER2/neu; (3) tumores com fenótipo basal.
Já a citopatologia urinária é mais utilizada para diagnóstico de câncer

no sistema urinário, onde as células descamadas podem se apresentar na
amostra citológica. O rim é órgão de alta complexidade que exerce papel
essencial na homeostase do organismo. Sua atuação principal é no papel
de filtro incansável, processando em média 1.700 L de sangue para eliminar
escórias metabólicas e toxinas por meio da produção de cerca de 1 a 2 L
de urina a cada dia. Outras funções incluem manutenção do pH sanguíneo,
regulação do balanço hidroeletrolítico e controle da pressão arterial. Além
dessas, exerce ainda papel endócrino, por meio da síntese de hormônios
e de substâncias vasoativas, como eritopoetina, renina, prostaglandinas e
cininas. Para desempenhar tantas funções, o rim conta com uma estrutura
altamente especializada.
As doenças renais têm elevada morbidade, representando alto custo

socioeconômico. Como em outras áreas do conhecimento, há interesse
crescente no aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos que possibilitem
a identificação mais precoce das doenças e contribuam para aumentar o
conhecimento dos mecanismos patogenéticos envolvidos, possibilitando a
introdução de medidas terapêuticas mais eficientes. Os avanços diagnósticos
e terapêuticos alcançados nos últimos anos permitiram maior sobrevida para
muitos pacientes com nefropatias. A biópsia renal, com a incorporação de novas
técnicas imuno-histoquímicas e moleculares, além da análise convencional,
continua sendo o padrão-ouro do diagnóstico de grande parte das nefropatias.
A citopatologia respiratória é um exame pouco utilizado, visto que as

células esfoliadas são locais menos profundos, o que impede o diagnóstico
precoce das lesões e do câncer pulmonar. Câncer de pulmão é uma das
causas principais de mortes em todo o mundo. O tabagismo está implicado
na maioria dos casos desse tipo de câncer. O risco de desenvolver câncer
de pulmão entre os fumantes aumenta com a duração do tabagismo e o
número de cigarros fumados por dia. Riscos industriais como exposição ao
asbesto aumentam as chances de desenvolver câncer do pulmão. Como o
câncer de pulmão tem progressão insidiosa, o tumor geralmente está em um
estágio muito avançado quando é diagnosticado. Esse fato explica o índice
baixo de sobrevivência em 5 anos. Os carcinomas representam 95% de todos
115
Unidade III
os cânceres pulmonares primários e, hoje em dia, podem ser subdivididos em

quatro grupos principais: carcinoma espinocelular, adenocarcinoma, carcinoma
de células grandes e carcinoma de pequenas células.
Com finalidades de estadiamento e tratamento, o câncer de pulmão

é classificado como CPPC ou CPCNP. A razão principal para isso é que
quase todos os CPPC já produziram metástases por ocasião do diagnóstico.
As manifestações clínicas do câncer pulmonar podem ser atribuídas
ao envolvimento do pulmão e das estruturas adjacentes, aos efeitos da
disseminação local e das metástases e às síndromes paraneoplásicas que
causam disfunção endócrina, neurológica e hematológica. Como ocorre com
outros cânceres, o câncer de pulmão causa sinais e sintomas inespecíficos
como anorexia e emagrecimento. As abordagens terapêuticas ao câncer de
pulmão incluem ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia. O aumento
recente da incidência do câncer de pulmão entre os idosos (65 anos ou mais)
tem exigido uma reavaliação das estratégias terapêuticas para esta faixa
etária; hoje a tendência é basear o tratamento nas condições fisiológicas,
mais que na idade cronológica.
É de extrema importância para o estudante da área o conhecimento e a

diferenciação das células, das alterações citopatológicas. A alta incidência
de câncer nas diversas áreas estudadas nos mostra a importância da
citopatologia diagnóstica, bem como a interpretação do laudo, e assim
como nos empenhar para um bom diagnóstico a fim de diminuir as altas
incidências de cânceres.
Exercícios
Questão 1. (Enade/Biomedicina, 2016) A ureia, o sódio, o potássio, a creatinina, o exame qualitativo
de urina (EQU) e a depuração de creatinina endógena (DCE) são exames realizados na investigação de
doenças renais. Considerando esses exames laboratoriais, avalie as afirmativas a seguir.
I - Os valores de creatinina e ureia mostram-se elevados no sangue de pacientes com suspeita de

insuficiência renal crônica.
II - A presença de proteinúria, hematúria, cilindros hialinos, granulosos e hemáticos encontrados no

EQU sugerem o diagnóstico de glomerulonefrite ou dano tubular.
III - Para a realização do exame de DCE, a urina deve ser coletada em 24 horas, e quanto maiores
os valores encontrados no exame, maior é o grau de insuficiência renal e maior a concentração de
creatinina no sangue.
IV - Os valores dos eletrólitos sódio e potássio séricos mostram-se alterados nos casos de doenças
renais, ao contrário de outros eletrólitos, como cloretos, cálcio e magnésio.
116
É correto apenas o que se afirma em:
A) I e II.
B) II e III.
C) III e IV.
D) I, II e IV.
E) I, III e IV.
Resposta correta: alternativa A.
Análise das afirmativas
I - Afirmativa correta.
Justificativa: na insuficiência renal crônica, a taxa de filtração glomerular está diminuída. Portanto, as
quantidades de creatinina e de ureia na urina estão diminuídas e, como consequência, as concentrações
desses excretas no sangue aumentam.
II - Afirmativa correta.
Justificativa: glomerulonefrite refere-se à lesão nos glomérulos de Malpighi, e dano tubular refere‑se
à lesão nos túbulos renais. Nesses casos, observam-se proteinúria e hematúria devido à perda da
capacidade de ultrafiltração da interface glomérulo/túbulo renal. Os cilindros são formados no túbulo
contorcido distal e nos ductos coletores, em resposta a uma lesão. Esses cilindros desprendem‑se,
atingem a bexiga e são, então, detectados na urina. Os cilindros hialinos são agregados de mucoproteínas
segregadas pelo túbulo renal. Os cilindros granulosos são agregados de proteínas do plasma, como a
albumina, e de imunoglobulinas. Os cilindros hemáticos, como o próprio nome diz, são agregados
de hemácias.
III - Afirmativa incorreta.
Justificativa: quanto maiores os valores encontrados no exame de depuração da creatinina endógena

(DCE), maior a concentração de creatinina na urina e menor a concentração desse metabólito no sangue.
Na insuficiência renal, a DCE está diminuída, pois a capacidade de o rim produzir o filtrado está reduzida.
IV - Afirmativa incorreta.
Justificativa: no túbulo renal, ocorre reabsorção ativa de virtualmente todos os eletrólitos presentes
no filtrado. Portanto, o sódio, o potássio, os cloretos, o cálcio e o magnésio estarão alterados.
117
Unidade III
Questão 2. (Enade 2013) A tuberculose (TB) continua sendo um importante problema de saúde,
exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle. Em 1993, a Organização Mundial da
Saúde declarou a TB uma emergência mundial e passou a recomendar a estratégia DOTs (Directly
Observed Treatment-short course) como resposta global para o controle da doença. Essa estratégia
pode ser entendida como um conjunto de boas práticas para o controle da TB, entre as quais figura o
diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de
Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2010.
No que se refere ao diagnóstico laboratorial da tuberculose, é correto afirmar que:
A) A baciloscopia direta de amostras biológicas realizada, principalmente, pela pesquisa do bacilo

álcoolácido resistente (Baar) pelo método de Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada para o
diagnóstico da tuberculose, sendo considerada o padrão-ouro entre os exames diretos, visto que
apresenta sensibilidade próxima a 100%.
B) A cultura do Mycobacterium tuberculosis no meio sólido Löwenstein-Jensen é o padrão-ouro

para o diagnóstico da TB, pois apresenta elevada especificidade e sensibilidade e permite uma
leitura quantitativa por meio da contagem do número de colônias, o que o torna o mais adequado
para a monitoramento do tratamento.
C) O atual padrão-ouro para diagnóstico da TB deixou de ser a cultura do Mycobacterium tuberculosis

em meios sólidos como o ágar sangue, desde o surgimento dos testes de amplificação de DNA,
devido à praticidade de desenvolvimento desta nova tecnologia capaz de detectar o bacilo mesmo
em amostras biológicas de indivíduos não bacilíferos.
D) Os testes de amplificação de ácidos nucleicos (Taan) representam uma excelente opção

diagnóstica que pode fornecer ao clínico um resultado mais rápido e preciso. Os Taan, dos quais,
o mais comumente usado é a PCR (Polymerase Chain Reaction) são testes de detecção rápida,
que permitem uma resposta em 24 a 48 horas, mas os resultados são satisfatórios somente nas
amostras biológicas de indivíduos bacilíferos.
E) A baciloscopia direta de amostras biológicas é a técnica mais utilizada para o diagnóstico da

tuberculose e apresenta a grande vantagem de possibilitar a identificação dos bacilos resistentes
e multirresistentes aos fármacos antibacilares, um problema emergente de saúde pública.
Resposta correta: alternativa B.
118
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: para que a bacterioscopia de Ziehi seja positiva há necessidade de que o paciente esteja
eliminando os bacilos. Há situações em que o paciente está doente, e a baciloscopia é negativa, ou seja,
é um exame pouco sensível. Dessa forma, ele funciona como triagem. Portanto, o médico diante de
evidências clínicas de tuberculose com baciloscopia negativa deveria solicitar a cultura.
B) Alternativa correta.
Justificativa: a cultura, mesmo sendo demorada, permitirá o crescimento bacteriano tornando o

exame positivo. Embora existam outros meios de cultura para o M. tuberculosis, este é recomendado e
o mais usado na rotina laboratorial.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: o meio de cultura clássico para M. tuberculosis é o Lowenstein-Jensen (enriquecido e

seletivo). As técnicas moleculares ainda não são utilizadas de rotina.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: as técnicas moleculares como PCR permitem diagnóstico em até 8h e não 24h a 48h.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: sensibilidade ou resistência aos antimicrobianos só pode ser determinada através

de pesquisa in vitro, ou seja, através do cultivo do Mycobacterium e depois teste com as drogas
antituberculose. A baciloscopia é indicada, pois é um teste rápido, enquanto a cultura é demorada,
pois a bactéria é de crescimento lento. Entretanto, através da baciloscopia não se diferencia as várias
espécies de Mycobacterium nem tampouco a sensibilidade às drogas. Dessa forma, embora as técnicas
moleculares permitam diagnóstico mais rápido que a cultura, ainda é considerado padrão ouro a cultura.
Diante de uma cultura positiva, não há contestação.
119
FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 1
CONSOLARO, M. E.; ENGLER, S. S. M. Citologia clínica cérvico-vaginal: texto e atlas. São Paulo: Roca,
2016. p. 1.
Figura 2
BARROS, A. L. S. et al. Caderno de referência 1: citopatologia ginecológica. Brasília: Ministério da

Saúde; Rio de Janeiro: Cepesc, 2012. p. 17. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_
citopatologia_caderno_referencia_1.pdf. Acesso em: 31 maio 2020.
Figura 3

Figura 4

Figura 7

Figura 8

Figura 10
OLIVEIRA, J. et al. Padrão hormonal feminino: menopausa e terapia de reposição hormonal. Revista
Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v. 48, n. 3, p. 198-210, 2016. Disponível em: http://www.
rbac.org.br/artigos/padrao-hormonal-feminino-menopausa-e-terapia-de-reposicao-48n-3/. Acesso
em: 31 maio 2020.
120
Figura 11

Figura 12
BARROS, A. L. S. et al. Caderno de referência 1: citopatologia ginecológica. Brasília: Ministério da Saúde;

Rio de Janeiro: Cepesc, 2012. p. 123. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_
Figura 13

Figura 15

Figura 16

Figura 17
CYT12889.JPG. Disponível em: https://screening.iarc.fr/pic/cyt12889.jpg. Acesso em: 31 maio 2020.
Figura 18
CYTO7653.JPG. Disponível em: https://screening.iarc.fr/pic/cyto7653.jpg. Acesso em: 31 maio 2020.
Figura 19
121
Figura 20
Figura 21
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câncer de pulmão. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 30, n. 2, p. 108-114, 2004.
Exercícios
Unidade I – Questão 1: INSTITUTO NACINAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANÍSIO

TEIXEIRA (INEP). Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes (ENADE) 2013: Biomedicina.
Questão 24. Disponível em: http://download.inep.gov.br/educacao_superior/enade/
provas/2013/02_BIOMEDICINA.pdf. Acesso em: 31 maio 2020.
Unidade I – Questão 2: INSTITUTO NACINAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANÍSIO

Unidade II – Questão 1: INSTITUTO NACINAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANÍSIO

Questão 25. Disponível em: http://download.inep.gov.br/educacao_superior/enade/provas/2016/
biomedicina.pdf. Acesso em: 31 maio 2020.
Unidade II – Questão 2: INSTITUTO AMERICANO DE DESENVOLVIMENTO (IADES). Concurso Público

01/2015, Polícia Civil Do Distrito Federal: concurso público para provimento de vagas e formação de
cadastro reserva para o cargo de perito criminal da carreira de Polícia Civil do Distrito Federal.
Questão 47. Disponível em: https://arquivos.qconcursos.com/prova/arquivo_prova/48399/iades-2016-
pc-df-perito-criminal-ciencias-biologicas-prova.pdf?_ga=2.49514592.712998444.1593027221-
273064865.1589307052. Acesso em: 31 maio 2020.
Unidade III – Questão 1: INSTITUTO NACINAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANÍSIO

Questão 29. Disponível em: http://download.inep.gov.br/educacao_superior/enade/provas/2016/
biomedicina.pdf. Acesso em: 31 maio 2020.
134
Unidade III – Questão 2: INSTITUTO NACINAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANÍSIO
135
136
Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000

Citologia pulmonar e vias respiratórias

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CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA

As divisões simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo inervam o sistema respiratório.

7.1 Células do pulmão

• Células neuroendócrinas (ou células de Kulchistsky): estão presentes no epitélio brônquico,

superficial da interface ar-líquido pulmonar e que facilita a fagocitose de microrganismos pelos

Os pacientes imunossuprimidos constituem um grupo especialmente preocupante nas duas categorias.

As infecções causadas pelos fungos H. capsulatum (histoplasmose), C. immitis (coccidioidomicose) e

7.2 Coleta e confecção dos esfregaços

A qualidade do diagnóstico citológico depende de vários fatores operacionais, sobretudo da

A quantidade e qualidade do material citológico são fatores determinantes na precisão diagnóstica

• obtidos a partir da raspagem de uma lesão ou de células que descamam naturalmente –

Punção aspirativa com agulha fina (Paaf)

No Paaf, os esfregaços geralmente são fixados em álcool a 95% ou a seco,

Punção por capilaridade

7.2.4 Materiais obtidos espontaneamente

O escarro foi um dos espécimes mais utilizados para o diagnóstico

7.3 Tipos de amostras

7.3.1 Adequabilidade das amostras

O processamento varia segundo o tipo de amostra.

7.4 Análise da citologia normal do sistema respiratório e citopatologia

Com finalidades de estadiamento e tratamento, o câncer de pulmão é classificado como Cânceres

7.4.1 Cânceres pulmonares de pequenas células

hormônio antidiurético (SSIADH), síndrome de Cushing associada à secreção ectópica de hormônio

7.4.2 Cânceres pulmonares de células não pequenas

Os CPCNP incluem carcinomas espinocelulares, adenocarcinomas e carcinomas de células grandes.

• Adenocarcinoma: a associação desse tipo de câncer ao tabagismo é menos evidente que a do

O adenocarcinoma representa a neoplasia pulmonar mais prevalente,

As manifestações clínicas do câncer pulmonar podem ser atribuídas

8 CITOPATOLOGIA DA MAMA: ANATOMIA E HISTOLOGIA DA MAMA

A UTDL é a unidade anatomofuncional da mama. Também conhecida como lóbulo mamário, é

O mamilo ou papila mamária tem estrutura especializada e distinta do restante do parênquima.

O documento indicado a seguir dá mais informações sobre a incidência

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (INCA). Estimativa 2020: incidência

8.1 Coleta e confecção dos esfregaços, análise da citologia normal da mama e

Três aspectos no diagnóstico são importantes: a celularidade, os arranjos celulares e o fundo do

• pelo encontro de células malignas na investigação de derrames papilares;

• por suas metástases.

8.1.1 Carcinoma in situ

Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Somente os tipos comedocarcinoma e micropapilar apresentam relevância clínica, o primeiro por se

A classificação em graus histológicos baseia-se sobretudo no grau nuclear e na presença ou ausência

A necrose só é considerada quando se visualizam pequenas ou grandes áreas de necrose do tipo

Carcinoma lobular in situ (CLIS)

No entanto, o CLIS apresenta alterações morfológicas e genéticas (perda de expressão de E-caderina

8.1.2 Carcinoma invasor

Trata-se de carcinoma que infiltra o estroma, independentemente da coexistência de componente

8.1.3 Carcinoma ductal

Reconhecidamente, a avaliação citológica apresenta uma série de

8.2 Citopatologia do trato urinário: anatomia e histologia do trato urinário

8.2.1 Coleta e confecção dos esfregaços

Conheça mais sobre a coleta de citologia urinária no seguinte site:

GONZAGA, L. H. Citologia urinária: técnicas de coleta, preparo e análise.

8.2.2 Análise da citologia normal do trato urinário e citopatologia neoplásica do

Neoplasias benignas ou de potencial biológico indeterminado

Adenoma papilar (adenoma da cortical) corresponde a um tumor pequeno, medindo em geral

Oncocitoma é tumor raro, incide principalmente em indivíduos com 50 a 80 anos de idade e

A alta incidência de câncer nas diversas áreas estudadas nos mostra

Células da mama: o lóbulo e os grandes ductos são compostos por dois

Células ductais: células epiteliais ductais benignas são usualmente

Células mioepiteliais: a presença de células mioepiteliais ou de núcleos

Células espumosas/células apócrinas: representam metaplasia das

Os carcinomas da mama podem ser classificados segundo alguns