Módulo de Acolhimento e Avaliação

Projeto Mais Médicos para o Brasil

31° Ciclo do PMMB

TUBERCULOSE
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
● Identificar sintomáticos respiratórios;
● Realizar investigação dos casos suspeitos de tuberculose, utilizando abordagem
adequada;
● Saber iniciar o tratamento e realizar o acompanhamento dos casos de
tuberculose;
● Definir contatos e como avaliá-los;
● Conhecer os critérios para o encerramento de caso;
● Utilizar as ferramentas de vigilância em saúde.
Tuberculose
• A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta
prioritariamente os pulmões;

• Pode acometer outros órgãos como: ossos, rins e meninges;

• No Brasil, a doença é um sério problema de saúde pública, com

profundas raízes sociais.
Tuberculose
• Agente eCológico:
bactéria Mycobacterium tuberculosis ou
bacilo de Koch (BK);

• Outras espécies também podem causar

a tuberculose:
M. bovis, M. africanum, M. cane5, M.
micro6, M. pinnipedi e M. caprae.
Tuberculose
• Responsável por 50% de todas as mortes durante o século XIX e início do século XX.

• Determinação social da tuberculose: maiores taxas de incidência em países em

desenvolvimento e em populações vulneráveis;

• A epidemia de HIV/AIDS e o aparecimento de focos de tuberculose resistente aos

medicamentos agravam ainda mais esse cenário;

• O principal reservatório da tuberculose é o ser humano.

Epidemiologia da tuberculose

• o Brasil consta na lista de países prioritários para TB e coinfeccção TB-HIV, de

acordo com a nova classificação da OMS 2016-2020;

• No Brasil, a TB é a 4ª causa de morte por doenças infecciosas.

 Epidemiologia da tuberculose
Pandemia de COVID-19

• EsCma-se que no primeiro ano da pandemia, no mundo, aproximadamente 10,1

milhões de pessoas desenvolveram TB, mas apenas 5,8 milhões (57,4%) foram
diagnosCcadas e noCficadas.

• Como consequência, espera-se que ocorra mais transmissão comunitária da infecção.

• Comprometeu o seguimento das pessoas em tratamento, a conCnuidade da busca

aCva e o de rastreamento de contatos.

• Em 2021, as mortes por tuberculose aumentaram pela primeira vez em mais de 10

anos.
Incidência da tuberculose 2012 - 2022
Mapa do coeficiente de incidência de TB

Fonte: Sistema de Informação de Agravo de Notificação/MS 2022

Mapa do coeficiente de mortalidade por TB
(óbitos por 100 mil hab.) Brasil, 2021.
Mortalidade da tuberculose, 2012 - 2022
Populações vulneráveis
Número de casos novos de tuberculose diagnos4cados em
populações em situação de vulnerabilidade

(Fonte: Brasil, 2015 a 2022)

 Transmissão
• A tuberculose é uma doença de transmissão aérea (tosse, espirros, fala)– ocorre a
partir da inalação de aerossóis;

• Bacilos podem permanecer por 5-12 horas no ambiente, a depender de ventilação e

luminosidade do ambiente;

• Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10 a 15 pessoas em

média, em uma comunidade, durante um ano.

⇒ Uso de Máscara PFF2 ou N95 é recomendado para profissionais de saúde que

atendam doentes referenciados bacilíferos ou sintomáticos respiratórios em
serviços ambulatoriais;
⇒ PACIENTES SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS devem utilizar máscaras cirúrgicas
na unidade de saúde;
Transmissão
• A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando
bacilos (Baciloscopia Positiva);.

• Após 15 dias de tratamento, a transmissibilidade chega a níveis insignificantes.

• É ideal que as medidas de controle de infecção sejam implantadas até que haja a
negativação da baciloscopia.

• Crianças com tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia.

Transmissão
Estima-se que 10% das pessoas que foram infectadas pelo M. tuberculosis
adoeçam:

• 5% nos dois primeiros anos que sucedem a infecção;

• 5% ao longo da vida, caso não recebam o tratamento preventivo preconizado;
• O risco de adoecimento por TB pode persistir por toda a vida.
 Transmissão
• TB primária - ocorre logo após a infecção, é comum em crianças e nos pacientes com
condições imunossupressoras;

○ É uma forma grave, porém com baixo poder de transmissibilidade;

○ Em outras circunstâncias, o sistema imune é capaz de contê-la, pelo menos

temporariamente.
Transmissão
• TB pós-primária (ou secundária) - Os bacilos podem permanecer como latentes
por muitos anos até que ocorra a reativação;

○ Em 80% dos casos acomete o pulmão, e é frequente a presença de cavidade;

○ A reinfecção pode ocorrer se a pessoa tiver uma nova exposição, sendo mais
comum em áreas onde a prevalência da doença é alta.
* Em algumas situações, pode se considerar menos tempo de tosse. Vamos conferir adiante.
Sintomáticos respiratórios - populações especiais
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
• Principal sintoma: a tosse (seca ou produCva);

• Outros sinais e sintomas: perda de apeCte; febre vesperCna; sudorese noturna;

emagrecimento; cansaço ou fadiga;

• A forma extrapulmonar ocorre mais comumente em pessoas que vivem com o

HIV/aids, especialmente entre aquelas com compromeCmento imunológico.
 Manifestações Clínicas
• Expectoração: purulenta ou mucóide, com ou sem sangue;
• Febre: vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5ºC;
• Sudorese noturna e anorexia são comuns;
• Exame físico:
● Geralmente fácies de doença crônica e emagrecimento;
● A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro
anfórico ou mesmo ser normal.
Manifestações Clínicas
• TB Pulmonar: Primária, Pós-primária, Miliar;

• TB Extrapulmonar: as principais formas diagnosticadas em nosso meio são:

● TB pleural;
● Empiema pleural tuberculoso;
● TB ganglionar periférica;
● TB meningoencefálica;
● TB pericárdica;
● TB óssea.
DiagnósQco Diferencial – TB Pulmonar
Diagnóstico

É possível uClizar os seguintes exames:

• baciloscopia;
• teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB);
• cultura para micobactéria;
• invesCgação complementar por exames de imagem.
Algoritmo diagnósTco de casos novos de TB pulmonar e laríngea em
adultos e adolescentes baseado no TRM-TB
Diagnóstico - Pesquisa de BAAR em escarro (Baciloscopia)

● Para diagnóstico: 2 amostras;

● Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar;
● Métodos: baciloscopia direta; métodos moleculares;
● Suspeita clínica de TB extrapulmonar: exame em materiais biológicos diversos;
● Utilizada para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com
confirmação laboratorial.
Procedimentos recomendados na orientação ao paciente para a coleta de escarro
Técnica adequada da coleta do escarro
Diagnóstico - Pesquisa de BAAR em escarro (Baciloscopia)
Leitura e interpretação dos resultados:
Diagnós;co - Teste Rápido Molecular para Tuberculose
(TRM-TB)
• UCliza a técnica de biologia molecular PCR em tempo real;
• Detecta a presença do bacilo causador da doença em duas horas e idenCfica se há
resistência ao anCbióCco rifampicina, um dos principais medicamentos usados no
tratamento.
 Diagnóstico - Teste Rápido Molecular para Tuberculose
(TRM-TB)
O TRM-TB deve ser solicitado para:

• O diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e extrapulmonar;

• A triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento, falência ao
tratamento da TB ou suspeita de resistência.

O TRM-TB não detecta Micobactérias não tuberculosas.

Para o acompanhamento do tratamento da TB, deve-se realizar baciloscopia.

Diagnóstico - TRM-TB

Fonte: Informativo sobre o Teste rápido molecular para Tuberculose (TRM-TB)

Diagnóstico - Cultura para Micobactéria
Quando Solicitar:

• Em todas as amostras biológicas de casos novos que Cverem o resultado “MTB

detectado” no TRM-TB;
• Em todas as amostras de crianças (< 10 anos), PVHIV, pessoas com suspeita de TB
extrapulmonar e casos de retratamento, independentemente do resultado do TRM-TB;
• Se a amostra for posiCva na baciloscopia de 2º mês, durante o acompanhamento dos
casos em tratamento;
• Na suspeita de resistência ou de falência ao tratamento realizado;
• Na suspeita de Micobactérias Não Tuberculosas (MNT).
 DiagnósQco - Exames de Imagem

● Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB

pulmonar;
● Na invesCgação de contactantes sintomáCcos;
● Até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas.
 Diagnóstico - Radiografia

Padrão heterogêneo, com cavitações são mais freqüentes nos segmentos ápico-posteriores dos lobos superiores ou
superiores dos lobos inferiores e representa a forma mais frequente da doença. Cavidades com paredes espessas
(>3mm) sugerem atividade de doença e espera-se que nessa situação os exames de escarro sejam positivos para TB
 Diagnóstico - Radiografia

A pneumonia caseosa manifesta-se sob a forma de consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes com aspecto semelhante ao da
pneumonia bacteriana típica (padrão homogêneo, com bordas maldefinidas e presença de broncograma aéreo); Um achado sugestivo de
atividade da tuberculose é a “pneumonia cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica do Mycobacterium tuberculosis.
Diagnós;co - Radiografia

Com a evolução da doença pode ocorrer redução do

volume pulmonar (atelectasia) com desvio de
mediastino ou outras estruturas na direção da lesão
mesmo sem tratamento.
Diagnós;co - Radiografia
O derrame pleural como manifestação da tuberculose
primária ocorre em 6% a 8% dos casos. Quando o
derrame está presente, um foco pulmonar pode
coexis2r e não ser visualizado na radiografia do tórax. O
derrame pleural, geralmente, é unilateral, com volume
que varia de pequeno a moderado.
Diagnóstico - Radiografia
A tuberculose miliar é caracterizada por opacidades
retículo-micronodulares difusas decorrentes da
disseminação hematogênica do Mycobacterium
tuberculosis pelo parênquima pulmonar e representa
acometimento do interstício pulmonar, indicando doença
disseminada. Pode estar associada à tuberculose no SNC. É
mais frequente em imunossuprimidos. Forma muito
grave, porém com baixa positividade dos exames de
escarro, sendo necessário avaliar internação.
 Diagnóstico - Radiografia

Após a cura, pode manifestar-se radiologicamente por um nódulo pulmonar ou massa, também chamados
tuberculomas, associados ou não a pequenos nódulos satélites e/ou gânglios mediastinais calcificados.
Diagnóstico em crianças e
adolescentes com baciloscopia
negativa ou TRM-TB não detectado
Tratamento – Tuberculose tem cura!
Tratamento
Para a escolha terapêu/ca, consideramos:
• Caso novo ou virgem de tratamento: pessoas que nunca se
submeteram ao tratamento anti-TB, ou o fizeram por até 30 dias;

• Abandono: pessoa que deixou de tomar a medicação por mais de 30

dias consecutivos;

• Retratamento ou com tratamento anterior: pessoa já tratada para TB por mais de 30

dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva após cura ou retorno
após abandono.
Referência para o tratamento
Esquema básico de tratamento

Rifampicina (R)
Fase
Isoniazida (H)
intensiva
Pirazinamida (Z)
2 meses
Etambutol (E)
ESQUEMA
BÁSICO
6 meses
Fase
Manutenção Rifampicina (R)
4 meses Isoniazida (H)

Para o tratamento de adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade).

Esquema básico de tratamento-Adulto
Esquema básico de tratamento - Criança
 Considerações sobre o tratamento

• Horário da administração: preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas

após o café da manhã);

• Tratamento das formas extrapulmonares e em PVHIV têm a duração de seis meses, exceto
as formas meningoencefálica e osteoarCcular;

• Se TB apresentar evolução clínica não saYsfatória, pode ser prolongado na segunda fase,
definido na referência secundária da tuberculose;

• Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa
revisão clínica e laboratorial que determine mudança de diagnósCco.
Seguimento do tratamento

CASO AINDA POSITIVA:

- Solicitar Cultura e TS
- Fazer mais 1 mês da
fase intensiva (RHZE)
Testagem universal de HIV em pessoas com TB

Fonte: MS/ SVS. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2019
Efeitos adversos do
tratamento
Reações adversas menores aos
fármacos do Esquema Básico:
• Não há necessidade de
alteração da composição do
esquema;
• Manejadas na APS;
• Devem ser notificadas à
Anvisa, pelo sistema
VigiMed.
Efeitos adversos do
tratamento
Reações adversas maiores aos
fármacos do Esquema Básico
• Avaliar clinicamente a
necessidade de internação
hospitalar;
• Referenciar para atenção
secundária/terciária;
• Devem ser notificadas à
Anvisa, pelo sistema VigiMed.
Efeitos adversos do
tratamento

Reações adversas maiores

aos fármacos do Esquema
Básico

Fonte: MS/ SVS. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2019
 Seguimento clínico
Tratamento Diretamente observado (TDO):

• Estratégia nacional de supervisão de tratamento;

• Supervisão diária da administração dos medicamentos, ou no mínimo 3 observações

semanais;

• O papel do Agente Comunitário de Saúde é fundamental.

Seguimento clínico - TDO
 Infecção Latente da Tuberculose - ILTB
● A ILTB ocorre quando uma pessoa está infectada pelo bacilo, que permanece viável -
porém sem se manifestar clinicamente.

● As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com

imunidade variável à doença, a depender de diversos fatores;

● A OMS esCma que um quarto da população mundial tenha ILTB. Esses indivíduos não
transmitem a doença.

● O tratamento da ILTB reduz em até 90% o risco de desenvolver TB doença, mas apenas
uma pequena parcela das pessoas com indicação de tratar ILTB completam o
tratamento.
 Indicação de Investigação de ILTB

Apesar de grande parte da

população mundial estar
infectada com M. tuberculosis,
esta investigação somente está
indicada em populações que
potencialmente se beneficiarão
do tratamento preconizado para
ILTB.
 Indicação de InvesQgação de ILTB
Prova Tuberculínica
● Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB
pulmonar ou extrapulmonar no adulto;
● PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa e PT negativa não o exclui;
● Assim, a PT é indicada para:
● Identificar casos ILTB em adultos e crianças;
● Auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças.
Tratamento da Infecção Latente de Tuberculose (ILTB)
Tratamento da Infecção
Latente de Tuberculose
(ILTB)
 Vigilância
Epidemiológica:
controle de contatos

Fluxograma para investigação de

contatos adultos e adolescentes
(≥10 anos de idade)

Conversão: Quando há um incremento de pelo

menos 10 mm em relação a PT anterior. A PT
esUmula a resposta imune à BCG realizada ao
nascimento, por isso é necessário aumento na PT
após uma avaliação inicial.
 Vigilância
Epidemiológica

Fluxograma para invesCgação de

contatos crianças (< 10 anos de
idade)

1Empregar o quadro de pontuação.

2PT (Prova tuberculínica) ≥ 5 mm em crianças contato
independentemente da vacinação com BCG.
3Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a

PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a resposta

imune à BCG realizada ao nascimento, por isso a necessidade
desse incremento na PT após uma avaliação inicial
(MENZIES, 1999).
Registro de acompanhamento de tratamento dos
casos de TB
Vigilância Epidemiológica
• Recomenda-se que a todos os contatos sintomáticos ou assintomáticos seja ofertada a
testagem para o HIV;

• Não há necessidade de ambientes especiais nas UBS para atendimento de TB*;

• Avaliar sempre as condições laborais e a necessidade de Atestado Médico de

afastamento durante este período;

• Orientações gerais quanto à ventilação de ambientes e o cuidado em aglomerações são

fundamentais.
Vigilância Epidemiológica

A BUSCA ATIVA de todos os contactantes é de

CONTACTANTES
PESQUISA DE

responsabilidade da equipe de APS.

• Prevenção do adoecimento;
• Diagnóstico precoce de casos de doença ativa;
• Interrupção da cadeia de transmissão.
 BUSCA ATIVA de Sintomáticos Respiratórios
• Perguntar sobre a presença e duração da tosse na população alvo;
• Orientar sobre a coleta do exame de escarro (técnica e local apropriado de coleta);
• Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da idenCficação e outra no dia
seguinte (para baciloscopia);
• Registrar as aCvidades no instrumento padronizado (livro do SR);
• Fluxo para atendimento dos casos posiCvos e negaCvos;
• Avaliar roCneiramente a aCvidade da busca por meio dos
indicadores adequados. Atribuições de todos os
membros da equipe!
 Tuberculose

Doença de
Notificação compulsória*

*PORTARIA NO - 204, DE 17 DE FEVEREIRO DE 2016 - Notificação Compulsória Semanal

 Vacinação
• A vacina BCG está, prioritariamente, indicada para crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e
29 dias de idade;

• A vacina previne especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e

meníngea na criança.
 Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como
Problema de Saúde Pública (BRASIL, 2017)
O plano é baseado em três pilares:

● Prevenção e cuidado integrado e centrado na pessoa;

● PolíCcas arrojadas e sistema de apoio;
● Intensificação da pesquisa e inovação.

4 fases de execução: (2017-2020, 2021-2025, 2026-2030 e 2031-2035)

Metas

● Redução de 90% do coeficiente de incidência da TB e 95% no número de mortes pela

doença no país até 2035, quando comparados aos dados de 2015.
 Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_brasil_2_ed.pdf
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Tuberculose 2023. Boletim Epidemiológico,
Brasília, n. esp., mar. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2023/boletim-epidemiologico-de-tuberculose-numero-especial-
mar.2023/view#:~:text=N%C3%BAmero%20Especial%20%7C%20Mar.-
,2023,compat%C3%ADveis%20com%20os%20problemas%20identificados.
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de
doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos
termos do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2016 fev 18;Seção
1:23.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
Sexualmente Transmissíveis. Brasil Livre da Tuberculose : Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde
Pública : estratégias para 2021-2025 /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de
Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2021.
Gra$dão
OBRIGADO(A)!
 COORDENAÇÃO GERAL
FRANCISCO DE ASSIS ROCHA NEVES
NILSON MASSAKAZU ANDO

POLO SÃO PAULO

COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
GUSTAVO EMANUEL FARIAS GONÇALVES
MARIANA TOMASI SCARDUA

SUBCOORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
MARIZÉLIA GOIS MONTEIRO
DANIEL DE MEDEIROS GONZAGA

APOIO INSTITUCIONAL DO MEC

MÁRCIA CRISTINA NÉSPOLI ANDO
JONAS NERIS FILHO
 POLO SALVADOR
COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
MARINA ABREU CORRADI CRUZ
SUBCOORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
CLARISSA SANTOS LAGES
APOIO INTITUCIONAL DO MEC
JOÃO PEREIRA DE LIMA NETO

POLO BELO HORIZONTE

COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
CAMILA ZAMBAN DE MIRANDA
FRANTCHESCA FRIPP DOS SANTOS
SUBCOORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
JULIANA MACHADO DE CARVALHO
AUGUSTO CEZAR DAL CHIAVÓN
APOIO INTITUCIONAL DO MEC
LILIAN PATRÍCIA SILVA DE SOUZA
 MINISTRO DA EDUCAÇÃO
CAMILO SOBREIRA DE SANTANA
SECRETÁRIA DE ENSINO SUPERIOR
DENISE PIRES DE CARVALHO
DIRETORA DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE
GISELE VIANA PIRES
COORDENADOR GERAL DE EXPANSÃO E GESTÃO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE
FRANCISCO DE ASSIS ROCHA NEVES
REFERÊNCIAS CENTRAIS DO MEC/PMMB
ANA LUÍSA DOS SANTOS AZEVEDO
ANA LUIZA FEITOZA NEVES SANTOS COSTA
GABRIELA CARVALHO DA ROCHA
HUMBERTO BATISTA BORGES DA SILVEIRA
LEONARDO SOUSA ARAÚJO
LUCAS DE SOUZA PORFIRIO
MAÉZIA MARIA MEDEIROS COSTA MIGUEL
TATIANA RIBEIRO