Aclimed – Clínica Médica Aclimação Ltda.

Rua Paulo Orozimbo, 391 – Cambuci São Paulo - SP - CEP: 0135-000

PRONTUÁRIO CLÍNICO
( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Retorno Ao Trabalho ( ) Mud. Risco ( ) Demissional
EMPRESA CPF

FUNCIONÁRIO (A)

Antecedentes Familiares (Se alguém na sua Família tem ou já teve)

Diabetes (açúcar no sangue) ( ) SIM ( ) NÃO Câncer ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:________________________________ Considerações: ___________________________
Doenças Psiquiátricas ( ) SIM ( ) NÃO Doenças Cardíacas ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:________________________________ Considerações:___________________________

Antecedentes Pessoais (Sobre você)

Portador de Necessidades Especiais (PNE) Doenças Psiquiátricas
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:________________________________ Considerações:___________________________
Doenças de Pele (urticária, eczemas) Tem sequela de acidente de trabalho
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações: _______________________________ Considerações:___________________________
Já sofreu aborto Cólica Menstrual
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:________________________________ Considerações:___________________________

Você foi ou está em tratamento devido:

Hipertensão ( ) SIM ( ) NÃO Diabetes ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:_______________________________ Considerações:___________________________
Câncer ( ) SIM ( ) NÃO Epilepsia ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:________________________________ Considerações:___________________________
Dor de cabeça, tontura, Formigamento ( ) SIM ( ) NÃO
convulsões ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:___________________________
Considerações:________________________________ Reumatismo, dor
Doenças Cardíacas ( ) SIM ( ) NÃO nas juntas ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:________________________________ Considerações:___________________________
Doenças renais (nefrite, Doenças Vasculares ( ) SIM ( ) NÃO
infecção urinária, cálculo) ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:___________________________
Considerações:________________________________ Doenças Respiratórias ( ) SIM ( ) NÃO
Remédio de uso continuo ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:___________________________
Considerações:________________________________ Depressão ( ) SIM ( ) NÃO
Calo Vocal ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:___________________________
Considerações:_______________________________ Síndrome de Burnout ( ) SIM ( ) NÃO
Ansiedade ( ) SIM ( ) NÃO Considerações: __________________________
Considerações:_______________________________ Dores nas costas, coluna e/ou hérnia de disco
Doenças do fígado ( ) SIM ( ) NÃO
(hepatite, cirrose) ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:___________________________
Considerações:_______________________________ Doenças do estômago
Dores nas pernas, (úlcera, gastrite) ( ) SIM ( ) NÃO
joelho e/ou pés ( ) SIM ( ) NÃO Considerações:___________________________
Considerações:_______________________________
Responsável Técnico - Médico(a) do Trabalho: Dr(a). Marianne Peixoto Sobral Girolso Badessa - CRM: 104654
Este documento deve ser arquivado no Departamento Médico da Empresa ou do serviço contratado, na ficha do funcionário.
Dores nas pernas, Doenças do estômago
joelho e/ou pés ( ) SIM ( ) NÃO (úlcera, gastrite) ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:_______________________________ Considerações:___________________________
Otite crônica, Dor nos ombros, braços,
zumbido no ouvido ( ) SIM ( ) NÃO cotovelos e/ou mãos ( ) SIM ( ) NÃO
Considerações:_______________________________ Considerações:___________________________
Qualidade de Vida (Responda com “S” se SIM ou “N” se NÃO
Pratica Esportes ? Tipo __________________ Frequência_______________

Faz uso de Bebida Tempo Hábito _________ Frequência _______________

Alcoólica?
Fumante? Tempo Hábito _________ Frequência_______________

Usa/Usou Drogas? Tempo Hábito _________ Início ____/_____/_____

Parou em
_____/_____/_____
Peso (Kg) Altura (mt) Se possui útero/vulva, Data da Última Menstruação

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras

____________________________________________________
Assinatura Funcionário (a)

PREENCHIMENTO PELO MÉDICO

(Funcionário, desse ponto em diante deixar em branco)
Sinais Vitais - PA (mmHg) _______________ Frequência Cardíaca (bpm) ______________
Anamnese Física
Cabelos / Pelos / Unha ( ) Alterado – ( ) Normal ____________________________
Aspecto Geral ( ) Alterado – ( ) Normal ____________________________
Tórax ( ) Alterado – ( ) Normal ____________________________
Desvio de Coluna ( ) Sim – ( ) Não ____________________________
Varizes ( ) Sim – ( ) Não ____________________________
Ombros / Cotovelos ( ) Alterado – ( ) Normal ____________________________
Punhos / Mãos ( ) Alterado – ( ) Normal ____________________________
Plano, flácido indolor a palpação sem visceromegalias ( ) Sim – ( ) Não
___________________________________________________________________________
OBS: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data do Exame: _____/_____/_____ _________________________________
Médico(a) Examinador (a)

Responsável Técnico - Médico(a) do Trabalho: Dr(a). Marianne Peixoto Sobral Girolso Badessa - CRM: 104654
Este documento deve ser arquivado no Departamento Médico da Empresa ou do serviço contratado, na ficha do funcionário.