HISTÓRICO CLÍNICO

Toma algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________________________
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não PA __________ Pulso______ Altura________Peso________Kg
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________________
Fez alguma Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________________

Conclusão:
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Produtos Recomendados:
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Encaminhamentos:
(__) Exame de Bio Ressonância, (__) Somophatia fisica, (__) Massoterapia, (__) Podologia, (__) Cromo terapia,
(__) Aurículaterapia, (__) Psicanalista, (__) Psicólogo, (__) Nutricionista, (__) Clinico Geral, (__) Outros.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu______________________________________________________________, declaro ter sido informado (a)

claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por
informações omitidas.

às recomendações de fitoterápicos, homeopáticos, suplementos e outros produtos naturais me recomendado

para os cuidados terapêuticos preventivos.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e recomendações, farei o uso de todos os produtos contidos
em minha receita de recomendações terapêutica domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os
benefícios, os riscos, as indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais,
relacionados
__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional
Anotações:

__________________________________ ________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE DADOS DO PROFISSIONAL (CARIMBO)

_______________________________,_______ de ______________________de _______

Segue Anexas anotações de 40 perguntas e respostas Sim ou Não:

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