FICHA DE ANAMNESE

Nome completo :________________________________________________________

Dados de saúde geral:

Febre reumática ( ) sim ( )não
Hepatite ( ) sim ( )não
Diabetes ( ) sim ( )não
Hipertensão arterial sistêmica ( ) sim ( )não
Portador do vírus HIV ( ) sim ( )não
Alteração na coagulação sanguínea ( ) sim ( )não
Reações alérgicas ( ) sim ( )não
Doenças sistêmicas ( ) sim ( )não
Tratamentos médicos anteriores e atuais?_______________________________________
Internação recente ( ) sim ( )não
Está utilizando alguma medicação ( ) sim ( )não __________________________________
É fumante _______ Quantidade_______ tempo _________
Bebidas alcoólicas ( ) sim ( )não
Problemas cardíacos: Sim ( ) Não ( )
Problemas renais: Sim ( ) Não ( )
Problemas gástricos: Sim ( ) Não ( )
Problemas respiratórios: Sim ( ) Não ( )
Problemas alérgicos: Sim ( ) Não ( )
Problemas articulares ou reumatismo: Sim ( ) Não ( )

Queixa principal e evolução da doença atual

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Questionário de Saúde

Sofre de alguma doença: ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) _______________________________

Está em tratamento médico atualmente? ( ) Sim ( ) Não
Gravidez: Sim ( ) Não ( )
Está fazendo uso de alguma medicação? ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) _________________
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Teve alergia? ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) ________________________________________
Já foi operado? ( ) Não ( ) Sim - Qual(is) ______________________________________
Teve problemas com a cicatrização? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas com a anestesia? Sim ( ) Não ( )
Teve problemas de hemorragia? Sim ( ) Não ( )
Hábitos: _________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ___________________________________________________
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Inspeção da boca e da face

Língua____________ Mucosa____________ Palato_____________

Lábios_____________ Gengivas__________ nariz______________
Face______________ Gânglios___________ Glândulas salivares____________
Alteração de Oclusão: ( ) sim ( )não Tipo__________________
Prótese: ( )sim ( )não Tipo________________

Outras observações importantes: ____________________________________________

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Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiras.

__________________________________________
Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal

__________________________________________
Assinatura do Profissional

Rio de Janeiro,____de_______________de________.

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