Paciente________________________________________________________________

Profissão ___________________ Data de nascimento_____________ Sexo_____________

RG________________________________CPF_____________________________________________
Endereço_________________________________________________________Cidade_______________
Tel 1:________________Tel 2 p/ emergência: _______________Email_____________________________
Início do tratamento________________ Objetivo da consulta_____________________________________

Ficha de anamnese corporal

1. Prática alguma atividade física?
Sim ( ) Não ( )
2. Fuma?
Sim ( ) Não ( )
3. Ingere bebida alcoólica?
Sim ( ) Não ( )
4. Exposição ao sol:
( ) Às vezes ( ) Pouco ( ) Diariamente
5. Consumo de água:
( ) Pouco ( ) Muito ( ) Normal
6. Qualidade de sono
( ) Normal ( ) Moderado ( ) Pouco
7. Usa algum creme na face ou corpo? Se sim,
qual?______________________________
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8. Possui alergia a algum medicamento? Se sim,
qual?______________________________
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9. Toma algum medicamento controlado? Se sim,
qual?______________________________
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10. Está fazendo algum tratamento médico? Se
sim,qual?___________________________
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11. Já fez alguma cirurgia? Se sim
qual?_____________________________
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12. Possui algum problema de saúde como
diabetes, pressão alta, oncológico, hormonal... Se sim
qual?_________________________________
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Para mulheres:
13. Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não
14. Está grávida? ( ) Sim ( ) Não
15. Toma algum anticoncepcional? Se sim
qual?_________________________________
16. Ovário policístico? ( ) Sim ( ) Não
17. Já fez algum tratamento estético antes? Se sim
qual?_________________________________
18. Qual procedimento você
busca?________________________________
19. Prótese corporal/facial? Sim ( ) Não ( )
20. Costuma permanecer muito tempo em pé?
Sim ( ) Não ( )
21. Costuma permanecer muito tempo sentado(a)
Sim ( ) Não ( )
22. Portador de marca passo? Sim ( ) Não ( )
23. Possui alguma lesão corporal? Se sim,
qual?_________________________________
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23. Frequência em que vai ao banheiro urinar:
Pouca ( ) Normal ( ) Muita ( )
24. Saúde intestinal:
Diariamente ( ) Pouco ( ) Muito ( )

Declaro que as informações acima prestadas por mim são totalmente verdadeiras.

Assinatura do paciente, ou responsável.