ENTREVISTA DE ANAMNESE

Nome: ____________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________ Cidade/ Estado:
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Telefone (cel.): __________________Informe outro telefone: __________________Falar com:
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Está grávida? (_) sim (_) não. Quanto tempo? ______________ |Suspeita de gravidez? (_) sim (_)
não.
Faz uso de algum medicamento de uso contínuo? (_) sim (_) não. Qual?
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Se faz o uso de algum medicamento, este foi interrompido a quantos dias?
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Está fazendo algum tipo de tratamento? (_) sim (_) não. Qual?
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Você possui alguma alergia ou reação alérgica? (_) sim (_) não. Qual?
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Você já teve alguma doença grave? (_) sim (_) não. Qual? Quando?
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Você já fez alguma cirurgia? (_) sim (_) não. Qual? Quando?
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Atualmente, tem algum problema de saúde? (_) sim (_) não. Qual?
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Você bebe bebidas alcoólicas? (_) sim (_) não. Qual? Com que frequência?
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Você consome algum tipo de droga? (_) sim (_) não. Qual? Com que frequência?
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Já teve algum tipo de internação? (_) sim (_) não. Onde? Porque?
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Já consagrou alguma medicina sagrada? (_) sim (_) não - Qual? Há quanto tempo?
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Como soube das medicinas sagradas?
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Frequenta algum centro ayahuasqueiro? Qual?
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Informações adicionais que ache relevante acrescentar:
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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, _______________________________________ portador do R.G ______________e CPF

_____________ abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade consagrar as medicinas
Ayahuasca, Rapé e Sananga. Declaro que recebi orientações necessárias para a consagração das
medicinas e participação da cerimônia, onde tomei ciência da natureza destes, bem como da
preparação exigida, dos detalhes da cerimônia e da condição expressa de permanecer no local da
cerimônia até o fechamento dos trabalhos, assim como da proibição de portar aparelhos
eletrônicos, de não usar quaisquer substâncias proscritas pela lei penal brasileira, bebidas
alcoólicas, armas brancas ou de fogo. Declaro também que obedecerei a todas as determinações
dos fiscais e do diretor dos trabalhos, e que contribuirei para os custos de obtenção da cerimônia
e que não faço o uso de medicamentos controlados.

(Local e data)__________________________________, _____ de __________________ de ____

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Assinatura