Anamnese

Data: ____/______/__________

1° Identificação:
Nome: ____________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/______ sexo: ( ) F ( ) M
Endereço: __________________________________________________
Telefone: ( )______-_______ contato de emergência: ( )______-______
Possui plano de saúde? ( ) Não ( ) Sim, qual? ______________________

2° Atividade da Vida Diária:

N° de horas que trabalha:
( ) menos de 20 ( ) 20 a 40 ( ) 41 a 60 ( ) mais de 60
Atividades desempenhada no trabalho:
( ) sentada ( ) levanta ou carrega peso ( ) em pé ( ) caminhar ( ) dirigir
Já Treinou alguma vez? ( ) não ( ) sim
Quanto tempo não treina? ___________________

3° Histórico Clinico:
Qual a data do último exame? ___________________________________
Restrição alimentar: ( ) não tenho ( ) sim, qual? ____________________
Restrição atividade física: ( ) não tenho ( ) sim, qual? _______________
Ingere bebida alcoólica? ( ) não ( ) sim
Fuma? ( ) não ( ) sim, quantos por dia?___________________________
Faz uso de drogas ilícitas? ( ) não ( ) sim, qual?______________________
Hábitos de sono, dorme quantas horas? ___________________________
Usa medicamentos? ( ) não ( ) sim, qual?__________________________
Horários que toma: ____________________________________________
Faz uso de suplementos? ( ) não ( ) sim, qual?______________________
Já fez alguma cirurgia? ( ) não ( ) sim, qual?________________________
Possui alguma alergia? ( ) não ( ) sim, qual?________________________

4° Objetivo com relação à atividade física?

( ) Estética ( ) Lazer ( ) Condicionamento físico
( ) Convívio social ( ) Emagrecimento ( ) Outros ___________________
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5° Comentários gerais (Caso tenha alguma informação para

acrescentar, que não tenha sido perguntado nesse questionário)

Assinatura do aluno responsável Assinatura do Instrutor

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