ANAMNESE

Nome:

Nascimento: Naturalidade: Nacionalidade:

Endereço:

E-mail

Celular: Whatsapp:

Em caso de emergência quem deve ser avisado?

Plano de saúde: Número:

Peso: Estatura: Tipo sanguíneo:

Pratica atividade física?

Sim

Não

Se sim a quanto tempo?

E quais atividades?

Faz quantas refeições por dia?

Faz dieta?

Acompanhada ou alguma especifica?

Faz suplementação ?

Se sim ,quais se quais suplementos?

Dorme quantas horas por noite?

Fuma ?

SIM

NÃO

Se sim, quantos cigarros por dia?

Consome bebida alcoólicas?

Sim

Não

Se sim, quantas vezes por semana?

Possui colesterol ,triglicérides ou glicose altas?

Sim

Não

Possui alguma alteração cardíaca? Se sim qual?

Sim

Não

Tem diabetes?

Sim

Não

É hipertenso?

Sim

Não

Possui problemas pulmonares? Quais?

Sim

Não

Toma algum medicamento controlado? Qual?

Sim

Não

Fez alguma cirurgia? Qual?

Sim

Não

Apresenta dores na coluna,articulaçoes ou dores musculares?

Sim

Não

Possui algum problema ortopédico diagnosticado? Quais ?

Sim

Não

Algum médico já disse que você possui algum problema de coração e que só
deveria realizar atividade física supervisionado por profissionais de saúde?

Você sente dores no peito quando pratica atividade física?

No último mês, você sentiu dores no peito quando praticou atividade física?

Você apresenta desequilíbrio devido à tontura e/ ou perda de consciência?

Você possui algum problema ósseo ou articular que poderia ser piorado pela
atividade física?

Você toma atualmente algum medicamento para pressão arterial e/ou problema
de coração?

Sabe de alguma outra razão pela qual você não deve praticar atividade física?
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são
verdadeiras e poderão ser utilizadas como referência na
prescrição de exercícios e atividades físicas.

Data:

Assinatura